洞口、临边防护拆除申请表
脚手架拆除申请表
工程名称
需拆除杆件或其他部件名称
1#楼1-3层楼钢管外脚手架
架体形式
落地脚手架
架体材质
钢管
拟拆除时间
致:（监理单位）
我公司项目部现已完成xxxx 体施工及临边防护分项工程，并对外脚手架的拆除作业人员进行安全交底。经自检合格，符合拆除条件。
现申请进行对 1 层至 3 层外墙外落地脚手架拆除。
施工单位：xxxxxxxxxxx
项目经理：
申请日期：年 月 日
监理单位签署意见：
监理工程师：
日 期：
建设单位签署意见：
现场工程师：
日 期：
注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
模板拆除申请
安5-6 模板拆除（安全）申请表说明模板拆除应由作业班组负责人向项目部安全科模板拆除审批人提出申请。
批准后，经专业监理工程师核准方可拆除。
一、模板拆除（安全）申请，混凝土强度应符合下列条件1．现浇结构的模板及其支架拆除时的混凝土强度，应符合设计要求；当设计无具体要求时，应符合下列规定：(1) 侧模，在混凝土强度能保证其表面及棱角不因拆除模板而受损坏后，方可拆除；(2) 底模在混凝土强度符合下表时方可拆除；现浇结构拆模时所需混凝土强度表注：本规范中“设计的混凝土强度标准值”系指与设计混凝土强度等级相应的混凝土立方体抗压强度标准值。
(3) 拆模所需混凝土强度以同条件养护标准混凝土试块抗压强度为依据。
二、为保证本工程混凝土结构及外观质量不因模板拆除而受到损伤，同时为满足模板周转和工期要求，在施工技术措施上采用二次拆除法，即每一层楼面的模板在混凝土强度满足上表的前提下先拆除剪力墙板、楼面顶板和其他部位的侧模。
待混凝土强度达到100%时再拆除梁底板、门、窗、洞口、楼梯和悬挑结构的底模。
模板拆除（安全）申请实例目录地下室模板拆除（安全）申请表（顶板、墙板、旁板）第454页地下室模板拆除（安全）申请表（梁底板、楼梯底板、门、窗洞口、悬挑结构底模）第457页（一层）模板拆除（安全）申请表（顶板、墙板、旁板）第460页（一层）模板拆除（安全）申请表（梁底板、楼梯底板、门、窗洞口、悬挑结构底模）第463页（十八层）模板拆除（安全）申请表（顶板、墙板、旁板）第466页（十八层）模板拆除（安全）申请表（梁底板、楼梯底板、门、窗洞口、悬挑结构底模）第469页（屋面）模板拆除（安全）申请表（顶板、墙板、旁板）第472页（屋面）模板拆除（安全）申请表（梁底板、楼梯底板、门、窗洞口、悬挑结构底模）第475页安5-6-1模板拆除（安全）申请表目录基础：模板拆除（安全）申请表地下室：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表地下室：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表一层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表一层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表二层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表二层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口、模板拆除（安全）申请表三层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表三层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表四层：顶楼、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表四层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表五层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表五层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表六层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表六层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表七层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表七层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表八层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表八层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表九层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表九层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十一层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十一层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十二层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十二层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十三层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十三层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十四层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十四层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十五层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十五层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十六层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十六层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十七层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十七层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表十八层：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表十八层：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表屋面：顶板、墙板、旁板模板拆除（安全）申请表屋面：梁底板、悬挑结构底板、门窗洞口模板拆除（安全）申请表注：篇幅有限，内容省略模板拆除（安全）申请表编号： JRB01安5-6工地审批负责人：年月日监理单位核准人：年月日模板拆除（安全）申请表编号： JRB02安5-6工地审批负责人：年月日监理单位核准人：年月日模板拆除（安全）申请表编号： JRB03安5-6申请人：年月日工地审批负责人：年月日监理单位核准人：年月日模板拆除（安全）申请表编号： JRB0安5-6工地审批负责人：年月日监理单位核准人：年月日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 037安5-6申请人：×××、××× 2000年5月6日工地审批负责人：××× 2000年5月6日监理单位核准人：××× 2000年5月6日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 037安5-6申请人：×××、××× 2000年9月24日工地审批负责人：××× 2000年9月24日监理单位核准人：××× 2000年9月24日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 038安5-6申请人：×××、××× 2000年10月11日工地审批负责人：××× 2000年10月11日监理单位核准人：××× 2000年10月11日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 038安5-6申请人：×××、××× 2000年9月30日工地审批负责人：××× 2000年9月30日监理单位核准人：××× 2000年9月30日模板拆除（安全）申请表编号：XDH 038安5-6申请人：×××、××× 2000年10月11日工地审批负责人：××× 2000年10月11日监理单位核准人：××× 2000年10月11日。
安全防护设施拆除申请表
安全防护设施拆除申请表设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）单位名称南通二建集团有限公司工程名称华润燃气抢维修工程需拆除安全设施或脚手架杆件名称1#楼西、北、东边注、1、施工现场中凡是需要拆除整体脚手架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
架体形式脚手架硬隔离架体材质钢管、木板拆除时间2010、1、5 拆除原因：因幕墙施工，放线、安装后置埋件申请人：加固补救措施：临时用模板铺设施工负责人：拆除班组架子班措施落实人审批意见：项目部技术负责人：年月日设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）单位名称南通二建集团有限公司工程名称华润燃气抢维修工程需拆除安全设施或脚手架杆件名称3#楼东侧基坑围护注、3、施工现场中凡是需要拆除整体脚手架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
4、施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体施工班组长提出申请，经该项目施工负责人检查、确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，由项目部技术、安全部门派人共同检查验收，合格后，再安排架子工班组进行拆除。
架体形式架体材质钢管拆除时间2009、09、30 拆除原因：因工程需要，基坑进行回填土申请人：加固补救措施：施工负责人：拆除班组架子班措施落实人审批意见：项目部技术负责人：年月日设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等）单位名称南通二建集团有限公司工程名称华润燃气抢维修工程需拆除安全设施或脚手架杆件名称3#楼2层东侧注、5、施工现场中凡是需要拆除整体脚手架或安全防护设施，必须由该项目施工负责人提出申请，经项目部主管生产的项目经理审批同意后，方可拆除。
拆除阳台护栏的申请书
拆除阳台护栏的申请书申请人信息•姓名：•身份证号码：•地址：•电话号码：申请内容本人拟申请拆除住宅阳台的护栏。
以下是相关说明和理由：1. 护栏存在的问题住宅阳台的护栏已经存在多年，随着时间的推移，护栏出现了以下问题：•老化: 护栏的材质老化，出现锈蚀和变形现象，已经失去了原有的美观和实用性。
•安全隐患: 由于年久失修，护栏的稳固性受到影响，存在安全隐患。
尤其是在有小孩或宠物的家庭中，拆除护栏可以减少他们的意外伤害风险。
•影响观景: 护栏高度较高，影响了阳台的观景体验。
拆除护栏后，阳台将有更广阔的视野，增加居住者的生活乐趣。
2. 拆除护栏的意义拆除阳台护栏对于居住者来说有以下好处：•增加采光: 拆除护栏后，阳台将能够更好地接收自然光线，增加室内的采光效果。
•改善通风: 护栏的存在会阻挡部分空气流动，拆除后可以改善阳台通风状况，提供更加舒适的居住环境。
•扩大空间: 拆除护栏后，阳台的使用空间将大幅度增加，可以用于放置花盆、摆放家具等，增加居住者的居住空间。
•美化外观: 拆除护栏后，住宅外观将更加简洁、整洁，提升整体房屋的美观度。
•降低维护成本: 护栏存在时，需要定期进行维护和修缮，拆除护栏可减少后续维护成本和工作量。
3. 施工计划拆除阳台护栏的施工计划如下：•施工时间: 申请通过后，施工将在合适的时间段内进行，以减少对邻居的干扰。
•施工方式: 由专业施工队负责拆除阳台护栏，保证施工质量和安全。
•噪音控制: 在施工过程中，将采取相应的措施以减少噪音对邻居的影响。
4. 安全保障措施由于护栏的拆除可能会对邻居以及行人的安全造成一定的影响，为了确保安全，本人将采取以下措施：•警示标识: 在拆除期间，将在阳台位置显眼处设置警示标识，提醒行人注意安全。
•封锁措施: 在施工期间，拆除阳台的区域将采取必要的封锁措施，防止行人进入，并确保施工人员的安全。
5. 补偿措施为了减少邻居的不便和对其产生的影响，本人愿意提供以下补偿措施：•道歉和解释: 在拆除工程开始前，本人将与邻居进行沟通，解释拆除护栏的原因，并向邻居致以诚挚的道歉。
模板拆除申请表
模板拆除申请表
施工单位：填表时间：年月日
注：
1、此表适用于梁、板底模拆除前的工序控制；
2、此表必须签署完毕后才能进行模板拆除；
3、报验顺序：施工申请→监理组织复查；
4、此表由土建单位发起、跟踪和保存；
5、安全措施必须由安全工程师落实并写明其它应注意事项。
外架拆除（降架）准备会签表
施工单位：填表时间：年月日
注：
1、此表适用于外架拆除前的工序控制；
2、此表必须签署完毕且全部“合格”后才能进行外架下架（拆架）；
3、报验顺序：施工自检→监理复检，此表由土建单位发起、跟踪和保存；
4、此表一式二份监理、施工各一份，并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。
室内防水基层前安装隐蔽验收移交交接表
施工单位：填表时间：年月日
注：
1、此表适用于防水基层前厨卫间安装的隐蔽验收与工作面移交交接；
2、此表必须签署完毕且全部“合格”后才能继续进行施工；
3、报验程序：施工申请→监理复验，此表由施工单位发起、跟踪和保存；
4、此表一式二份监理、施工各一份并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。
工作面移交交接表
移交单位：填表时间：年月日
注：
1、此表适用于各种工作面移交交接；
2、其它单位需要时必须写明单位具体名称和现场负责人签字；
3、此表必须签署完毕且全部“合格”后才能进行下道工序；
4、报验程序：施工申请→监理组织复查，此表由施工单位发起、跟踪和保存；
5、此表一式二份监理、施工各一份并须做为施工单位当月进度请款文件的附件。
洞口、临边防护拆除申请表讲解学习
数量
（二）对“碧芝”自制饰品店的分析
“碧芝”最吸引人的是那些小巧的珠子、亮片等，都是平日里不常见的。据店长梁小姐介绍，店内的饰珠有威尼斯印第安的玻璃珠、秘鲁的陶珠、奥地利的施华洛世奇水晶、法国的仿金片、日本的梦幻珠等，五彩缤纷，流光异彩。按照饰珠的质地可分为玻璃、骨质、角质、陶制、水晶、仿金、木制等种类，其造型更是千姿百态：珠型、圆柱型、动物造型、多边形、图腾形象等，美不胜收。全部都是进口的，从几毛钱一个到几十元一个的珠子，做一个成品饰物大约需要几十元，当然，还要决定于你的心意尽管售价不菲，却仍没挡住喜欢它的人。
1．www。cer。net/artide/2004021313098897。shtml。
（二）上海的人口环境对饰品消费的影响
（一）DIY手工艺品的“多样化”拆除期间安全维护措施
（三）DIY手工艺品的“自助化”参建单位必须采取有效的防护措施，防护设施到位。如若未采取防范措施，将承担每处500元处/罚款。
洞口、临边防护拆除申请表
表D1-1编号：
工程名称
武汉市硚口金三角项目A地块6#楼
拆除部位
拆除日期
年月日~年月日
拆除
简要
说明
附件（二）：调查问卷设计
世界上的每一个国家和民族都有自己的饰品文化，将这些饰品汇集到一起再进行新的组合，便可以无穷繁衍下去，满足每一个人不同的个性需求。
Ｂｅａｄｗｒｋｓ公司还组织各国的“芝自制饰品店”定期进行作品交流，体现东方女性聪慧的作品曾在其他国家大受欢迎；同样，自各国作品也曾无数次启发过中国姑娘们的灵感，这里更是创作的源泉。
300-400元1632%采取的防范措施：
拆除人员签名
签
字
栏
劳务安全员/或工长签名
1防护设施拆除申请表
安全防护设施拆除申请表
备注：
1、项目安全监督管理部门提前将此表电子版发给责任工程师，当分包单位需要拆除防护设施时,应提前24小时到责任工程师处领取并填写（此表一式二份）。
2、责任工程师接到此表审核后签名，并将二份表格立即交给安全总监（安全主管），审批后签名，责任工程师、安监部门各存一份。
3、当防护设施拆除后，分包单位应立即组织人员施工，下班未完工时，应采取有效防护措施，责任工程师应每日督促施工进展和恢复情况，安监部门负责监督。
4、如分包单位未及时采取有效防护措施，责任工程师或安监部门应按项目安全奖惩细则给予处
罚。
外架拆除报验申请表
外墙脚手架拆除报验申请表
工程名称:宁德时代湖西锂离子动力电池生产基地项目工程编号:2019
致:福建恒实建设发展有限公司（监理单位）
我方已完成H4外墙装修工程及拆除外架前的临边防护工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：
1、脚手架拆除安全技术交底
施工单位（章）：
附件：
1、脚手架拆除安全技术交底
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查/验收意见:
项目监理机构 (章)：
总/专业监理工程师：
日 期：
1、脚手架拆除安全技术交底
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查/验收意见:
项目监理机构 (章)：
总/专业监理工程师：
日 期：
外墙脚手架拆除报验申请表
工程名称:新榕金水湾一期工程编号:201501
致:福建闽华洋建设监理有限公司（监理单位）
我方已完成3#楼的外墙装修工程及拆除外架前的临边防护工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
项目经理：
日 期：
审查/验收意见:
项目监理机构 (章)：
总/专业监理工程师：
日 期：
外墙脚手架拆除报验申请表
工程名称:新榕金水湾一期工程编号:201601
致:福建闽华洋建设监理有限公司（监理单位）
我方已完成2#楼的外墙装修工程及拆除外架前的临边防护工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：
附件：
1、脚手架拆除安全技术交底
施工单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查/验收意见:
项目监理机构 (章)：
总/专业监理工程师：
安全防护设施拆除申请表
申请单位名、人员
拆除安全设施名称
连墙件
栋号
楼层
注：工作要求
1、施工现负责人提出申请，经项目部技术负责人、生产经理、工长和安全工程师审批同意后，方可拆除。
2、施工过程中，凡是需要拆除脚手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、拆除脚手架拉结时，由具体分包单位施工负责人和班组长提出申请，具体由项目工程部进行审核确定拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固措施后，再安排架工班组进行拆除。
3、本次拆除和恢复作业完成后，由分包施工负责人及班组责任人书面确认并将原件申请书面回复，项目收到回复后进行恢复确认，由项目部技术、工程、安全部门派人共同检查验收，合格后，方可进行下次拆除申请审批。
4、对于未开具申请提前拆除或拆除后未按时按要求恢复该位置安全防护设施的单位予以5000元/层，进行处罚。
拆除时间
恢复时间
拆除部位/原因：
申请拆除人：
项目拆除审核
人员签字
项目责任工长
项目生产经理
技术部
安全部
恢复班组责任人
恢复情况说明
项目对拆除部位恢复情况验收确认（责任工长）：
项目复合验收人员签字（安全员）：
安全防护设施拆除申请表
安全防护设施拆除审批表填写范例
安全防护设施拆除审批表填写范例审批单位：________________________审批日期：________________________申请单位：________________________拆除设施名称：______________________拆除设施位置：______________________拆除设施编号：______________________申请理由：拆除设施存在老化、损坏等安全隐患，已无法维修或继续使用，为确保人员和财产安全，有必要进行拆除。
拆除方案：1. 拆除设施的具体位置、数量、型号等详细信息。
2. 拆除设施的施工方法和程序，包括拆除过程中需要采取的安全措施。
3. 拆除设施的处理方式，包括处理的时间、地点和方法。
安全风险评估：经过对拆除设施进行全面评估，确定拆除过程中可能存在的安全风险如下：1. 施工过程中可能引发的火灾、爆炸等危险。
2. 拆除设施可能导致的坍塌、倒塌等结构安全问题。
3. 拆除过程中可能产生的噪音、灰尘、振动等环境污染。
安全措施：为降低拆除过程中的安全风险，我们将采取以下措施：1. 拆除施工前，组织人员进行安全培训，确保施工人员具备必要的安全意识和操作技能。
2. 施工现场设置警示标识，明确拆除区域，防止无关人员进入施工现场。
3. 使用专业工具和设备，确保拆除过程中的安全性和高效性。
4. 拆除过程中，设置专人负责监督施工，确保施工按照拆除方案进行。
5. 拆除设施产生的废弃物和杂物，按照相关规定进行分类、处理和清理。
拆除验收标准：1. 拆除后，拆除区域应清理干净，无残留物。
2. 拆除设施所在区域的安全隐患应得到有效消除。
3. 拆除施工过程中未发生人员伤亡、财产损失等安全事故。
备注：_____________________________________________________申请单位负责人：______________________ 日期：____________审批单位意见：审批单位负责人：______________________ 日期：____________请在审批表上填写相关信息，并按规定提交审批，非常感谢合作！。
安全防护拆除审批制度
_______________经理部安全防护设施拆除审批表施工单位现场负责人（签字）：批准人：年月日_______________经理部安全防护设施拆除审批表批准人：年月日（批准单位公章）安全防护拆除审批制度一、目的：为加强施工现场安全防护设施的常态化管理，及时消除安全隐患，保障施工现场人员的人身安全及设施安全，杜绝伤亡事故，特制定本制度。
二、适用范围：抚顺万达广场广场施工现场所有分包单位。
三、安全防护：包括临边、洞口防护，脚手架（操作架）及其构件，消防器材，防护棚，电箱电缆及其防护，机械设备的安全装置，照明，等等防护设施。
四、具体规定：1.谁的区域谁设置安全防护，并负责日常的检查和维护，确保完好有效。
2.其他单位进入自己区域施工，有可能或需要拆除安全防护时，涉及的分包单位要做好安全防护的移交工作，在总包安全员的监督和见证下留好交接记录，由接收单位负责该区域的安全防护的维护。
3.任何单位不得私自拆除安全防护设施，如施工需要拆除的，必须书面向总包单位提交安全防护拆除申请，获得批准并采取看护和防护措施后方可拆除，《安全防护设施拆除审批》由现场看护人随身携带，时刻备查。
4.任何单位或个人，将安全防护拆除进行施工的，除采取措施和现场看护外，按安全防护不过夜的原则，当天进行恢复，如次日再需拆除，重新履行审批手续。
5.施工过程中，凡事需要拆除安全设施，由具体施工单位安全员提出申请，填写《安全防护设施拆除审批表》，由该单位现场负责人检查确认拆除的范围和数量，并采取切实可行的加固防护措施后，审批表报至项目部由项目部主管的责任工程师、安全员共同检查、验收、审批。
6.严禁未经审批私自拆除安全防护措施，若发现私自拆除安全防护措施按每处每次处以人民币1000元罚款。
7.总包单位责任工程师负责管辖区域安全防护设施的巡查工作，发现安全防护设施拆除后未采取有效的防护措施，需立即停止该区域施工作业，组织修复安全防护设施，并追究私自拆除防护的单位及人员的责任。
建设工程临边防护申请书范文
建设工程临边防护申请书范文英文回答：Construction Project Perimeter Protection Application Form.Applicant Information.Applicant Name:Company Name:Contact Person:Contact Number:Email Address:Project Details.Project Name:Project Location:Project Start Date:Project End Date:Perimeter Protection Requirements.Length of Perimeter:Height of Perimeter:Material of Perimeter:Type of Perimeter: (e.g., scaffolding, mesh fencing)。
Safety Considerations.Measures for preventing unauthorized access:Measures for ensuring worker safety:Measures for minimizing impact on surrounding environment:Installation and Maintenance Plan.Installation schedule:Maintenance schedule:Responsible parties for installation and maintenance:Certification and Approvals.Engineer's certification:Building inspector's approval:Additional Information (Optional)。
洞口、临边防护拆除申请表
洞口、临边防护拆除申请表
洞口和临边防护拆除申请表
编号：2017-工程名称
拆除部位：
XXX综合教学楼等2项（综合教学楼）
拆除日期：年月日至年月日
简要说明：
在拆除过程中，必须采取有效的防护措施，施工作业人员必须正确穿戴好个人防护用品，并且临时搭设防护设施符合要求。
如若未采取防范措施，不合格的项目部将会受到每处500元以上的罚款。
采取的防范措施：
在拆除期间，依据国家相关法律法规、规范等进行操作，包括：
1.建设工程安全生产管理条例；
2.DB11 945-2012建设工程施工现场安全防护、场容卫生措施及消防保卫标准（北京市）；
3. 80-2016建筑施工高处作业安全技术规范；
4.建筑施工安全检查标准(59-2011)；
5.建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范(-130-2011)；
6.项目部安全奖罚规定。
签字栏：
劳务队安全员及工长签名
申请单位签名（施工队、班组）
拆除人员签名。
洞口临边防护拆除作业令
安全员：
年月日
监护人(班组长)：
审批人(网格责任人员)：
安全员：
年月日
临边洞口防护安拆作业令
项目名称：
申请安装/拆除单位 安装/拆除位置
安装/拆除班组 作业人数
安装/拆除原因
安装/拆除作业起止时间
由Hale Waihona Puke 年月日至
年
月
日
时
分起
时
分止
临边洞口防护安装与拆除安全前提条件审查： 作业位置已提前设置好可靠的安全带系挂点或生命绳。
符合
安拆区域已设置警戒区域、警示标志，禁止无关人员进入。
符合
作业人员安全帽、安全带等已佩戴齐全。
符合
其他需要审批事项：
安全生产条件核查情况是否符合要求：符合
安全生产条件自查情况是否符合要求：符合
监护人(班组长)：
申请人(作业人员)：
审批意见：
1.安装/拆除范围，实施作业状况与申请一致：符合 2.补充说明或要求：
年月日
审批人(网格责任人员)： 施工完成后现场处理情况：
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洞口、临边防护拆除申请表
编号： 2017-
工程名称中国劳动关系学院综合教学楼等2项（综合教学楼）
拆除部位拆除日期年月
拆除
简要
说明
拆除
数量
拆除（开）部位必须采取有效的防护措施，施工作业人员必须正确穿戴好个人防护用品，临时搭设防护设施符
合要求。
如若未采取防范措施，不合格项目部将给予每处
500元以上罚款。
采取的防范措施：
拆除期依据国家相关法律法规、规范等；
间安全 1、建设工程安全生产管理条例
维护 2、DB11 945-2012 建设工程施工现场安全防护、场容卫生措
施及消防保卫标准（北京市）
3、JGJ 80-2016 建筑施工高处作业安全技术规范
4、建筑施工安全检查标准(JGJ59-2011)
5、建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范 (JGJ-130-2011
6、项目部安全奖罚规定
签
劳务队安全员及工长签名申请单位签名 ( 施工队、班组 )字
栏日年月日拆除人员签名
项目安全员签名
本表由拆除单位和主管工长填写，主管工长、安全部门各保存一份。