ACEI 在心血管病中应用
acei在慢性心力衰竭中的应用
40
*OR (95% CI)
30
0.73*
20 (0.63 – 0.85)
10 n= n= 355 460
0
因心衰再次住院
*: OR(odd Ratio)
0.80*
(0.69 – 0.95)
n= n= 324 391
心肌梗死复发
n= n= 1049 1244
心血管死亡/心肌梗死/ 因心衰再次住院
Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581
(suppl 5): S19S24; Booz GW, Baker KM. Heart Fail Revkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories; 1999: 16821704; Anderson S. Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.
缓激肽-NO/PGI2对内皮功能的作用
是ACEI发挥作用的第二大主要机制 ACEI减少BK降解、NO/PGI2释放、血 管扩张、BP NO/PGI2是内皮功能的重要调节因子， ACEI通过改善内皮功能带来更多治疗益 处
Ang(1-7)
Ang(1-7)是RAS系统的活性成分之一，可由 AngI、AngII或Ang(1-9)生成； 起作用为AngII的反向调节激素，抑制后者 的加压、增殖及促血管生成的作用 长期使用RAS阻断剂可使Ang(1-7)浓度增加 5-50倍，与其受体结合促进NO/PGI2（抗 凝血的内皮调节因子）的合成与释放
acei靶剂量的标准
acei靶剂量的标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：ACEI 靶剂量的标准是指在使用ACEI类药物治疗高血压、心力衰竭等疾病时，医生通常推荐的最佳药物剂量。
ACEI是血管紧张素转换酶抑制剂的简称，通过抑制体内的血管紧张素转换酶，减少血管紧张素II的生成，从而扩张血管、降低血压，具有降压、改善心功能等作用。
在临床应用中，正确选择和掌握ACEI靶剂量的标准，能够更有效地治疗患者的疾病，提高治疗效果。
ACEI类药物有很多种，如依那普利、贝那普利、赖诺普利等。
每种药物的靶剂量可能会有所不同，但总的原则是根据患者的病情和耐受性来调整剂量。
通常情况下，初始剂量可以较低，然后逐渐递增至靶剂量，以达到更好的治疗效果。
对于高血压患者来说，ACEI类药物是一线治疗药物之一。
根据不同的指南推荐，对于高血压患者的ACEI靶剂量通常在每日20-40mg之间，这个剂量适用于大多数患者。
但对于一些特殊情况，如年長患者、肾功能损害等，剂量可能需要调整。
对于一部分患者来说，即使达到了靶剂量，治疗效果仍然不尽理想，可能需要联合其他降压药物来辅助治疗。
在心力衰竭领域，ACEI也是首选的药物之一。
对于心力衰竭患者，ACEI的靶剂量在每日20-40mg之间。
治疗过程中需要注意监测患者的肾功能、电解质水平等，以确保患者的安全。
对于部分心力衰竭患者，一旦达到了靶剂量，心功能得到改善，可以考虑维持这个剂量进行长期治疗。
在糖尿病肾病、冠心病等慢性疾病中，ACEI也有重要的临床应用，对于这些患者来说，合理的ACEI靶剂量可以通过降低血压、改善心功能、减少肾脏负担等方式改善其病情，提高生活质量。
ACEI靶剂量的标准是根据患者个体化的情况来确定的。
在使用ACEI类药物时，患者应密切配合医生的治疗计划，定期监测血压、心功能、肾功能等指标，及时调整剂量，以达到更好的治疗效果。
患者还需遵医嘱，避免自行增减药量，以免影响治疗效果，甚至带来不良影响。
在治疗过程中，如果出现明显不良反应，如咳嗽、低血压等，应及时告知医生，调整治疗方案。
不同种类的ACEI临床应用特点-心血管教学课件
24/16
80 E=Q 加HCTZ
• Taylor
(258)
(28周)
17/14
90
E7%
• (1989)
Q9%
•
• Ramipril(R) 轻或中度 E10-20
18/13
73 E=R 加Piretenide
• Zabludowskl （174）
R5-10
18/13
76
E17%
• et al.(1989)
依那普利（E）单用和 与利尿剂联用降压作用的比较
（随机双盲法）
• 文献
高血压严重度
剂量
血压下降值 有效率
•
（人数）
（mg/天） （mmHg） （%）
•
（用药时间）
• HCTZ
轻或中度
E20-40
15/11 22
• Viet(1984)
（455） HCTZ50-100
20/13 42
•
E+HCTZ
33/21 80
17/11 47 30/17 67
•
E10-40
14/12 71
• Label et al. • (1991)
轻或中度 HCTZ25-100
(193)
雷米普利临床应用的疗效观察
察2023-11-08contents •雷米普利概述•雷米普利在心血管疾病的治疗•雷米普利在糖尿病肾病的治疗•雷米普利在肝肾综合征的治疗•雷米普利的副作用与注意事项•雷米普利的研发与展望目录01雷米普利概述雷米普利是一种血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，主要用于治疗高血压、充血性心力衰竭和心肌梗死等心血管疾病。
雷米普利属于第三代ACEI，具有抑制ACE并阻止血管紧张素Ⅱ生成的作用，从而舒张血管、降低血压和减轻心脏负担。
雷米普利的简介雷米普利的药理作用雷米普利还可抑制心肌肥厚和心室重构，改善心功能。
此外，雷米普利还可抑制缓激肽降解，增强缓激肽活性，进一步发挥降压和保护心血管的作用。
雷米普利通过抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张外周血管和降低血压。
雷米普利适用于治疗高血压、充血性心力衰竭、心肌梗死和冠心病等心血管疾病。
雷米普利尤其适用于心肌梗死后的心力衰竭患者，可改善心功能、降低再梗死率。
雷米普利的适应症02雷米普利在心血管疾病的治疗总结词雷米普利在高血压的治疗中表现出良好的疗效，能够有效降低血压，并具有保护心血管的作用。
详细描述雷米普利是一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），能够抑制血管紧张素Ⅱ的生成，从而扩张外周血管，降低血压。
研究表明，雷米普利能够显著降低高血压患者的血压水平，同时还可以减少心血管事件的发生率。
雷米普利在高血压的治疗雷米普利在心衰的治疗总结词雷米普利在心衰的治疗中具有显著疗效，能够改善患者的生活质量和预后。
详细描述心衰是一种心脏功能衰竭的疾病，患者可能会出现呼吸困难、乏力等症状。
雷米普利可以通过抑制血管紧张素Ⅱ的生成，改善心脏功能，缓解心衰症状。
研究表明，雷米普利可以显著提高心衰患者的生存率，并改善患者的生活质量。
雷米普利在冠心病的治疗中具有一定的疗效，能够减轻心肌缺血和保护心脏功能。
详细描述冠心病是由于冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌缺血的一种常见心脏病。
雷米普利可以通过抑制血管紧张素Ⅱ的生成，扩张冠状动脉，增加心肌供血，从而缓解心肌缺血症状。
ACEI——心血管病治疗的基石药物
急性心衰指南的依从性
有适应证之急性心衰患者出院时ACE-I使用率 -----------------------------------------------------------使用率(%) 正确使用率(%) 欧洲 美国 61.1 67.3 46.7 45.5
亚洲
中国
52.0
50.1
40.7
• 缓解症状
– – – – – – 短效硝酸酯 长效硝酸酯 β-阻断剂 钙拮抗剂 钾通道开放剂 代谢类药物
改善预后的药物治疗建议
I级推荐 • 所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏、 或即往有阿司匹林不耐受的病史），给与阿司匹林75-150mg 每天一次。（ⅠA ） • 所有冠心病病人应用他汀类药物。（ⅠA ） • 同时有其他ACEI适应证的患者（如高血压、心力衰竭、LV功 能障碍、既往心肌梗死伴LV功能障碍或糖病）应给与ACEI。 （ⅠA ） • 既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β -阻断剂。 （ⅠA ）
《血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》
ACEI类药物是心血管疾病 药物治疗的基石
帝益洛——轻松降压 安享人生
通用名：赖诺普利胶囊
商品名：帝益洛
适应证：
– 原发性高血压 – 肾血管性高血压 – 充血性心衰
药代动力学
• 吸收：口服后约有25%被吸收，吸收不受食物的影响。
• 分布：与蛋白结合的药物很少，平均分布容积为1.24L
180
帝益洛 n=60
依那普利 n=60
SBP
血压（mmHg）
160 140 120 100 80 0h 2h 4h 6h 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22h 24h
ACEI在心血管病中应用的专家共识
一、ACEI专家共识：冠心病ACEI中国专家共识指出，建议ACEI用于急性冠状动脉综合征中的ST段抬高的AMI（STEMI）、非ST段抬高的AMI（NSTEMI），不推荐用于不稳定型心绞痛；同时，ACEI也适用于冠心病二级预防及心血管疾病高危患者。
（一）ACEI用于STEMI1．ACEI用于STEMI的循证医学证据早期干预试验（<24~36h）：第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS-2）、第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4）、第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）、第一次中国心脏研究（CCS-1）。
晚期干预试验（发病后>48h）：生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）。
（1）新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究Ⅱ（CONSENSUSI-2）研究人群为斯堪的那维亚103个医学中心，6090例急性心肌梗死患者，随机分组，胸痛症状出现后24h内开始安慰剂（n=3046）或依那普利（n=3044）治疗。
随访41~180天，主要终点为治疗6个月时的总死亡率。
结果如下表：（2）卡托普利早期应用对远期病死率的影响CCS-1远期随访报告CCS-1研究人群为AMI（发病36h内）患者。
使用卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周，随访7079例，平均年龄64岁，随访23.3±16.9月。
结果显示，与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（p=0.03），累计心血管病死亡率降低11.4%（p=0.03），累计心力衰竭死亡率降低25.0%（p=0.004）。
（3）生存与心室扩大试验（SAVE）、急性梗死雷米普利研究（AIRE）、群多普利心脏评价研究（TRACE）这三个研究为ACEI与安慰剂对照研究，研究人群均为心梗高危患者，随访6个月以上。
该荟萃分析结果发现，与安慰剂相比，使用ACEI的患者有显著的生存优势。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)临床应用及不良反应
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用及不良反应摘要：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素转化酶减少血管紧张素Ⅱ，使血管阻力降低，抑制激肽酶Ⅱ，使激肽灭活降解受阻，激肽积聚，使血管扩张，ACEI能降低心功能不全病人的死亡率，改善心衰症状，降低严重左室功能紊乱的发生，增加成活率，降低再梗塞率。
有相当一部分患者接受长期治疗时出现药物副作用。
关键词：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；临床应用；不良反应血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）制剂能明显地改善心功能分级，降低总死亡率。
ACEI制剂不仅有血管扩张作用，尚有拮抗神经内分泌激活的作用。
应用时从小剂量开始，逐步增量，严密观察，为求达到治疗目的的合适剂量。
ACEI制剂常引起低血压，在并发应用利尿剂时降压作用更明显[1]。
可以将这两种药物均减为半量，在血压稳定后再增加剂量。
ACEI制剂对依赖血管紧张素Ⅱ来维持肾小球滤过率的患者可诱发肾功能障碍。
在用药期间要定期测定血尿素氮与肌酐水平。
对严重低血压患者要慎用或禁用。
1血管紧张素转换酶（ACE）作用机制血管紧张素转换酶（ACE）活性增强，使血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）转化成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，后者是强力缩血管物质，引起周围血管收缩，增加心脏后负荷；此外，AngⅡ还可激活原癌基因，促使心肌增生肥大，有致心肌肥厚、引起心肌重构的作用。
ACEI有抑制AngⅠ转化为AngⅡ的作用，从而减少心脏后负荷及抑制心肌肥厚及心肌重构，对难治性慢性心力衰竭有独特的疗效。
2 ACEI在心力衰竭时的应用2.1ACEI治疗适应患者许多慢性心力衰竭患者在ACEI长期治疗时获得症状改善，但在短期治疗较难有此效应。
治疗前血流动力学状况、肾素活性都不能预测，只有肾脏功能和平均右房压能预测。
当平均右房压高于12mmHg（1.6kPa）以及血清肌酐>132.6μmol／L（1.5mg／dl），只有35％的病人症状获改善；二者均低于此值的患者可有85％获得症状改善[2]。
ACEI抑制剂在心血管病的应用
Conditions favouring the use of ACEIs (ESH–ESC 2007)
Heart failure
LV dysfunction
Post-myocardial infarction
ACEI
Control
CONSENSUS-II 220/3044 （依那普利） (7.23%)
192/3046 (6.30%)
O-E 14.07
Variance 96.05
GISSI-3
570/9682
（赖诺普利） (5.89%)
650/9712 (6.69%)
–39.06 285.83
ACEI better
III类适应证：
左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（证据水平B）
血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识，中华心血管病杂志 2007，35 （2）：97-106
内容
ACEI在心衰治疗中的作用 ACEI在冠心病治疗中的作用 ACEI在高血压治疗中的作用 ACEI在糖尿病治疗中的作用 ACEI在肾脏病治疗中的作用 ACEI在房颤治疗中的作用
Probability of Event
0.3
0.25
ACE-I: 702/2995 (23.4%)
0.2
0.15
0.1
OR: 0.74 (0.66~0.83, p<0.0001)
To avoid 1 death, 15 pts would have to be treated for 30 months
( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ♦ 是从阶段A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】~D
血管神经性水肿,ACEI少见却致命的不良反应
防治冠心病的发生、发展：防止心绞 痛、心肌梗死的发生发展，特别是对心肌 缺血的患者来说，ACEI可以激活缓激肽系 统，抑制缓激肽降解，舒张动脉血管和抑 制血栓形成，降低心梗发生率。在降低全 因死亡率的作用方面可能优于血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂（ARB）——ACEI可以降低 心肌缺血患者全因死亡率10%，而ARB对 全因死亡率则无显著作用。
防治心力衰竭：可以帮助心室重塑， 降低心肌耗氧、有效防治心力衰竭。既适 用于广泛的心血管病人群，又能防治终末 期心血管疾病，还能逆转亚临床靶器官损 害，具有全程保护心血管病人群的作用。
改善肾功能：ACEI与ARB都可以同时 扩张入球和出球小动脉，且以出球小动脉 的扩张占优势，可以解决肾损害时的“三 高”（高囊内压，高灌注，高滤过）状 态，减轻肾小球系膜增生所致的组织结构 上的病理改变，延缓微量白蛋白尿患者的
（发稿编辑：李瑞枫）
20
2018.11 No.33
肾脏病进程。 ACEI的不良反应，最典型的是“刺
激性干咳”，这是最为常见且严重限 制使用率的不良反应。值得关注的是， ACEI还存在一个十分严重，甚至随时可 能危及患者生命的不良反应——血管神经 性水肿。请看病例：
患者女性，67岁，退休教师。患2型 糖尿病20余年，长期服用格列喹酮+二甲 双胍降糖，血糖控制尚可。近期发现血压 升高，最高可达170mmHg。在农村乡镇卫 生院就诊，经治医师给予ACEI类制剂依那 普利联合长效钙拮抗剂硝苯地平缓释片口 服降压。患者服药后出现刺激性干咳、头 晕、头痛，并且出现面部肿胀。复诊时接 诊医师认为这些症状可能是硝苯地平引起 的，停用硝苯地平改用利尿剂吲达帕胺。
血管紧张素转化酶抑制剂-ACEI
3 ACEI应用的临床优点
ACEI对中枢神经和植物神经功能没有影响，亦不影响性 功能。与其他直接血管扩张剂不同，其产生的降压效应并 无反射性心动过速，并能防止由利尿剂产生的继发性高醛 固酮血症。
ACEI对代谢亦无影响，血钾稳定，血浆尿酸可能下降， 血胆固醇及血脂无明显改变。因此对冠脉病及血管性损害 的危险因素的影响是中性的或者有利。有些研究 ACEI可 减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。对下列伴随疾病的病人 可以安全使用：（1）哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；（2） 周围血管疾病，包括雷诺现象；（3）抑郁；（4）糖尿病。
与给药的剂量无关，并随着用药时间的延长症状也不呈缓 解趋势。表现为无痰干咳，症状可以相当严重而影响患者 的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治疗。发生机 制不明，在减少用药剂量并给予止咳药物后，患者能继续 耐受治疗。
5.2 肾功能减退、蛋白尿对基础肾功能不全或心力衰竭 患者更易发生；对高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无 论其治疗前的血肌酐水平是多少，一旦能够顺利加用 ACEI，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。事实上， ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显 著减少尿微量白蛋白的排泄量。
5.3 高钾血症在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发 生。因此，在服用ACEI的患者，同时口服补钾应非常慎 重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变化，在调整 ACEI 剂量时尤其如此。目前对重度心力衰竭患者，推荐 合并使用ACEI和小剂量安体舒通，故应密切注意血钾变 化，必要时减少ACEI剂量。
5.4 低血压首剂低血压最常见，尤其在老年、血容量不 足和心力衰竭患者更容易发生。推荐采用小剂量起始（如 卡托普利3.125～6.25mg），在同时使用利尿剂的患者， 加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。在某些心力衰竭 患者，尽管血压偏低，应设法小剂量加用ACEI，研究资 料表明，一旦能够使用ACEI，肯定可以使患者获益。
ACEI类药物的临床应用
内容摘要：acei即血管紧张素转换酶抑制剂，最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽-替普罗肽，近年来人们研制出了20余种acei类药物，目前临床应用较多的有雷米替利等。
除有效降压外，acei还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者。
acei即血管紧张素转换酶抑制剂，最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽-替普罗肽，近年来人们研制出了20余种acei类药物，目前临床应用较多的有雷米替利等。
除有效降压外，acei还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者。
1 作用机制血管紧张素转化酶（ace）是肾素-血管紧张素-醛固酮（ras）系统中的一个重要环节，该系统对血压的调节有着极其重要的意义。
ace的主要作用是将血管紧张素ⅰ转化为具有强烈缩血管作用的血管紧张素ⅱ；此外ace还能够催化有促血管舒张作用的缓激肽水解。
而acei 主要的药理作用是抑制ace活性，减少血管紧张素ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，导致血管舒张、血容量减少血压下降。
此类药的作用与血浆肾素水平有密切关系，对血浆肾素活性高者效果更好。
2 常见的acei药物2.1 含巯基(-sh)或硫基(-sr)类卡托普利、阿拉普利。
2.2 含羧基(-cooh)类依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪达普利。
2.3 含次膦酸基(-poo-)类福辛普利。
3 临床应用3.1 抗高血压国内外专家经过长期临床应用，摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方，这些配方已被国际公认为最佳配方组合。
其中，最好的就是acei类药物。
国际上各个高血压标准指南都推荐“aceia+利尿剂”这个配方组合。
单用acei类药物对轻中度高血压病人能降低舒张压20%，约70%的病人可控制血压；加用利尿药后95%的病人有效，对肾血管性高血压特别有效，对心肾脑等器官有保护作用；能减轻心肌肥厚，能阻止或逆转心血管病理性重构。
简述血管紧张素转换酶抑制剂的合理应用
简述血管紧张素转换酶抑制剂的合理应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是一类通过抑制循环系统和组织局部的血管紧张素转换酶（ACE）而发挥一系列重要功能的药物。
该类药物早期被应用于高血压的治疗，后由于逐渐认识到其对心、脑、肾等重要脏器的保护作用，近年来对其的研究和开发力度明显加大。
本文根据有关文献、临床报道及药品说明书，结合临床实践，对ACEI在原发性高血压、慢性心力衰竭（CHF）、冠心病及防治慢性肾脏疾病等方面的药理作用、适应证、临床应用及不良反应进行了简述，以期为临床应用提供参考。
标签：转化酶抑制剂；合理用药；药理作用以高血压和冠心病为代表的心血管疾病已成为严重威胁人类健康的主要疾病之一，各种治疗心血管疾病的药物不断面世。
以卡托普利、依那普利为代表的ACEI类药物在临床治疗高血压中得到广泛应用。
近年来发现ACEI在心力衰竭、心肌梗死、冠心病、糖尿病、慢性肾脏疾病和脑卒中复发等方面也有较好的应用前景。
本文从药理作用、临床适应证方面对ACEI在高血压、CHF、冠心病及慢性肾病方面的应用及副作用作一简述，以期为临床作参考。
1 治疗高血压1.1 ACEI作用机制通过竞争性抑制血管紧张素转化酶（ACE）而发挥作用。
其降压作用主要通过抑制ACE，阻止血液及组织液中血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的形成而实现。
Ang Ⅱ是体内最强的缩血管物质，且能促进醛固酮分泌，导致水、钠潴留及促进细胞肥大、增生，与高血压及心肌肥厚等疾病的形成具有密切的关系。
本品的降压作用尚与下列因素有关：（1）抑制激肽酶Ⅱ，减少缓激肽的降解[1]，延长缓激肽的扩血管作用；（2）增加前列腺素的释放；（3）直接抑制AngⅡ增加血管对神经兴奋所致收缩反应的作用；（4）大剂量时可抑制突触前膜去甲肾上腺素的释放[2]；（5）减少内皮细胞形成内皮素。
1.2 适应证本品用于轻、中、重度高血压病、顽固性高血压、肾血管性高血压、糖尿病性高血压、慢性肾衰所致高血压。
血管紧张素转换酶抑制剂研究进展与临床应用
ACEI 能扩张冠状动脉，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧，对抗心脏RAS 的缩血管和水钠潴留作用，中断心力衰竭时的心脏恶性循环。研究表明，ACEI 对轻、中、重度心力衰竭均有效，可显著降低心力衰竭患者的死亡率，是公认的治疗和预防慢性心力衰竭的首选药物。
ACEI 可通过抑制RAS、清除氧自由基、改善血流动力学来增加冠脉血流量，改善心肌缺血，保护心脏收缩功能，减少心肌缺血-再灌注损伤。对苯那普利的研究发现，其可逆转左心室肥厚，促进缺血-再灌注心肌肌质网Ca2＋-ATP 酶活性恢复，减少氧自由基损害，减轻缺血-再灌注心功能损伤。
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2
增加胰岛素敏感性
胰岛素敏感性降低是血压升高的重要机制之一，理想的抗高血压药物应在降压的同时能对糖和脂的代谢也有改善作用。ACEI 可增加骨骼肌中己糖激酶的活性，使内源性缓激肽增多，改善骨骼肌对葡萄糖的摄取，促进糖的利用，从而提高高血压患者对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，使血糖容易控制。运动练习结合雷米普利治疗能促进肌肉GLUT-4蛋白含量增加及收缩肌肉释放缓激肽， 改善胰岛素的敏感性。研究证实，ACEI 可在降低血压的同时有效防止心力衰竭患者2 型糖尿病的发生。
第一章
减少ALD 分泌: ACEI 通过减少AngⅡ对靶器官的作用，使ALD 释放减少，减轻水钠潴留，有利于降低血压，减轻心脏负荷。因为ACEI 在扩张血管、减少外周阻力、调节体液平衡方面的明显效果，使其成为临床一线抗高血压药物。ACEI 可用于轻、中度和严重高血压，其作用与年龄和性别无关，单药治疗对60%～70%的高血压患者都有效， 在血压下降的同时不引起反射性心率加快，不出现水钠潴留。ACEI 与利尿剂合用可增加ACEI 的作用，与钙离子拮抗剂合用可增加各自的作用，与β 受体阻断剂合用作用增加较少。
acei靶剂量的标准
acei靶剂量的标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：ACEI靶剂量的标准是指适当的ACE抑制剂的使用剂量，能够达到最佳的治疗效果，并减少患者的不良反应。
ACEI（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors）是一类用于治疗高血压、心力衰竭和糖尿病肾病等疾病的药物。
合理使用ACEI是控制这些疾病的关键之一。
ACEI靶剂量的标准是根据药物的药代动力学和临床试验结果确定的。
对于每种ACEI药物，都有其特定的最佳剂量范围，医生会根据患者的情况来确定最适合的剂量。
一般来说，ACEI的起始剂量较低，随着治疗的进行逐渐增加，直至达到最佳剂量。
在治疗高血压的情况下，ACEI靶剂量的标准可以根据患者的具体情况来确定。
对于大多数患者来说，起始剂量一般为每天一次5mg，随后逐渐加大剂量，直到达到每天一次10mg或更高。
对于一些特殊人群，如老年人、肾功能不全患者或合并其他疾病的患者，需要根据具体情况进行调整。
在治疗心力衰竭的情况下，ACEI靶剂量的标准也会有所不同。
一般来说，起始剂量较低，随后逐渐加大剂量，直至达到最佳水平。
对于心力衰竭患者来说，ACEI的使用是非常重要的，可以改善心肌功能，减少心脏负担，延缓病情恶化。
治疗糖尿病肾病的情况下，ACEI靶剂量的标准也需根据患者的具体情况来确定。
一般来说，ACEI的使用可以减缓肾脏功能恶化，降低患者的肾脏病风险。
剂量的选择需要根据患者的肾功能、血压水平和其他疾病情况来确定。
ACEI靶剂量的标准需要综合考虑患者的情况，包括年龄、性别、疾病类型、肾功能、并发症等因素。
医生应该根据这些信息来合理选择ACEI的剂量，以取得最佳的治疗效果。
患者在服用ACEI药物时，应该定期复诊，监测血压、肾功能等指标，及时调整剂量以保证疗效和安全性。
【以上文章为机器翻译，仅供参考】第二篇示例：ACEI靶剂量的标准是指在治疗高血压、心力衰竭、冠心病等疾病时，使用抗高血压药物的一种标准剂量。
ACEI的广泛药理作用及其重要循证证据
HOPE研究（心脏后果预防评估研究）
9541例心血管高危患者
≥55岁，已确诊冠状动脉疾病、 卒中、外周动脉疾病、或糖尿 病合并至少一个其他心血管风 险因素(高血压、高血脂、吸烟
史、或微量白蛋白尿)
入选时的基线血压值为 139±20/79±11mmHg 排除： • 心力衰竭或EF值低于40%的LV功能不 全者 • 未控制的高血压 • 肾功能明显受损者 • 正在服用ACEI或维生素E的患者 • 研究开始四周内发生心梗或卒中
•
发现-替普罗肽
• 1971年从巴西毒蛇的蛇毒 – 分离纯化出九肽替普罗肽
谷-色-脯-精-脯-谷-亮--脯-脯
O
OH
HN
– 可抑制ACE – 替普罗肽 口服无效
ACEI的主要研究进展
AIRE研究1:： 雷米普利显著 降低心梗患者 死亡率达27% （p=0.002)
AIREX研究5：雷米普 利长期治疗显著降低 急性心肌梗死后伴心 衰患者全因死亡风险 达36%(p=0.002)
RR: 1.03 P=0.74
0%
心梗/卒中/… 心血管死亡 心梗 卒中 非心血管死亡 总死亡率
N Engl J Med. 2000 May 4;342(18):1376.
目录
1 2 3 ACEI的发现与发展 ACEI的作用机制 ACEI的药理效应及其重要循证
ACEI的作用机制
作用于RAAS系统，抑制ACE，
血管紧张素 II Ang. II
血管紧张素转化酶 (ACE)
缓激肽
缓激肽降解
血管扩张
间接引起血压上升
目录
1 2 3 ACEI的发现与发展 ACEI的作用机制
ACEI的药理效应及其重要循证
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肾功能衰竭时ACEI的剂量调整
药物 卡托普利 贝那普利 西拉普利 依那普利 咪达普利 赖诺普利 培哚普利 雷米普利 福辛普利 半衰期 （h） 2 11 10 11 8 12 3 ~ 10 13 ~ 17 12 70 75 60 50 经肾排泄 （%） 95 88 80 88 剂量及给药方法 12.5 ~ 100 mg, tid 5 ~ 40 mg, qd** 1.25 ~ 5 mg, qd 5 ~ 40 mg, qd** 2.5 ~ 10 mg, qd 5 ~ 40 mg, qd 4 ~ 8 mg, qd 2.5 ~ 10 mg, qd** 10 ~ 40 mg, qd 肾功能衰竭时的剂量 及给药方法* 6.25 ~ 12.5 mg, tid 2.5 ~ 20 mg, qd** 0.5 ~ 2.5 mg, qd 2.5 ~ 20 mg, qd** 1.25 ~ 5 mg, qd 2.5 ~ 20 mg, qd 1 ~ 2 mg, qd 1.25 ~ 5 mg, qd** 10 ~ 40 mg, qd
– 第四次心肌梗死生存率国际研究（ISIS-4） – 第三次意大利急性心肌梗死研究（GISSI-3）
– 第一次中国心脏研究（CCS-1）
• 晚期干预试验（发病后>48 h） – 生存与心室扩大试验（SAVE）
– 急性梗死雷米普利研究（AIRE）
– 群多普利心脏评价研究（TRACE）
上海瑞金医院施仲伟
• 2006年2月20日 —— 启动 • 2006年4月14日 —— 与欧洲共识编写组主席Sendon教授 交流并确立了中国ACEI专家共识的 特点和方向 初稿的讨论 修改稿的讨论 多学科扩大会议讨论共识
• 2006年7月24日 —— • 2006年11月6日 —— • 2007年1月27日 ——
施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及《中华心 血管病杂志》制订中国ACEI专家共识
– 卡托普利组（n=2733，50mg tid）
– 氯沙坦组（ n=2744， 50mg qd）
ACEI用于心力衰竭
患者特征和适应证
所有LVEF降低的有症状心衰患者 （心功能Ⅱ~Ⅳ级） 心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状） 左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 有心力衰竭高发危险的患者 舒张性心力衰竭
推荐类别
Ⅰ
证据 水平
A
Ⅰ
A
Ⅰ Ⅱa Ⅱa
A A C
ESC-ACEI Consensus 2004
285.83
–68.22 –24.14 –117.35
975.33 317.85 Odds reduction (±SD) 7±2 0.5 0.75 1.0 1.25 1.5
727/7489 (9.71%)
3740/49,269 (7.59%)
3501/49,214 (7.11%)
1675.06
Test for Heterogeneity: 2 5.8 (2p = 0.1) df = 3
中、重度肾功能受损 ： 51%
HR = 2.31; 95% CI 2.18 to 2.44, p < 0.001 无肾功能受损 ： 24% Smith GL et al，Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. JACC 2006
治疗心力衰竭的ACEI及其剂量
起始剂量
卡托普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利 6.25 mg, tid 2.5 mg, bid 5~10 mg/d 2.5~5 mg/d
目标剂量
50 mg, tid 10~20 mg, bid 40 mg/d 30~35 mg/d
培多普利
喹那普利 雷米普利 群多普利
与激肽有关的副作用
咳嗽
特点为干咳，见于治疗开始的几个月内
注意排除其它原因引起的咳嗽，如肺淤血 咳嗽不严重者应鼓励继续应用ACE-I 不能耐受时，可停用ACE-I ,代以ARB 血管性水肿罕见（＜1%发生率），
但可致声带水肿而有生命危险
常见于首次用药或治疗最初 24h 内 一旦疑为血管性水肿，应终生避免应用 所有的ACE抑制剂
ACEI 的不良反应
与AⅡ抑制有关的不良反应：
低血压、肾功能恶化、钾潴留
激肽积聚有关的不良反应：
咳嗽、血管性水肿
低血压
常见于首剂或增量时（24~48小时） 有显著低钠血症（＜130mmol/L）
近期快速利尿者易于发生
为防止低血压 ，ACEI 应坚持从极小剂量开始 出现有症状的低血压时： 停用不必要的、对心衰无作用的扩血管剂， 如：α-受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂 可将利尿剂减量或停用1-2d 或放宽盐的限制
ACEI与β受体阻滞剂，孰先孰后并不重要
关键是:二药合用才能发挥最大的益处
♦ 应用中等剂量 ACE I 及早加用 β 受体阻滞剂 ♦ ♦ 既易于使临床稳定 又能早期发挥 β 阻滞剂 降低猝死的作用 ♦ 和两者的协同作用
ACEI剂量
♦ 剂量：中等剂量或可以耐受的靶剂量 (临床试验的结果，高剂量虽可降低住院率， 但对症状与死亡率的益处，则与低、中 等剂量相似)
阻 断
Ang-(1-7)
ACE
AT3受体 AT4受体 血管完整性 PAI-1
AT1受体 AT2受体
AT(1-7)受体
无活性肽 血管舒张 抗增殖
？
共识解读
• • • 心衰部分 冠心病部分 高血压部分
ACEI在心力衰竭治疗中的应用
♦ 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 ♦ 是心衰治疗的基石Cornerstone
ACEI同时作用于RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用
ACE-I
激肽原 激肽释放酶 缓激肽
抑 制
血管紧张素原
肾素 血管紧张素 I
抑 制
ACE
BK B2受体
ARB 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 血管收缩 血管舒张 增殖 抗增殖 基质形成 凋亡 醛固酮分泌
肽链 内切酶
Ang II
♦ 切莫因为不能达 到ACEI的靶剂量，而延迟了β受体阻滞剂的应用
二者合用后，还可根据临床情况，分别调整各自的剂量 ♦ 并用醛固酮受体拮抗剂时，
高剂量的ACEI 可使高钾血症的危险性增加
(卡托普利≤75mg/日；依那普利或赖诺普利≤10mg/日) ♦ ACE I 必需从极小剂量开始，每1~2周剂量加倍
2mg/d
5 mg bid 2.5 mg/d 1 mg/d
4~8mg/d
20 mg bid 5 mg bid 或10 mg/d 4 mg/d
注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI
ARB vs ACE抑制剂
♦ ARB从未表明优于ACE-I ♦ ARB表明次于ACE-I （ ELITE II，OPTIMAL ） ♦ ARB至多不亚于ACE-I （ VALIANT ）
③ 减小ACEI 剂量
肾功能恶化
重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化 ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。 如果肌酐增高<30%，不需特殊处理， 但应加强监测 如果肌酐增高30%，ACEI应减量或停用 心衰患者肾功能受损发生率高(63~29%) 可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI 当CrCl=10~30ml/min，福辛普利仍不需调整剂量 （ ESC ACEI Consensus ）
Years
ACE-I Placebo
0
1
2
3 892 853
4
2995 2971
2250 2184
1617 1521
223 138
上海瑞金医院施仲伟
心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验 （OPTIMAAL）
• 第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI 和ARB 治疗对死亡率影响的大规模临床试验 • 5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者
ACEI用于STEMI：早期干预试验
Deaths (n)/Randomized (n)
ACEI CONSENSUS-II （依那普利） GISSI-3 （赖诺普利） ISIS-4 （卡托普利） CCS-1 （卡托普利） Total 220/3044 (7.23%) 570/9682 (5.89%) 2035/29,028 (7.01%) 676/7460 (9.06%) Control 192/3046 (6.30%) 650/9712 (6.69%) 2171/29,022 (7.48%) O-E 14.07 –39.06 Variance 96.05 ACEI better Control better
* 肌酐清除率（CrCl）=10~30ml/min时
** 也可将每日剂量等分成两次服用
高血钾症
肾功能恶化、补钾、并用保钾利尿剂 尤其合并糖尿病时易于发生
应用ACEI，不必同时加用钾盐，或保钾利尿剂
并用醛固酮拮抗剂时，ACEI应减量，
并立即应用袢利尿剂 用药后1周应复查血钾，并定期监测 如血钾＞5.5mmol/L，应停用ACEI
All-Cause Mortality
0.35
Placebo: 866/2971 (29.1%)
Probability of Event
0.3 0.25
ACE-5 0.1 0.05 0
OR: 0.74 (0.66~0.83, p<0.0001)
To avoid 1 death, 15 pts would have to be treated for 30 months
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Odds ratio (95% CI)