第十五节儿科门诊记录门诊记录一姓名李俊性别男年龄9 个月门诊号
医院门诊病例单子范本
医院门诊病例单子范本1. 高血压门诊病历怎样书写范例连接启新门诊管理系统，能够关心管理人员对门诊部中的药品及医疗项目进行全面管理，它是包含了门诊部中的划价收费、处方管理、药品管理、病历管理、财务管理、药房及进销存一体化的管理系统。
是针对我国大多中小诊所，门诊部而设计，定做的一款门诊管理系统，系统界面设计简约，美观，使一般用户基本不需专业培训也能很快能上手操作使用，系统基本涵盖了医疗诊所日常管理的各个方面，是提升企业抽象，添加营业收入，提高顾客满足度的有用性工具。
编辑本段功能特点详细来说，本系统具有下面几个特点：1。
操作简洁便利，易学易用，人性化，简约，美观，大方标准的用户界面。
2。
系统可支持处方模板、病历模版的建立。
3。
可保存大量日常门诊病历、病历模版、处方、历史处方，病人的就诊记录，可以随时调用。
4。
各种自动化功能便利快捷，免除工作人员手工输入繁琐。
5。
复诊患者查询、诊疗简洁便利，可通过多种方式查找定位患者。
6。
对库房的药品自动进行助记码的添加。
7。
病历、处方可以打印和预览，免却手工写病历和处方的苦恼。
8.处方的保存及历史处方的扫瞄。
9.对于一些不用开处方的患者，也可实现电脑划价收费。
10.电脑开处方后，直接可实现划价收费，免去工作人员二次输入信息的苦恼。
11.对于临时不进行划价收费的患者，可进行记账，随时查询病人的欠账信息。
12。
日、月、销售单据以及销售明细的营业数据的精确、快捷、便利的统计分析。
13.完整的药房进销存（进货、退货、库存盘点、有效期报警、出库及销售、库存查询以及供货商等）管理；查询、统计全部单据简洁快捷；全部的单据可通过电脑打印，免去手工单据的麻烦。
14。
完善的系统备份功能，平安、稳定的可操作性。
缜密的软件权限安排。
15、处理交换班时由于不同收费员处理营业额的苦恼。
16、带有财务管理模块，让管理员轻松的分析出库存状况、日月年毛利和成本以及每类或每种药品的销售额、毛利和成本以及针对每位病人的利润状况。
儿科病历书写范文
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。
儿科肺炎门诊病历范文
求一篇小儿肺炎门诊病历姓名 xxx 年龄 12个月体重 10公斤主诉：发热三日，咳嗽二日伴喘一日现病史：该患儿近三日无明显诱因出现发热，体温最高达39度，无寒战及抽搐。
呈不规则发热。
近二日出现咳嗽，有痰，咳不出。
无声音嘶哑，非犬吠样咳嗽。
伴喘一日，尤以活动及哭闹后明显。
于家自服止咳药及抗生素（具体药物及剂量不详），无好转。
既往史：健康查体：体温38度，意识清楚，呼吸略促，口周无明显发绀，咽部充血，双肺可闻及细小水泡音，少许喘鸣音。
心音有力，心率120次/分，腹软，肝脾无肿大，四肢温暖，神经系统未见异常。
诊断：支气管肺炎处置：收入院。
儿科大病历范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
儿科病历示例
-----------儿科病历示例入院记录李俊，男，9月，上海籍，汉族。
住上海市哈密路1220号。
病史叙述者儿母吕一敏，工人。
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。
病史记录时间9时40分。
患儿于1991年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。
第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳嗽浆。
12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。
12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。
6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。
3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。
已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。
否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。
体格检查体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。
发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。
全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。
枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。
双外耳道无溢脓、溢液。
轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。
胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。
两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
儿科住院病历
儿科住院病历文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]住院病历姓名李俊家长姓名吕一敏性别男家长工作单位自由职业年龄 9月20天供史者吕一敏（患儿母亲）出生地南京市家庭住址栖霞区小卫街216-10-204民族汉族入院日期 2012-02-21 09：00联系电话记录日期 2012-02-21 14：30主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。
无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。
外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。
目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。
过去史：体质一般,平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。
4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。
7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。
否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。
个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。
母妊娠期体健，无感染发热史。
喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。
2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。
门诊记录
第二节内科门（急）诊记录门诊记录姓名：孙×性别：男年龄：21岁门诊号：×××初诊记录2008年8月19日主诉间断脓血便5年，加重一周。
病人于2003年开始因进食不洁食物后出现便次增多，便中带脓血，每日约排便5~7次，为不成形稀便，伴左下腹隐痛，以排便后为甚，疼痛无明显放散，无发热，曾在外院行肠镜检查，诊断为“溃疡性结肠炎”，经“口服柳氮磺胺吡啶片”及灌肠治疗后，病情好转，但仍有间断发作性脓血便，1周前上述症状加重，每日排便8~10次，伴左下腹隐痛再次来诊。
病人无发热，体重无变化。
过去无其他疾病病史。
体检脉搏70次/分，血压14．7/9．33kPa（110/70mmHg），一般情况可，心肺未查及阳性体征，腹部平软，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋未触及，未触及包块，肝肺浊音界位于右锁骨中线第五肋间，无移动性浊音，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
处理诊断1．预约电子结肠镜检查溃疡性结肠炎2．手术感染八项，肝功全套3．柳氮磺胺吡啶片1．0g口服，4次/日唐×复诊记录2008年8月22日病人肠镜检查结果提示溃疡性结肠炎（以左半结肠为主），病人目前病情仍无明显缓解，便中脓血较多，伴低热，体温最高38℃。
体检体温38℃，脉搏70次/分，血压14．7/9．33kPa（110/70mmHg），一般情况可，心肺未查及阳性体征，腹部平软，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块。
处理收入院治疗诊断溃疡性结肠炎唐×急诊记录姓名：王×性别：男年龄：35岁门诊号：×××初诊记录2008年2月10日间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。
呕血3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。
既往无呕血及黑便病史，无慢性肝病病史。
曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。
体检脉搏100次/分，血压14．7/9．33kPa（110/70mmHg），神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。
儿科病历模板
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路1号入院日期1991—1—6 9：病史记录日期1991—1—6 9：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。
于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史无药物及食物等过敏史。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史父母年龄及健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查一般测量体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。
儿科门诊病历书写范文
儿科门诊病历书写范文
大多数家长知道如何书写一份基本的儿科门诊病历，但是如果能够掌握病历书写的一些基本技巧和规范，不仅能够提高病历的质量，还能够让医生更好地对患者的病情进行了解和判断。
以下是一份典型的儿科门诊病历书写范文，供大家参考：
病历编号：
姓名：张三性别：男年龄：6岁
病史摘要：
1. 主诉：发热2天，咳嗽、流涕1天。
2. 现病史：患儿出现发热、咳嗽、流涕等呼吸道感染症状，有轻度乏力，食欲减退，未见呕吐、腹泻等消化道症状。
3. 既往史：无特殊情况，未患过重病。
体格检查：
一般状况：面色潮红，神志清醒，呼吸较急促，声音沙哑。
体温：38.0℃，脉搏：102次/分，心率：112次/分，血压：
100/70mmHg。
头部：头颅圆形，颈软，无淋巴结肿大。
胸部：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：
血常规：白细胞计数14.5×10^9 / L，中性粒细胞为87.2%。
初步诊断：急性呼吸道感染。
治疗建议：
1. 给予中药退热，如银翘解毒颗粒等。
2. 咳嗽、流涕症状较重，建议口服小儿氨酚黄那敏颗粒。
3. 观察患者病情变化，如有恶化或不适，及时到医院复诊。
本病历由儿科医师张XX书写，仅供医学教育参考，严禁擅自乱用。
儿科护理病历
儿科护理病历入院病历姓名：李俊性别：男年龄：9个月入院日期：2011-9-22 9：00主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史患儿于9月17日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
9月20日起发热38.5～39.5℃同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆9月21日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差。
检验及其他检查血常规：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。
初步诊断支气管肺炎，急性遵医嘱给予1吸氧。
2选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次。
3止咳、祛痰等对症治疗。
≥38.5℃时应用退热剂降温。
4密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。
即用强心利尿剂。
患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食出院记录患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天入院。
病初为阵发性干咳，2天后咳嗽有加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促鼻扇。
入院时体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，有轻度佝偻病体征，有轻度鼻扇，发绀和三凹征。
咽充血，两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，右肺为多。
心率140/min律齐，入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d，静脉滴注。
5天后改为青霉素40万U/12h肌注。
用药3天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。
9月30日出院，共住院9天。
嘱咐病人1.注意预防上呼吸道感染。
2两周至一个月后儿童保健门诊复诊。
儿科病历模板
儿科病历书写范文入院病历姓名李俊性别男年龄月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密路号入院日期——：病史记录日期——：病史陈述者儿母主诉咳嗽天，加重伴发热、气急天.现病史患儿于月日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰.天后咳嗽加重，有疾，不易咯出.月日起发热，．～．℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀.病初自服小儿止咳糖浆月日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻.月日来院门诊，予青霉素肌注治疗.今晨因高热．℃，咳嗽气急加重急诊入院.病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天次，干.无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状.无呕吐，腹泻和抽搐.b5E2R。
个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产.于年月日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重．，评分分，无畸形及出血.母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史. 喂养史p1Ean。
母乳少，以牛乳、奶粉为主.偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，个月后加蒸蛋，个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥.间断服过钙粉，未加服鱼肝油.DXDiT。
发育史个月会抬头，个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步.生活习惯每晚睡眠～小时，白天睡～小时，易惊醒，大便每天次，成形，色黄.过去史一般健康状况平时易出汗，个月后患感冒、支气管炎各次，无气喘病史.传染病史无麻诊、水痘等传染病史.过敏史无药物及食物等过敏史.外伤手术史无外伤手术史.预防接种史生后周接种卡介苗，个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗. 家族史父母年龄及健康状况父岁，母岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康.家庭成员情况祖母岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史. 家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管.RTCrp。
体格检查一般测量体温．℃（），脉搏／，呼吸／，血压．．（／），体重．，身长.，坐高．，头围.胸围.一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差.皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚．. 淋巴结全身表浅淋巴结不肿大.头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约．×．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕.5PCzV。
医院儿科门诊处方记录
０１。
27儿科常见病:1、病毒性脑炎:①注意防止颅内压增高,2０%甘露醇注射液半瓶,降颅压。
②抗病毒:注射用炎琥宁。
不用阿昔洛韦,１2岁儿童以下禁用、③预防感染:应用抗生素。
④保护脑细胞:赖氨肌醇B12口服液、天麻素⑤感冒抗病毒:四季抗病毒合剂2、口腔溃疡:缺锌,口腔溃疡喷剂、3、气管炎、支气管炎、肺炎:抗病毒:喜炎平注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液、4、腹泻5、上呼吸道感染(感冒):四季抗病毒合剂、小儿回春颗粒、柴黄清热颗粒。
抗病毒以中药为主,儿童不用利巴韦林、6、新生儿黄疸7、腺体肥大8、小儿缺铁性贫血9、微量元素缺乏:检查微量元素、缺钙、缺锌。
爱出汗、腿软,缺钙,补充VＡD滴剂,1个月后复查。
抵抗力差,缺锌。
10、呕吐11、小儿湿疹:母乳过敏,８～９个月后自愈、外用肤痔清软膏(不含激素),１份药膏+4份水外涂。
12、支气管哮喘门诊记录:2０１５、0１。
27１、１1个月,女,咳嗽、有痰、鼻塞,双肺湿罗音,诊断:气管炎。
R:口服:止咳橘红合剂4ml、3/ｄ阿奇霉素颗粒Ⅱ第一天1袋,第二天以后1/2袋,1/d四季抗病毒合剂5ｍl、3/ｄ滴鼻剂:重组人干扰素α-2b10ug+2ml注射用水稀释,一天点完雾化吸入:盐酸氨溴索注射液１支+2ml生理盐水2、2岁８个月,女,(昨天吃肠与排骨后不适,当地诊所庆大霉素灌肠一次,医生告诫:儿童不能应用庆大霉素)、呕吐一次,嗜睡,肠鸣,腹胀,口渴,水入则吐,发热,无喷嚏,查:Ｔ37、8℃,咽红(咽红为上呼吸道感染得症状,可以没有喷嚏、流涕等),腹软、化验:尿常规酮体(频繁呕吐可致酮症酸中毒),(因当时没有尿,所以没查),血常规:中性8０。
６%。
诊断:胃肠型感冒R:沙棘干乳剂半袋、２／d四季抗病毒合剂5ml、３/d维生素B6片头孢克肟干混悬剂２/３袋、2/ｄ3、６岁,女,发热,咳嗽,多痰,腹痛,呕吐,查:咽红、化验:尿常规酮体(2+),酮症酸中毒。
诊断:上感呕吐处理:５%葡萄糖注射液250mｌ盐酸甲氧氯普胺注射液0。
医院儿科门诊处方记录
儿科常见病：1、病毒性脑炎：①注意防止颅内压增高， 20%甘露醇注射液半瓶，降颅压。
②抗病毒：注射用炎琥宁。
不用阿昔洛韦， 12 岁儿童以下禁用。
③预防感染：应用抗生素。
④保护脑细胞：赖氨肌醇 B12 口服液、天麻素⑤感冒抗病毒：四季抗病毒合剂2、口腔溃疡：缺锌，口腔溃疡喷剂。
3、气管炎、支气管炎、肺炎：抗病毒：喜炎平注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液。
4、腹泻5、上呼吸道感染(感冒)：四季抗病毒合剂、小儿回春颗粒、柴黄清热颗粒。
抗病毒以中药为主，儿童不用利巴韦林。
6、新生儿黄疸7、腺体肥大8、小儿缺铁性贫血9、微量元素缺乏：检查微量元素。
缺钙、缺锌。
爱出汗、腿软，缺钙，补充 VA 滴剂， 1 个月后复查。
反抗力差，缺锌。
D10、呕吐11、小儿湿疹：母乳过敏， 8~9 个月后自愈。
外用肤痔清软膏(不含激素)， 1 份药膏+4 份水外涂。
12、支气管哮喘2022.01.271、11 个月，女，咳嗽、有痰、鼻塞，双肺湿罗音，诊断：气管炎。
R：口服：止咳橘红合剂 4ml、3/d阿奇霉素颗粒Ⅱ 第一天 1 袋，第二天以后 1/2 袋， 1/d四季抗病毒合剂 5ml、3/d滴鼻剂：重组人干扰素α-2b10ug+2ml 注射用水稀释，一天点完雾化吸入：盐酸氨溴索注射液 1 支+2ml 生理盐水2、2 岁 8 个月，女，(昨天吃肠和排骨后不适，当地诊所庆大霉素灌肠一次，医生告诫：儿童不能应用庆大霉素)。
呕吐一次，嗜睡，肠鸣，腹胀，口渴，水入则吐，发热，无喷嚏，查：T37.8℃，咽红(咽红为上呼吸道感染的症状，可以没有喷嚏、流涕等)，腹软。
化验：尿常规酮体(频繁呕吐可致酮症酸中毒)，(因当时没有尿，所以没查)，血常规：中性 80.6%。
诊断：胃肠型感冒R：沙棘干乳剂半袋、 2/d四季抗病毒合剂 5ml、3/d维生素 B6 片头孢克肟干混悬剂 2/3 袋、 2/d3、6 岁，女，发热，咳嗽，多痰，腹痛，呕吐，查：咽红。
儿科病例书写模板
儿科病例书写模板姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________病历号：__________________________入院日期：________________________出院日期：________________________主诉：____________________________现病史：1.1 发病时间及诱因：患者于_______前无明显诱因下出现_________，具体表现为_________，无_________，无_________，持续时间为_________，程度为_________，性质为_________。
1.2 病程演变：自发病以来，上述症状逐渐_________，期间伴有_________，曾于_________处就诊，予以_________治疗，效果_________。
既往史：1.11 有无类似疾病史：_________1.12 有无传染病史：_________1.13 有无手术史：_________1.14 有无药物过敏史：_________个人史：1.15 出生地及长期居住地：_________1.16 生活习惯：_________家族史：1.17 家族中有无类似疾病史：_________1.18 家族中有无遗传性疾病史：_________体格检查：1.19 一般情况：发育_________，营养状况_________，神志_________，面容_________，体位_________，步态_________，查体合作_________。
1.20 头部检查：头颅大小_________，形态_________，有无畸形_________，眼睑_________，巩膜_________，结膜_________，眼球_________，角膜_________，瞳孔_________，对光反射_________。
儿科病例
儿科病历姓名：王佳乐性别：男年龄：9月籍贯：甘肃-平凉-灵台-朝那民族：汉亲属姓名：王浩祥住址：朝那镇三里村崖湾社入院日期：2017-06-01病史记录日期：2017-06-02 病史陈述者：患儿父母一、现病史一）、主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
二）、现病史：患儿于5月21日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
5月25日起发热，38．5～39．5℃，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。
病初自服小儿止咳糖浆5月23日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。
5月27日来院门诊，予青霉素肌注治疗。
今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。
病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。
无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。
无呕吐，腹泻和抽搐。
三）、个人史：胎儿及围产期情况：第一胎第一产，足月顺产。
于2016年9月3日生于灵台县人民医院，娩出时体重3．1kg，pgd评分1分，无畸形及出血。
母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
四）、喂养史：母乳少，以牛乳、奶粉为主。
偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。
间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
五）、发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
六）、生活习惯：每晚睡眠1～1小时，白天睡2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
七）、过去史：平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史、传染病史、无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史：无药物及食物等过敏史。
外伤手术史：无外伤手术史。
预防接种史：生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。
家族史：父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况：祖母76岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
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第十五节儿科门诊记录
门诊记录（一）
姓名李俊性别男年龄9个月门诊号911205
初诊记录
1991-12-5咳嗽3天，加重伴发热气急2天
患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。
4日起发热38.5℃（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。
过去史无特殊
体检T38.8℃（R），P130/min,R34/min,前囟2.0×2.0cm，平。
环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。
心律齐、无杂音。
肝肋下1.5cm，质软。
克氏、布氏征阴性。
检验血像：WBC10.0×109/L,N65%,L35%
处理初步诊断
1.青霉素钠40万u×640万u1M bid 。
1.急性支气管炎、急性支气管肺炎？
2.儿咳合剂20ml，加水至30ml，3ml tid. 2.佝偻病活动期
3.退热滴剂3支肛温≥38.5℃时用，10～15滴，口服。
4.症状加重时复诊。
董力华/王涛
复诊记录
1991-12-67:00 T39.8℃（R）
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。
昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。
今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。
过去史无特殊。
体检T39.8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2.0×2.0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。
两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。
肝肋下2.5cm，脾左肋下0.5cm,质均软。
克氏、布氏征阴性。
处理初步诊断
1．25%安乃近1ml×10.25ml IM stat 1.急性支气管肺炎
2．收儿科病房住院治疗 2.佝偻病，活动期
出院小结
1991-12-15
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。
入院诊断：①急性支气管肺炎；②佝偻病，活动期。
入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d静脉滴注，5天后改为青霉素40万U/12 h肌注。
在用药后第3天体温正常。
第6～7天罗音消失。
因有活动期佝偻病、血钙1.9mmo l/L,ALP22金氏单位，予葡萄糖酸钙1g 3/d口服，于12月13日肌注维生素D330万U。
出院时体重8kg，精神，食欲好，无发热。
前囱2.0×2.0cm,平，有环形秃发和轻度郝氏沟。
呼吸平、咽不红，双肺呼吸音清，心率120/min，肝右肋下1.5cm，脾左肋下刚及。
Hb 110g/L,WBC7.0×109/L,N55%,L45%。
于今天出院，共住院9天。
医嘱出院诊断
1.注意预防上呼吸道感染。
1.急性支气管肺炎
2.接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。
2.佝偻病，活动期
3.2周～1个月后门诊随访。
邹景跃/胡晓平
复诊、随访记录
1992-1-14 急性支气管肺炎及活动期佝偻病患儿于去年12月6日住院治疗9天，肺炎已愈，于12月15日出院，迄今已满1月。
一月来能注意预防上呼吸道感染，接触阳光，未见发热及咳嗽，精神、食欲良好。
体检T36.5℃，P120/min，R20/min。
前囟2.0×2.0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。
咽不红，双肺呼吸音清，肝右肋下1.5cm，脾左肋下恰及。
检验Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N57%,L43%。
处理诊断
1.浓缩鱼肝油滴剂60ml，S.10gtt，3/d佝偻病，活动期
2.葡萄糖酸钙片0.5g×30,S.0.5g,1/d
3.1个月后门诊随访
王涛
门诊记录（二）
姓名周亚男性别女年龄1周岁门诊号920706
初诊记录
1992-7-6腹泻、呕吐3天。
3天前患儿曾饮用未经煮沸的豆浆一瓶，晚间开始腹泻，初为黄色移便，继为蛋花汤样，量多，含少量粘液，腥臭，无脓血。
大便前有哭闹。
初大便每天5～6次，昨下午起次数增达7～～8次，粪汁减少。
2天来饮食减少，饮水后呕吐少量胃内容物，有酸臭味。
尿少，色黄。
心情烦躁。
有发热。
曾经中医诊治，服用婴儿素及奇应丸，未见效果。
患儿过去无痢疾、腹泻病史，家族成员亦无腹泻病例。
体检T38.7℃,P140/min,R46/min,体重9kg。
，前囟1.5×1.5cm，平。
无秃发，两眼窝稍下陷，啼哭少泪，唇红、较干躁。
舌苔白腻，舌面干燥。
咽不红，颈软。
胸腹无畸形。
心、肺未见异常，肝肋下1cm，质软。
克氏征、布氏征阴性。
检验Hb9.5g/L,RBC3.5×1012/L,WBC7.0×109/L,N58%,L42%。
大便水样，WBC3～5/HP。
处理初步诊断
1.口服补液盐（ORS）500ml，分次在5h内服完 1.婴儿腹泻，等渗性脱水，轻度
2.硫酸新霉素片0.1g×20,S.0.1g,4/d 2.缺铁性贫血，中度
3.门诊观察
王涛
门诊记录（三）
姓名赵大勇性别男年龄7岁门诊号920207
初诊记录
1992-2-7 活动过多，注意力不集中，学习困难，学习成绩下降6个月。
患儿近6个月来运作过多，表现为难以静坐，好攀爬栅栏，睡眠不安、多动。
注意力不集中，表现为经常不留神听讲，不能集中精力完成作业，游戏活动有始无终。
易冲动表现为事前不考虑，经常无故叫喊，安排工作有困难。
无产伤、早产、窒息及遗传病史。
病前患儿精神正常，智能正常，无神经系统病史。
近一年来父母均在工厂工作，家庭对患儿照顾较少。
体检营养中等，精神振作，情绪反应快，动作多，无不随意动作，讲话快而随便，有冲动性，心肺未见异常。
检验Hb100g/L,RBC4.0×1012/L,WBC8.0×109/L,N68%,L32%。
处理
1.哌醋甲酯（利他林）10mg×20,S.每日晨服1片，中午半片
2.1周后复诊
拟诊
儿童脑功能轻微失调（儿童多动症）
江大山
复诊记录
1992-2-14 多动症患儿上周开始服利他林治疗，近日症状好转，注意力不集中及情绪冲动稍见减少，学习成绩好转。
处理
1.匹莫林（Pamoline）片20mg×20,S.20mg,每晨顿服
2.3周后复诊
诊断
同上
江大山
急诊记录
姓名吴佳英性别女年龄11个月门诊号920412
初诊记录
1992-4-128：30 反复惊厥、手足搐搦4小时。
患儿今晨4时许突然发生惊厥，发作时知觉消失，手足发生节律性抽动，面部肌痉挛，眼球上翻，大小便失禁，每次发作持续1~2分钟，今晨已反复发生8次。
患儿过去并无产伤、发育障碍、传染病史中毒病史。
近半年内营养以牛奶为主，未服用鱼肝油及钙剂，上周在饮用生牛奶后曾腹泻1周，应用新霉素治愈。
体检T36.8℃,P120/min,R40/min,体重9kg，前囟2×2cm，平，有环状秃发，咽不红，颈软，有轻度漏斗胸，心、肺正常，肝肋下1.5cm，质软，脾未扪及。
检查Chvostek征阳性，Trousseau征阳性，腓神经征（Lust征）阳性。
处理初步诊断
1.检验测定血钙、血磷、总蛋白、碱性磷酸酶 1.婴儿手足搐搦症
2.葡萄糖酸钙注射液10%10ml+葡萄糖注射液 2.佝偻病，活动性
10%10ml，IV，缓慢
3.氯化钙溶液10%60ml，S.15ml即服，以后5ml,3/d
4.X线检查尺、桡骨骺端、肋骨下肋软骨交界处情况
江大山
（苏渊）。