姓名性别男女年龄

艾滋病病历记录表格

姓名性别男女年龄

婚姻已未离婚职业国籍

就诊日期年月日

检测HIV(+) 年月日

诊断HIV感染AIDS前期AIDS

合并症PCP KS Toxoplasm

隐孢子虫病隐球菌感染(部位)

结核(部位) HBV 梅毒

病史：症状时间症状时间

发热消瘦(体重下降数)公斤/年

咳嗽食欲

腹泻头痛

记忆减退神志不清

嫖妓( )史有无国内国外肝炎史A B C D E

淋病史有无同性恋行为有无时间

梅毒史有无输血史有无时间

与HIV感染者接触史有无通过性，血液，密切接触时间

与AIDS患者接触史有无通过性，血液，密切接触时间

吸毒IV 口服纹身

体检：T R P BP

一般状况好良差营养佳中差神志清模糊不清

皮肤皮疹出血点紫癜KS

粘膜溃疡部位( )

淋巴结肿大有无部位( )

心杂音有无性质部位

肺

腹肝脾

颈有阻力

实验室检查：血象Hb WBC 中性淋酸单碱

Plt T4/T8ESR 胸像HBVM

大便潜血镜检尿蛋白糖镜检

梅毒血清反应

病例表(一) 编号

姓名病例表(二)

姓名症状体征观察表

第3页

姓名实验室检查记录表