手术室第三周期医院评审迎接策略 (2)
三甲迎评冲刺阶段工作安排 (2)概要
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1.1，按照PDCA的程序进行持 续改进，提供原始资料
D（执行）：
有应急预案的演练：
消防应急预案：全院各个科室员工
特殊部门如手术室、 ICU 、血透中心的 火灾应急预案演练尤为重要。 患者跳楼事件的应急预案演练： 你说的流
程和护士长说的，护理部主任说的一致吗？
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1.1，按照PDCA的程序进行持 续改进，提供原始资料
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1.3 ，提供统计数据，以事实 说话：
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1.3 ，提供统计数据，以事实说话
哪些统计数据？ 第七章统计学评价： 医院运行指标 质量指标 安全指标 我们采用的 PDCA 的案例，一般都要是在第 七章有统计数据要求的。 没有要求的怎么办？自选。
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第七章 日常统计学评价 第一节 医院运行基本监测指标 第二节 住院患者医疗质量与安全监 测指标 第三节 单病种质量指标 第四节 重症医学（ICU ）质量监测指 标 第五节 合理用药监测指标 第六节 医院感染控制质量监测指 H:\ 第七章.日常统计学评价.doc
门诊病历 急诊病历
各种检查、治疗申请单
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2.1.3.2 怎样保重抽检病历的 质量？
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2.1.3.2怎样保重抽检病历的质 量？
1.
组织高水平的人员重点筛选病历：选 出近三年的 “重点抽检病历”
确定责任人：责任到管组医师或者科 主任。
2.
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2.1.3.2怎样保重抽检病历的质 量？
3，定期完成审查：
P(计划)：制度建设： 科室层面的制度：目前我们做的不够， 在本周必须完成。 医院层面的制度：本周全部以红头文 件形式下发。
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1.1，按照PDCA的程序进行持续改 进，提供原始资料。
迎接等级医院评审准备工作计划 (2)
迎接等级医院复审准备工作计划
为了扎实做好迎接等级医院复审准备工作，使此项工作有序安稳展开，做到有计划、有落实、有监察、有提高，特做迎接等级医院复
审准备工作第一阶段计划以下：
一、全院动员，成立组织机构
二、召开全院动员大会
迎评促建，提高医院管理水平，环绕“质量、安全、服务、管理、绩效”的主题，把迎接等级医院评审作为医院管理连续改良的过程。
1.成立组织机构
成立“迎接等级医院评审”活动领导小组、督导小组，下设领导
小组办公室，成立由职能部门、工作人员及临床医技骨干构成的实行
指导小组。
2.成立有效顺畅的工作体制
成立联系会议制度，等级医院复审是全院性工作波及方方面面，
工作交错多，一个工作流程的顺畅，波及多科协作，成立联系会议制度，一是实时通告工作进度，二是多种联系会议模式，解决工作流程
中的问题。
推行实行指导小组负责制，为了确实做好迎评促建工作，推行迎评促建工作分级管理。
设内科实行指导小组、外科实行指导小组、医技实行指导小组。
指导小组内推行科室分片包干制，做到实行指导小组内责任到人负责
制。
加大宣传力度，使整体迎评促建工作深入到每一层面、每一环节。
三、掌握标准
1.组织学习标准
（1）比较标准，由实行指导小组人员详细操作
（2）做全院调研
a.重点部门调研：
b.重点环节调研：
c.患者安全目标实行状况调研
（3）任务共同负责，指定主要负责人。
四、实行小组与科室共同达成目标责任书。
迎接等级医院评审准备工作
迎接等级医院评审准备工作第一篇：迎接等级医院评审准备工作临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明一、思想准备：1、要高度重视本次评审。
我院成为新一轮三级甲等医院势在必行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出计划，明确工作目标，做到心中有数。
2、做好随时迎接评审的准备。
虽然具体评审时间未定，但根据上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。
二、资料准备：1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。
共性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织完成。
2、医疗文书。
3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）三、工作准备1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。
根据卫生部医管司2011 年版“三级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关信息。
本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。
例如住院患者追踪：评审员从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检查到哪里，追踪内容包括：（1）、与相关工作人员一起回顾病历。
（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗行为是否规范；⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。
三级医院等级评审迎评工作实施计划方案
副主任：
成员：
秘书：
（三）评审办职责
1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综 合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标涵，明 确和细化迎评工作容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工 作；
2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工 作；
3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；
第七阶段（7月1日一7月15H）：继续改进。
各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改 意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措 施加以整改。重点是核心要素的落实。
第八阶段（7月16日一7月31 0）：再次督查。
再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促 进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组 检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。
四、工作方法
1.全面自查：各职能部门及科室，根据木部门、科室的工作情况, 按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善, 对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审 办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要 相互对应。
2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专 家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。
1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两 种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要 求。
2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和 涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。
三甲评审新标准及迎接策略desq
十六、临床检验管理与持续改进
4．16．1．1．2
能提供24小时急 诊检验服务。
4．16．1．2 实施危急值报告 制度。
【Ｃ】
1．能提供24小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治 疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出 报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
收费是否 符合要求
TAT TAT公示 报告单格式
量值溯源 相关仪器校准验证 相关仪器分析性能评估 方法学确认 结果可比性
室间质评 室内质控 失控处理记 录
SOP 试剂证书、出入库登记 相关仪器操作卡、标识
相关仪器的档案（包括 说明书、校准、维护、 维修、保养记录等）
2.危急值登记与报告
查危急值报告制度和流程 与临床讨论及征求临床意见记录
合计
节条
6
31
33
10 25 27 163
5
30
11
60
67 342
款核 心
34
4
38
5
26
4
379 27
53
2
107 6 636 48
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的
体系建立和完善的必要过程。是临床实验室综合管理的能 力体现和验证。 • 等级医院评审—————是强制性行为。 • 是国家对临床实验室综合管理的标准要求，体现相应等级 医院必须满足的条件。是对相应等级医院的基本要求。
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题(4篇)
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题一、背景介绍随着国家医院改革的推进，医院等级评审已成为医院管理和发展的重要考核指标。
三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，是医疗服务的主要提供者和重点发展对象。
为确保三级医院的运行质量和服务水平，保障患者的权益和安全，我院将积极开展2024年三级医院等级评审迎评工作。
二、工作目标1. 全面认识三级医院等级评审的重要性，提高医院管理者和员工的意识，全力迎接评审工作。
2. 对照评审标准，全面梳理医院各项工作，找出不足之处并及时改进，提升服务质量。
3. 优化医院内部管理体制，建立健全各项管理制度，确保医院的运行规范和有序。
三、工作措施1. 建立迎评工作领导小组，明确各组成人员的职责和任务，并制定详细的工作计划及时间表。
2. 召开动员会，对迎评工作的目标、重点和分工进行详细说明，提醒各部门和岗位的工作人员要全力以赴。
3. 成立各项评审工作小组，由专业人员组成，负责对各项工作进行全面梳理和改进，并确保达到评审的要求。
4. 制定迎评工作方案，明确各项工作的具体内容和时间节点，并加强对工作进展的监督和督促，确保按计划完成。
5. 建立健全内部管理制度，包括制定各项规章制度、工作流程和责任制度，确保医院的运行规范和有序。
6. 加强内部培训和学习，提高医院管理者和员工的专业水平和服务意识，增强团队凝聚力和执行力。
7. 加强患者安全管理，完善不良事件报告和处理机制，及时发现和纠正存在的安全隐患，确保患者的权益和安全。
8. 加强内部沟通和协调，建立健全各级协调机制，及时解决工作中的问题和困难，确保工作顺利进行。
四、工作重点1. 人员培训与管理：加强员工培训和管理，提高专业水平和服务质量。
2. 医疗技术和质量管理：完善医疗技术和质量管理制度，提高医疗服务水平。
3. 患者安全管理：加强患者安全管理，完善事件报告和处理机制。
4. 资源配置和利用：优化资源配置和利用，提高医疗服务效率和满意度。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题(2篇)
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题实施方案专题：三级医院等级评审迎评工作一、背景和目标：1. 背景：根据国家卫生健康委员会的要求，三级医院需要定期进行等级评审，以确保医院的服务质量和管理水平能够满足国家相关标准。
2. 目标：本方案的目标是制定一套有针对性的迎评工作方案，帮助三级医院顺利通过等级评审，提升服务质量和管理水平。
二、工作内容：1. 组织机构：成立迎评工作领导小组和工作组，确定各成员的职责和任务。
2. 评审标准：详细了解国家卫生健康委员会关于三级医院等级评审的相关标准，并将其融入到医院的各项工作中。
3. 工作计划：制定详细的工作计划，明确各项工作的时间节点和责任人，并根据实际情况进行灵活调整。
4. 自查自纠：组织医院内部开展自查自纠活动，全面梳理医院的各项工作，并针对梳理结果进行问题整改。
5. 宣传教育：组织开展宣传教育活动，向医院员工和社会公众普及等级评审的意义和要求，提高大家的工作积极性和参与度。
6. 设备器材：确保医院的设备器材符合国家卫生健康委员会的相关要求，并做好设备器材的维护和更新工作。
7. 质量管理：加强医院的质量管理，建立健全的质量管理体系，完善各项质量管理制度和流程。
8. 人员培训：针对评审的要求，制定培训计划，提高医院员工的技能和知识水平。
9. 文件准备：准备相关的评审文件和资料，包括医院的组织架构、人员编制、收入和支出等情况的清晰展示。
10. 预警机制：建立迎评工作的预警机制，及时发现问题并进行整改，确保评审过程的顺利进行。
11. 反馈整改：根据评审结果，及时进行问题反馈和整改，确保问题不断解决和提升。
三、工作步骤：1. 确定迎评工作领导小组和工作组，并明确各成员的职责和任务。
2. 成立自查自纠小组，开展医院内部的自查自纠活动，梳理各项工作。
3. 分析和总结自查自纠结果，制定问题整改方案。
4. 进行宣传教育活动，提高医院员工对迎评工作的认识和重视程度。
5. 开展质量管理培训，提高医院员工的技能和知识水平。
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题(2篇)
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题一、背景分析三级医院是我国医疗卫生体系中最高级别的医疗机构，承担着最重要的医疗救治任务。
医院等级评审是对三级医院进行评估和监管的重要手段，评审结果直接关系到医院的声誉和发展。
为了确保2024年三级医院等级评审迎评工作的顺利进行，制定本实施方案，明确工作目标、主要任务和工作流程，做好各项准备工作。
二、工作目标1. 顺利通过2024年三级医院等级评审，保持医院的三级医院等级。
2. 提高医院的综合实力和管理水平，优化医疗服务质量，提升患者满意度。
3. 推动科研创新和医学教育发展，为医院的长远发展奠定基础。
三、主要任务1.组织建设-健全迎评工作组织机构，明确各岗位职责，确保工作的有序推进。
2.准备材料-按照评审要求，准备齐全评审所需材料，确保材料的准确性和完整性。
3.自查整改-自觉接受医院等级评审自查检查，及时发现问题并进行整改，确保评审前达到评审要求。
4.外查准备-积极主动配合外查工作，协助外查组开展评审工作，提供必要的服务和支持。
5.强化管理-加强医院内部管理，促进各项工作规范有序进行，确保医院的整体运行稳定。
6.持续改进-根据评审意见和反馈意见，及时整理总结，进行持续改进和优化，提升医院的综合实力和管理水平。
四、工作流程1.成立迎评工作组织机构，明确各岗位职责和工作计划。
2.制定迎评工作计划和时间节点，确立工作目标和任务。
3.收集和准备评审所需材料，确保材料的准确性和完整性。
4.开展自查整改工作，根据自查结果制定整改计划，确保问题的及时解决。
5.配合外查工作，提供必要的服务和支持，积极向外查组反馈工作进展和问题解决情况。
6.加强医院内部管理，强化各项工作规范，确保医院的整体运行稳定。
7.及时总结评审意见和反馈意见，进行持续改进和优化，提高医院的综合实力和管理水平。
六、工作保障1.组织领导-落实工作组织领导，成立迎评工作专班，明确工作责任和任务。
2.人员培训-开展培训工作，提高工作人员的业务水平和评审意识。
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文(2篇)
三级医院等级评审迎评工作实施方案专题范文一、背景分析三级医院作为医疗服务体系的重要组成部分，在保障人民群众健康和提供高质量医疗服务方面具有重要作用。
每个三级医院每隔一段时间都需要进行等级评审，以保证其医疗服务质量和管理水平的不断提高。
针对三级医院等级评审迎评工作，制定实施方案是确保工作顺利进行的重要保障。
二、目标确定1. 评审目标：确保三级医院等级评审顺利通过，获得更高的评级等级；2. 工作目标：建立完善的评审迎评工作机制，提高医院整体管理水平和服务质量。
三、实施方案1. 组织机构（1）牵头单位：由医院党委书记或院长担任牵头单位负责人，统筹协调各项工作。
（2）组织机构：成立工作领导小组，具体包括医务部、护理部、后勤部、综合管理办公室等相关科室负责人及部门代表。
2. 工作内容（1）制定详细工作计划：根据等级评审要求，制定具体的工作计划，明确任务分工、时间节点和工作进度。
（2）全面梳理医院各项管理制度、规范和流程：对医院各项管理制度进行全面梳理，明确规范和流程，确保符合国家相关标准和要求。
（3）加强人员培训和管理能力提升：加强对医院全体员工的培训，提升各部门的管理能力，确保各项工作按照规定和流程进行。
（4）建立质量评测和监督体系：建立完善的质量评测和监督体系，对医院的治疗效果、医疗质量、病人满意度等进行全面评估和监督。
（5）设立质量安全管理委员会：成立医院质量安全管理委员会，负责协调医院各项质量安全工作，确保医院运行安全稳定。
3. 工作要点（1）加强临床医疗提升：加强医院临床技术水平和医疗服务能力的提升，提高各科室的质量和效益。
（2）完善设备设施：加强医院设备设施的更新和升级，确保医疗设备的完好和使用效果，提高医院的整体服务水平。
（3）优化人文关怀：加强对患者的人文关怀，建立患者服务中心和投诉处理机制，提高病人满意度和医院口碑。
（4）加强质量管理和风险管控：完善医院各项质量管理制度，加强风险管控，确保医院安全稳定运行。
2023年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题模板
2023年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题模板一、背景随着医疗服务需求的不断增长和医疗技术的不断进步，三级医院在提供高质量医疗服务、推动医学科研和承担教育培训等方面起着重要作用。
评审是三级医院等级评定的重要环节，对于三级医院而言，迎评工作意义重大。
二、目标本次迎评工作的目标是确保三级医院顺利通过等级评审，达到国家规定的标准和要求，进一步提高医院的综合竞争力和服务水平，为患者提供更好的医疗健康服务。
三、工作内容和计划1. 制定评审准备计划：成立迎评工作领导小组，明确各项工作任务和责任分工，制定具体时间表，并与医院各部门进行协调。
2. 整理材料和数据：梳理历年的医院管理和运营资料，完善各项指标的数据记录和整理，确保资料的准确性和完整性。
3. 完善医院管理制度：根据评审标准和要求，对医院的管理制度进行全面梳理和修订，完善各项管理制度，并进行内部审核和验收。
4. 提升医疗服务水平：加强医疗技术培训和学术交流，提高医生和护士的技术水平和服务意识，推动医院的学科发展和技术创新。
5. 加强质量管理和安全控制：建立健全医院的质量管理体系和安全控制机制，推动全院的质量管理和安全意识，确保医疗服务的安全和有效性。
6. 加强科研和教育培训：加强医院的科研工作，提升医院的学术水平和研究能力；加强教育培训工作，培养医疗人才和专业技术人员。
7. 加强对外宣传和形象建设：加强对外宣传，提升医院的知名度和美誉度；加强内部宣传，增强医院员工的凝聚力和荣誉感。
四、工作保障1. 组织机构：成立迎评工作领导小组，明确工作任务和责任分工，配备工作人员，确保工作的顺利开展。
2. 资金支持：医院领导要重视迎评工作，提供必要的资金支持，确保工作经费的落实。
3. 人员培训：组织相关培训，提升医院员工的能力和素质，确保工作人员能够胜任工作。
4. 外部合作：与相关部门和专业机构建立合作关系，借助外部力量和资源，提升医院的管理水平和服务质量。
五、工作评估和总结1. 工作评估：定期进行工作评估，确保工作的按时按质完成，并及时发现和解决问题，确保工作的顺利推进。
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题模板(4篇)
2024年三级医院等级评审迎评工作实施方案专题模板一、背景介绍三级医院是我国医疗服务体系中的重要骨干力量，承担着综合医疗、医学教育、科研和人才培养等多项重要任务。
三级医院的等级评审是医院运行和发展的重要指标之一，对于医院的发展和提升服务质量具有重要意义。
为顺利完成2024年三级医院等级评审迎评工作，制定本实施方案，旨在明确各项工作内容、任务目标和责任分工，确保评审工作的顺利进行以及医院的评级水平稳步提升。
二、工作目标1.全面了解2024年三级医院等级评审的要求和规定，做到心中有数、明确工作目标。
2.全面梳理医院各项指标，发现存在的问题和不足，有针对性地开展调整和改进工作。
3.全体医务人员高度重视等级评审工作，提升服务质量和医疗水平，提升医院整体印象。
4.组织开展各项评审准备工作，确保材料的准备、整理、审核工作的规范有序。
三、工作内容及措施1.明确工作分工（1）制定三级医院等级评审迎评工作组织机构和责任分工，明确相关人员的职责和权限。
（2）成立各项工作小组，负责具体的工作内容，确保各项工作有序进行。
2.制定工作计划（1）根据评审要求，制定详细的工作计划，包括时间节点、责任人、工作内容和具体措施。
（2）保障各项工作的时间节点，确保评审工作的顺利进行。
3.组织开展数据整理工作（1）梳理医院各项指标数据，包括科室卫生质量、医院管理水平、医疗服务规范等。
（2）根据数据分析，发现存在的问题和不足，并制定相应的改进和调整措施。
（3）组织相关人员对指标数据进行审核和核对，确保数据的准确性和真实性。
4.加强内部管理和服务质量提升（1）加强医院内部管理，做好各项工作的协调和推进。
（2）提升服务质量，加强医疗技术水平，提高医师和护士的专业素质。
（3）加强医患沟通，改善医院的服务态度和服务质量。
5.开展培训和宣传工作（1）组织前期培训，提升医院各类人员的等级评审相关知识和技巧。
（2）加强评审工作的宣传，提高医院人员的工作积极性和责任心。
手术室第三周期医院评审迎接策略
手术室第三周期医院评审迎接策略前言手术室作为医院最重要的部门之一，直接关系到患者的生命安全。
因此，如何保证手术室的安全和质量一直是医院管理者和医护人员在工作中需要高度重视和认真对待的事情。
而手术室的第三周期医院评审，是检验手术室安全和质量的重要手段之一。
在这篇文档中，我们将探讨手术室第三周期医院评审迎接策略。
第三周期医院评审第三周期医院评审是指对手术室进行一次全面的、多方位的、客观的评估和检查，主要是对手术室在工作流程、手术器械、人员素质、医疗质量等方面的表现进行考核，旨在发现和解决手术室存在的问题，提高手术室工作的规范性和安全性。
迎接策略在手术室第三周期医院评审准备阶段，我们应该制定周密的迎接策略，以保证手术室能够在评审中充分展现其工作成果和优秀的工作特点。
1.选派合适人员手术室的评审需要各个科室共同协作，因此在选派手术室评审工作人员时，需要充分考虑人员的专业技能和综合素质，确保手术室评审的顺利开展。
同时，还应派出手术室管理者和质控专员等具有行政和监管职责的人员，以更好地协调各个方面资源，推进工作的顺利进行。
2. 分工合理为了保证对手术室的评审工作准确性和全面性，有必要对评审人员进行分工，明确每个人负责的具体工作内容，确保各项任务得以顺利完成。
同时，还要设立科室间合作机制，确保各个科室之间充分配合，不落下任何一个环节。
3. 强化检查在评审前，手术室需要对各项工作进行彻底的自我检查，并将检查结果反馈给评审人员。
评审人员对手术室进行检查时，也应尽可能全面地了解手术室的各个方面情况，从而更好地发现问题，制定出改进措施。
4. 加强培训在手术室迎接第三周期医院评审时，如果只是盲目地检查和解决问题，很难取得预期的效果。
因此，我们应该提前进行全员培训，让所有医护人员都了解自己的职责和要求，以免出现工作偏差。
同时，还可以邀请资深专家来指导和培训，向手术室医护人员传授更好的工作经验和知识，为评审做出最好的准备。
三甲迎评技巧剖析
三甲迎评技巧评审主题：质量安全管理服务绩效评审重点：以“PDCA”为主线，落实持续质量改进评审原则：“以人为本以病人为中心”总原则评审意义：医院上台阶管理上档次员工上层次终极目标：打造老百姓真正放心满意的医院第一部分院感护理组1.三级护理管理组织和医院感染管理委员会架构图。
2.医院感染监测的指标、措施及持续改进的情况。
3.优质护理落实情况，责任制护理、岗位管理、护士分级管理实施情况。
4.护理和医院感染人力资源配置情况。
5.绩效考核和薪酬方案及执行情况，同工同酬的执行情况。
6.护理、医院感染长期规划、年度计划、培训计划的落实情况。
7.护理、医院感染规章制度、操作常规与操作流程的落实情况。
8.全院医疗护理（安全）不良事件上报和成因分析。
9.护理和医院感染经费（培训、设施设备）年度预算。
第二部分护理组检查（追踪检查、现场查看、医患访谈、资料查阅）（一）护理人力资源配置案例描述：评审标准要求根据医院的规模合理配置护理人员。
每位护士平均负责患者数≤8人，责任护士的能力与分管患者危重程度相符。
采样地点:1.重症监护病房：ICU CCU NICU2.病房：手术科室如神经外科、骨科、普通外科非手术科室如神经内科、呼吸内科、康复科、血透室采用内容：根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率一般情况下，病房护理人员总数与实际床位比为0.4:1，床位使用率≥93%时，病房护理人员总数与实际床位比不低于0.5:1检查方法1.现场查看：病房编制数：20张实际收住患者数：病房护士配备总数：2.查看：医院医疗工作量月报表、床位分布表（见排班本）、护士执业证书（见护士档案卷）对应的条款：2.3.1.2 4.1.1.1 4.7.1.4 4.8.1.2 4.9.1.1.2 4.10.2.1 4.22.1.24.24.2.15.1.1.1 5.2.2.1 5.2.3.1 5.5.3.2.16.4.1.2 6.4.1.3（二）优质护理服务管理案例描述：评审标准要求医院根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》等要求规范护理行为，全面实施优质护理服务。
迎接三级医院评审工作计划
迎接三级医院评审工作计划
一、评审前期准备工作
1. 审核和整理医院各项文件资料，包括医院管理制度、医疗服务流程、质量控制文件等，确保文件完备、规范。
2. 开展内部评估，对医院各项工作进行自查自纠，发现存在的问题并及时整改。
3. 制定并宣传医院的服务承诺和患者权利保障等相关政策，确保患者利益得到保障。
二、评审现场工作
1. 组织评审小组，确保评审工作的独立性和客观性。
2. 充分了解医院的实际运行情况，与医务、护理、行政等部门负责人进行深入交流。
3. 访谈医务人员和患者代表，听取他们对医院医疗服务和管理工作的意见和建议。
三、评审结果整理和发布
1. 根据评审情况，撰写评审报告，及时向医院领导汇报评审结果和存在的问题。
2. 制定整改措施和时间表，确保评审发现的问题得到及时解决。
3. 向社会公布评审结果和整改情况，接受社会监督。
四、评审后续工作
1. 对评审结果进行跟踪检查，确保整改措施的落实和效果。
2. 加强对医务人员的培训和指导工作，提高医疗服务水平和质量。
3. 做好医院日常监督和内部质量管理工作，确保医院各项工作持续改进和完善。
三甲复评现场迎评方案
三甲复评现场迎评方案1. 方案目标本方案旨在为三甲医院的复评现场迎评提供一个全面、高效的解决方案，确保复评的顺利进行。
具体目标如下：1.提供一个高效的复评现场迎评方案，节省时间和人力成本。
2.确保复评的全面性和准确性，避免遗漏和错误。
3.优化迎评流程，提高迎评效率，减少等待时间。
2. 实施步骤2.1 准备工作在复评前，进行充分的准备工作是非常重要的。
准备工作包括以下几个方面：1.确定复评的时间和地点，并通知相关人员。
2.成立一个复评领导小组，负责组织和协调复评工作。
3.制定复评现场迎评的具体流程和操作规范。
4.分配人员，确定各个岗位的职责和任务。
5.准备必要的设备和材料，如电脑、打印机、复印机、文件夹等。
2.2 复评现场迎评流程具体的复评现场迎评流程如下：1.进行身份核验：迎评人员到达现场后，由工作人员核对其身份信息，并进行登记。
2.发放材料：迎评人员领取复评相关材料，包括评审标准、评分表等。
3.安排岗位：根据迎评人员的专业背景和经验，将其分配到相应的岗位上，如查房记录、手术记录、病历等。
4.进行迎评：根据评审标准和评分表，迎评人员对所负责的岗位进行评审，并记录评分结果。
5.完成评审：迎评人员完成评审后，将评审结果提交给工作人员进行整理和汇总。
6.现场整改：如有不符合评审标准的地方，工作人员将现场整改，并记录整改情况。
7.提交评审结果：评审结果经过整理和汇总后，提交给复评领导小组进行审核。
8.整理材料：整理评审材料，并存档备查。
2.3 预期结果通过本方案的实施，预期可以达到以下结果：1.提高复评迎评的效率，减少等待时间，节省人力成本。
2.确保复评的全面性和准确性，避免遗漏和错误。
3.优化迎评流程，提高迎评效率，提升医院的综合竞争力。
4.提高医院的服务质量和管理水平，为患者提供更好的医疗服务。
3. 方案可行性和效率本方案的可行性和效率主要体现在以下几个方面：1.流程简洁明了：本方案将复评现场迎评流程分解为几个具体的步骤，并明确了每个步骤的操作规范和职责，使整个流程更加简洁明了，易于操作和掌握。
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等级医院评审概述 追踪评价方法的类型
• 个体追踪（患者追踪） • 系统追踪（如药物管理及感染控制）
等级医院评审概述
追踪检查方法 信 息 评 价
领 导 决 策 事 项 职 能 部 门 措 施 基 层 科 室 工 作 医 者 认 知 职 责 医 者 做 到 服 务 病 人 得 到 服 务 病 人 就 医 体 验
•
追踪检查案例 优质护理服务管理
案例描述 评审标准要求医院依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》等 要求规范护理行为，全面实施优质护理服务。 检查方法 （一）采样地点 医院相关部门如：院长办公室、护理部、人力资源部、后勤部、财务处和临床科室 （二）采样内容 病区实施责任制整体护理分工模式，以病人为中心合理弹性排班，责任护士全面履行职责，依据患者 不同的病情提供个性化护理服务，有工作量、工作质量与工作效果相挂钩的激励机制，绩效考核与薪 酬分配、晋升、评优等相结合。 （三）具体方法 临床科室现场查看： 1、实施责任制护理工作模式，责任护士全面履行指责，落实基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康 指导等护理工作。 2、合理科学排班，减少交接班频率，为患者提供安全、全面、全程、连续的护理服务。 3、查看开展绩效考核的考核指标、护士分配方案。 4、访谈护士对绩效考核知晓及满意度。 5、访谈分管院长、护理部主任、后勤保障主管、人力资源主管。 6、查看院长办公会记录。 7、现场查看后勤部门的保障制度。 对应评审条款 4.11.2.3 5.3.2.1 5.3.3.1
社 会 评 价
传统检查方法
等级医院评审概述
现场评价从病人体验的，看其得到的服务 从医者做到的，查其知道的规范 从基层的实际，评医院职能管理
评审尽可能用要素（数据和事实等）“说话” 努力减少人为因素对评审过程与结果公正性的影响
等级医院评审概述 新的关注 点
• 医院系统管理和整体服务水平，重管理“软件”
条款代码
5.5.1.4.1
评审要点
5.5.2.1.1
5.5.2.2.1
5.5.2.3.1 5.5.2.4.1
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管 理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医 疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与 控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监 督。 建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。 工作区域划分符合消毒隔离要求。 实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消 毒供应中心管理规范要求。 规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室 的联系制度，根据需要及时改进工作。 建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。 消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。
三级综合医院评审标准实施细则
核心条目 名 第一章 称 章 1 节 6 条 31 款 （重点★） 坚持医院公益性 33 4
第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进
1
1 1 1
8
10 27 5
33
25 163 30
38
26 379 53
5
4 27 2
条款代码
5.4.1.1 5.4.2.1 5.4.3.1 5.4.5.1 5.4.6.1
评审要点
有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 有针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录。 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及 演练。 5.5.1.1.1 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能、 流程合理和洁污区域分开的基本原则。 5.5.1.2.1 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核 及记录。工作人员配备合理。 5.5.1.3.1 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核 查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵 医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。
第六章医院管理 合计
1 6
11 67
60 342
107 636
6 48
三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批 准的项目，或同意不设臵的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合 “Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合 “Ｂ-良好”档的要求。
• 科学质量管理的作用
• 质量监控指标数据的应用
• 持续质量改进的机制
等级医院评审概述 评审特色
• 这次评审希望能够测量到执行力，强调执行的科学性和有效 性
• 比如说：有个问题解决了，我们不仅观测终点目标，我们是
要看整个过程中医院所投入的人力、物力、政策。 • 在评审中，看的是执行过程，看这些过程是否科学、有效。 • 评审不是单纯地看数字，还要看形成这些数字的全过程。
• 章与章之间有内在联系；
• 系统与系统之间有系统联系
评审导向：
• 强调医院的自主性； • 医院在递交评审资料前有至少不少于六个月前自审；
等级医院评审概述 评审内容：
• 书面评价； • 医疗信息统计评价；
• 现场评价；
• 社会评价；
评审形式：
• 周期性评审（占70%）； • 不定期重点检查（占30%）；
条款代码
5.3.4.1 5.3.4.2
5.3.5.1 5.3.6.1 5.3.7.1 5.3.8.1 5.3.9.1 5.3.10 5.3.11.1 5.3.12.1
评审要点
护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预 案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护 理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程， 有可追溯机制。（详见第四章第四节） 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量 评价。 定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题 组织护理会诊。
等级医院评审概述 评审标准评判
• 工作有制度、有贯彻、有执行，可以达到C标准； • 监管中有反馈、有整改，可以达到B标准； • 如果监管完成后，能从医院的体制机制细节上发现问 题、持续改进，取得明显的成效，可能达到A标准；
这种打分标准可以避开医院管理年按分数的弊端
等级医院评审标准
一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》 适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照 使用。 本细则共设臵7 章73 节378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对 三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之 用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 48 项。 第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院 的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类 （一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那 些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且 若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的 标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功 能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能 由医院自行决定即可开展的项目。
• 特殊护理单元质量管理与监测
（3条）
• 核心条款2条
★
护理管理与质量持续改进标准
条款代码
5.1.1.1 5.1.1.2 5.1.2.1 5.1.2.2 5.1.3.1
评审要点
5.1.4.1 5.1.4.2
5.1.4.3 5.1.4.4
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系， 对护理工作实施目标管理。 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。 执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作 实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床 护理内涵及工作规范。 实行护理目标管理责任制，岗位职责明确。 落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机 制。 护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订 部分均遵守相关法律、法规和规章。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理， Ｐ即plan,Ｄ即do， Ｃ即check，Ａ即action， 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实 现医疗质量和安全的持续改进。
标准条款的性质结果
A 优秀 B 良好 C 合格 D 不合格
有持续改进， 有监管有结果 有机制且能有 仅有制度或规 成效良好 效执行 章或流 程，未执行
条款代码
5.1.4.5 5.2.1.1 5.2.1.2 5.2.1.3 5.2.1.4
评审要点
5.2.1.5
5.2.2.1 5.2.2.2
定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。 有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明 确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 对各级护理人员资质进行严格审核。 有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬 的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。 有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、 参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一 线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。 护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生 防护与医疗保健服务。 有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定， 有执行的方案。