(精品)护理不良事件上报表

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护理不良事件上报表201203

护理不良事件上报表
科室床号姓名性别年龄住院号：
1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2.不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：
□用药错误□误吸/窒息□液体外渗□标本采集错误□烫伤□护理处置缺陷□坠床□跌倒□走失□非计划拔管□意外伤害□自杀□其他（请注明）：
3.不良事件分级：
□Ⅰ级警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

□Ⅱ级不良事件：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

□Ⅲ级未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

□Ⅳ级隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

4.不良事件发生的事实（包括不良事件发生的经过，发生后治疗护理及发生后检查结果等情况）：
5.不良事件定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□严重差错）
□护理事故（□一级□二级□三级）
6.原因分析：
7.本科室处理意见：
8.改进措施：
报告人：护士长审签：年月日9.护理部意见：
护理部主任签名：年月日。

护理安全(不良)事件上报表

(Ⅰ级 )警告事件——非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；（）
（Ⅱ级）不良后果事件——因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；（）
（Ⅲ级）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；（）（Ⅳ级）隐患事件——来自于及时发现错误，未形成事实。（）
护理安全（不良）事件上报表
填表时间:年月日
一、事件经过描述
填写内容：
1、简单介绍病人的基本情况（姓名、性别、年龄、诊断）和病情
2、详细描述发生不良事件的经过
3、发生不良事件后处理结果
4、病人目前的状况
5、请使用医学术语，护士长把关后从工作流上交护理部
发生时间：年月日时分
发生地点：
二、护理安全（不良）事件的分级（请在以下级别勾选）
上报人签名：
上报时间：

XX医院护理不良事件上报表--导管事件

XX医院护理不良事件上报表
————导管事件
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
脱管发生时间：年月日时分
置管日期：年月日
当事人信息：职称：岗位级别：
工作年限：班次：
导管事件信息
导管类型：
□胃管□尿管□T型引流管□中心静脉导管□静脉注射导管□透析管路□气管插管套管□气切套管□胸腔引流管□胃造瘘管
并发症：
□出血ml□气栓□血栓□窒息□感染□气胸□吻合口瘘
□其他
事后处理
诊断性检查
处理：□无处理措施□不知道
□立即通知医生□重新置管□观察病情□脱管部位处理□记录病情
□用药（药物名称）
□向患者/家属说明患者/家属理解与否□是□否
□其他：
事情经过（可附页）：
导管事件可能原因
1、与病人生理及行为因素相关：
□就诊约束中自拔□就诊者松脱约束□就诊者躁动□其他
2、与工作状态/流程设计因素相关
□未依照约束标准执行□导管固定方式技术规范不完整
□事前缺乏对病人完整评估□未进行双手保护约束
□未使用呼吸器软管支托器材□未依照导管固定方式操作标准流程
□其他
3、与工作人员个人因素相关
□约束技术不适当□因注意力转移造成疏忽□导管固定技术不当
□鼻、十二指肠管□其他
病人身体状况：
意识状态：□清醒□嗜睡□朦胧□谵妄□昏迷
精神状态：□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其他
活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢□无法行动□其他
自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖
事件发生于何项活动过程：
□病人自拔□上下床移位时□进行检查时□处置、照护时

护理不良事件上报表

8、不良事件发生原因：口病患生理因素（口年老体弱口久病不愈口病情恶化）口病患心理因素（口情绪不稳口精神失常）口场地口环境因素口酒瘾口毒瘾口与制度有关口与流程有关口其他：
9、损伤认可：口无明显外伤口擦伤口撞伤口烧伤/烫伤口关节脱位口骨折口出血口刺伤口挫伤口溃烂
口其他：
10、不良事件发生时护士在病区的活动：口做治疗护理口交接班口巡视病房口护理文件书写口其他：
护理不良事件上报表
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1、入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2、值班人员（责任人）
3、不良事件类型：口给药错误口院内压疮口坠床口跌倒口导管脱出/拔出/破损口药物外渗口输液/输血反应
口外伤/烫伤口吸入异物口走失口误吸口识别患者错误口烧伤（口火口电）口自杀口割伤口其他：
11、不良事件原因分析与讨论
时间发生及处理经过：
讨论分析：
整改措施与落实：
上报人：护士长：上报时间：
12、跟踪反馈：
残疾
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无口利尿剂口尼古丁/镇静口抗高血压口抗抑郁ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无口陪伴口已告知口床边扶栏口动作设备口标识口标识
口床边便器口躁动约束口填报各种评估表
7、不良事件发生地点：口病房口治疗室口换药室口处置室口走廊口厕所口病区外口其他：
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P次/分R次/分T℃
BP mmHg P次/分R次/分T℃
精神状况

护理不良事件上报表

4.加强巡视，发现有高危风险，及时劝阻，必要时请医生、治疗师协助宣教。
2020-07-20 21:00
XXX
事件性质
Ⅲ级
内容
完成时间
责任人
1安慰患者，行心理护理，建议病人注意休息，轮流照顾父亲。
2020-07-20 21:00
XXX
2.加强对病人及家属的防烫伤宣教工作，提高患者安全意识。
2020-07-20 21:00
XXX
3.整理病房，清除杂物，协助病人将开水瓶放在床头柜定点处。
2020-07-20 21:00
XXX
1.患者住院期间照顾同室病人（患者脑梗死后康复期的父亲），休息不足、体力不支。
2.患者依从性差，高估自己的行动能力，没有认识到自己存在烫伤的风险。
3.病室杂物过多，洗澡时开水瓶未放置在定点处。
4.护士虽进行宣教，宣教效果不佳，未引起陪护及患者高度重视。病人防烫伤意识差。
5.改进措施（科室讨论过填写）
其它护理不良事件上报表
1.病人相关信息王芸
住院号
23112563
性别
女
年龄
53
病区
康复科
住院时间
2020-07-0315:02
疾病名称
颈椎病
2.详细信息
事件发生时间
2020-07-20 20:05
上报时间2020-07-21 Nhomakorabea事件类别
烫伤
当事人信息
姓名
职称
工作年限
班次
XXX
护师
8年
夜班
3.事件详细经过（时间、地点、设计人员和用物、事件发生发展、发现人等）
2020-07-20 20:05左右，705病室患者为同室15床住院病人（患者的父亲）洗澡时，不慎踢倒地上的开水瓶，护士立即到病房，发现患者左下肢内侧Ⅱ度烫伤，立即行以下处理：①通知医生看病人，②护士指导患者用冷水冲、泡烫伤处等护理措施，③药房无烫伤膏，护士为患者外购烫伤膏，④请神经外科会诊。

医院护理安全不良事件上报表---跌倒

医院护理不良事件记录（上报）表注：1.第4项，名称为静脉输液途径如：PICC、CVC、输液港、静脉留置针等2.第6项，名称为心电监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、吸痰器等3.第7项，名称为胃管、尿管、引流管、透析管、气管插管等4.第8项，压疮分期：Ⅰ：局部皮肤表现为红、肿、热、痛、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

Ⅱ：局部皮肤向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退，表皮有水泡形成。

Ⅲ：表皮水泡破溃，创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

Ⅳ：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症，危及患者生命。

患者入院时间：2023年4月10日不良事件发生时间：2023年4月11日08时20分不良事件经过（由责任护士填写）：患者4月10日因“甲状腺功能异常”入院，既往有糖尿病病史。

入科后生活自理能力评估80分，跌倒风险评估15分，医嘱给予二级护理，因其是60岁老年患者，入院宣教时嘱其留陪一名具有陪护能力的家属。

4月11日晨7：00测血压150/89mmHg，测快速血糖为12.1mmol/L，8：00早餐后患者自行前往放射科行胸片检查，在检查室拍片过程中突然出现一过性意识丧失，跌倒致头部枕后破损，面积约为3*2CM。

护士签名：xx事件发生后处理经过（由责任护士填写）：我科医生、护士接到放射科医务人员通知后立即前往放射科查看病人，患者当时意识清楚，四肢活动正常，立即对破损处皮肤进行初步处理，并陪同行头部CT检查。

返回病房后再次监测血压为120/75mmHg，快速血糖为8.4mmol/L，头部破溃处给予彻底清创缝合处理。

责任护士继续观察患者病情变化，作好记录，班班交接。

嘱患者卧床休息，再次告知家属24小时留陪，必须在有家属陪同的情况下方可下床进行入厕、洗漱、散步、检查等各项活动。

XX医院护理不良事件上报表--压疮上报表

XX医院
皮肤压疮护理上报表及追踪评价表
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
压疮来源：
□院外带来□家庭□养老院□其他医院□其他
□院内发生□科内（发生日期：年月日）□科外带来（病房）
病人状态：
□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦
□肥胖□冬□肩胛部□枕部□耳廓□肘部□膝部
□踝部□足跟部□其他
压疮面积（c㎡）（多处时选择面积最大处）:
□1～2□2～4□4～6□6～10□10～15□15～20□20～30□30以上
创面情况：
□红肿□渗血渗液（水泡）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他
压疮发生原因（可多选）：
□病人因素：□卧床□制动□强迫体位□昏迷□肥胖□大小便失禁□水肿
□低蛋白□恶病质□其他
□医疗因素：□未能及时纠正低蛋白血症，改善营养状况
□滥用抗生素，造成菌群失调性腹泻□其他
□护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压而未发现□管路固定不当
□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□护理人员评估不当
□使用的便盆有损坏，造成皮肤擦伤□其他
日期：签名：
科室效果评价：（由科室护士长每周填写）
日期：签名：
科护士长效果评价：（由大科护士长填写）
日期：签名：
追踪评价：（由护理部或压疮小组填写）
压疮性质：□可避免压疮□不可避免压疮
日期：签名：
Braden评分分入院时评分是否属于高风险：□是□否
压疮分期（多处时选择最严重处）：
□可疑的深部组织损伤□Ⅰ局部红肿发硬□Ⅱ不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层□Ⅲ皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织□Ⅳ深部组织坏死呈溃疡，延伸至肌肉层

护理不良事件上报表

表1 护理安全（不良）事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发生时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他＿＿＿病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他＿＿＿护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它＿＿＿其它因素：护理人员配备不足□其它＿＿＿五、压疮已采取处理措施（可多选）□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它＿＿＿六、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿七、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：炎性浸润期皮肤破损，限于表皮及真皮受损；Ⅲ期：浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但未穿透筋膜级肌肉层；Ⅳ期：深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间：年月日脱管时间：年月日时分（24小时制）发生时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿＿三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它＿＿＿＿四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它＿＿＿＿五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它＿＿＿＿六、脱管后并发症□有（□出血＿＿ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿＿八、未尽事宜补充（可附页）表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室（检查室）□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿事件发生时患者所处状态：□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它＿＿＿跌倒/坠床次数：□首次□第＿＿次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿上报时间：年月日时分（24小时制）事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素：□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它＿＿＿药物因素：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它＿＿＿管理因素：□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它＿＿＿四、事件造成的后果□有（□病情加重□外伤部位＿＿＿面积＿＿＿□其他＿＿＿）□无五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表5用药错误报告表一、一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它＿＿＿四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其它＿＿＿五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它＿＿＿发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、事件造成的后果□有＿＿＿□无定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□护理差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）。

护理不良事件(跌倒事件)上报表

当事人信息
姓名 XXX
职称主管护师
工作年限 24 年
班次中班
3.事件详细经过（时间、地点、设计人员和用物、事件发生发展、发现人等）
2019 年 1 月 11 日 14:15 患者坐于康复科走廊轮椅上解小便后，护工去卫生间倒尿，患者自行站立跌倒，值班护士 XXX 听到声音后立即前往，发现患者左侧眉弓有一面积约 1cm×1cm 擦
住院病人跌倒、坠床上报表
1.病人相关信息住院号年龄
2142256 65 岁
性别病区
男康复医学科
住院时间 2.详细信息
2018-12-11
疾病名称
脑梗死恢复期
病人近一年跌倒≥ 1 次（不含本次） √是 □否
评估为高危患者
√是 □否
评估为不能自行 √有 □无
下地行走
有陪护者
√□有 □无
使用辅具
√有 □无
伤，立即通知 XXX 医生，将患者扶至病床，测量生命体征，擦伤处给予 0.5%碘伏擦拭。
4.事件原因分析（从制度、流程、环境、个人因素等方面考虑）
1. 患者体能减弱，左侧肢体无力，肌力 3 级。 2. 患者依从性差，多次不听劝阻，自行站立。
3. 护士防跌倒健康教育不全面，未反复强调引起家属、病人的高度重视。 4. 护工防跌倒意识差。
使用何种辅具
轮椅
事件发生前床栏是 □否
使用
事件发生时患者神志 √是否
清楚
事件发生时现场
□卫生间 □上下病床 □√上下轮椅 □洗澡 □病房内 □公共活动区域
评估伤情程度
无伤害 √ □轻度 □中度 □重度 □死亡
事件发生时间 2019-01-11 14:15
上报时间

XX医院护理不良事件上报表--输液反应

□使用的输液（血）器以及3个同批号未开封的输液（血）器送器械科
输液（血）反应发生原因
（可多选）
□输入液体引起□输液（血）器引起
□病人自身原因□其他
科室处理措施（可多选）
□报告□护理部□药剂科□血库□器械科□其他部门□科内Leabharlann 织讨论□其他护理部意见
□对科室处理措施的评价
□若与药剂科/血库/器械科等部门沟通，结果如下：
XX医院不良事件报告单
——-输液（血）反应
病人姓名：科室：住院号：
性别：年龄：发生时间：年月日时分
操作者：报告人：报告时间：年月日
诊断：
输入液体（血液）
名称/剂量：
液体生产厂家/批号：
加入药物名称/剂量：
余液（血）量：
输液（血）器生产厂家/批号：
输液（血）反应发生经过：
送检：
□余液送药剂科检验□余血送输血科检验
□其他

医院护理不良事件上报表

□未给知情同意□未签名□没有书面记录口手术计划外的器官切除口其他
压力伤口1期口11期口”期□∣v期□其他期□新发生口入院前发生口转科前发生
口营养不良□长期受压口预防措施不当口病人不配合口手术后口其他
病人坠落或跌倒在地□床档拉起口使用约束带
□推车上口从轮椅上口在洗手间或淋浴时口其他
病人财产口珠宝口衣服口假牙口现金口眼镜口其他
口遗失口损坏且不能修复口其他
病人行为
□攻击性的□破坏性的□不恰当的□不合作的□有自杀或自杀倾向的口其他
人际之间的冲突
口家属与员工之间□病人与员工之间口员工与员工之间口其他
其他内容或安全隐患
事件经过发生时间：20XX.11.18.班次:责3责任人：年月日为患儿静脉输注常规液体时，未严格执行查对制度，漏输5%GS100M1>心酰胺30MG
导管口气管插管□脑室引流口胸腔引流口腹腔引流口其他
□意外拔管口非正常夹闭口部分脱出口夹闭的导管非正常畅通
标本
□未贴标签□标签错误□病人错误□收集方法不正确口结果耽搁口不正确的结果□标本遗失口未做口其他
仪器和设施口名称□序列号
□未处于备用状态口其他
知情同意口手术口麻醉口输血和成分输血口实验性临床治疗口其他
纠正措施:发现错误后，立即向患儿家属道歉，并补输心酰胺组液体。
填表人:
护士长:
病人信息床号姓名性别年龄岁住院号诊断支气管炎
类别
详细信息
饮食
口饮食错误□病人错误口时间错误口禁食的病人进食其他
管饲
口管饲量错误□病人错误口管饲液错误□注入速度错误口时间错误口其他
药物（除静脉输液外）
□未开医嘱□输入医嘱错误□药房发药错误□药品错误
□剂量错误□病人错误□途径错误口时间错误□药品过期口其他

护理不良事件上报表

报告日期：年月日
事件经过（可附页）
附件3
跌倒（坠床）事件报告单
患者一般资料
患者姓名：病历号：跌倒（坠床）发生科室：
性别：男女
年龄（岁）：
诊断：（第一诊断）
患者来源：住院门诊急诊日间病房其它
入院日期：年月日
入院时ADL得分：分患者自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：有无
□其它因素：
发现人：护士医生家属其他人员
事件发生当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师
工作年限（年）：
跌倒/坠床事件造成的结果
无病情加重其他
报告单位：联系电话：
报告日期：年月日
事件经过（可附页）
附件4
用药错误报告单
患者一般资料
患者姓名：病历号：给药缺陷发生科室：
性别：男女
护理级别：特级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级其它
事件发生情况
事件发生时间：年月日时
发生地点：病室走廊卫生间浴室护士站治疗室手术室
诊室户外其它
跌倒/坠床（指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）时患者的状态：
行走中站立上下病床上下诊床上下平车躺卧病床坐床旁椅
坐轮椅沐浴中如厕中其他
分期：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □可疑深度组织损伤 □难以分期
面积（cm*cm）:
部位4发现日期
来源：□院内发生 □院外带入
部位：□枕部 □耳廓（□左 □右） □肩胛部（□左 □右）
□肘部（□左 □右） □髂前上棘（□左 □右）
□髋部（□左 □右） □骶尾部 □膝部（□左 □右）
□踝部（□左 □右） □足跟部（□左 □右） □其他

护理不良事件上报表

四平市第一人民医院
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：
在下面项目合适的□内打“√”不良事件名称：
1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2.不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□输血错误
□输液反应□感染□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□火灾□烧伤（□火□电) □失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障□争吵/打架□其它：
3.患者情况：
4.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外
5.不良事件发生原因: □患者生理因素 ( □年老体弱□久病不愈□病情恶化 ) □患者心理因素(□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障
□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其它:
6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)
□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。

□立即通知（□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□通知家属□请家属亲友多注意
当班护士签名：
8.不良事件发生后处理方法：(科室护士长填写)
□报告护理部□报告医务科□报告相关职能科室□报告主管院长
□在职教育□个案分析□科室护士会讨论
9．科室讨论分析：
10．改进意见：（科室护士长填写）
护士长签名：11．护理部意见：
护理部主任签名：。

护理不良事件上报表

□其余果素：□照顾护士人员配备缺累□其余
已采取照顾护士步伐（可多选）
□减少翻身频次□脆持皮肤浑净□脆持床单位浑净搞燥仄坦
□使用防压疮气垫□使用硬垫垫于骨隆突部位□应用调理仪器治疗创里
□揭膜呵护受压部位皮肤□伤心换药□其余
报告单位：通联电话：
报告日期：年月日
事变通过（可附页）
附件2
管路滑脱报告单
患者普遍资料
置管日期：年月日
创制人：护士医死家属其余人员
事变爆收当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师
处事年限（年）：
导管典型
胃管尿管透析管路气管插管气管切启套管鼻饲管动脉置管
深静脉置管PICC胸腔关式引流管背腔引流管伤心引流管
心包引流管脑室引流管其余
患者身体情景
意识状态：醉悟意识朦胧嗜睡昏睡昏迷
粗神状态：仄静慢躁焦慢恐惊其余
爆收压疮时危害评分：分压疮危害等第：极下危下中矮
照顾护士级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其余
部位1创制日期
根源：□院内爆收□院中戴进
部位：□枕部□耳廓（□左□左）□肩胛部（□左□左）
□肘部（□左□左）□髂前上棘（□左□左）
□髋部（□左□左）□骶尾部□膝部（□左□左）
□踝部（□左□左）□足跟部（□左□左）□其余
年龄（岁）：
诊疗：（第一诊疗）
患者根源：住院门诊慢诊日间病房其余
进院日期：年月日
进院时ADL得分：分患者自尔照应本领：自理沉度依好中度实足依好
伴护人员：有无
照顾护士级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其余
文化程度：小教初中下中大博本科及以上其余
事变爆收情况
不料事变爆收典型：药物中渗烫伤误吸其余
爆收时间：年月日时
爆收天面：病室走廊卫死间浴室护士站治疗室脚术室

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Ⅲ类医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为
Ⅳ类饮食、皮肤护理不良事件：□误吸/窒息□咽入异物 □院内压疮 □医源性皮肤损伤
Ⅴ类不良辅助诊查、病人转运事件：□身份识别错误□标本丢失 □检查或运送中或后病情突变或出现意外
Ⅵ类管道不良事件：□管道滑脱□病人自拔
Ⅶ类职业暴露：□针刺伤□割伤
护理不良事件报告表
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院时间：年月日
发生时间：年月日时分
诊断：
上报时间：年月日时分
发生场所：
讨论时间：年月日时分
责任人：
发现人：
上报人：
护理不良事件的分类：
Ⅰ类不良治疗：□给药错误 □输血错误 □医院感染暴发 □手术身份部位识别错误 □体内遗留手术器械□输液反应
Ⅱ类意外事件：□跌倒/坠床 □走失 □烫伤/烧伤 □自残/自杀 □火灾 □失窃 □咬破体温表 □约束不良
护理不良事件的分级：□0级事件在执行前被制止□Ⅰ级未造成伤害
□Ⅱ级轻微伤害□Ⅲ级中度伤害
□Ⅳ级重度伤害□Ⅴ级永久性功能丧失
□Ⅵ级死亡
不良事件造成的后果：□无伤害 □轻度伤害 □中度伤害 □ 重度伤害
护理不良事件定性：□非惩罚性 □惩罚性
事件主要经过及立即采取的措施：
原因分析：
整改措施：
护士长签名：
日期：年月日
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级：永久性功能丧失。
Ⅵ级：死亡。
Ⅷ类公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露
Ⅸ类医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求
Ⅹ类供应室不良事件：□消毒物品未达到要求 □热原试验阳性 □操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底 □器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间
□其它事件：与护理相关的异常事件。
护士长意见：
护士长签名：
日期：年月日
备注：1、护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理பைடு நூலகம்错、护理事故及护理缺陷等。
2、0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事情发生已执行，但未造成伤害。
Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

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