不良事件上报表

合集下载

不良事件上报表

不良事件上报表(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--XX医院不良事件上报记录本科室 ______________年度不良事件上报表记录日期：年月日时分事件发生日期：年月日事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它: C．不良事件类别一般事件重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

患者不满：患者或家属对工作人员不满。

非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

括检验检查结果判读错误或沟通不良。

不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

其它事件：非上列之异常事件。

事件报告人：医师技师护士其他报告人签名：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

护理不良事件上报表(最终版)

5.不良事件发生原因:□患者生理因素(□年老体弱□久病不愈□病情恶化)□患者心理因素
(□情绪不稳□精神失常)□人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障
□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他:
6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
南宫市人民医院
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分
入院诊断：上报时间：年月日时分
2.不良事件发生的类型：
□查对错误□输血反应□用药错误□输血错误□医嘱处理错误
□液体渗漏□标本差错□文书书写错误□实习生单独操作错误
□院内压疮□私自离院□导管脱落/拔出□咽入异物□微机程序
7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)
□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。
□立即通知（□科室护士长□行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意
当班护士签名：职称：工作年限：
8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)
□报告护理部□报告相关职能科室□在职教育□个案分析□科室护士会讨论
□针刺伤□输液反应□药物不良反应□人际冲突□火灾
□外伤/烫伤□烧伤（□火□电)□失窃□坠床□跌倒
□意外伤害□药品、器械质量问题□其他：
3.不良事件分级：□Ⅰ级（警告事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级(未造成后果事件)
□Ⅳ级（隐患事件）
4.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外
9.科室讨论分析：
10.改进意见(科室护士长填写):

护士不良事件上报表(最终版)

护士不良事件上报表(最终版)背景护士不良事件上报表是为了及时上报和记录护士不良行为而创建的表格。

护士不良行为可能对患者健康造成严重影响，因此及时的上报和记录是非常重要的。

目的此上报表的目的是确保所有护士不良事件得到适当的记录和处理。

同时，上报表还可以用于监测和分析护士不良行为的趋势，以采取相应的措施预防类似事件的发生。

上报表内容1. 上报日期：记录护士不良事件上报的日期。

2. 上报人：填写上报人的姓名、职务和联系方式。

3. 护士信息：填写涉及的护士的姓名、工号和相关信息。

4. 事件描述：具体描述护士的不良行为，包括时间、地点和涉及的患者等信息。

5. 事件分类：将事件按照不同的分类标准加以分类，如药物错误、护理不当等。

6. 事件影响：描述该事件对患者或医疗机构造成的直接或潜在影响。

7. 处理措施：记录针对该护士不良事件采取的处理措施，如警告、培训等。

8. 结果反馈：记录针对该事件采取的处理措施的效果和结果。

9. 备注：填写其他需要补充的信息。

使用方法1. 上报人应该在发现护士不良事件后尽快填写上报表。

2. 填写时，应尽量提供详细、准确的信息，以便于后续处理和分析。

3. 上报表应妥善保存，并及时通知有关部门，以确保事件得到适当的处理和跟进。

4. 针对每一起不良事件，应进行彻底的调查和分析，并记录处理结果。

注意事项1. 护士不良事件上报表应严格保密，只限相关部门使用，并要求所有填写人员保守秘密。

2. 信息填写应真实可靠，不得故意歪曲或捏造事实。

3. 上报表的填写和处理应遵循相关法律法规和医疗机构的规章制度。

以上为护士不良事件上报表(最终版)，请遵循以上要求进行使用和填写。

安全生产不良事件上报表

安全生产不良事件上报表安全生产不良事件上报表事件编号：XXX-2022-XXX-001 上报时间：20XX年X月X日事件名称：安全生产不良事件上报上报单位：XXX公司上报人：XXX联系电话：XXX事件概述：根据公司安全生产管理制度，XXX公司自承担重大依赖于安全生产的行业责任，重视安全生产工作，并建立了健全的安全生产管理体系。

然而，XXX公司近期发生了一起安全生产不良事件，故特此上报。

事件经过：事件发生时间：20XX年X月X日事件地点：XXX此次事件发生在公司X车间充电设备供电柜。

当时，XXX员工正在为车间内的设备进行检修，在检修过程中不慎操作不当，导致设备发生短路，引发电气火灾。

火灾发生后，工作人员迅速采取了紧急应对措施，疏散人员并报警。

消防部门及时赶到现场进行扑灭，未造成人员伤亡。

事件原因分析：经初步调查和分析，此次事件的发生主要原因为以下几点：1.人为疏忽：检修人员在操作过程中存在疏忽大意，未按照操作规程进行操作，导致设备短路引发火灾。

2.设备维护不当：在此次事件前，相关设备未进行定期维护和检修，导致设备操作不稳定，容易发生故障和火灾。

3.安全意识不强：部分员工对安全生产重要性的认识不足，对操作规程和安全措施缺乏有效的培训和教育。

事件影响：此次事件虽未造成人员伤亡，但对公司的生产经营及员工的身心健康都带来了一定的影响，具体如下：1. 生产经营影响：由于火灾造成设备损坏严重，导致生产线停工，公司产能受到一定限制，给公司带来了经济损失。

2. 环境影响：火灾排放大量有害气体和烟雾，对周围环境造成污染和影响。

3. 员工安全感降低：此次事件对员工的身心健康产生了一定影响，造成员工对工作环境的安全感下降，容易引发员工的恐慌和不安。

事件处理措施：针对此次事件，公司已经采取了以下处理措施：1.立即组织专业消防队伍将火灾扑灭，并进行现场处理和清理。

2.对事故发生地进行了封控，防止火灾扩散。

3.成立事故调查组，对此次事件进行深入调查和分析，查明事故原因，追究责任。

护理不良事件上报表

护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1、入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2、值班人员责任人
3、不良事件类型：口给药错误口院内压疮口坠床口跌倒口导管脱出/拔出/破损口药物外渗口输液/输血反应
口外伤/烫伤口吸入异物口走失口误吸口识别患者错误口烧伤口火口电口自杀口割伤口其他：
12、跟踪反馈：
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
精神状况
口神志清口有定向力口无定向力口不安
口昏迷口深昏迷口其他：
口神志清口有定向力口无定向力口不安
口昏迷口深昏迷口其他：
运动
口独立口辅助支持口限制在床/轮椅
口独立口辅助支持口限制在床/轮椅
残疾
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无口利尿剂口尼古丁/镇静口抗高血压口抗抑郁口其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无口陪伴口已告知口床边扶栏口动作设备口标识口标识
口床边便器口躁动约束口填报各种评估表
7、不良事件发生地点：口病房ห้องสมุดไป่ตู้口治疗室口换药室口处置室口走廊口厕所口病区外口其他：
8、不良事件发生原因：口病患生理因素口年老体弱口久病不愈口病情恶化口病患心理因素口情绪不稳口精神失常口场地口环境因素口酒瘾口毒瘾口与制度有关口与流程有关口其他：

医疗安全不良事件登记表

医疗安全不良事件报告登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分1．患者姓名：性别：年龄：岁职业：诊疗时间：年月日时分2.临床诊断：3.在场相关人员或相关科室:4．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它5．不良后果：无有（请写出）：6. 事件经过(可另加附页):7．不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。

营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。

报告人（也可不具名）：身份：中层领导（）、群众（）8．导致事件的可能原因：9．当事科室对事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：科主任或护士长签名：时间：20 年月日时10．主管部门意见:负责人签名：时间：20 年月日时11．建议持续改进措施：医教科长签名：时间：20 年月日时1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

医院护理安全不良事件上报表---跌倒

医院护理不良事件记录（上报）表注：1.第4项，名称为静脉输液途径如：PICC、CVC、输液港、静脉留置针等2.第6项，名称为心电监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、吸痰器等3.第7项，名称为胃管、尿管、引流管、透析管、气管插管等4.第8项，压疮分期：Ⅰ：局部皮肤表现为红、肿、热、痛、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

Ⅱ：局部皮肤向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退，表皮有水泡形成。

Ⅲ：表皮水泡破溃，创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

Ⅳ：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症，危及患者生命。

患者入院时间：2023年4月10日不良事件发生时间：2023年4月11日08时20分不良事件经过（由责任护士填写）：患者4月10日因“甲状腺功能异常”入院，既往有糖尿病病史。

入科后生活自理能力评估80分，跌倒风险评估15分，医嘱给予二级护理，因其是60岁老年患者，入院宣教时嘱其留陪一名具有陪护能力的家属。

4月11日晨7：00测血压150/89mmHg，测快速血糖为12.1mmol/L，8：00早餐后患者自行前往放射科行胸片检查，在检查室拍片过程中突然出现一过性意识丧失，跌倒致头部枕后破损，面积约为3*2CM。

护士签名：xx事件发生后处理经过（由责任护士填写）：我科医生、护士接到放射科医务人员通知后立即前往放射科查看病人，患者当时意识清楚，四肢活动正常，立即对破损处皮肤进行初步处理，并陪同行头部CT检查。

返回病房后再次监测血压为120/75mmHg，快速血糖为8.4mmol/L，头部破溃处给予彻底清创缝合处理。

责任护士继续观察患者病情变化，作好记录，班班交接。

嘱患者卧床休息，再次告知家属24小时留陪，必须在有家属陪同的情况下方可下床进行入厕、洗漱、散步、检查等各项活动。

护理不良事件上报表

表1 护理安全（不良）事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发生时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他＿＿＿病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他＿＿＿护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它＿＿＿其它因素：护理人员配备不足□其它＿＿＿五、压疮已采取处理措施（可多选）□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它＿＿＿六、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿七、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：炎性浸润期皮肤破损，限于表皮及真皮受损；Ⅲ期：浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但未穿透筋膜级肌肉层；Ⅳ期：深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间：年月日脱管时间：年月日时分（24小时制）发生时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿＿三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它＿＿＿＿四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它＿＿＿＿五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它＿＿＿＿六、脱管后并发症□有（□出血＿＿ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿＿八、未尽事宜补充（可附页）表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室（检查室）□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿事件发生时患者所处状态：□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它＿＿＿跌倒/坠床次数：□首次□第＿＿次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿上报时间：年月日时分（24小时制）事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素：□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它＿＿＿药物因素：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它＿＿＿管理因素：□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它＿＿＿四、事件造成的后果□有（□病情加重□外伤部位＿＿＿面积＿＿＿□其他＿＿＿）□无五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表5用药错误报告表一、一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它＿＿＿四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其它＿＿＿五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它＿＿＿发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、事件造成的后果□有＿＿＿□无定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□护理差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）。

不良事件上报表

不良事件上报表内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）XX医院不良事件上报记录本科室 ______________年度不良事件上报表记录日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

患者不满：患者或家属对工作人员不满。

非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

其它事件：非上列之异常事件。

1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

护理不良事件上报表

X X医院护理不良事件报告表
警告事件护理不良事件报告流程：立即报告,当事人→值班医师、护士长、科主任节假日、夜班报总值班→护理
部、医务科→主管院领导,于6小时内填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,48小时内上
报“护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录”;2、不良事件、未造成后果事件、隐患事件护理不良事件24
小时内报告,填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,一周内上报“护理不良事件成因分
析、讨论及持续改进记录” ;3、科室发生的护理不良事件必须主动报告,迟报、漏报、瞒报,一经发现重处;
护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录
件、未造成后果事件、隐患事件事件发生1周内填写完整,复印1份,复印件提交护理部,原件由科室保存;
护理不良事件分级
（1）警告事件：非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;2不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;3未造成后果事件：虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;4隐患事件：由于及时发现错误,未形成事实;。

护理不良事件(跌倒事件)上报表

当事人信息
姓名 XXX
职称主管护师
工作年限 24 年
班次中班
3.事件详细经过（时间、地点、设计人员和用物、事件发生发展、发现人等）
2019 年 1 月 11 日 14:15 患者坐于康复科走廊轮椅上解小便后，护工去卫生间倒尿，患者自行站立跌倒，值班护士 XXX 听到声音后立即前往，发现患者左侧眉弓有一面积约 1cm×1cm 擦
住院病人跌倒、坠床上报表
1.病人相关信息住院号年龄
2142256 65 岁
性别病区
男康复医学科
住院时间 2.详细信息
2018-12-11
疾病名称
脑梗死恢复期
病人近一年跌倒≥ 1 次（不含本次） √是 □否
评估为高危患者
√是 □否
评估为不能自行 √有 □无
下地行走
有陪护者
√□有 □无
使用辅具
√有 □无
伤，立即通知 XXX 医生，将患者扶至病床，测量生命体征，擦伤处给予 0.5%碘伏擦拭。
4.事件原因分析（从制度、流程、环境、个人因素等方面考虑）
1. 患者体能减弱，左侧肢体无力，肌力 3 级。 2. 患者依从性差，多次不听劝阻，自行站立。
3. 护士防跌倒健康教育不全面，未反复强调引起家属、病人的高度重视。 4. 护工防跌倒意识差。
使用何种辅具
轮椅
事件发生前床栏是 □否
使用
事件发生时患者神志 √是否
清楚
事件发生时现场
□卫生间 □上下病床 □√上下轮椅 □洗澡 □病房内 □公共活动区域
评估伤情程度
无伤害 √ □轻度 □中度 □重度 □死亡
事件发生时间 2019-01-11 14:15
上报时间

科室不良事件报告表范文

科室不良事件报告表范文英文回答：Department Adverse Event Reporting Form.Instructions: This form should be used to report any adverse events that occur within the department. Please complete all sections of the form as thoroughly as possible.Section 1: Basic Information.Reporting Date:Department:Reporting Person:Contact Information:Section 2: Event Description.Date and Time of Event:Location of Event:Description of Event:Witness Statements:Section 3: Patient Information. Patient Name:Patient Chart Number:Date of Birth:Patient Outcome:Section 4: Risk Assessment.Likelihood of Recurrence:Severity of Outcome:Contributing Factors:Section 5: Corrective Actions.Immediate Actions Taken:Long-Term Corrective Actions:Section 6: Additional Notes.Any additional information that may be relevant to the report:中文回答：科室不良事件报告表。

说明，此表用于报告科室中发生的任何不良事件。

XX医院护理不良事件上报表--输液反应

□使用的输液（血）器以及3个同批号未开封的输液（血）器送器械科
输液（血）反应发生原因
（可多选）
□输入液体引起□输液（血）器引起
□病人自身原因□其他
科室处理措施（可多选）
□报告□护理部□药剂科□血库□器械科□其他部门□科内Leabharlann 织讨论□其他护理部意见
□对科室处理措施的评价
□若与药剂科/血库/器械科等部门沟通，结果如下：
XX医院不良事件报告单
——-输液（血）反应
病人姓名：科室：住院号：
性别：年龄：发生时间：年月日时分
操作者：报告人：报告时间：年月日
诊断：
输入液体（血液）
名称/剂量：
液体生产厂家/批号：
加入药物名称/剂量：
余液（血）量：
输液（血）器生产厂家/批号：
输液（血）反应发生经过：
送检：
□余液送药剂科检验□余血送输血科检验
□其他

医院护理不良事件上报表

□未给知情同意□未签名□没有书面记录口手术计划外的器官切除口其他
压力伤口1期口11期口”期□∣v期□其他期□新发生口入院前发生口转科前发生
口营养不良□长期受压口预防措施不当口病人不配合口手术后口其他
病人坠落或跌倒在地□床档拉起口使用约束带
□推车上口从轮椅上口在洗手间或淋浴时口其他
病人财产口珠宝口衣服口假牙口现金口眼镜口其他
口遗失口损坏且不能修复口其他
病人行为
□攻击性的□破坏性的□不恰当的□不合作的□有自杀或自杀倾向的口其他
人际之间的冲突
口家属与员工之间□病人与员工之间口员工与员工之间口其他
其他内容或安全隐患
事件经过发生时间：20XX.11.18.班次:责3责任人：年月日为患儿静脉输注常规液体时，未严格执行查对制度，漏输5%GS100M1>心酰胺30MG
导管口气管插管□脑室引流口胸腔引流口腹腔引流口其他
□意外拔管口非正常夹闭口部分脱出口夹闭的导管非正常畅通
标本
□未贴标签□标签错误□病人错误□收集方法不正确口结果耽搁口不正确的结果□标本遗失口未做口其他
仪器和设施口名称□序列号
□未处于备用状态口其他
知情同意口手术口麻醉口输血和成分输血口实验性临床治疗口其他
纠正措施:发现错误后，立即向患儿家属道歉，并补输心酰胺组液体。
填表人:
护士长:
病人信息床号姓名性别年龄岁住院号诊断支气管炎
类别
详细信息
饮食
口饮食错误□病人错误口时间错误口禁食的病人进食其他
管饲
口管饲量错误□病人错误口管饲液错误□注入速度错误口时间错误口其他
药物（除静脉输液外）
□未开医嘱□输入医嘱错误□药房发药错误□药品错误
□剂量错误□病人错误□途径错误口时间错误□药品过期口其他

医疗不良事件上报表

医疗质量安全（不良）事件报告表
事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它
1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。

2、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能
影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

3、报告范围：医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，凡在医院内发生的或在院外转运病人时发
生的可能为医疗质量安全事件时均属主动报告的范围。

4、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

5、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与
功能损害。

6、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，
或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

7、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

【本文档内容可以自由复制内容或自由编辑修改内容期待你的好评和关注，我们将会做得更好】。

透后采血不良事件上报表模板

□Ⅰ级（警告事件） □Ⅱ级不良后果事件 □Ⅲ级事件（未造成后果事件）□Ⅳ级（隐患事件）
D.不良事件的分类 *
□信息传递错误事件：医判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误。
□治疗/处置错误：未执行操作指南/规范/程序；核查及选择错误（患者、部位、器材、剂量等）；方法/技术错误（遗忘、中止治疗、延期治疗、时间错误、顺序/流程错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误。
□放射安全事件：放射线泄露、未行防护、误照射。
□设备器械使用事件：设备故障或使用/保养不当而引发的不良事件。
□麻醉事件：麻醉前评估不完整、麻醉方式选择不当等。
□手术事件：手术前诊断/评估错误、手术操作、病人识别、手术部位错误、器材准备不完整、异物存留体内、体位摆放错误、术后切口感染、病人运送伤害、电灼伤、术前准备未完成、手术切除标本丢失或未送病检。
透后采血不良事件上报表模板
编号：
*报告日期：年月日时分 *事件发生日期：年月日时分
A．患者资料病历号：
性别：女男
年龄：
职别：
临床诊断：
在场相关人员或相关科室:
B．不良事件情况 *
事件发生场所：□急诊 □门诊□住院部□医技部门□行政后勤部门□其它
事件经过(可另加附页):
C．不良事件分级*
□药物使用与管理事件：处方/医嘱错误、药品准备错误、药品用法错误、调剂/管理错误、药物不良反应。
□输血事件：无《输血治疗同意书》、血型错误、医嘱/医嘱执行错误、血标本标识贴错、血液保存不当、发血错误、传送及输血不当。
□输液反应类事件：由输液反应而引发的不良事件
□医技检查类事件：检查前核查及选择错误（患者、部位、方法）；检查前管理错误（检查操作人员无资质、技术不熟练、有禁忌症、无室间/室内质评、使用“计量”检测不合格设备、标本采集/储存错误、标本丢失或弄错、采集标本不合格、标本标识错误、非医师检查申请所要求的检查内容）；检查中管理错误（试剂管理不合格、图像编码错误、信息记录错误、记录信息丢失）；检查后管理错误（结果报告丢失、结果未报、迟报、漏报、错报）；其它错误（未执行“危急值”报告制度、造影剂过敏、无应急抢救药械等）

不良事件上报表

处理结果
汇报至上级
是
否
日期
改进措施报告
是
否
附件
是否
后续跟进
是
否
跟进人
截止日期
血透中心运营经理姓名
（请用印刷体写）
签名
日期
数据记录
日期
记录人
复印一份至病人病历
是
否
复印一份至不良事件报告文件夹
是
否
通过总部通知保险公司
通知人（请用印刷体写）
签名
日期
风险矩阵
后果
可能性
不严重
轻度
中度
重度
灾难性的
可经内部急救/幸免事件
轻度伤害，可能需要医学干预，最低限度的受伤时间，无永久性损伤
重大的非永久性损伤，可能需要过夜住院治疗
严重伤害，需要重大医学干预，紧急转诊至医院
患者/员工/访客的死亡，严重（永久）残疾
（警讯事件）
几乎肯定
如>90%
2
2
1
1
1
很可能
如50-90%
3
2
2
1
1
适度的
如10-50%
4
3
2
1
1
不太可能
如3-10%
审核与事件相关的政策与规程
3:
中风险(M)
运营经理
24小时内通知/评估预防性措施/通过常规流程处理
4:
低风险（L）
运营经理
24小时内通知/评估预防性措施/通过常规流程处理
4
4
3
2
1
几乎不会
如<3%
4
4
3
2
2
通知
措施