医院不良事件供应室不良事件上报表
不良事件上报表
XX医院令狐采学不良事件上报记录本科室______________年度不良事件上报表记录日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C．不良事件类别一般事件重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
事件报告人：医师技师护士其他报告人签名：1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
医疗安全(不良)事件报告表(模板)
处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况 并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报 医院管理部门，等待进一步处理 。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征 平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意， 未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找 出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监 管机制，加强对重点环节和关键 领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度， 减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养， 确保设备处于良好状态，减少因 设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有 过失，但经及时纠正未给病人造成严 重后果或未造成任何后果的医疗纠纷 。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水 平，加强医疗安全意识和风险防 范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急 处理机制，及时应对和处理突发 事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经 过、处理情况和相关信息，确保
不良事件种类及上报流程
杨娟
护理不良事件的概念
护理不良事件是指与护理相关的损伤，在 诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗 结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护 理纠纷或事故的事件。
护理不良事件的种类有哪些？你知道吗？
根据日常工作内容将不良事件分为11类34 种情况 1.治疗：包括给药错误 2.意外事件：包括跌倒、坠床 3.医患沟通事件：包括争吵、打架 4.饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/ 窒息、院内压疮等、 5.不良辅助诊查、病人转运事件：含识别 患者错误、标本采集错误等
不良事件如何进行上报
（1）上报方式： 1.院OA内网平台上报： A实名上报：用户名和密码登录； B匿名上报：用户名blsjnmsb，密码 blsjnmsb登录； 2.护理部外网邮箱yyhlb@
（2）根据事件类型选择上报途径：跌倒， 非计划拔管，护理，压力性损伤 （3）护理部反馈上报者、护士长及科护士 长，科室上报者、护士长及科护士长3日 内处理反馈。 （4）科护士长于一周内组织科内进行讨论 分析 （5）针对典型不良事件，护理部联合相关 部门每月进行讨论分析，形成决议，反 馈科室及科护士长，护理部、科护士长 督查科室整改情况。
采取紧急 抢救措施
立刻
立刻或24小时内
科护士长
护理部质量控制科
组织护理人员讨论分析发 生原因、提出防范措施
分管院长 与相案例讨论，提出处理 意见及防范措施，形成决 议，并持续改进
护理不良事件当事者
立刻
立刻
3天内
医 生
科 主 任
护 士 长
1.院OA内网平台上报： 实名上报：用户名和密码登录； 匿名上报：用户名blsjnmsb，密码 blsjnmsb登录； 2.护理部外网邮箱yyhlb@ 3.必要时打电话汇报
护理不良事件上报表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1、入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分
2、值班人员责任人
3、不良事件类型：口给药错误 口院内压疮 口坠床 口跌倒 口导管脱出/拔出/破损 口药物外渗 口输液/输血反应
口外伤/烫伤 口吸入异物 口走失 口误吸 口识别患者错误 口烧伤口火 口电 口自杀 口割伤 口其他：
12、跟踪反馈：
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
精神状况
口神志清 口有定向力 口无定向力 口不安
口昏迷 口深昏迷 口其他：
口神志清 口有定向力 口无定向力 口不安
口昏迷 口深昏迷 口其他：
运动
口独立 口辅助支持 口限制在床/轮椅
口独立 口辅助支持 口限制在床/轮椅
残疾
口无 口听力下降 口行动不便 口视力缺陷
口无 口听力下降 口行动不便 口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无 口利尿剂 口尼古丁/镇静 口抗高血压 口抗抑郁 口其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无 口陪伴 口已告知 口床边扶栏 口动作设备 口标识 口标识
口床边便器 口躁动约束 口填报各种评估表
7、不良事件发生地点：口病房ห้องสมุดไป่ตู้口治疗室 口换药室 口处置室 口走廊 口厕所 口病区外 口其他：
8、不良事件发生原因：口病患生理因素口年老体弱 口久病不愈 口病情恶化口病患心理因素口情绪不稳 口精神失常 口场地 口环境因素 口酒瘾 口毒瘾 口与制度有关 口与流程有关 口其他：
护理不良事件上报登记表
护理部或不良事件鉴定小组意见： 鉴定时间：
注：此表一式两份，一份科室留存，一份报护理部。
护理不良事件上报登记表
科 室 事件发生时间 当事人 负责人
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
诊 断
不良事件类型
□1.规章制度落实事件 □2.不良治疗事 □3.安全管理事件 □4.公共设施事件 □5.职业暴露事件 □6.护患沟通事件 □7.供应室、一次性医疗用品事件 □8.医疗器械、物资管理事件 □9.不作为事件 □10.其他事件
护理不良事件发生经过及对病人造成的影响：
上报时间： 护士长： 原因分析 人（人员） 思想认识、身体状 况、技术操作熟练 程度及工作强度等 机（机器） 设备、设施、器械 工具等质量及维护 保养
上报人： 科护士长：
主动呈报：是（
）否（
）
料（材料） 耗材、药品等 性能、质量
法（法规、制度） 法律、法规、操 作流程、规范、 制度执行情况 环（环境、环节） 影响结果的环境因 素；各环节之间存 在的缺陷 测（测量、监测） 执行制度、操作规 程是否标准、正确 ；监督机制、监管 存在的缺陷 不良事件处理情况及改进措施：
不良事件级别
□ Ⅰ警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永 久性功能丧失； □ Ⅱ不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身 造成的患者机体与功能性损害； □ Ⅲ未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功 能造成任何损害； □ Ⅳ隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
护理不良事件报告表
护理不良事件报告表【1】护理不良事件的分类：1类，不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔7类，职业暴露：针刺伤、割伤8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。
不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害非惩罚性惩罚性不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。
7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。
供应室不良事件报告
供应室不良事件报告不良事件报告：供应室一、背景介绍供应室是一个非常重要的单位，负责采购、管理和分发医疗设备、药品、耗材等物资。
它的正常运作对于医疗机构的运转至关重要。
然而，最近我单位的供应室发生了一系列的不良事件，严重影响了医疗工作的正常进行。
为了及时处理和避免类似事件再次发生，特向贵单位汇报此次事件并提出应对措施。
二、事件描述1.药品过期：在对已有的药品库存进行盘点时，发现大量药品已经过期。
经过调查，原因是供应室职员未能按照规定及时检查和更新药品库存。
2.库存管理混乱：供应室库存管理混乱，无法准确了解各类物资的存货量和使用情况。
这导致物资的需求无法得到及时满足，也影响了其他科室的工作。
3.物资分发错误：在物资分发过程中频繁出现分发错误的情况，例如将错误的物资交给了错误的科室，导致了耽误治疗和浪费资源。
主要原因是供应室职员工作不细致、不认真。
三、影响分析1.药品过期：药品过期不仅浪费了资源，还可能给患者的康复带来风险和隐患，同时也影响了医院的声誉。
2.库存管理混乱：库存管理混乱会导致物资的无法及时补充，也可能造成药品短缺。
这对医院正常的工作秩序和效率造成了负面影响。
3.物资分发错误：分发错误可能导致患者的治疗计划受阻，延误了治疗时间，甚至增加了治疗风险。
四、原因分析1.供应室管理不到位：供应室管理层对于质量控制、库存管理等方面的工作监督不力，导致职员没有积极性和责任感。
2.培训不足：供应室职员的培训不够，缺乏专业知识和操作技能，导致工作中出现错误。
3.工作量过大：供应室的工作量相对较大，但职员数量不足，导致了工作过载、疏忽和效率低下。
五、应对措施1.强化管理：利用信息化手段，建立物资管理系统，实施全程追溯。
建立严格的质量控制制度，明确职责，加强对供应室管理的监督和指导，确保职员遵守规定。
2.加强培训：提供专业培训，加强供应室职员的专业知识和操作技能培训，提高他们的业务能力和质量意识。
3.职员配备：增加供应室职员的数量，确保供应室能够满足日常工作的需求，减少工作过载，提高工作效率。
修订版医院护理不良事件上报制度上报表格登记汇总分析模板
一制度目的为规范各科室不良事件的上报流程、处置行为，加强科室不良事件管理，减少乃至避免不良事件的重复发生，保隙安全。
二适用范围全院护理人员。
三主要内容1护理不良事件是指护理和治疗预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血或输液反应、特殊感染、跌倒、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失、设备设施引起的损害等）等情况。
2不良事件分级2.1警告事件（I级事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能残隙或隙碍。
2.2不良后果事件（∏级事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
2.3未造成后果事件（ΠI级事件）一一虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
2.4隐患事件（IV级事件）一一由于及时发现并及时修正错误，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
3护理不良事件报告原则3.1I级和∏级事件属于强制性报告事件。
对于能够主动、及时上报，且不属于责任事故者予以免责。
对瞒报、漏报、谎报、缓报者予以相应处罚。
3.2In级和IV级事件属于鼓励性报告事件。
遵照自愿、保密、非惩罚、非公开性原则，对于报告及时、数量多、有效干预降低不良事件影响度的人员给予适当奖励。
4护理不良事件报告流程4.1发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）及护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
4.2电话报告：发生I级和II级事件当事人应立即报告护士长，同时紧急电话（2小时内）上报部护士长和护理部。
In级和IV级事件当事人要当班报告护士长，引起纠纷或投诉时立即电话汇报。
当事科室24小时内电话汇报部护士长和护理部。
科室护士长及当事人应准确地收集与不良事件有关的资料，及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。
医院医疗不良事件报告表
XXX人民医院医疗不良事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：男：□女：□4.病区床号住院号5.临床诊断：6.在场相关人员:B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它:C．不良事件类别 一般事件 重大事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开药、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
医疗风险评估：患者病情复杂，医生或患者对医疗风险和预后估计不足引起相关的不良事件。
特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
护理部不良事件主动上报表
护理不良事件主动上报表一、基本信息1、科室发生时间：年月日报告时间：年月日2、不良事件发生地点：3、是否与护士有关：□否□是，如果是，责任人：职称：4、患者信息：床号姓名性别年龄岁住院号：5、临床诊断：费用支付方式二、不良事件定义：□一级：警告事件□二级：不良事件□三级：未造成后果事件□四级：隐患事件三、不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：□治疗错误□查对错误□医嘱处理错误□意外事件□文件书写错误□职业暴露□标本差错□医患沟通事件□用药错误□公共设施事件□管道护理不良事件□饮食、皮肤护理不良事件□供应室不良事件□医疗设备器械事件□不良辅助诊查、病人转运事件□其他：四、不良事件对病人造成伤害后果□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害五、不良事件发生经过及处理结果：报告者签名：六、本科室讨论：原因分析：改进措施：护士长签名：年月日护理部接收时间：年月日七、主管部门意见：护理部主任签名：年月日备注：1.此表一式两份，一份交护理部，一份科室留存。
1护理不良事件与差错报告登记表220xx年01月份护理不良事件讨论记录病区：不良事件名称：主持人：记录时间：参加人员：1、护士长发言，介绍本次讨论主题：讨论分析（原因、措施）：2、护士长总结：320xx年第一季度护理不良事件讨论记录病区：不良事件名称：主持人：记录时间：参加人员：1、护士长发言，介绍本次讨论主题：2、讨论分析（原因、措施）：3、护士长总结：420xx年上半年护理不良事件讨论记录病区：不良事件名称：主持人：记录时间：参加人员：1、护士长发言，介绍本次讨论主题：2、讨论分析（原因、措施）：3、护士长总结：520xx年全年护理不良事件讨论记录病区：不良事件名称：主持人：记录时间：参加人员：1、护士长发言，介绍本次讨论主题：讨论分析（原因、措施）：2、护士长总结：6护理部不良事件讨论分析记录时间：年月日地点：年月日参加人员：讨论分析内容：7护理不良事件追踪分析单8。
医院护理不良事件上报表
压力伤口1期口11期口”期□∣v期□其他期□新发生口入院前发生口转科前发生
口营养不良□长期受压口预防措施不当口病人不配合口手术后口其他
病人坠落或跌倒在地□床档拉起口使用约束带
□推车上口从轮椅上口在洗手间或淋浴时口其他
病人财产口珠宝口衣服口假牙口现金口眼镜口其他
口遗失口损坏且不能修复口其他
病人行为
□攻击性的□破坏性的□不恰当的□不合作的□有自杀或自杀倾向的口其他
人际之间的冲突
口家属与员工之间□病人与员工之间口员工与员工之间口其他
其他内容或安全隐患
事件经过发生时间：20XX.11.18.班次:责3责任人：年月日为患儿静脉输注常规液体时，未严格执行查对制度，漏输5%GS100M1>心酰胺30MG
导管口气管插管□脑室引流口胸腔引流口腹腔引流口其他
□意外拔管口非正常夹闭口部分脱出口夹闭的导管非正常畅通
标本
□未贴标签□标签错误□病人错误□收集方法不正确口结果耽搁口不正确的结果□标本遗失口未做口其他
仪器和设施口名称□序列号
□未处于备用状态口其他
知情同意口手术口麻醉口输血和成分输血口实验性临床治疗口其他
纠正措施:发现错误后，立即向患儿家属道歉，并补输心酰胺组液体。
填表人:
护士长:
病人信息床号姓名性别年龄岁住院号诊断支气管炎
类别
详细信息
饮食
口饮食错误□病人错误口时间错误口禁食的病人进食其他
管饲
口管饲量错误□病人错误口管饲液错误□注入速度错误口时间错误口其他
药物（除静脉输液外）
□未开医嘱□输入医嘱错误□药房发药错误□药品错误
□剂量错误□病人错误□途径错误口时间错误□药品过期口其他
供应室不良事件报告
供应室不良事件报告篇一：最新护理不良事件报告表护理不良事件报告表1通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。
7.讨论分析形式：Ⅰ级事件：鱼骨图加文字描述；Ⅱ级、Ⅲ级事件：根本原因分析法（RCA），用文字描述记录原因分析及整改措施。
2篇二：机动护士督查-供应室(不良事件)护理部督查表篇三：护理不良事件报告单许昌县医院护理不良事件报告单填报科室：————填报日期：年月日病人基本信息：科室：床号：姓名性别: 年龄: 住院号:-在下面项目合适的□内打“√‰1．年月日时分2．不良事件类型：1）□不良治疗（给药错误、数学错误、医院爆发感染、手术身体部位识别错误、体内遗留手术器械物品、输液输血反应） 2）□意外事件（坠床、走失、烫伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良） 3）□医患沟通事件（医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为） 4）□饮食、皮肤护理不良事件（误吸、窒息、咽入异物、医源性皮肤损伤、院内压疮）5）不良辅助诊察、病人转运事件（身份识别错误、标本丢失、检查或运送病人中或运送后病情突变或意外） 6）管道护理不良（管道滑脱、意外拔管） 7）职业暴露（针刺伤、割伤）8）公共设施事件（医院建筑损伤、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露） 9）医疗设备器械事件（医疗材料、仪器、设备故障或不符合无菌要求）10）供应室不良事件（消毒物品不达标、热源实验阳性、操作中发现器械包内物品不符或数量不足、漏消毒器械包或消毒不及时影响工作） 11）其他：3．不良事件发生前诊断：5．不良事件发生24 h内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁□其他：6．不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□设备□标识□床边便器□躁动约束□其他：7．不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他：8．不良事件发生原因：□病患生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □病患心里因素(□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关□其他：9．损伤认可：□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤／烫伤□关节脱位□骨折□出血□刺伤□挫伤□溃烂□其他：10．不良事件目击：□无□有，目击者：11．不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况)：112．是否通知家属：□是于时分通知家属。
不良事件分类汇总表
性质
例数
意外事件
一般差错
严重差错
合计
二、不良事件汇总（按类别分类）
类别
例数
不良治疗
意外事件
医患沟通事件
饮食、皮肤护理不良事件
不良辅助检查、患者转运事件
管道护理不良事件
职业暴露
公共设施事件
供应室不良事件
医疗设备器械事件
合计
三、不良事件汇总（按发生时间段分类）
时间段
例数
时间段
例数
正常时间段
午间
夜间
交接班时间段
合计
四、不良事件汇总（按科别分类）
科别
例数
科别
例数
内科
外科
儿科
急诊
妇产科
重点部门
肿瘤科
康复科
合计
医疗不良事件上报表
医疗质量安全（不良）事件报告表事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它不良后果：无有（请写出）信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障，一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏（渗）、导管脱落（断裂、堵塞）、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、告知与书面记录不一致、未行签字同意等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等患者及其家属依从性事件：患者及家属不按照医嘱，医院规定，依从性差造成的事件公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄、放射线泄漏等相关事件医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲突等事件治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与第三方的治安事件医护安全事件：包括锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出预期，住院时间延长等不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、无约束固定、烫伤事件等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等其他事件：非上列之异常事件不良事件的等级：Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件报告人：医师技师护理人员其他当事人的类别：本院进修生研究生学生不详职称：高级中级初级报告人签名：科室：联系电话：1、本表A、B、C、D项和G项最后一栏由报告人填写，其余项目由相关职能科室填写。
供应室-护理不良事件报告表之欧阳育创编
科内讨论及处理意见：
事件定性：□警告事件□不良事件□未造成后果事件□隐患事件
护士长签名：日期
护理质量委员会意见：
事件定性：□警告事件□不良事件□未造成后果事件□隐患事件
签名：_______________日期___________________
时间：2021.02.04
创作：欧阳育
其它：
事件经过:
不良事件发生的原因：□工作责任心不强□查对制度未落到实处□和临床科室沟通不及时、不到位□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□与制度流程缺陷有关□与制度流程依从有关
□其他：
不良事件发生时处理方法：
不良事件发生后处理方法：
□报告护理部□报告护理质量委员会□报告院感办□报告医教科□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士讨论□常规/流程/政策改变
供应室护理不良事件报告表
时间：2021.02.04
创作：欧阳育
诊断_发生时间：年月日上报人:上报日期：
不良事件类型：□灭菌失败未发现□灭菌包内器械缺失□灭菌包标识错误□灭菌方式错误□灭菌物包装不合格□灭菌物发放错误□灭菌包内器械功能不全□灭菌包内器械种类错误□灭菌包内敷料错误□人为原因延迟灭菌物发放□漏发放专科灭菌器械
不良事件上报
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护理安全风险评估----病人
❖ 重点人员：五类
A类：危重、疑难、疗效不佳；预计会发生或已经 发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果的；医疗 纠纷的病人
B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反 复沟通告知仍不理解不配合的；费用过高的；
C类：涉及司法案件、交通事故、工伤等易产生纠 纷隐患的病人
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四、伤后随访与治疗
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伤后报告
❖ 1、伤后应立即报告组长或护士长，由其确认后在OA 下载“利器伤登记备案表”，填写后直接在网上发送 到预防保健科。
❖ 2、预防保健科进行登记备案，必要时汇同感染科专 家进行危险性评估。
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将必填项填好点击提交即可（科别等星号部分）
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点击确定即可
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填上需要内容
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最后点击保存按钮即可
不良事件网报流程
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谢谢聆听！
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护理不良事件分类分级（1）
分五类四级
1类，不良治疗：包括 给药错误、输血错误等
2类，意外事件：包括 跌倒/坠床、院内压疮等
5类，供应室不良事件
五类
3类，不良辅助诊疗、 病人转运事件
4类，职业暴露：含针刺伤、 割伤、有害物质外泄等
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护理不良事件分类分级（2）
❖ 分五类四级
Ⅰ级事件（警讯事件）：非预期死亡或永久功能伤害
立即报告医生
晚夜间、节假日
报告值班一线医生 一线医生手术或不在
报告二线班医生或大科住院总
二线医生手术或不在
医疗不良事件报告表
成都骨科医院医疗安全（不良）事件报告表★报告日期：年月日时分★事件发生日期：年月日时分
填表说明：
1、不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
7、★﹡为必填项。
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发生日期：发现人：上报人：上报日期：
不良事件类型
□消毒物品不合格或过期物品下发并用于病人 □设备故障、贵重器械损坏
□误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出 □清洗消毒程序选择错误
□器械包内物品与包外名称不相符 □灭菌程序选择错误
□器械包内缺失主要器械影响治疗者 □专科器械发放错误
□加强与临床科室沟通 □做好重点人员高危人员的管理
□加强带教老师的管理 □严格执行工作制度
□加强耗材管理□加强突发事件Hale Waihona Puke 急知识学习及演练□物品固定放置
□其他
2018年11月制订
□经验不足 □责任心不强 □心理状态不佳
□与临床科室沟通不到位，不及时
环境因素：□突发事件 □停水停电 □物品未固定放置
设备因素：□设施故障 □未定期维护 □维修不及时
材料因素：□不合格产品 □物品摆放不对 □材料选择不对
其他：
不良事件发生时处理方法
□立即现场处理 □ 评估其危险因素 □采取补救措施
□防护措施不到位
□其他
事件经过
事件定性
□警告事件 □不良事件 □未造成后果事件 □隐患事件
□其他
不良事件发生原因
□缺乏工作责任心 □不执行操作规程 □不执行工作制度
□专业技术水平低 □设备设施故障 □法律意识淡薄
不良事件原因分析
管理因素：□制度缺陷 □工作流程缺陷 □教育培训不到位
人员因素：□流程依从性差 □知识缺乏 □不执行相关制度
□报告护士长 □保存相关资料及物品
□其他
不良事件发生后处理方法
□报告护理部 □报告医务科 □报告院感办 □报告相关职能科室
□根据不良事件发生情况查原因 □事后组织科室讨论分析，提出整改措施
□其他
整改措施：
□修订制度 □修订工作流程 □加强培训教育
□严格执行操作流程 □加强专科理论和技术培训，提高护士的业务水平