老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表(新样表)
姓名
没有 根据近一年的体验和感觉回答以下问题 （根本不/从来没有） 很少 （有一点/偶尔）
编号□□□－□□□□□
有时 （有些/少数时间） 经常 （相当/多数头足，乐于做事) 2： 您容易疲乏吗？(指体力如何， 是否稍微活动 一下或做一点家务劳动就感到累) 3： 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1 1 (BMI＜24)
2 2 (24≤BMI＜25)
3 3 (25≤BMI＜26)
4 4 (26≤BMI＜28)
5 5 (BMI≥28)
9 ： 您感到身体超重不轻松吗？ ( 感觉身体沉 重)[BMI 指数=体重(kg)/身高 10： 您眼睛干涩吗？ 11： 您手脚发凉吗？(不包含因周围温度低或穿 得少导致的手脚发冷) 12： 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹 部、 背部、 腰部或膝关节等， 有一处或多处怕冷) 13： 您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容 易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等) 14： 您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数)
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
4： 您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气)
1
2
3
4
5
5： 您感到闷闷不乐、 情绪低沉吗？(指心情不愉 快，情绪低落) 6： 您容易精神紧张、 焦虑不安吗？(指遇事是否 心情紧张)
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
7： 您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3
4
5
8： 您容易感到害怕或受到惊吓吗？
老年人 中医药健康管理服务记录表
2
3
4
5
（3)您容易气短，呼吸短促,接不上气吗?
1
2
3
4
5
(4)您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(指心情不愉快,情绪低落）
1
2
3
4
5
（6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
（7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药
保健指导
1.情志调摄Biblioteka 2。饮食调养3。起居调摄
4。运动保健
5。穴位保健
1.情志调摄
2.饮食调养
3。起居调摄
4。运动保健
5。穴位保健
1。情志调摄
2。饮食调养
3。起居调摄
4.运动保健
5。穴位保健
5
几乎每月都感冒
（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
2
3
4
5
（16）您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
(17）您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1从来没有
2。一年1、2次
3。一年3、4次
4。一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
(18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？ (包括风团、风疹块、风疙瘩）
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受，避免采集即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表(新样表)
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老年人中医药健康管理服务记录表
姓名编号□□□－□□□□□
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
1.得分
2.是
3.基本是
中医药保健指导
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他.
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他.
1.情志调摄
1
2
3
4
5
17：您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？
1从来没有
2一年1、2次
3一年3、4次
4一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
18：您的皮肤容易起荨麻疹吗？(包括风团、风疹块、风疙瘩)
1
2
3
4
5
19：您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
1
2
3
4
5
13：您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
1
2
3
4
5
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受,避免采集即时感受; 2．采集信息时要避免主观引导的选择;
3．记录表所列问题不能空项,须全部询问填写;
4．询问结果应在相应分值内划“√”,并将计算得分填写在相应空格内;
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表见附件2进行辨识结果判定,偏颇体质为“是”、“倾向是”,平和体质为“是”、“基本是”,并在相应选项上划 “√”;
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”,可多选;其他指导请注明;
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表
老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表姓名：编号：□□□-□□□□□请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）12345 (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）12345 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？12345 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）12345 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）12345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）12345(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？12345 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?12345(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗?12345(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）12345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）12345-1-(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?12345 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？12345(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)12345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）12345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）12345(21)您皮肤或口唇干吗?12345(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12345 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）12345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?12345(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？12345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12345 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）12345(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm，相当于2.4尺）2(腹围80-85cm，2.4-2.55尺)3(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm，2.71-3.15尺)5（腹围>105cm或3.15尺）(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的12345-2-。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
体质判定标准表
注意事项：
1、信息采集：提醒受试者以一年以内的感受与体验为判断依据，而非即时感受。
参照括号内的描述向受试者解释其不能理解的条目，但不能主现引导受试者的选择。
2、表格填写：逐务逐项填写，杜绝漏填。
每一个问题只能选一个选项，在最符合的选项上划“√”。
如出现规律性选项等情况，需要核实。
3、体质判定：偏颇体质正向计分，平和质有4个条目反向计分（即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）。
判定平质时，除了达到得分条件外，同时其他8种体质得分均≦10分。
当每种体质得分相加均≦8分，出现无法判断体质类型等情况，则需要2周后重新填写。
老年人中医药健康管理服务记录表
附件1
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
国家基本公共卫生服务项目老年人中医药健康管理服务记录表【范本模板】
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他:
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
5．穴位保健
6．其他：
1．情志调摄
2．饮食调养
3．起居调摄
4．运动保健
1
2
3
4
5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
（13)您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
（14）您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2—4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
1
2
3
4
5
（3)您容易气短,呼吸短促，接不上气吗？
123ຫໍສະໝຸດ 45(4)您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气）
1
2
3
4
5
（5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
（7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?
1
2
1(腹围〈80cm，相当于2。4尺）
表1 老年人中医药健康管理服务记录表
表1 老年人中医药健康管理服务记录表
表2 体质判定标准表
（1）信息采集：提醒受试者以一年内的感受与体验为判断依据，而非即时感受。
参照括号内的描述向受试者解释其不能理解的条目，但不能主观引导受试者的选择。
（2）表格填写：逐条逐项填写，杜绝漏填。
每一个问题只能选一个选项，在最符合的选项上划“√”。
如出现规律性选项等情况，需要核实。
（3）体质判定：偏颇体质正向计分，平和质有4个条目反向计分（即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）。
判定平和质时，除了达到得分条件外，同时其他8种体质得分均≤10分。
当每种体质得分相加均≤8分，出现无法判断体质类型等情况，则需2周后重新填写。
体质辨识积分表姓名：年龄：性别：
注：平和质其中的2、4、5、13项为反向评分。
2014年65岁以上老年人中医药健康管理登记表。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受，避免采集即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。
国家基本公共卫生服务项目老年人健康管理服务用表-老年人中医药健康管理服务记录表-定稿
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：身份证号：电话：家庭医生组：家庭地址：家庭医生：请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）1 2 3 4 5(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）1 2 3 4 5 (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？1 2 3 4 5 (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）1 2 3 4 5 (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）1 2 3 4 5 (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）1 2 3 4 5 (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高（m）2]1(BMI＜24)2(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）1 2 3 4 5(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）1 2 3 4 5(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）1一年＜2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5几乎每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?1 2 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 2 3 4 5请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?1从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)1 2 3 4 5 (19)您皮肤在不知不觉中会出现青紫淤斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）1 2 3 4 5(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）1 2 3 4 5(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?1 2 3 4 5(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ 1 2 3 4 5(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 1 2 3 4 5(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）1 2 3 4 5(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）1（腹围<80cm/2.4尺）2（腹围80-85cm/2.4-2.55尺）3(腹围86-90cm/2.56-2.7尺)4(腹围91-105cm/2.71-3.15尺)5（腹围>105cm/3.15尺）(29)您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）1 2 3 4 5(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)1 2 3 4 5(31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）1 2 3 4 5(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）1 2 3 4 5健康体检表身份证号：电话：体检日期年月日责任医生肺炎疫苗接种1是 2 否大肠癌筛查1是2否内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他一般情况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁开始戒酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1无2干啰音3湿啰音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有辅助检查血常规*血红蛋白g/L 白细胞×109/L 血小板×109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖* mmol/L或mg/dL肝功能血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L总胆红素umol/L肾功能血清肌酐umol/L 血尿素氮mmol/L中医体质辨识平和质1是2基本是气虚质1是2基本是阳虚质1是2基本是阴虚质1是2基本是痰湿质1是2基本是湿热质1是2基本是血瘀质1是2基本是气郁质1是2基本是特殊质1是2基本是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性脑卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗塞3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受，避免采集即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
6.其他；
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
1
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3
4
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⑶您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
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⑷您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
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⑸您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）
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⑹您容易精神紧张、焦虑不安吗（指遇事是否心情紧张）
1
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⑺您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1Hale Waihona Puke 2345
⑻您容易感到害怕或受到惊吓吗？
1
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3
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⒀您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
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4
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⒁您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）
1
1年﹤2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月都感冒
⒂您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
2
老年人中医药健康管理服务记录表
中医药健康管理服务记录表
姓
名：
编号：□□□-□□□□□
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表
老年人中医药健康管理
服务记录表
姓名
编号□□□-□□□□□
老年人中医药健康管理服务记录表
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、
“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
体质判定标准表。
老年人 中医药健康管理服务记录表
姓名:性别：年龄:体质辨识结果：编号：□□□-□□□□□
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有(根本不/从来没有）
很少(有一
点/偶尔)
有时(有些
/少数时间)
经常(相当/多数时间）
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？(指精神头足,乐于做事）
1
2
3
4
5
（2）您容易疲乏吗？（指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药
保健指导
1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
1。情志调摄
2。饮食调养
3.起居调摄
4。运动保健
5.穴位保健
1。情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
1
2
3
4
5
(33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？
（可由调查员辅助观察后填写）
1
2
3
4
5
体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质辨识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受，避免采集即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
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3 3 3 3 3 3 3 3腹围8690cm，2.562.7尺 3 3 3 3 3 气郁质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 1. 情志调摄 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健
4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5
4(腹围915(腹围 105cm，2.71- >105cm，3.15 3.15尺 尺 4 4 4 4 4 特禀质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 1. 情志调摄 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 5 5 5 5 5 平和质 1．得分 2. 是 3. 基本是 1. 情志调摄 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健
2一年感冒2-4 3一年感冒5-6 5几乎每月都感 4一年8次以上 次 次 冒 2 2 2一年1、2次 2 2 2 3 3 3一年3、4次 3 3 3 4 4 4一年5、6次 4 4 4 5 5 5每次遇到上述 原因都过敏 5 5 5
(21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子） (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭） (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚） (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或 吃了凉的食物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上) (31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写） (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写） 体制 类型 体质 辨识 气虚质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 1. 情志调摄 中医药 保健 指导 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 阳虚质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 1. 情志调摄 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 阴虚质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 1. 情志调摄 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健 痰湿质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 1. 情志调摄 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健
(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落） (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] (10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗?（不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处 怕冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现 青一块紫一块的情况） (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
1 1 1 1 1 1 1 1（腹围 <80cm，相当于 2.4尺 1 1 1 1 1 湿热质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 1. 情志调摄 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健
2 2 2 2 2 2 2 2(腹围8085cm，2.42.55尺 2 2 2 2 2 血瘀质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 1. 情志调摄 2. 饮食调养 3. 起居调摄 4. 运动保健 5. 穴位保健
表1
姓名：
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
老年人中医药健康管理服务记录表
编号：□□□-□□□□
没有(根本 不/从来没有) 1 1 1 1 1 1 1 1 1(BMI＜24) 1 1 1 1 5一年＜2次 1 1 3从来没有 1 1 1 很少(有一 点/偶尔) 2 2 2 2 2 2 2 2 2(24≤BMI＜ 25) 2 2 2 2 有时(有些/ 少数时间) 3 3 3 3 3 3 3 3 3(25≤BMI＜ 26) 3 3 3 3 经常(相当/ 多数时间) 4 4 4 4 4 4 4 4 4（26≤BMI＜ 28） 4 4 4 4 总是(非常/ 每天) 5 5 5 5 5 5 5 5 5(BMI≥28) 5 5 5 5填表日来自：年月日
医生签名：