冠心病规范化诊断和治疗
2023冠心病诊断标准
2023冠心病诊断标准
冠心病，又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，是由于冠状动脉硬化导致心脏供血不足的一种心血管疾病。
2023年，世界卫生组织（WHO）对冠心病的诊断标准进行了更新，以便更准确地识别和评估患者的病情。
2023年冠心病诊断标准主要包括以下几个方面：
1.病史与症状：患者可能出现心绞痛、心肌梗死、心律失常等症状。
病史中应注意询问家族史、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等危险因素。
2.临床检查：包括心电图、超声心动图、实验室检查（如心肌损伤标志物、血脂、血糖等）。
心电图可以显示心肌缺血、心肌梗死等表现；超声心动图可评估心脏功能和冠状动脉狭窄程度；实验室检查有助于评估患者的危险程度。
3.影像学检查：主要包括冠状动脉造影和心脏磁共振成像（MRI）。
冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，可清晰显示冠状动脉狭窄部位和程度；心脏MRI可显示心脏结构和功能。
4.心脏康复与预防：对于确诊冠心病患者，应进行心脏康复治疗，包括康复训练、心理干预、生活方式调整等。
同时，预防措施至关重要，如控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素，戒烟限酒，保持良好的生活习惯。
5.病情评估与分级：根据冠心病的病情，可分为稳定性冠心病、不稳定性冠心病和急性冠心病。
病情评估有助于制定合理的治疗方案和预后预测。
总之，2023年冠心病诊断标准强调了病史、临床检查、影像学检查等多方面的综合评估。
确诊冠心病后，患者应根据医生建议进行规范化的治疗和康
复，降低心血管事件的风险。
医院冠心病中医分级诊疗指南(2020年版)
XX省医院冠心病中医分级诊疗指南(2020版)冠心病属中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴，中医药在冠心病防治方面积累了丰富经验，取得了重要进展。
中医药在治疗稳定型心绞痛、支架植入后血栓栓塞和无复流、心肌重构、心功能不全、心律失常、PCI或CABG术导致的冠脉或心肌损伤、PCI术后胸痛、胸闷、心悸等方面均有显著的优势。
一、患者的筛查、诊断与评估（一）冠心病筛查同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
（二）冠心病诊断与评估发挥中医证候辨识作用。
遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的《胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案》，把握冠心病基本病机进行中医辨证。
其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
二、治疗冠心病治疗的目的是最大限度地降低心血管疾病死亡总危险，提高患者生活质量。
根据具体病情，参照国家中医药管理局医政司发布的《胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案》，合理应用中医药疗法。
其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
三、分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标充分发挥中医药特色优势，指导患者合理就医和中西医规范治疗，使患者冠心病得到有效控制，减少并发症的发生，降低心肌梗死的发病率及死亡率。
（二）分级诊疗服务流程（如下图）（三）双向转诊根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治：1.基层医疗机构向县级或城市二级以上中医类医院转诊指征：冠心病心绞痛经中医综合治疗一个月病情无改善或加重者。
其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
2.县级或城市二级中医医院向城市三级中医类医院转诊指征：（1）PCI术后仍胸痛、胸闷、心悸，经中医综合治疗一个月无改善或加重者；（2）心梗后心功能不全、严重心律失常经中医综合治疗一个月病情无改善或加重者。
其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。
3.城市三级中医医院向县级或城市二级以下中医类医院转诊指征：经血运重建治疗或药物治疗稳定的冠心病病人可转至基层卫生医疗机构或县级、城市二级中医类医院进行恢复、后续治疗，同时开展健康教育（主要是向病人宣传生活习惯方面的注意事项：如戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等）及日常随访,以达到预防严重并发症、防止伤残发生的目的。
冠心病的病人dip病种分值付费举例说明
冠心病的病人dip病种分值付费举例说明冠心病的病人冠心病也叫做缺血性心肌病，冠心病常常见于中老年人，特别是患有基础疾病的中老年人，这类基础疾病有高血压，糖尿病，高脂血症。
冠心病患者最典型的症状是心绞痛，在心前区，拳头大小的部位出现，心脏的一些闷痛，或者是压榨性疼痛，一般在劳累，饱餐，或者是寒冷的情况下容诱发发病。
一般安静下来，或者是舌下含服硝酸甘油，即可缓解。
冠心病一般患者发病的时间比较短，大概在3~5分钟左右，很少会超过15分钟，这个疾病有反复发病的特点，需要进行规范的治疗。
dip病种分值付费举例（一）DIP不再细化单个机构预算额度，促进内部竞争：国家医保局近期发布的《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》中重点强调，在DIP模式下不再细化明确每个医疗机构的医保基金总额，以统筹地区为单位实行一个区域的医保基金总额。
此时区域内的医疗机构在统一的付费规则下，势必会产生“内部人竞争机制”。
为避免患者流失导致医保支付份额萎缩的问题，医疗机构会使出“十八般武艺”：降低医疗费用、提升医疗服务质量和效率等等。
（二）DIP采用的是现实控制法，试点城市的病种分值是根据本地数据，按照统一的病种组合规则和测算方法，形成各自城市的目录库和分值。
在区域总额预算限定的前提下，区域内所有医疗机构的分值总和越高，单价就会低；分值总和变低，单价随之变高。
确保医保基金永不穿底“风险可控”。
（三）DIP的覆盖面更广、入组率高，操作性强：DIP是基于海量数据样本，依据诊断与治疗的对应关系，自然聚类组合，组别细化、组内变异系数小，组间差异稳定，具备数据真实、客观属性，贴近诊疗行为，易于为医、患、保三方接受。
目前DIP目录除精神类、康复类及护理类长期住院病例以外，覆盖近99%的病例，实现了操作便捷与精细应用的平衡，对于信息化程度不高的区域、医疗机构更易上手实施。
（四）标准化工作更严格：国家医疗保障局成立以来，高度重视医疗保障标准化工作，无论是DRG还是DIP，医院用于结算的标准均是统一后相关国家医保业务编码。
了解一下社区冠心病的规范化管理
冠心病是心脏病的一种常见类型，即冠状动脉粥样硬化性心脏病。
近年来冠心病发病率居高不下，并且呈现出年轻化的趋势，是全世界医学界重点关注的疾病之一。
按照现代医学模式，在冠心病诊疗方面，已经将重心从后端的治疗逐步转向前端的预防，且更加重视社区的防治和规范化管理。
在做好药物治疗和非药物指导的过程中，还需加强社会层面和心理层面的干预，从而达到预防冠心病急性发作的目的。
社区冠心病的规范管理措施什么是社区综合干预社区冠心病综合干预主要是指基层医疗机构医务人员为社区冠心病患者有组织、有计划地提供系统性、连续性的医疗服务，包括开展健康宣教、改善患者生活行为方式、关注其心理和社会支持，从而通过控制疾病相关危险因素有效降低并发症发生率及死亡率，提高患者的生活质量。
社区综合干预方法其一，开展健康教育。
在社区规范化管理过程中，应该根据个体情况，为冠心病患者及其主要照护者开展有针对性的健康教育指导，包括冠心病的临床表现、发病机制、急性发作的处理、心脏康复、自我管理等内容。
尤其是要向患者说明不良的生活习惯是冠心病的相关危险因素，指导其选择合适的运动方式，注意工作与休息的平衡，改善睡眠质量。
很多老年人在患有冠心病的同时还合并有糖尿病、慢性肾脏病等其他系统疾病，因此提供全方位的护理知识和多重用药指导也十分必要。
其二，进行行为干预。
在日常生活中，通过逐步建立有效的健康行为习惯，可以提高患者自我效能，减少冠心病急性事件的发生，从而达到改善健康状况的目的。
虽然大部分患者能够认识到良好的生活方式可以促进自身健康，然而在社区管理过程中，由于缺乏动力，多数冠心病患者很难建立足够的健康信念，真正做到有效戒烟、戒酒、合理膳食及运动。
因此在社区综合干预过程中，应当循序渐进地建立信任，并通过习惯培养来提高人们的治疗积极性和协作性，让患者及其主要照护者真正意识到不健康生活方式对冠心病的严重影响。
其三，进行心理干预。
受到疾病因素的影响，冠心病患者容易出现沮丧、焦虑、抑郁和对自身疾病的担忧等负面情绪，在一定程度上对疾病管理产生不良影响。
冠心病的临床与规范化治疗
冠 心病 的临床 与规范化治疗
张玉泽 （ 湖北 省襄阳市 护士学校 襄阳 ４ ４ １ ０ ５ ０ ）
摘要 ： 本 文主要探析冠心病的临床诊 断和治疗， 以为相关 医护人 员和 医疗研 究人 员的工作和研 究， 提供 治 疗
中图分类号 ： Ｒ ５ ４ １ ． ４
北方 药学 ２ ０ １ ４年第 １ １ 卷第 ３期
表 １两组临床治疗效果 比较［ ｎ （ ％） ］
９ ５
阳陵泉 、 鹤顶穴疏经利节 ， 针刺配合按摩使效果更加有效。研究 结果同时表 明， 采用针刺配合按摩 的患者膝关节炎的临床治疗 效果达到了 ９ ４ ． ８ ７ ％， 远远高 于对照组 ６ ８ ． ４ ２ ％的临床有效率 ， 两 组在治疗膝关节炎症方面具有显著临床差异性（ 尸 ＜ Ｏ ． ０ ５ ｏ 综合上述分析 ，针刺配合按摩对膝关 节炎的治疗效果 明 治疗组与对照组的临床总有效率分 别为 ９ ４ ． ８ ７ ％（ ３ ７ ／ ３ ９ ） 、 显， 通过松解 膝关节组 织周 围粘 连 ， 促 进局部炎 症物质 吸收 ， ６ ８ ． ４ ２ ％（ ２ ６ ／ ３ ８ ） ， 两组 比较有显著性差异 （ 尸 ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。 同时 ， 舒筋 活络 、 利关节 、 清湿热 ， 有 消肿 止痛促 进血液循环 的 ３讨 论 效果 ， 是临床上治疗膝关节炎的有效手段 ， 安全、 有效 、 操作简 膝关 节炎是一种多发于 中老年人 的慢性 退行性骨关节疾 单 ， 适于在临床上广泛用于膝关节炎症 的治疗。 病 。随着越来越多的年轻人 以电动车作 为交通 工具 ， 近年来 ， 参 考 文 献 在年 轻人中患有膝关节炎 的比例越来越 高。膝关 节炎主要病 ［ １ 】 钟宾谟 ， 林 国华． 温针 治疗膝 关节炎的临床疗效观察 按摩 理改变 以关节软骨退变 ，软骨下骨异常病变 以及 滑膜 的改变 与 导 引 ， ２ ０ ０ ９ ， ２ ０ （ ４ ） ： １ ６ — １ ７ ． 为主 ， 从而导致 软骨 基质 降解 ， 软骨细胞死亡及关 节结构完整 ［ ２ 】 陈南萍． 针 灸按摩 疗法治疗膝 关节炎临床观 察［ Ｊ １ ． 临床 和 实 性 造 成 破 坏 。 验 医学， ２ ０ １ ２ ， １ １ （ ５ ） ： ３ ８ ０ — ３ ８ ２ ． 膝关节炎属于中医学汇总的痛痹 、 骨痹范畴。主要 由于机 ［ ３ ］ 吴庆 军， 曾小峰 ， 唐福林 ， 等． 类风湿性关节 炎早期诊 断的血 体正气不足 ， 感受风 、 寒、 湿之邪所导致。膝关节炎症主要并发 清学研 究和 临床应用ｆ Ｊ １ ． 医学研 究杂志 ， ２ ０ ０ ９ ， ３ ５ （ ５ ） ： ４ ３ — ４ ４ ． 在膝关节部位 ， 中医认为“ 膝为筋之府” ， “ 经筋之病 ， 以痛为腧” ， 『 ４ １阿斯亚斯地 克．针灸按摩 疗法对 治疗膝关节 炎的 临床疗效 因此 ， 取局部穴 位犊鼻 、 内膝 眼 、 筋会 阳陵泉等为针灸按 摩穴 ｌ Ｊ １ ． 中 国卫 生 产 业 ， ２ ０ ０ ９ ， １ （ １ ） ： １ ７ １ ． 位， 以舒筋通络、 滑利关节 ， 宣通局部经气 。针刺配合按摩中选 ［ ５ ］ 李景 林． 针 灸推拿 结合 治疗膝 关节骨性 关节 炎 １ ０ ０例【 Ｊ Ｊ ． 按 取足三里 、 血海 、 梁丘补益气血 、 通 经止 痛 ； 取经外奇穴 鹤顶消 摩 与康复 医学， ２ ０ １ ２ ， ３ （ ２ ） ： ５ ９ — ６ １ ． 肿止痛目 。针灸按摩联合主要通过缓解疼痛 ， 减轻炎症及延缓软 【 ６ ］ 王彤 ， 魏立新． 电针推拿 治疗膝 关节骨性关节 炎合 并膝 关节 骨退化 ， 按摩手法具有舒筋活络 、 活血化瘀 、 整复错位等作用 ， 滑膜 炎 临床 观 察 『 Ｊ ］ 冲 国针 灸 ， ２ ０ ０ ９ ， ２ ５ （ ３ ） ： １ ７ ６ — １ ７ ８ ． 促进局部气血通畅 、 肌 肉痉挛得 到缓解 ， 加速炎性物质吸收 ， 以 ｆ ７ ］ ／ ） － － 莘， 金 庆文． 针 灸结合刺络放血 治疗骨性膝关 节炎的临床 改善局部水肿粘连状况 ， 达到缓解腰腿疼痛 的 目的。血海穴活 观察 中国 自然医学杂志 ， ２ ０ ０ ９ ， ６ （ ３ ） ： １ ７ ２ — １ ７ ４ ． 血化瘀止痛 、 濡养经脉 ； 内膝眼有疏经利节 、 通经 活络作用 ； 足 【 ８ １ 杨 立峰 ， 肖银 香 ． 针 灸 配 合 推 按 运 经仪 治 疗膝 关 节 增 生性 关 三里扶正 培元 、 健脾和 胃； 阴陵泉 、 三 阴交健脾利湿 、 调补肝 肾； 节炎４ ０例 ｌ Ｊ ］ ． 中国针 灸 ， ２ ０ ０ ９ ， ２ ２ （ １ ） ： ５ ４ — ５ ５ ．
冠心病的规范化诊断和治疗
1：改善缺血、减轻症状的药物
• β受体阻滞剂
• 硝酸酯类药物 • 钙通道阻滞剂 • 其他治疗药物如：曲美他嗪、尼克地尔
β受体阻滞剂:如美托洛尔、比索洛尔
能够抑制心脏β 肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降 低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量 服药目标：静息心率降至 55~60 次 / 分
青光眼、休克、明显低血压、肥厚性梗阻性心肌病、严重主狭
钙通道阻滞剂:二氢吡啶类如硝苯地平、非二氢吡啶类如维拉帕米
• 为改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量 • 是变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB 是一线 治疗药物 • 当不能耐受 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为初始治 疗药物效果不满意时，可使用 CCB（证据水平I A）
禁忌症
重度充血性心衰、心源性休克、病窦等
其他治疗药物:曲美他嗪、尼克地尔
1. 代谢性药物：如曲美他嗪 • 调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改 善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛 ，常用剂量20mg tid po 2. 尼克地尔 • 是钾离子通道开放剂，可扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉 微小血管，缓解冠脉痉挛 • 当不能耐受 β 受体阻滞剂或 β 受体阻滞剂作为初始治 疗药物效果不满意时，可使用 尼克地尔（证据水平IC类）
2：急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）
主要依据以下方面综合评估：
• 临床评估 包括症状、体征、心电图表现、心肌酶学检查 • 负荷试验 Duke 运动平板评分 • 左心室功能 是长期生存率的预测因子，EF＜35%，年死亡率＞3% • 心肌缺血成像 缺血心肌范围＞10%为高危，1%~10% 为中危患者，无缺血者为低患者 • 冠脉CTA 高危：近段狭窄的三支病变、左主干和左前降支近段病变； 低危：冠脉正常或斑块浸润 • 冠脉造影
冠心病的诊断和规范化治疗
ACEI/ARB类药物
如卡托普利、缬沙坦等，用于改善心室重构 、降低心血管事件风险。
D
介入性治疗适应证及操作技巧
适应证
对于药物治疗效果不佳或病情严重的患者，可考虑进行介入性治疗，如冠状动脉 球囊扩张术、支架植入术等。
操作技巧
介入性治疗需在专业医生指导下进行，术前应充分评估患者病情和手术风险，选 择合适的手术方式和器械。术中应严格遵守无菌操作规范，确保手术安全。
01
02
03
血液检查
包括心肌酶谱、肌钙蛋白 等，用于评估心肌损伤程 度。
血脂检查
了解患者血脂水平，评估 冠心病危险因素。
血糖检查
了解患者血糖水平，评估 糖尿病对冠心病的影响。
影像学检查
心电图
是冠心病诊断的常用方法 ，可发现心肌缺血、心肌 梗死等异常表现。
超声心动图
可评估心脏结构、功能及 血流情况，有助于诊断冠 心病及其并发症。
06
总结与展望
当前存在问题和挑战
冠心病诊断的准确性
目前冠心病的诊断主要依赖于临床症状和影像学检查，但存在一 定的误诊和漏诊率。
个体化治疗方案的制定
不同患者的冠心病病因、病理生理机制和临床表现存在差异，制定 个体化的治疗方案是当前面临的挑战。
药物治疗的规范性和依从性
药物治疗是冠心病治疗的重要手段，但患者用药不规范、依从性差 等问题影响了治疗效果。
适量运动有利于改善心肺功能、 降低血压和血脂水平。患者可选 择散步、慢跑、游泳等有氧运动 ，每周进行至少150分钟的中等
强度运动。
药物治疗策略
A
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于抑制血小板聚 集，减少血栓形成。
冠心病诊断书写格式
冠心病诊断书写格式冠心病是一种严重影响人类健康的心脏疾病，会严重损害患者的心脏功能，甚至导致丧失生命。
正确的冠心病诊断书写格式对于医生和患者来说都非常重要，可以在患者病情评估、治疗方案制定以及后续康复过程中起到指导作用。
本文将探讨冠心病诊断书写的格式以及其重要性。
首先，冠心病的诊断书写应当简明扼要，清晰明了。
医生在书写冠心病诊断时应遵循规范的医学术语，准确描述患者的症状、体征以及相关检查结果。
这样有助于医生之间的交流和共识，也便于患者理解和与医生进行有效沟通。
其次，冠心病的诊断书写应包括充分的病情描述。
除了患者的主诉和生命体征外，医生还应记录心电图、血液检测、心脏超声以及冠状动脉造影等相关检查结果。
这些数据的充分呈现可以帮助医生更准确地评估患者的病情，制定相应的治疗方案。
同时，这些数据也可以为后续的随访和病情监测提供依据。
冠心病诊断书写格式中，还可以体现医学团队的合作。
例如，在记录患者病历时，可以注明是由心血管科的某位医生主诊，同时其他科室的专家也参与了病情评估和治疗方案制定。
这样的写法有利于强调多学科合作的重要性，提高治疗的效果和质量。
此外，还可以在病历中记录医生与患者的共同决策过程，反映医患双方的交流和信任。
此外，冠心病诊断书写还应考虑到患者隐私和保密的问题。
医生在书写病历时要注重保护患者的个人信息，避免泄露，以维护患者的隐私权。
同时，医生也要遵守医德，在书写时尊重患者的隐私权和个人意愿。
一份合格的冠心病诊断书写格式，不仅是医生对患者病情的客观描述，更是医患之间信任和共识的体现。
一份好的诊断书写格式能够全面准确地反映患者的病情，为医生制定治疗方案和提供临床指导提供有力支持。
综上所述，冠心病诊断书写格式对医生和患者来说都具有重要意义。
准确、全面地书写冠心病的诊断有助于医生之间的交流和共识，为治疗方案的制定提供指导，也有利于与患者进行沟通和合作。
因此，医生在书写冠心病诊断时应当遵循规范的格式，简明扼要地描述患者的病情，尊重患者的隐私权和个人意愿。
冠心病诊断和规范化治疗
心绞痛可能性小（<％）的疼痛表现
胸膜炎样疼痛 （ 尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发） 原发于中腹或下腹的疼痛 胸痛范围局限，可以指尖定位 胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛< 向下肢放射的疼痛
冠脉狭窄程度与劳动耐力关系
＜，无症状 ，中重度体力活动有症状 ， 中度体力活动有症状 ＞， 轻度体力活动或休息会有症状
u 诊断胆囊炎，作了手术仍然疼 u 考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效 u 外科手术后发生急性心肌梗死
小结 冠心病心绞痛诊断
危险因素 症 状 症状性心电图改变 进一步检查： 心脏超声、动态心电图、运动平板心
急性冠状动脉综合征( , )定义
以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓 形成为病理基础的一组临床综合征
一度导致患者抑郁的心电图改变
就诊经历
在一家大学附属医院就诊 冠脉造影、心脏彩超、心脏、动态心电图和心肌坏死标
记物正常 告知患者有猝死可能 病人周来抑郁恐慌、体重减轻,夜不能寐 心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常
启示：改变并非心肌缺血所特有
可见于其他器质性心脏病 高血压病 心肌疾病 心包疾病 可见于心肌梗死. 可见于电解质紊乱 可见于药物的影响 可见于其他系统疾病病人:胆道、脑 可见于正常人
：该病人是否是冠心病？
◆男性，岁 ◆反复胸前区闷压痛半年 ◆均因劳累时诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解 ◆每月发作次，近日发作频率和疼痛程度增加 ◆无高血压、糖尿病史 ◆ 门诊血脂检查正常，且部分偏低（高）
病人平时心电图
危险因素在冠心病诊断中的作用的正确认识
没有冠心病危险因素不能排除冠心病 症状症状性心电图改变增加冠心病诊断可靠性 单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病 没有症状、仅有心电图改变、长期不变，也不能诊断冠心病
冠心病规范化诊断和治疗ppt课件
其他辅助检查
其他辅助检查包括血液生化检查、核素心肌显像、冠状动脉 CT等，这些检查可以提供更多的信息，有助于冠心病的诊断 和评估。
血液生化检查可以检测血脂、血糖等指标，了解冠心病的危 险因素；核素心肌显像可以检测心肌缺血和坏死的情况；冠 状动脉CT可以显示冠状动脉的钙化和斑块情况。
03
冠心病规范化治疗
流行病学
冠心病的发病率和死亡率在全球范围内呈上升趋势，主要与不良的生活习惯、 高血压、高血脂、糖尿病等危险因素有关。
02
冠心病诊断方法
心电图检查
01
心电图是诊断冠心病的基本方法 ，通过记录心脏的电活动变化， 可以检测出心肌缺血、心律失常 等异常表现。
02
心电图检查具有无创、无痛、无 辐射的优点，操作简便，价格低 廉，是临床上常用的检查手段。
恢复血流。
冠状动脉内支架植入术：在 PTCA基础上，植入支架以维持
冠状动脉通畅。
冠状动脉斑块旋磨术和激光成形 术：处理复杂冠状动脉病变。
外科手术治疗
冠状动脉搭桥手术
通过移植血管绕过狭窄或闭塞的冠状动脉段，提供血液供应。
室壁瘤切除术和心脏移植
针对严重心衰和心脏扩大患者，改善心脏功能。
04
冠心病预防与康复
冠心病患者应积极控制危险因素，如戒烟、 控制血压和血脂等。同时，应提高公众对冠 心病防治的认识，做到早预防、早诊断、早 治疗。
THANKS
感谢观看
VS
讨论
冠心病是常见的心血管疾病，与年龄、性 别、高血压、高血脂等危险因素相关。对 于典型病例，应尽早进行心电图和冠脉造 影等检查，明确诊断并制定治疗方案。
治疗经验与教训
治疗经验
教训
对于冠心病患者，应根据病情选择药物治疗、 介入治疗或外科搭桥手术。治疗过程中需密 切监测病情变化，及时调整治疗方案。
医院冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程
医院冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗重点任务及服务流程一、建立患者分级诊疗健康档案根据冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）和脑血管疾病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含疾病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责为诊断明确、病情稳定的疾病稳定期患者、康复期患者提供康复、护理服务。
按照疾病诊疗指南、规范，结合上级医院诊疗情况，制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检和定期体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，稳定患者病情，根据自身技术能力提供诊疗服务或转诊，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
冠心病规范化的诊治
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J. 2013 Aug 30
新指南在定义、诊断评估及治疗 方面做了大量更新
长效硝酸酯类的用药地位下降
• 与2006年ESC稳定性心绞痛指南相比，长效 硝酸酯的用药推荐从“I”下降至“IIa”
• 指南指出：由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能
会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗 的地位需要进行再评估
The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30
Treating Arteries Instead of Risk Factors A Paradigm Change in Management of Atherosclerosis
单个危险因素更严格的控制模式
靶向治疗动脉粥样硬化的控制模式
单个危险因素的目标值控制更低： 如LDL-C<50mg/dL
冠心病规范化的诊治
重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴 SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病
传统定义的SCAD
左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多 个主要冠状动脉狭窄≥70%
导致的由运动或应激引起的胸部 症状
本指南定义的SCAD
不仅包括动脉粥样硬化性狭窄， 还考虑微血管障碍 和冠脉痉挛
导致的由运动或应激引起的胸部 症状
《高龄(≥75岁)急性冠脉综合征患者规范化诊疗》解读
• 高龄老年ACS和所有ACS患者一样，在急诊PCI作为首选的时代，只要无禁忌 症，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗已成为临床标准常规治 疗；
• 对于须急诊PCI的ACS患者，须给予负荷量，PCI术中还须肝素化抗凝，血栓负 荷重，须给予不同剂量的GPI；
• 氯吡格雷受代谢通路和基因的影响出现抵抗现象，治疗反应性受CYP2C19基因 型的影响，有研究显示，替格瑞洛与氯吡格雷对比，在≥75岁和 ＜75岁间， 替格瑞洛抗血小板临床获益均优于氯吡格雷，它的心血管死亡和心肌梗塞主要 疗效终点事件风险显著降低，也未增加大出血风险，但替格瑞洛有呼吸困难和 室性停搏不良反应；普拉格雷≥75岁出血风险是＜75岁患者的2倍，无净获益。
• 五、急诊再灌注治疗
• STEMI： • 1）急诊PCI：可直接开通闭塞的梗死相关的动脉（IRA），是目前STEMI再灌
注治疗的首选方式。虽然高龄患者急诊PCI风险高，但可明显降低病死率； • 因高龄老年冠脉病变特点为多支、弥漫、严重钙化等，且存在心功能差、心力
衰竭发生率高、合并症多，就诊延误和急诊PCI时间延搁等，导致PCI并发症风 险大，以及抗栓治疗出血风险高，这些需医患双方慎重考虑，也是临床错失急 诊PCI良机的原因。 • CAMI注册研究，高龄老年STEMI患者，未接受再灌注治疗患者的住院病死率 高达19.9%，而接受PCI治疗的可显著降低至7.7%,这些证据支持我国高龄STEMI 患者也应首选急诊PCI，但目前急诊PCI比例仅32.4%，
冠心病不同分型的中医证候与客观化研究进展
参考内容
一、引言
冠心病是全球范围内最常见的疾病之一，其中心律失常是其常见的并发症。 中医对冠心病心律失常的治疗有着悠久的历史，并且取得了显著的疗效。然而， 中医证候的客观化一直是中医研究的重要课题。本次演示旨在初步探讨冠心病心 律失常中医证候的客观化。
二、方法
本研究采用前瞻性研究方法，收集了100例冠心病心律失常患者的一般资料、 病史、症状、体征以及心电图等数据。同时，我们采用了问卷调查的方式，对患 者的中医证候进行了评估。
3、气阴两虚型：此型患者多有乏力、气短、口干等表现，同时伴有胸闷、 心痛等症状。中医认为，气阴不足导致心脉失养，进而引发心痛。治疗应以益气 养阴为主，如采用生脉饮、天王补心丹等方剂进行治疗。
4、阳虚寒凝型：此型患者多有畏寒、四肢不温等表现，同时伴有胸闷、心 痛等症状。中医认为，阳虚寒凝导致血脉凝滞，进而引发心痛。治疗应以温阳散 寒为主，如采用当归四逆汤、麻黄附子细辛汤等方剂进行治疗。
四、讨论
本研究初步探讨了冠心病心律失常中医证候的客观化，发现气虚证、血瘀证、 痰浊证和火热证是常见的中医证候。然而，本研究存在一定的局限性，如样本量 较小，未能充分考虑患者的年龄、性别等因素对中医证候的影响。未来研究可以 进一步扩大样本量，深入研究不同中医证候之间的相关性及其与西医指标的关系， 为中医证候的客观化提供更多依据。
二、冠心病中医证候客观化研究
随着科学技术的发展，中医证候的客观化研究越来越受到。以下是冠心病中 医证候客观化研究的主要进展：
1、基于数据挖掘的证候客观化研究：利用数据挖掘技术对大规模的中医临 床数据进行处理和分析，寻找冠心病证候与相关因素之间的关联规则，如频数统 计、关联规则挖掘等。通过数据挖掘技术，可以发现冠心病不同证候之间的潜在 规律和相互关系，为临床诊断和治疗提供参考。
急性冠脉综合征规范化治疗
溶栓治疗的适应证
2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时,年龄<75岁。
注意： ：
AMI合并有束支阻滞，ST段抬高的AMI溶 栓效果好
替格瑞洛：负荷量：180mg，以后90mg，BID。
（四）药物治疗
欣维宁---盐酸替罗非班氯化钠注射液
在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂
盐酸替罗非班
50ml：12.5mg
…
成份
规格
01
抗凝治疗 ：
02
对于溶栓患者，至少48小时肝素治疗（I,A）
03
低分子肝素应用：5000u，Q12H,IH
心肌梗死后综合征：发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。
四、治疗要点
PART ONE
治疗
01
一般治疗 对症处理 心肌再灌注 药物治疗 恢复期处理
02
时间就是心肌，心肌就是生命
发病数小时内死亡风险最高
危险评估
病例1：
病例
入院后血压持续偏低，70/40mmHg，胸闷症状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，吗啡针5mg，ih，多巴胺泵入，症状稳定。
01
拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd
02
氯吡格雷片，300mg负荷量，75mg维持
03
倍他乐克片，12.5mg，bid
04
监测指标： ：
持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h内每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况;
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冠脉造影
一支冠状动脉狭窄≥以上
左前降支狭窄
冠心病
左前降支正常
冠脉造影
右冠脉狭窄
左旋支狭窄
冠心病
放射性核素
心肌显像灌注缺损，心血池值。
超声心动图
?体表超声缺血区心室壁的阶段 性运动异常
?心肌内超声造影可了解心肌血 流灌注
图像重建法
容 积
再 现 重 建
二
维
曲
面
重
最
建
大
密
度
投
影
重
建
诊断
冠心病易患因素 典型胸痛表现 心电图改变 冠状动脉造影
冠心病规范化诊断和治疗
周口市中心医院
[ 冠状动脉解剖]
冠心病
概述
( 年国际心脏病学会和命名) 冠状动脉性心脏病，简称冠心病（ ）， 也称缺血性心脏病（ ）。 【定义】由于冠状循环改变引起冠状动脉 血流和心肌需求之间不平衡而致的心肌损 害。
【病因】
.动脉粥样硬化，占。 .冠脉畸形，川崎病，梅毒性心脏 病。 .其他，如结缔组织病等。
冠心病
[ 辅助检查]
心脏线检查
多无异常发现或有心脏增大
冠心病
心电图检查
静息心电图 : 多为正常, 有陈旧心梗 .室内阻滞和异常
冠心病
心电图检查
发作时心电图 : 段压低>毫伏 波倒置或直立 (平时倒置)
冠心病
负荷心电图
平板运动试验 二阶梯运动试验 出现改变为阳性
冠心病
动态心电图
计录小时 ,显示活动和症状出现时心电图变化
冠心病
【心绞痛的分型】
分类法
.劳力性心绞痛 初发型：月内新近发生的心绞痛。 稳定型：心绞痛发作在 以上，位置、性质、
持续时间、诱因、缓解方式变化不大。 恶化型：原为稳定型心绞痛，近期加重。
.自发性心绞痛：心绞痛的发作与 心肌耗氧量的增加无明显关系，硝 酸酯类药物不宜缓解，主要是冠状 动脉痉孪所致。
卧位型心绞痛：心脏收缩功能减 退者多见。
变异型心绞痛：常伴段抬高。
.混合型心绞痛：休息和活动时均 发生，冠状动脉多支病变。
习惯分类法 对临床治疗有指导意义。
.稳定型心绞痛
.不稳定型心绞痛：初发型、恶化 型、卧位型、混合型、梗死后心绞 痛。
.变异型心绞痛
变异型
冠心病
变异型
冠心病
心绞痛分级
级一般体力活动不受限 级一般体力活动轻度受限 级一般体力活动明显受限 级不能进行任何体力活动,静息时也
[ 概 论]
冠脉粥样硬化.主动脉瓣病变.先天冠脉畸形
诱因
冠脉严重供血不足
心肌急剧短暂缺血缺氧
冠心病
心前区发作性剧痛
冠心病
[ 发病机理]
冠脉狭窄(大于或冠脉痉挛侧枝循环不良 ) 心肌血供需失衡
心肌急剧短暂缺血缺氧 心肌内代谢产物增多
刺激心脏神经 经脊髓传至大脑 心前区和相关脊神经分布区域剧痛
[ 临床表现]
症状
胸痛: 部位胸骨中上段
放散左肩.左臂内侧 .颈肩.下颌
性质压迫感 .紧缩感.烧灼感.濒死感
持续时间多为分钟 ,频度数天至数周
缓解方式停止活动 . 含服硝酸甘油
冠心病
诱发因素体力活动 .情绪激动当时
体征
平时无异常体征 发作时心率快.血压高.焦虑不安. 皮肤冷.出汗 心尖部收缩期杂音 奔马律 交替脉
载脂蛋白（ ）
低密度脂蛋白（）
极低密度脂蛋白（）
载脂蛋白（ ）
.高血压 危险因素较血压正常者 高倍。
.吸烟。
.糖尿病 危险因素较无糖尿病者 高倍。
.其他 型性格、肥胖、体力活动 过少等。
【病理】
.动脉粥样硬化 早期内皮细胞受损，动脉内膜
脂质沉积，纤维结缔组织增生； 引起血管内膜的局限性增厚、斑 块形成，以后斑块在深部崩溃、 软化，而形成粥样物质，管腔变 窄，甚至闭塞。
从第三个年
进展主要由于：脂质聚集
从第四个年
平滑肌和胶原
血栓形成 , 血肿
...
【冠心病的临床分型】
.心绞痛 .心肌梗死 .心源性猝死 .缺血性心肌病 .无症状性心肌缺血
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征
无段抬高
段抬高
无段抬高的心梗
不稳定心绞痛
急性心梗
非波心梗 波心梗
（非透壁心梗） （透壁性心梗）
近年研究表明，急性冠状动脉综合征 （）发生的主要病生理改变是冠状动脉粥样 硬化()斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导 致血栓形成。发生主要取决于斑块的稳定性 ，而与斑块所致冠脉狭窄程度不完全相关 , 决定预后的是斑块的质而不是量，对斑块特 性的研究引起广泛重视
斑块的形成
主要是由富含柔软粥样物质的脂质核心 与覆盖其上的纤维帽组成
．稳定性斑块：斑块呈同心状，具有较多和 细胞外基质胶原（占斑块体积以上），纤维 帽厚，炎症细胞少，脂质核心小或无，不易 破裂或触发危及生命的急性冠脉事件。根据 其造成冠脉狭窄的程度，临床上可无症状或 表现为稳定性心绞痛（)
．不稳定性斑块：①大脂池（脂质 核心占）；②大量炎细胞（巨噬、 肥大及淋巴细胞）浸润；③斑块较 小，呈偏心状，仅导致冠脉管腔轻 中度狭窄；④及胶原含量少，纤维 帽薄且支撑力差，其周边（肩部） 最薄弱；⑤易破裂
发生心绞痛
冠心病
【鉴别诊断】
心脏神经官能症左胸或心尖部 ,疼痛太短或太 长,刺痛或隐痛 , 喜深呼吸 , 可活动, 硝酸甘 油见效时间长
急性心梗胸痛更剧烈 ,时间长(数小时),伴休克. 心律失常抬高及异常波 , 酶学改变
非冠心病心绞痛相关病史和体征 , 冠脉造影阴 性
肋间神经痛持续性刺痛 ,体位变动加剧 ,局部压 痛
一般概念上的冠心病是指 冠状动脉粥样硬化性心脏病
【定义】由于冠状动脉粥样 硬化导致心肌缺血、缺氧而 引起的心脏病。
【危险因素】
.年龄、性别和遗传因素 男性≥岁，女性在绝经期后， 危险因素增加。 有家族病史的直系亲属患冠心 病的机会较无家族史的高倍。
.高血脂症
增高
降低
总胆固醇
高密度脂蛋白
（）
甘油三脂
.冠心病
主要累及的冠状动脉：左前 降支>左回旋支>右冠主干。
当管腔重度狭窄（>～）或以 上时，心肌供血减少。
慢性过程：心肌萎缩、变性，纤 维结缔组织增生，心脏扩大。
急性过程：冠脉堵塞、痉挛，心
动脉粥样硬化进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
间质 损害
粥样 斑块
纤维化 斑块
多重损伤 破裂
内皮功能障碍
从第一个年
病理基础与临床
早期病变 变
进展的斑块
纤维性病
斑块破裂
血栓形成
血管未闭塞 血管闭塞
无症状 猝死
心源性
心绞痛（ ）
【定义】由于冠状动脉供血不足 导致心肌急剧的、暂时的，缺血、 缺氧而引起的以胸痛为主要症状 的综合征。
【病因】
.冠状动脉粥样硬化性心脏病，占以 上。 .严重的主动脉狭窄或关闭不全。 .肥厚性心肌病。 .先天性冠状动脉畸形。 .梅毒性冠状动脉炎。