病历用语
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准病历是医务人员对患者就诊情况进行记录和整理的文件，是医生进行诊断和治疗的重要依据。
门诊病历评分标准是医院对门诊病历进行评价的指标，本文将从病历内容的完整性、规范性以及可读性三个方面进行详细介绍。
一、完整性评分标准完整的病历包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
对于每个部分的完整性，以及临床必要信息的记录是否具备，可以进行评分。
1. 基本信息（10分）：病历上需包含患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息，确保能够准确识别患者身份。
2. 主诉（20分）：患者主诉是指患者就诊时主动告诉医生的症状和问题。
主诉应包括疾病发生时间、症状及持续时间、病情加重或好转等情况。
3. 现病史（30分）：现病史指患者当前就诊问题的详细描述，包括病程、症状变化、服药经历、体检结果等。
现病史需详实，包括患者之前是否就诊过、使用过药物等。
4. 既往史（10分）：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
医生需要了解患者的过去病史，以便进行综合分析和判断。
5. 体格检查（20分）：体格检查是指医生通过观察、听诊、叩诊、触诊等手段对患者进行全面而系统的体检。
体格检查记录应包括心率、血压、体温、呼吸频率、生命体征等内容。
6. 辅助检查（30分）：辅助检查包括常见的实验室检查、影像学检查等，应根据患者具体情况有选择地进行。
辅助检查结果需要准确记录并进行分析、评估。
7. 诊断（20分）：诊断应根据病史、体格检查和辅助检查结果等综合分析得出，需要明确诊断内容，避免含糊不清、概括性的表述。
8. 治疗计划（10分）：包括对患者的用药、手术、康复等治疗措施的规划和建议。
治疗计划应考虑患者的病情、需求以及医学常规等方面因素，能够对治疗过程有针对性的安排。
二、规范性评分标准规范的病历记录是指病历按照一定的格式和规则进行填写和整理。
规范性评分主要从病历书写的结构、布局、语言规范性等方面进行评价。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程、诊断结果和治疗方案的重要文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历书写基本规范及管理制度是必要的。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张：使用医疗机构统一印制的病历纸张，确保纸张质量良好，字迹清晰可辨。
2. 病历标识：每张病历必须标注患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
3. 书写工具：使用黑色或蓝色的水笔或签字笔进行书写，字迹要清晰、工整。
4. 时间记录：每次诊疗活动都要准确记录时间，包括就诊时间、各项检查时间、用药时间等。
5. 内容规范：病历应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容，确保完整、准确。
6. 用语规范：使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语或缩写，必要时可以注明解释。
7. 签名规范：每一页病历必须由医生亲笔签名，并注明签名时间，确保责任明确。
三、病历管理制度1. 病历归档：病历应按照患者住院号或门诊号进行归档，确保病历的整齐有序，便于查阅。
2. 病历保密：医务人员必须保守患者的隐私，严禁将病历透露给无关人员，确保患者信息的安全。
3. 病历借阅：医务人员需要查阅病历时，必须填写借阅登记表，并经过相关负责人审批，确保病历的安全性和完整性。
4. 病历存档：病历必须按照国家相关法律法规的要求进行存档，确保病历的长期保存和备份。
5. 病历查阅：患者或其合法代理人有权查阅自己的病历，医务人员应积极配合，并确保查阅记录的准确性。
四、病历书写质量管理1. 病历审核：医务人员应定期对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。
2. 病历培训：医务人员应接受病历书写规范和管理制度的培训，提高病历书写质量和规范性。
3. 病历评估：医疗机构应定期对病历进行评估，发现问题及时整改，并对优秀病历进行表彰。
4. 病历质控：建立病历质控小组，定期对病历进行质量抽查，发现问题及时纠正，提高病历质量。
医院电子病历模板
医院电子病历模板小康新村卫生室[His.门诊病历系统][初诊病历及复诊病历]初诊病历门诊编号：记录日期：年月日门诊编号：记录日期：年月日复诊病历姓名：王方刚病案号C65238925病程记录姓名：王方刚性别：男年龄：29岁日期：xx年-2-8至3-5日日期：xx年-2-8患者今日无不适，查体：BP:100/60mmhg,HR90次/分，呼吸平稳，神清，双肺H,腹软，叩诊到外1/4时成浊音，移浊（+）。
昨日血PT:HB53g/L.WBC 2.5*109/L,N63% PLT 58*109/L,蛋白电泳 Y24.8%今日B超①肝弥漫性病变②右肝内钙化灶③胆囊内胆汁淤积④门脉宽1.8cm其内中等回声考虑栓子形成⑤脾厚6.2cm,肋下6.8cm⑥腹水。
季田日期：xx年-2-10患者近两日无特殊不适，查体：BP110/60mmhg,HR:100次/分，呼吸较平稳，双肺（一），腹膨隆，触诊肝脏未及，脾明显增大，肋下7.5cm.右侧达离脐约2cm处，移浊（+），液波震颤（+），肠鸣音6-7次/分，肚诊：未及外痔，肿块，指套无染血。
双下肢不肿。
季田日期：xx年-2-12患者今日530/PM解出褐糊便1次，送检，结果回报，WBC2-3/HPF, OB(+),今晚曾出现一次腹痛，予654-Ⅱ肌注后缓解，查体基本同前。
化验回报：血RT:WBC 1.78*109/L,GR 52.4%,Hgb 63g/L.PLt32*109/L.肝肾功能：TP 5.2g/dl. Alb3g/dl.TB:L 1.9mg/dl,DB:L0.8mg/dl,K 3.42mmo1/L.Na 138.3mmo1/L.Ca 8.2mg/dl.季田日期：xx年-2-15患者近几日无特殊主诉，仅党乏力。
查体，Tmax 37.6℃,血压100-110/50-60mmhg.精神萎靡，神志尚清，心肺（一），腹仍膨隆，触诊无压痛，未及包块，脾大小同前，移浊（+）。
眼科病历书写规范汇总
眼科病历书写规范汇总入院记录专科特点一、现病史：（1）视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。
（2）有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。
（3）有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。
（4）有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。
（5）有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。
（6）患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。
（7）其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
如：患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。
二、既往病史。
既往有无高血压，糖尿病，心脏病等全身病史，怎样控制治疗？乙肝，结核等传染病史，药物，食物过敏史，手术史，有无后遗症？外伤史，输血史，预防接种史等。
三、家族史。
着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。
小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。
四、月经史及婚育史。
对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查）。
五、专科检查：（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。
（2）眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。
（3）泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。
（4）结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。
球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。
（5）巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。
(完整版)中医科病历模板入院记录
中医科病历模板入 院 记 录科室: 中医内科病室：××× 床号：⨯⨯ 病案号: ⨯⨯⨯⨯⨯⨯ 姓 名：出 生 地： 性 别：职 业： 年 龄：入院日期： 民 族：记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者：主 诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
医学用语准确、文字简练、能导致诊断。
不宜用诊断名称(病名)、检验(检查)结果代替症状。
现 病 史：病因与诱因，起病情况与患病的时间，主要症状的特点，病情的发展与演变，伴随症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症，诊治过程及反应，病后睡眠、饮食等一般情况的变化。
与本次疾病无紧密关系的其他重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
同一种疾病再次或多次住本院，入院记录的主诉是记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中首先对既往历次住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的病史。
过 去 史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
如患过疾病、传染病，应按发病先后，扼要叙述当时症状及转归。
个 人 史，婚育史：出生地点，居留地点和时间；有无烟酒嗜好，其量和时间；有无特殊化学、放射及毒物接触史，冶游史、吸毒史。
何时结婚、配偶健康情况，如已死亡阐明死亡原因及时间。
如为女性应问自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数, 闭经年龄，末次月经日期，书写格式为“月经123054-2005-7-15”，并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及性状，同时应问生育正常否，有无早产或流产、节育、绝育。
家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康状况，如有死亡，应记明原因及时间。
家庭成员中有无患类似疾病的病人，以及有无高血压、精神病、遗传性疾病。
体 格 检 查体温、脉搏、呼吸、血压、身高及体重(必要时)。
发育情况，营养状况，神志是否清楚，查体是否合作。
全身皮肤有无黄染，浅淋巴结有无肿大，头部有无畸形，五官是否端正。
病历书写规范
• 7记录时间及签名. • 四 上级医师查房记录 • 上级医师查房记录：系指上级医师在查房时对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的 分析及下一步诊疗意见的记录，属于病程记录的 重要内容，代表上级医生及本医院的医疗水平。 三级查房（主任、主治、住院医师）记录是卫生 部规定的必做项目，下级医生应在查房后及时完 成，在病程记录中要明确标记，并另起一行。书 写中应注意： • 1书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注 明上级医师的姓名及职称。
2.对一些目前存在并需进一步检查治 疗的疾病列入，对以治愈或未治愈但 目前不需要进一步检查治疗的疾病， 可以不列入诊断，仅在既往史中述及 ，但对此次入院新查出的疾病，尽管 目前不需要进一步检查和治疗，仍应 写入诊断。 3.高血压的诊断应分级、危险分层， 心、肾功能不全要分级和期。
• 8.病程记录：1Байду номын сангаас实习医师和无资质医师可以书写并签名，但实习
• • • • • • • • • • • • 医要有上级医师签名，不能书写首次病程记录。 2.首次病程记录要有主治医师以上人员签名。 3.诊断依据要充分 4.诊断计划要详尽 5.鉴别诊断要找到鉴别点 6.对医嘱中所列辅助检查项目一定要有检查报告单 归入病历中，病程记录中也一定要有体现。 7.出院前病程记录要详尽。 性体征，诊疗过程要对用药和目统一概述，勿单药 分解。 2.出院诊断要与入院记录相符。 3.出院医嘱要详尽。
• 2下级医师应如实记录上级医师的查房情况 ，尽量避免写：上级医师同意诊断、治疗 ”等无实质内容的记录.记录内容应包括对 病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断 的分析和诊疗计划.
病历书写规范
病历书写要求：
1.中医四诊：神色形态、语声气息、舌质舌苔、脉象。 缺一次-0.5分，记录不准确-0.2分 2.首次病程拟诊讨论：A.诊断依据包括：中医辨病、辩证依据及 西医诊断依据B.鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断， 要求记录全面，重点突出，依据充分。 A〃不能全面反映病历特点-2分缺一项-0.5分 B.无拟诊讨论-5分，讨论依据不充分-2分 3. 辩证过程就是依据病因、病机来说明症状发生的过程，舌苔、 脉象就是辩证的依据。 4. 病程记录：记录及时、完整、准确。能反映患者住院期间整个 诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果记录中有分析等，反映四 诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。 要求：未及时完成记录一次-1分，记录不完整、准确一项-1分， 缺上级医师查房记录-10分。
病历书写规范 (2)
四、病历功能的扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
7.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次 抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功， 最后一次为抢救失败。
特别提醒：凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作 名称栏目及其编码。
何谓操作：指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也 称非手术操作或病区操作。
完整住院病历结构图
主诉 现病、既往史
⑴简明扼要：1－3个症状， 20个字以内。 如：发热、咳嗽、胸痛2天。
⑵有多个症状时按时间先后顺序记录。 如： 发热4天，皮疹1天。
⑶须用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果 代替症状。 如：胃溃疡病穿孔2天。
九、病历书写的基本内容
⑷能反应疾病起病方式。 如：心前区压榨性疼痛1小时——急性 （时、分）
评析
主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状， 仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺 肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块） 而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应 以腹痛、消瘦为主诉。有症状不能用体征。
⑥患者有明显症状，不可“要求化疗入院”
主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。
1、漏签名，如手术和麻醉同意书等 。 2、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱
更改不作原因说（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛” （腹痛），“拉肚子”（腹泻），“心慌”（心悸）， “吐酸水”（反酸）“睡不着觉”（失眠）等， “皮肤发黄”（皮肤黄染），“脑积水”“胸水”检 查（脑积液，胸腔积液检查）， “打针”（注射）， “开刀（手术）等 。
问诊常用语
1、Hello．May I help you?／How can I help you?您好，我能为您效劳吗?／我能为您做些什么?2、What's wrong with you?您哪儿不舒服?3、When did the trouble start?什么时候开始不舒服?4、How long ago was that?症状是什么时候开始的?5、How long have you been feeling like this?这种症状有多久了?6、What kind 0f treatment have you had?您接受过什么治疗?7、Would you mind I do a physical examination for you?我现在要检查一下您的身体，您不介意吧?8、I’d like to have a few tests for you．我想给您做些检查。
9、I suggest that you have a blood test／sputum test／chest X-ray／ECG／ultrasound scan．我想给您做验血／验痰／胸部x光／心电图／超声波检查。
10、Please point to the part of your body where you feel pain／discomfort．请指出您身体哪部分感到疼痛／不舒服。
11、Do you have any history of illness?您既往曾患什么疾病?12、Do you have any other existing health problems?您现在患有其他病吗?13、Are you on medication for existing illness?您有没有作药物治疗?14、Are you taking any other medication for any reason?(e．g．contraceptive pills／vitamins)您还因为别的原因吃其他的药吗? （如避孕药、维生素之类）15、Have you had any bacterial or viral infection recently?您最近是否受过细菌或病毒感染?16、Have you had any medical tests recently?您最近做过什么检查?17、Do you smoke? How many cigarettes a day do smoke?您吸烟吗?每天抽多少?18、Do you drink alcohol? How much do you drink a day?您喝酒吗? 一天喝多少?19、Is there anything you need to tell me that you think will be helpful?您是否还有其他对病情有用的信息可以提供给我?20、I’m afraid you will have to be hospitaliz ed for further treatment／investigation．您需要住院治疗／检查。
主诉
主诉主诉，医学和心理学中用语。
是病人（来访者）自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。
主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。
定义患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。
并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。
主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。
对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。
应尽量简洁，一般不超过20个字。
“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和人院诊断的排序。
编辑本段书写要求主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。
但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：主诉要精练准确症状不能太多，不要超过20个字症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。
如：“发热、腹泻已2天”。
“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。
不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
词语要规范严谨尽量用医学术语主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。
如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。
病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。
主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。
都是符合病人原意的医学术语。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。
病历文书中常用基本用语的英文翻译
病历文书中常用基本用语的英文翻译导语：来源：梅斯医学1、抗生素医嘱[Antibiotic order]·Prophylaxis [预防性用药]Duration of order[用药时间] 24hrProcedure[操作，手术]·Empiric therapy [经验性治疗]Suspected site and organism[怀疑感染的部位和致病菌] 72hr Cultures ordered[是否做培养]·Documented infection[明确感染]Site and organism[部位和致病菌] 5days·Other[其它]Explanation required [解释理由] 24hr·Antibiotic allergies[何种抗生素过敏]No known allergy [无已知的过敏]·Drug dose Route frequency[药名剂量途径次数]2、医嘱首页[Admission / transfer]·Admit / transfer to [收入或转入]·Resident [住院医师] Attending[主治医师]·Condition [病情]·Diagnosis[诊断]·Diet [饮食]·Activity [活动]·Vital signs[测生命体征]·I / O [记进出量]·Allergies[过敏]3、住院病历[case history]·Identification [病人一般情况]Name[性名]Sex[性别]Age [年龄]Marriage[婚姻]Person to notify and phone No.[联系人及电话] Race[民族]I.D. No.[身份证]Admission date[入院日期]Source of history[病史提供者]Reliability of history[可靠程度]Medical record No[病历号]Business phone No.[工作单位电话]Home address and phone No.[家庭住地及电话] ·Chief complaint[主诉]·History of present illness[现病史]·Past History[过去史]Surgical[外科]Medical[内科]Medications[用药]Allergies[过敏史]Social History[社会史]Habits[个人习惯]Smoking[吸烟]Family History[家族史]Ob/Gyn History[ 婚姻/生育史]Alcohol use[喝酒]·Review of Aystems[系统回顾]General[概况]Eyes, Ears, Nose and throat[五官] Pulmonary[呼吸]Cardiovascular[心血管]GI[消化]GU[生殖、泌尿系统]Musculoskeletal[肌肉骨骼]Neurology[神经系统]Endocrinology[内分泌系统]Lymphatic/Hematologic[淋巴系统/血液系统] ·Phys ical Exam[体检]Vital Signs[生命体征]λP[脉博]Bp[血压]R[呼吸]T[温度]Height[身高]Weight[体重]General[概况]λHEENT[五官]Neck[颈部]Back/Chest[背部/胸部]Breast[乳房]Heart[心脏]λHeart rate[心率]Heart rhythm[心律]Heart Border[心界]Murmur[杂音]Abdomen[腹部]λLiver[肝]Spleen[脾]Rectal[直肠]Genitalia[生殖系统]λExtremities[四肢]λNeurology[神经系统]cranial nerves[颅神经]sensation[感觉]Motor[运动]*Special P.E. on diseased organ system[专科情况]*Radiographic Findings[放射]*Laboratory Findings[化验]*Assessment[初步诊断与诊断依据]*Summary[病史小结]*Treatment Plan[治疗计划]4、输血申请单[Blood bank requisition form](1)reason for infusion[输血原因]▲红细胞[packed red cells, wshed RBCs]:*Hb<8.5 [血色素<8.5]*>20% blood volume lost [>20%血容量丢失]*cardio-pulmonary bypass with anticipated Hb <8[心肺分流术伴预计血色素<8]*chemotherapy or surgery with Hb <10[血色素<10的化疗或手术者]▲全血[whole blood]:massive on-going blood loss[大量出血]▲血小板[platelets]:*massive blood transfusion >10 units[输血10单位以上者]*platelet count <50×103/μl with active bleeding or surgery[血小板<5万伴活动性出血或手术者]*Cardio-pulmonary bypass uith pl<100×103/μl with octivebleeding[心肺分流术伴血小板<10万，活动性出血者]*Platelet count <20×103/μl[血板<2万]▲新鲜冰冻血浆[fresh frozen plasma]:*documented abnormal PT or PTT with bleeding orSurgery[PT、PTT异常的出血或手术病人]*specific clotting factor deficiencies with bleeding/surgerg[特殊凝血因子缺乏的出血/手术者]*blood transfusion >15units[输血>15个单位]*warfarin or antifibrinolytic therapy with bleeding[华法令或溶栓治疗后出血]*DIC[血管内弥漫性凝血]*Antithrombin III dficiency[凝血酶III 缺乏](2)输血要求[request for blood components]*patient blood group[血型]*Has the patient had transfusion or pregnancy in the past 3 months? [近3个月，病人是否输过血或怀孕过？]*Type and crossmatch [血型和血交叉]*Units or ml[单位或毫升]5、出院小结[discharge summary]Patient Name[病人姓名]λMedical Record No.[病历号]λAttending Physician[主治医生]λDate of Admission[入院日期]λDate of Discharge[出院日期]λPrincipal Diagnosis[主要诊断]λSecondary Diagnosis[次要诊断]λComplications[并发症]λOperation[手术名称]λReason for Admission[入院理由]λPhysical Findings[阳性体征]λLab/X-ray Findings[化验及放射报告]λHospital Course[住院诊治经过]λCondition[出院状况]λDisposition[出院去向]λMedications[出院用药]λPrognosis[预后]λSpecial Instruction to the Patient(diet, physicalλ activity)[出院指导（饮食，活动量）]λFollow-up Care[随随访]λ6、住院/出院病历首页[Admission/discharge record] ·Patient name[病人姓名]·race[种族]·address[地址]·religion[宗教]·medical service[科别]·admit (discharge) date[入院（出院）日期]·Length of stay [住院天数]·guarantor name [担保人姓名]·next of kin or person to notify[需通知的亲属姓名] ·relation to patient[与病人关系]·previous admit date[上次住院日期]·admitting physician [入院医生]·attending physician [主治医生]·admitting diagnosis[入院诊断]·final (principal) diagnosis[最终（主要）诊断]·secondary diagnosis[次要诊断]·adverse reactions (complications)[副作用（合并症）]·incision type[切口类型]·healing course[愈合等级]·operative (non-operative) procedures[手术（非手术）操作] ·nosocomial infection[院内感染]·consultants [会诊]·Critical-No. of times[抢救次数]·recovered-No. of times[成功次数]·Diagnosis qualitative analysis[诊断质量]OP.adm.and discharge Dx concur [门诊入院与出院诊断符合率] Clinical and pathological Dx concur[临床与病理诊断符合率] Pre- and post-operative Dx concur [术前术后诊断符合率]·Dx determined with in 24 hours (3 days) after admission[入院后24小时（3 天）内确诊]·Discharge status[出院状况]recovered[治愈]improved[好转]not improved[未愈]died [死亡]·Dispositon[去向]home[家]against medical ad[自动出院]autosy[尸检]transferred to[转院到]。
住院病历的书写标准
住院病历姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：年月日时婚况：病史采集时间：年月日时职业：病史陈述者：发病节气：可靠程度：主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
要求重点突出，高度概括，简明扼要。
现病史：围绕主拆系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。
记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。
具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。
内容应包括：（1）起病情况。
发病的时间地点、起病缓急、前驱证状、可能的病因和诱因。
（2）主要症状。
特点及演变情况。
要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。
（3）伴随症状。
描述伴随症状的有关情况。
（4）结合中医“十问”，记录目前情况。
（5）诊治情况。
如果入院前经过诊治，应按时间须序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。
诊断名称应加引号。
（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。
（7）如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。
既往史：系统全面记录既往健康状况，防止遗漏。
包括以下内容：（1）既往健康情况。
虚弱还是健康。
（2）患过哪些疾病。
传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间须序记录诊断、治疗情况。
（3）手术、外伤、中毒及输血史等。
个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地主病流行区，说明迁徙年月。
（2）居住环境和条件。
（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。
（4）过去及日前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。
（5）其他重要个人史。
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。
女性患者要记录经带胎产情况。
月经史记录格式为：月经初潮年龄闭经年龄或末次月经时间家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。
体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。
病历医学用语
病历医学用语
（一）寒热
1.恶寒微恶寒，背恶寒，寒战，恶风，微恶风寒，畏冷（寒），腹部冷，下肢冷，四肢凉，四肢厥冷，关节冷，（某局部）冷。
⒉.寒热―恶寒发热，恶寒重发热轻，发热重恶寒轻；寒热往来，寒热往来无定时，寒热往来有定时。
3.发热潮热，微热，长期低热，壮热，烦热，午后潮热，身热夜甚，夜热早凉，骨蒸发热，身热不扬，手足心热，五心烦热，烦躁觉热，劳累发热，头面烘热，（某局部）灼热。
（二）出汗
无汗，少汗，微有汗出，大汗淋漓，喜汗出，自汗，盗汗，左/右/上/下半身无汗，但头汗出，汗出不彻，手足心出汗，（某局部）出汗，汗出如油，汗出粘手，汗质（液）清冷。
（三）疼痛
1.疼痛部位头痛，头顶痛，偏头痛，前额痛，后头痛，眉棱痛；目痛，鼻痛，牙齿痛，咽喉痛，口腔痛，舌痛；头项强痛，身痛，肢体痛，背痛，肩痛，腰痛，腰脊痛，腰痛连足，骨节痛，足跟痛；胸痛，虚里疼痛，乳房疼痛，胁痛，腹痛，肮腹痛，左上腹痛，右上腹痛，脐痛，脐腹痛，小腹痛，少腹痛；阴器痛，肛门痛；（某局部、器官）疼痛。
⒉疼痛性质冷痛，灼痛，胀痛，刺痛，窜痛，绞痛，挛痛，牵掣
痛，游走痛，酸痛，重痛，闷痛，空痛；隐痛，剧痛；阵发痛，持续痛；痛处固定；痛无定处。
疼痛喜按，疼痛拒按，疼痛喜冷，疼痛喜温，得食痛减，得气行（暖气、矢气、肠鸣等）痛减，活动痛缓；夜间痛甚。
病历书写
体格检查
要以严格的科学态度对病人进行全 面、系统、仔细、客观地体格检查并记 录，对阳性体征和有关的阴性体征要详 细重点记录
持续时间：起病至就诊或入院的时间 主要症状
功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
对主要症状的修饰
性质特征
患者于 11 月 5 日外出乘车时因穿着少受凉，当时感全身冷。 次日晨感寒战，约半小时后发热，体温39oC，同时感头痛、 全身不适及轻微咳嗽，咳少量白粘痰，伴右上胸部刺痛。 自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛 加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气时明显。 并持续发热，体温38~ 39oC，无寒战，出汗不多。患病后 精神、食欲差，饭量明显减少。大便干，小便黄、少。 主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天
* 感染病人使用抗生素的情况
一般情况
患病后的全身表现:
饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况
注意问题
病史短的要尽量详细
病史长的要重点突出，简明扼要
避免流水账
注意记载有鉴别意义的阴性症状，如：
咳嗽、咳痰，但无咯血
上腹部疼痛，不向其他部位放散
现病史（例 就诊日期2008年11月9日）
病历书写的要求(一)
病历书写的要求(一)病历书写要求简介病历书写是医疗行为中至关重要的一环，准确、规范、完整的病历书写对医生的工作效率和患者的治疗结果具有重要影响。
本文将阐述病历书写的相关要求并通过举例进行解释。
相关要求1. 清晰准确病历书写应保证文字清晰、准确，方便医生之间的交流和患者的理解。
避免使用模糊不清的词语或术语，尽量使用简明的表达方式。
示例： * 不清晰：患者言语障碍。
* 清晰准确：患者表达能力受损，口齿不清。
2. 客观客观病历应客观地描述患者的病情和检查结果，避免主观臆断或情绪化的表述。
专业术语和正式用语应与医学知识相符。
示例： * 主观：患者情绪低落。
* 客观客观：患者情绪低落，自述心情低落，呈现典型抑郁症状。
3. 完整全面病历应包含详尽的信息，不可遗漏重要的检查结果、诊断和治疗计划等内容。
遵循完整全面的原则，便于其他医务人员对患者情况进行综合分析与判断。
示例： * 不完整：病历中缺少患者的家族病史。
* 完整全面：患者无相关家族病史。
4. 规范规范病历书写应遵循医学规范，符合标准格式和要求，包括日期、时间、病历号等基本信息的填写。
也应遵守相关法律法规和医院的规章制度。
示例： * 不规范：未填写病历号。
* 规范规范：填写病历号：ABCD123456。
结论准确、规范、完整的病历书写对医患双方都至关重要。
只有通过符合要求的病历书写，医生才能更好地与同行沟通，更好地服务于患者的健康。
因此，医生需要不断提高自身的病历书写能力，以提升整体医疗质量。
中英对照医疗用语
中英对照医疗用语● 医药MEDICAL TERMINOLOGY过敏Allergy健康诊断General Check-up Physical Examination 检查Examination住院Admission to Hospital出院Discharge from Hospital症状Symptom检查Nutrition病历Clinical History诊断Diagnosis治疗Treatment预防Prevention呼吸Respiration通便Bowel Movement粪便Stool血液Blood脉搏Pulse, Pulsation尿Urine脉搏数Pulse Rate血型Blood Type血压Blood Pressure麻醉Anesthesia麻醉全身General Anesthesia静脉麻醉Intravenous Anesthesia 脊柱麻醉Spinal Anesthesia局部麻醉Local Anesthesia手术Operation切除Resection副作用Side Effect洗淨Irrigation注射InjectionX透视X-Ray红外线Ultra Red-Ray慢性的Chronic急性的Acute体格Build亲戚Relative遗传Heredity免疫Immunity血清Serum流行性的Epidemic潜伏期Incubation Period过滤性病毒Virus消毒Sterilization抗生素Antibiotic脑波图EEG洗肠Enema结核反应Tuberculin Reaction 华氏Fahrenheit摄氏Celsius, Centigrade● 药品 MEDICINE冰袋Ice Bag药Medicine (drug)绷带Bandage胶带Adhesive Tape剪刀Scissors体温计Thermometer拴剂Suppository药丸Tablet, Pill舌下锭Sublingual Tablet胶囊Capsules软膏Ointment眼药Eye Medicine止咳药Cough Medicine阿斯匹灵Aspirin止痛药Pain Killer药方Presecription● 症状及名称 SYMPTOMS发烧Fever高烧Hay Fever发冷Chills发汗Sweats盗汗Night Sweats倦怠Tiredness失眠Insomnia肩头髮硬Stiffness in Shoulder 打喷嚏Sneeze打嗝Hiccup发痒Itch腰痛Low Back Pain头痛Headache疼痛Pain (Ache)急性疼痛Acute Pain激痛Severe Pain钝痛Dull Pain压痛Pressing Pain刺痛Sharp Pain戮痛Piercing Pain一跳一跳的痛 Throbbing Pain针扎似的痛 Prickling Pain烧痛Burning Pain烈痛Tearing Pain持续痛Continuous Pain不舒服Unfortable继续痛Pain Comes at Intervals 绞痛Colic放射痛Radiating Pain溃烂痛Sore Pain痉挛痛Cramp Pain顽痛（持续痛）Persistent Pain轻痛Slight Pain血尿Blood Urine脓尿Pyuria粘液便Mucous Stool粘土样便Clay-colored Stool验血Blood Analysis红血球Red Cell白血球White Cell血小板Blood Platelet呼吸数Respiration Rate呼气Expiration吸气Inspiration呼吸困难Difficulty in Breathing 不规则脉Irregular Pulse心搏徐缓Bradycardia心搏急促Rapid Pulse尿混浊Cloudy Urine尿蛋白Albuminuria糖尿Glycosuria瘦Thin, Skinny肥Fat● 一般健康检查血液检验◆血清油脂检验胆固醇Cholesterol高密度脂蛋白HDL(High Densit Lipoprotein)低密度脂蛋白LDL(Low Density Lipoprotein)三酸甘油脂(Triglycrides)◆肝功能检验检验血清中蛋白质总量硷性去磷含量(Alkaline Phosphatase)胆红素 (Bilirubin)白蛋白 (Albumin)球蛋白 (Globulin)天门冬胺酸转胺酸素Aspartate Transaminase, AST (SGOT) or Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) or Alanine Transaminase, ALT (SGPT) or Serum Glutamic Pyruvic transaminase (SGPT).丙麸胺酸转胺 (Gama Glutamyl transpeptidase)肝血液凝固时间(Prothrombin Time)◆肾功能检验尿素氮 (BUN, Blood Urea Nitrogen)肌氨酸 Creatine尿酸 Uric Acid◆心脏功能检验乳酸去氨酸素Lactic dehydrogenase, LDH肌酸刺激CPK (Creatine Phosphokinase)◆其它特别项目的检验铁质 Iron电解质检验 Electrolytes钠离子 Sodium钾离子 Potassium氯离子 Chloride二氧化碳 Carbon Dioxide CO2摄护腺特异抗原 PSA(Prostae Specific Antigen)四典甲状腺素T4 (Thyroxine)血糖Serum Glucose (GTT, Glucose Tolerance Test)糖尿病 Diabetes◆血球数目检定CBC(Complete Blood Count)红血球RBC (Red Blood Cell)白血球WBC (White Blood Cell)血色素Hgb (Hemoglobin)红血球在血液中所佔比率HCT (Hematocrit)血小板数目Platelet Count● 泌尿科URINARY SYSTEM肾脏Kidney肾上腺Adrenal Gland膀胱Bladder尿道Urethra睾丸Testicles阴茎Penis前列腺Prostate小便时疼痛 Pain on Urination尿量多Polyuria尿量少Ollguria尿急Uninary Urgency小便困难Dysuria糖尿Glycosuria小便失禁Urinary Incontinence阳萎Impotence睾丸肿大Testicle Swelling肾盂Pelvis of The Kidney导尿Catheterize尿毒症Uremia肾炎Nephritis肾萎缩Nephrosis肾结石Nephrolith, Rental (Stones)肾盂炎Pyelonephritis膀胱炎Cystitis尿道炎Urethritis结石Calculus (Stones)包皮Phimosis早洩Premature Ejaculation淋病Gonorrhea肾结核Tuberculosis of The Kidney肾瘤Tumor of The Kidney前列腺肥大 Hypertrophy of The Prostate ● 外科SURGERY出血Bleeding内出血Internal Bleeding出血斑Petechiae炎症Inflammation腐烂Erosion手术Operation切除Resection移植Transplantation畸形Malformation Deformation疤痕Scar粘著Adhesion麻醉Anesthesia镇痛剂Painkiller瘀伤Bruise斜颈Wryneck, Torticollis O型脚BowelggedX型脚Knock-kneed扁平足Flatfoot外伤Injury割伤Cut刺伤Puncture骨折Fracture捻挫Torsion脱臼Dislocation撞伤Contusion抓伤Scratches脓Pus疖子Furuncle颈扭伤Whiplash Injury虫咬伤Insect Bites烫伤Bums脓肿Abscess冻伤Frost Bites疝脱Hernia骨膜炎Periostitis骨髓炎Osteomyelitis关节炎Arthritis关节水肿Joint Hydropsy五十肩Frozen Shoulder指扭伤Sprained Finger淋巴腺炎Lymphadentitis溃疡Ulcer坏疸Gangrene颅内出血Intracranial Hemorrhage 脑挫伤Cerebral Contusion乳腺炎Mastitis乳腺症Mastopathy腱鞘炎Tendovaginitis● 内科 INTERNAL MEDICINE◆呼吸系统RESPIRATORSYSTEM气管Bronchus肺Lung咳嗽Cough乾咳Dry Cough有痰咳Moist Cough气喘性咳Wheezing Stridor哮喘Wheeze痰Sputum吐血Blood-spitting咯血Hemoplysis背痛Back Pain胸痛Chest Pain气喘Asthma沙哑Hoarseness声音粗嘎Huskiness感冒Common Cold支气管炎Bronchitis支气管气喘 Bronchial Asthma肺炎Pneumonia肺结核Pulmonary Tuberculosis 胸膜炎Pleurisy肺气肿Plumonary Emphysema肺癌Lung Cancer◆循环系统CIRCULATORY SYSTEM心脏Heart血管Blood Vessels淋巴腺Lymph心室Ventricle心房Atrium动脉Artery静脉Vein心悸Palpitation不能呼吸Short of Breath 心髒病Heart Attack脸色苍白Pallor of Face 贫血Anemia水肿Puffy, Edema发绀Cyanosis瓣性心内膜炎Valvular Insufficiency 瓣膜性回流Valvular Regurgitation狭心症Angina心肌梗塞Myocardial Infarction动脉硬化症 Arteriosclerosis心脏喘息Cardiac Asthma血栓症Thrormbosis先天性心髒病 Congenital Heart Disease 心脏衰弱Heart Failure心内膜炎Endocarditis心肌炎Myoccarditis心脏神经症 Cardiac Neurosis高血压Hypertension低血压Hypotension动脉瘤Aneurysm◆消化系统DIGESTIVE SYSTEM腹Abdomen食道Esophagus胃Stomach十二指肠Duodenum大肠Large Intestine小肠Small Intestine直肠Rectum肛门Anus肝脏Liver胰脏Pancreas胆囊Gall Bladder盲肠Appendix食慾Appetite口渴Thirsty噁心Nausea呕吐Emesis心口灼热Heartburn呕吐Vomiting压迫感Sense of Pressure全腹痛General Abdominal Pain吞嚥困难Difficulty in Swallowing 吐血Hematemesis便秘Constipation腹泻Diarrhea肠鸣Rumbling Sound放屁Pass Gas软便Loose Stool血便Bloody Stool食慾不振Anorexia腹部膨胀Abdominal Enlargement 食道癌Cancer of The Esophagus 胃炎Gastritis胃溃疡Gastric Ulcer胃酸过多症 Hyperacidity胃癌Stomach Cancer十二指肠溃疡 Duodenal Ulcer肠粘膜炎Intestinal Catarrh肠结核Intestinal Tuberculosis 肠捻转Volvulus盲肠炎Appendicitis大肠炎Colitis腹膜炎Peritonistis痔疮Hemorrhoids (Piles)痔漏Anus Fistula肝硬化Cirrhosis of The Liver胆结石症Gall Stones胆炎Cholecytitis小肠癌Cancer of Intestine肠套肠Intussusceptions直肠癌Rectal Cancer肛门周围脓疮 Perianal Abscess 肝炎Hepatitis肝癌Cancer of The Liver黄疸Jaundice胰脏炎Pancreatitis◆神经系统NERVIYS SYSTEM脑Brain大脑Cerebrum小脑Cerebellum脊椎Soinal Cord神经Nerve眼花Dizziness轻度头痛Light Headaches抽筋Convulsion麻木Numbness手抖Tremor晕倒Syncope (Swooning)意识丧失Unconsciousness错乱Confused or Confusion意识朦胧Dazed Condition兴奋状态Excited Condition昏沉Drowsy幻觉Illusion感觉麻痺Hypoesthesia四肢麻痺Paralysis语言障碍Disturbance of Speech 视觉障碍Disturbance of Vision 昏迷Coma神志恍惚Delirium失眠Insomnia紧张Nervous神经炎Neuritis颜面神经麻痺 Facial Palsy神经痛Neuralgia助间神经痛 Intercostals坐骨神经痛 Sciatica脑膜炎Meningitis脑缺血Cerebral Ischemia脑出血Apoplexy脑血栓Crerbral Thormbosis脑炎Encephalitis瘫痪Epllepsy歇斯底里症 Hysteria脑中风Stroke脑瘤Brain Tumor帕金森症Parkinson's Disease蛛网膜下出血 Bleeding● 皮肤科 DERMATOLOGY皮肤炎Dermatitis接触性皮肤炎 Contact Dermatits 湿疹Eczema小儿湿疹Infantile Eczema脂漏性湿疹 Seborrheic Eczema 发疹Exanthema, Rash药疹Drug eruption乾燥皮肤Dry Skin风疹Urticaria狼疮Lupus晒伤Sunburn鸡眼Corn雀斑Freckle皮肤癌Skin Cancer疣Wart胎记、痣Birthmark, Nevus黑痣Mole狐臭Hircismus, Osmidrosis Axillae 脱毛症、秃 Baldness, Alopecia黄癣Favus, Ringworm香港脚Athletes Foot牛皮癣Psoriasos钱癣Ringworm, Tinea红疹Red Rash瘀伤Bruise脱毛Falling Out of Hair玫瑰疹Roseola● 肿瘤 TUMOR良性瘤Benign Tumors恶性肿瘤Malignant Tumors Malignancy 转移Metastasis癌Cancer肉瘤Sara● 耳鼻喉科OTOLARYNGOLOGY鼻腔Nasal Cavity扁桃腺Tonsil咽喉Pharyngeal Tonsil小舌Uvula舌Tongue声带Vocal Cord外耳External Ear内耳Internal Ear中耳Middle Ear三半规管Semicircular Canal鼓膜Ear Drum流鼻血Nasal Bleeding流鼻涕Running Nose鼻涕Nasal Discharge鼻塞Stuffed Nose喉咙痛Sore Throat喉咙痒Throat Itchy声音沙哑Hoarse Voice失声Loss of Voice嗅觉不灵Can't Distinguish Smells 耳分泌物Ear Discharge耳痛Earache耳鸣Ringing of The Ear, Tinnitus 听力困难Difficulty in hearing● 眼科OPHTHALMOLOGY眼球Eye Ball眼角膜Comea巩膜Sclear虹彩Iris水晶体Lens瞳孔Pupil网膜Retina视力Visual Activity视力障碍Visual disturbance 视力不良Poor vision複视Diplopia眼睛分泌物 Eye Discharge眼泪Tear眼脸炎Blepharitis针眼Sly倒睫Trichiasis激管炎Lacrimal Duct砂眼Trachoma网膜炎Retinitis网膜剥离Retina Detachment 青光眼Glaua白内障Cataract色盲Color Blindness结膜炎Conjunctivitis色膜炎Keratitis视神经炎Optic Neuritis鼻泪管狭窄 Obstruction of The Nose 斜视Squint, Cross-Eyed怕光Photophobia视力模糊Blurred Vision眼内异物Foreign Body in The Eyes ● 牙科 DENTIST齿石Calculus矫正Orthodontics假牙Denture环镶Veneer Crown神经治疗Root-Canal Treatment牙套Crown金牙套Gold Crown磁牙套Ceramic Crown填补Filling门牙Incisor犬齿Canine臼齿Molar牙龈Gum● 妇产科 OBSTETRICS & GYNECOLOGY子宫Uterus子宫口Cervix阴道Vagina月经Menstruation (Periods)下腹部痛Low Abdominal Pain阴道分泌物 Vaginal Discharge月经週期Menstrual Cycle月经痛Dysmenorrhea无月经Amenorrhea更年期症状 Menopause Syndrome怀孕Pregnancy预产期Date of Delivery, Date Due害喜Moming Sickness胎儿心声Fetal Heart Sounds流产Miscarriage堕胎Abortion破水The Show (Mucus-Like) Membrane Rupture or Water Show阵痛Labor Pains早期破水Premature Rupture脚抽筋Leg Cramp排卵Ovulation受精（胎）Conception著床Implantation胎儿Fetus胎动Fetal Movement Quickening静脉瘤Varicose Vein怀孕妊娠纹 Striations of Pregnancy蛋白尿症Albuminuria尿道发炎Urinary Tract Infection子痫Eclampsia羊水过多Polyhydramnion胞状奇胎Hydatid Mole子宫外孕Ectopic Pregnancy卵管怀孕Tubal Pregnancy产道Birth Canal直肠检查Rectal Examination阴道检查Internal (Vaginal) Examination 分娩Delivery生产第一期 First Stage of Labor生产第二期Second Stage of Labor生产第三期 Third Stage of Labor子宫收缩Contraction会阴切开Episiotomy会阴缝合Perineorrhahy Stitch产后After Birth脐带Umbilical Cord胎盘Placenta恶露Lochia早产Premature Birth死产Stillbirth双胞、多胎 Twins, Multiple Birth一卵双胞胎 Identical Twins二卵性双胞胎 Fraternal Twins胎盘分离Separation of the Placenta前置胎盘Placenta Praevia盘捲脐带Coiling of The Umbilical Cord 狭骨盘Narrow Pelvic胎盘附著Adherence of The Placenta卵管破裂Tubal Rupture子宫破裂Uterine Rupture会阴裂伤Laceration of The Perineum 产褥热Puerperal Fever剖腹生产Caesarean Section钳子分娩Forcepts Delivery喂养母乳Breast Feeding人工喂养Bottle Feeding初乳Colostrums新生儿Newborn Baby怀孕中毒症 Toxemia of Pregnancy● 精神科 PSYCHIATRY精神病 Mental disorder, Psychosis 遗传性精神病 Hereditary Psychosis 健忘症Amnesia白痴Idiocy狂燥Mania忧鬱症Depression燥鬱症Maniac Depressive精神分裂症 Schizophrenia精神官能症 Neurosis神经衰弱 Neurasthenia● 小儿科 PEDIATRICS早产儿Premature Baby, Immature Infant 新生儿黑粪 Melena of The Newborn脱脐Umbilical Hemia新生儿黄疸 Jaundice of Newborn肠炎Stomach Virus腹股沟疝脱 Inguinal Hernia脑炎Encephalitis脱水Dehydration脑膜炎Meningitis夜尿症Nocturnal Enuresis白喉Diphtheria百日咳Pertussis破伤风Tetanus小儿麻痺Poliomyelitis脑炎Hemophilus Influenza 'B'麻疹Measles腮腺炎Mumps德国麻疹RubellaB型肝炎Hepatitis B Vaccine ● 传染病 EPIDEMICS流行性感冒 Influenza, Flu 黄热病Yellow Fever狂犬病Rabies麻疹Measles德国麻疹German Measles天花Smallpox水痘Chickenpox伤寒Typhoid fever霍乱Cholera百日咳Whopping Cough鼠疫Plaque猩红热Scarlet Fever白喉Diphtheria破伤风Tetanus赤痢Dysentery● 寄生虫 PARASITE钩虫病Hookworm Disease蛲虫病pinworm蛔虫病ascariasis条虫病tapeworm Infestation ● 其他 OTHER贫血Anemia白血病Leukemia紫斑病Purpura血友病Hemophilia甲状腺肿大 Boiter末端肥大症 Acromegaly巨大症Gigantism克兴式病Cushing's Disease 蒙古症Mongolism阿狄森式病 Addison disease 脚气病Beri-Beri坏血病Scurvy糖尿病Diabetes Mellitus痛风Gout风湿病Rheumatic Fever风湿Rheumatism中毒Poisoning酒精中毒Alcoholism一氧化碳Carbon Monoxide特异体质Idiosyncrasy中暑Heat Stroke晕船症Motion Sickness高山症Mountain Sickness花粉症Hay Fever血清病Serum Disease● 医院费用名称初诊挂号First Visit Registration 住院处Admission出院处Discharge收费处Cashier预约门诊Appointment急诊室费Emergency Room住院费Room Charges检验费Laboratory ExamX光费X-Ray材料费Material治疗费Treatment手术费Operation麻醉费Anesthesia诊断费Diagnosis注射费Injection护理费Nursing Care特别护士费 Special Nurses助理医师费 Assistant Doctor 会诊费Consultation手术房费Operating Room救护车费Ambulance心电图E.K.G.脑波图E.E.G.输血Blood Transfusion血液分析费 Hemodialysis健康检查费 Physical Exam病理检查费 Pathology Exam复健费Rehabilitation Therapy 诊断证明Certificate代收费Item Collected for其他Miscellaneous● 针灸 ACUPUNCTURE针灸Acupuncture针灸师Acupuncturist针Needle穴道Vital point艾灸Moxibustion灸法Cauterizing薰法Fumigation推拿Chiropractor揉捏法Kneading火针术Ignipuncture毫针Fine Needle绽针Shih Needle耳针Ear Acupuncture Needle三棱针Triangular Needle皮肉针Staving Needle梅花针Plum-Flower NeedleAiden爸爸80后，美宝爸爸。
慢性胃炎患者病历书写规范
慢性胃炎患者病历书写规范【导言】慢性胃炎是一种常见的胃病，病历是医生诊断和治疗的重要依据。
为了确保病历的准确性和规范性，本文将介绍慢性胃炎患者病历的书写规范，以便医生能够有效地记录和管理患者的病情。
【基本信息】在慢性胃炎患者的病历书写中，首先要包括以下基本信息，以确保患者的身份和诊断准确：1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业等；2. 就诊日期：记录患者就诊时间；3. 主诉：由患者陈述的症状表达，详细描述患者胃病相关症状，如上腹痛、消化不良等；4. 现病史：详细记录患者近期胃病的发病过程、症状变化、就诊情况等；5. 既往史：包括药物过敏、胃病家族史、手术史等；6. 个人史：详细记录患者的饮食习惯、吸烟和饮酒情况等；7. 体格检查：包括测量患者体温、血压、腹部触诊等相关检查。
【辅助检查】针对慢性胃炎患者，医生通常会进行一些辅助检查以确定诊断并评估病情。
对于这些检查结果，应以表格或列表的形式进行记录，包括以下信息：1. 实验室检查：血常规、肝功能、胃蛋白酶原、幽门螺杆菌等；2. 影像学检查：胃镜检查、X线、超声等；3. 其他检查：呼气试验、息肉刮片等。
【诊断与治疗】在诊断与治疗部分，医生需要准确记录慢性胃炎的诊断和治疗方案：1. 临床诊断：根据患者的症状、体征以及辅助检查结果，确立慢性胃炎的诊断；2. 辅助检查结果：将实验室检查和影像学检查的结果写入病历，以备参考；3. 治疗方案：包括药物治疗、饮食调理、生活习惯改善等方案，并注明具体药物名称、剂量和疗程；4. 随访计划：提供随访计划，记录下一次就诊时间和检查项目。
【注意事项】为了保证慢性胃炎患者病历的准确性和规范性，需要注意以下事项：1. 书写清晰：应使用工整、清晰的字体书写病历，以免造成误读；2. 用语规范：使用医学术语描述病情，尽量避免使用非专业术语；3. 时间记录：准确记录就诊时间、检查时间、药物使用时间等，便于医生跟踪；4. 条理清晰：按照时间顺序和逻辑顺序记录病情，不遗漏重要信息；5. 签字标注：医生在病历末尾签字，并注明医生姓名、职称等。
家人去世病历用语
家人去世病历用语
一、死亡病人病历记录怎么写
1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
死亡记录应另立一页。
2、死亡记录的内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。
（1）入院情况：包括主要症状、体征、有意义的辅助检查结果等。
（2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况。
重点记录死亡前的病情变化和抢救经过。
参加抢救的医务人员和抢救时在场的家属均应有记录。
（如：参加抢救的医护人员：xx副主任医师，xx住院医师，xx主管护师。
抢救时患者爱人等在场，对诊断、治疗无异议，不同意作尸解。
）
（3）死亡原因：指致患者死亡的直接原因。
（4）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。
电子病历常用语操作手册
一．常用语
使用常用语可以在模板和病程记录里面快速插入，维护好常用语可以省去书写大量重复的语句。
常用步骤：
1、根据情况复用性高的内容维护到常用语里面。
2、写病历时时调用。
具体请查以下操作步骤。
1.添加常用语
1)在电子病历首页找到常用语，并点击进去
2)点击增加按钮，可以添加常用语
(注:当增加科室常用语的时候,只能增加当前账号所属科室,科室请在HIS系统里设置好。
)
选择范围(默认是个人常用语),选择分类(默认是病历段落),输入常用语名称,输入内容，最后点击保存。
2.搜索常用语
1)根据范围和类别来，快速寻找
2)精准查找
先通过方法①快速查找，然后在搜索框内搜索进行精准查找。
(常用语名称、常用语内容、常用语类别、所属区域、创建人等都可以进行搜索)
3.修改删除常用语
(注:所有用户只有对自己添加的常用语有修改删除权限)
1)先查找到自己添加的常用语
2)点击修改或者删除，就可以进行，修改删除了
4.使用常用语
1)模板的插入
光标放到需要插入常用语的地方，然后点击常用语
根据搜索常用语的方法来查找到自己需要插入的常用语，单击常用语可在右边预览常用语,也可以稍作修改。
点击插入此段,此段内容就插入到病历中了
2)病程记录的插入
光标放到需要插入常用语的地方，然后点击常用语
根据搜索常用语的方法来查找到自己需要插入的常用语，单击常用语可在右边预览常用语,也可以稍作修改。
点击插入此段,此段内容就插入到病历中了。