急性胸痛、腹痛
胸痛与腹痛的鉴别分诊
急性胸痛急性胸痛诊断思路1、病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）2、区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性3、判断危险度常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸有助于胸痛的诊断和鉴别诊断⏹疼痛的部位⏹疼痛的性质⏹疼痛的时间及影响因素、缓解因素⏹疼痛的伴随症状⏹即往史胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。
食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。
自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。
胸痛的性质⏹肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。
⏹肌痛则常呈酸痛；⏹骨痛呈酸痛或锥痛；⏹食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；影响胸痛的因素⏹心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解⏹胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸痛的性质⏹心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。
⏹主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。
⏹原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
影响胸痛的因素⏹胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧⏹脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧⏹过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。
胸痛的伴随症状⏹胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。
⏹胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；⏹胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。
⏹胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变⏹胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死⏹胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等⏹胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位⏹胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等⏹胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）即往史⏹有无类是胸痛发作史或其他系统病史胸痛的分类⏹呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。
急性腹痛、急性胸痛
肠系膜动脉栓塞
中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心
房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性 阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征， 可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁， 呕吐物血样，血便、可出现休克。大量 镇痛剂、解痉剂不能缓解。
肠系膜血栓形成
有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或
肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛 压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音(±) 可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、 呕吐，呕出物暗黑便臭
－右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可 很重，似急性胆囊炎
经验教训
女 30 前细胞 正常，血尿淀粉酶正常，腹部B超（－） 15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下 压痛，腹软、无发热、33小时出现发热， 但腹痛减轻
例2
男35 腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即
做好诊断、鉴别诊断
判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过
敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等 判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急 性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛 原发病在腹腔内应区别是内科还是外科 内科急腹症常有发热或其他前驱症状， 而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛 范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜 刺激征，喜按
阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻
并存 初期呈进行性加重多为急性炎症
诱发加剧或缓解疼痛的因素
急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体
位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂
腹痛时的体位
做好诊断、鉴别诊断
外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通
常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按
内科外科急性腹痛的不同特点
内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点
胸痛腹痛应急预案
一、预案概述为了有效应对急性胸痛和腹痛患者，保障患者生命安全，提高医院急诊科及各相关科室的应急处置能力，特制定本预案。
本预案旨在规范胸痛腹痛患者的救治流程，确保患者在最短时间内得到及时、有效的救治。
二、适用范围本预案适用于我院急诊科及心内科、消化内科、外科等相关科室，适用于所有胸痛腹痛患者的救治。
三、应急预案流程1. 患者接诊- 患者进入急诊科后，分诊护士应立即询问患者症状，如胸痛或腹痛的部位、持续时间、性质等，并测量生命体征。
- 根据患者症状，立即启动胸痛腹痛应急预案。
2. 初步评估- 快速完成心电图、血常规、心肌酶等检查。
- 根据初步检查结果，判断患者可能患有急性心肌梗死、急性冠脉综合征、急性胰腺炎、消化性溃疡、胃肠穿孔等疾病。
3. 紧急救治- 对疑似急性心肌梗死或急性冠脉综合征的患者，立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通路，并根据病情给予抗凝、抗血小板聚集等治疗。
- 对疑似急性胰腺炎的患者，给予禁食、补液、止痛等治疗。
- 对疑似消化性溃疡、胃肠穿孔的患者，根据病情给予抗酸、抗感染等治疗。
4. 多学科会诊- 根据患者病情，及时邀请心内科、消化内科、外科等相关科室进行会诊。
- 会诊专家根据患者病情，共同制定治疗方案。
5. 转运- 确定患者病情稳定后，根据病情需要，及时安排转运至相应科室或上级医院进行进一步治疗。
四、应急响应1. 启动应急预案- 当接诊到疑似胸痛腹痛患者时，立即启动应急预案。
- 通知相关科室人员到位，准备救治。
2. 信息报告- 及时向上级领导及相关部门报告患者病情及救治情况。
3. 物资保障- 确保应急药品、器械等物资充足。
五、培训和演练1. 定期对医护人员进行胸痛腹痛救治培训，提高医护人员应急处置能力。
2. 定期组织应急演练，检验预案的有效性。
六、预案修订本预案自发布之日起实施，如遇重大变化，应及时修订。
七、附则本预案由我院急诊科负责解释，自发布之日起实施。
2胸痛+腹痛
8.全身性疾病所致的腹痛 ◆腹型过敏性紫癜 ◆铅中毒 ◆血卟啉病 :
血卟啉病又称血紫质病，是由卟啉产生和排泄异常所 引起的代谢性疾病，多有遗传因素。本病多见于婴 儿，成人也可发病，称为迟发性皮肤血卟啉病。 ◆尿毒症
（二）慢性腹痛 1.腹腔脏器慢性炎症 ◆慢性胃炎 ◆慢性胆囊炎 ◆溃疡性结肠炎 ◆Crohn病 : 克隆（Crohn）病，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、 节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠 道炎症性疾病。
三种绞痛鉴别 疼痛类别 疼痛部位
其他特点
肠绞痛 脐周、下腹部
恶心、呕吐、腹泻、便秘、 肠鸣音增强
胆绞痛 右上腹，放射 致右背与右肩胛
常有黄疸、发热、肝大 Murphy阳性
肾绞痛 位于腰部并向下放 射达腹股沟、外生 殖器及大腿内侧
常有尿频、尿急、小便 红细胞、蛋白质
（四）发作时间 ◆餐后 ◇胆道疾病 ◇胃肿瘤 ◇消化不良 ◆周期性、节律性、慢性上腹痛 ◇胃溃疡 ◇十二指肠溃疡
练习题
1、某患者胸部发现成簇水泡沿一肋间分布，并有剧烈
灼样胸痛，提示(
)。
2、某患者胸骨后压窄性窒息感，发作时间短暂，休息
或含服硝酸甘油可缓解，提示该患者为(
)。
下列哪项是引பைடு நூலகம்胸痛的胸壁疾病？（ ） A、肺癌 B、肋间神经炎 C、自发性气胸 D、胸膜肿瘤 E、胸膜炎
下列哪项不属于疼痛的性质？（ ） A、刺痛 B、刀割样痛 C、烧灼痛 D、绞痛 E、牵涉痛
5.脏器包膜的牵张 ◆肝炎 ◆肝脓肿 ◆肝癌
6.中毒与代谢障碍
◆铅中毒 口内金属味，大便干结呈算盘珠状，腹绞痛为突然发作，多在脐周，呈
持续性痛阵发性加重，每次发作自数分钟至几个时。
急性腹痛的急诊处理
急性腹痛的急诊处理急性腹痛是患者自觉腹部突然性疼痛，主要分为内脏性腹痛和躯体性腹痛。
其中，内脏性腹痛是由腹腔内部疾病引起，患者表现为恶心、出汗、呕吐等，主要是通过内脏神经传导的疼痛；而躯体性腹痛是由躯体神经进行传导，患者表现为持续性腹痛，通常无呕吐症状。
1急性腹痛发病原因对于急性腹痛的发病原因，主要包括：第一，腹膜急性发炎，如肠穿孔、胃穿孔等引起的疼痛，这类腹痛往往具有明确的疼痛定位，及在炎症及周边部位，通过按压、咳嗽或体位改变时都会使疼痛加剧，且患者肠鸣音会消失；第二，腹腔器官出现急性发炎，如急性肠炎、急性胃炎、急性胰腺炎等；第三，腹腔脏器梗阻，主要表现为肠绞痛、阵发性腹痛，如泌尿道结石梗阻、肠梗阻、胆石绞痛等；第四，脏器出现破裂、扭转等情况，包括脾、肝等破裂，也包括异位妊娠破裂等，患者腹痛具有急、剧特点，且伴有内出血症状发生；第五，腹腔内血管梗阻问题，这种情况主要是由于患者自身具有原发性疾病，包括高血压动脉硬化、心脏病等，在临床中较为少见，且患者腹痛十分剧烈；第六，中毒。
患者如果出现中毒情况，也容易导致急性腹痛情况，但这种情况尽管腹部疼痛剧烈，但定位不明确，需要结合临床实验室进行具体检查；第七，神经官能性腹痛问题。
2急性腹痛临床症状2.1 疼痛部位通常来说，急性腹痛位置与病变位置有直接关系。
其中，胃在上腹部位置；肝胆位于右上腹；阑尾疼痛主要发生于McBurney点；小肠绞痛主要位置在肚脐周围、结肠交通则发生于下腹部位置。
当然，急性盆腔炎患者也会伴有下腹部疼痛。
2.2 疼痛程度消化性溃疡具有突发性，发作时患者腹部存在刀割样疼痛，中上腹部如烧灼持续疼痛；肠绞痛、肾绞痛、胆绞痛的疼痛具有持续性，患者往往会出现呻吟；而胆道蛔虫梗阻患者，在剑突位置会出现钻顶式疼痛；急性弥漫性腹膜炎等急性腹痛，患者往往疼痛持续时间长，且具有广泛性、剧烈性；而脊髓痨胃肠危象患者，腹部位置会出现电击式的绞痛。
2.3 诱发因素关于急性腹痛的诱发因素研究较为深入，临床表明某些疾病导致腹痛可能与患者饮食有直接关系，例如，食物过于油腻容易导致胆囊炎、泌尿系结石、胆石症等，患者容易出现全腹剧烈疼痛且伴有板状腹，考虑急性弥漫性腹膜炎。
急性腹痛普外科精选文档课件
对于由心理因素引起的腹痛，心理疗法可能是一种有效的治疗方法。
05
急性腹痛的预防与护理
预防措施
保持健康的生活方式
01
合理饮食、适量运动、规律作息，增强身体免疫力。
控制慢性疾病
02
如高血压、糖尿病等，定期进行检查和治疗，预防慢性疾病急
性发作。
注意个人卫生
03
保持口腔、手部卫生，避免食物、水源污染，降低感染风险。
出血
如胃溃疡出血、肝 脾破裂出血等。
其他
如食物中毒、胃肠 痉挛等。
02
普外科与急性腹痛
普外科简介
普外科全称普通外科，是医院的重要科室之一，主要涉及腹部外科疾病的治疗。 普外科医生需掌握外科手术技能，具备处理急腹症、腹部外伤等危急病症的能力。
普外科涵盖了甲状腺、乳腺、胃、肠、肝、胆、胰等多个领域的疾病治疗。
病例二：肠梗阻
总结词
肠梗阻是由于肠道蠕动障碍或肠道内异物引起的肠道阻塞，典型表现为腹痛、腹 胀、呕吐、停止排便排气等症状。
详细描述
肠梗阻患者会出现腹痛、腹胀、呕吐等症状，同时停止排便排气。根据梗阻的原 因和程度，治疗方法有所不同，包括禁食、胃肠减压、药物治疗和手术治疗等。
病例三：腹膜炎
总结词
腹膜炎是由于腹腔内器官感染或损伤引起的炎症反应，典型 表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。
护理要点
观察病情变化
密切关注腹痛的部位、性质、程度及伴随症状， 及时发现异常情况。
合理饮食
避免刺激性食物和饮料，选择易消化、营养丰富 的食物，保持充足的水分摄入。
疼痛护理
根据病情采取适当的止痛措施，如热敷、按摩等， 缓解疼痛不适。
康复指 导
心理调适
急性腹痛的常见原因及其鉴别诊断
急性腹痛的常见原因及其鉴别诊断来源：| 发布时间：2009-11-18 17:10:08 | 网友评论0 条| 字号：[大中小] 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性也可引起，对腹痛病人必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查。
腹壁疼痛时有壁层腹膜炎症引起的持续性疼痛，定位于炎症缩窄部位，加压后疼痛加剧，腹肌有强直性痉挛。
空腔脏器梗阻造成内脏疼痛通常为间歇性绞痛，扩张则可致持续性疼痛。
内脏绞痛患者碾转不安，而腹壁疼痛患者可平卧，血管阻塞患者疼痛剧烈程度多与物理诊断发现不相一致，同时患者多由血管性疾病或心房纤颤病史，突然发生剧烈疼痛多为内脏破裂或血管造成（如心肌梗塞、动脉瘤破裂）。
急性腹痛的常见疾病如下所示：1、腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎。
2、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛，如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。
3、整齐扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
4、腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
5、腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。
6、腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。
7、空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。
8、全身疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癫、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
常见急性腹痛的鉴别诊断：1、急性胃肠炎：多有不洁饮食史或受凉史，典型表现为弥漫的痉挛性腹痛、发热、恶心、肠鸣音活跃、轻度弥漫性腹部压痛。
2、急性胰腺炎：多在暴饮暴食、饮酒后发作中上腹痛，患者多体型肥胖或有胆结石，有时放射至腰背部，严重时可出现腹膜炎体征，视诊有Grey－Turner征、Cullen征，查血有淀粉酶、脂肪酶高，尿淀粉酶高，血淀粉酶与病情严重程度不呈正相关，需查CT明确胰腺形态学变化。
胸痛三联症致命性胸痛诊断思维和处理策略
往往需应用多种检查方法相互结合进行筛查：心电图 、肌钙蛋白与心肌酶检测、–二聚体、血气分析（床 旁）及胸片、超声心动图、后层 一站式检查（冠脉、 主动脉全程、肺动脉）、血管造影等，病人可能会在 长时间的检查过程中病情加重。
主动脉夹层分型
Ⅰ型 型
Ⅱ型
Ⅲ型 型
急性主动脉综合征临床症状
主动脉瘤 侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时
可出现剧烈胸痛并迅速致死 主动脉夹层死亡率：猝死，天内，一周内内。 突发、剧烈、胸背部撕裂样疼痛，夹层血肿形成，
相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化…）， 邻近组织受压 双侧肢体血压差增大超过 夹层发生破裂时迅速出现严重休克继而猝死 主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡 胸痛，自限性，发生破裂的机会较少
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
脂核
→
外膜
血栓
Presentation
Emergency Department
Non-ST
ST
In-hospital Unstable Angina
. –.
NonSTEMI
STEMI
临床表现恶化性胸痛
诱因过度体力活动、情绪激动、饱食 症状 胸痛发作较既往频繁、剧烈且不缓解，，硝酸甘油无效或者
中危：根据、胸片（中上纵膈或主动脉影增宽）、既 往病史等排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动 脉影像学检查
', .,.
总缺血时间：每一分钟都有意义
总缺血时间每延长分钟，年死亡率增加
急性胸痛的分诊与急救
急性胸痛的分诊与急救目的急性胸痛其病因涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断致死性胸痛以及心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。
通过分析急性胸痛的临床特征，判断病情的严重程度，根据急诊分诊的原则，危险程度较高的患者，并及时给予处理。
标签：急性胸痛；分诊；急救急性胸痛是急诊最常见的症状，据有关资料提示：以急性胸痛为主诉的患者占三甲医院急诊内科就诊人数的20%～30%，。
随着社会现代化和人口逐渐老龄化，在急诊科因胸痛就诊的患者数量也有逐年增加的趋势。
急性胸痛因病因不一，表现也各异，病情经常非常复杂，危险性也有较大的区别。
现从危险性较大的以下四种疾病引起的胸痛进行分析：急性冠脉综合症、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、自发性气胸。
1 临床资料2014年1月～2015年1月在我科以胸痛为主诉就诊的患者228例，其中男性142例，女性86例，年龄18～85岁。
其中急性冠脉综合症83例，年龄40～85岁；急性肺动脉栓塞4例，年龄38～72岁；主动脉夹层8例，年龄35～57岁；自发性气胸5例，年龄18～69岁。
此四种疾病占急诊胸痛患者的43.86%。
2分诊2.1首先判断病情的严重程度根据急诊分诊的原则：最先最迅速的排除最紧急、最危险的病种，如急性冠脉综合症、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、自发性气胸等危险程度较高的患者，并及时给予处理。
2.1.1急性冠脉综合症仔细询问患者发病前数日有无胸部不适、气促、心绞痛等症状，再询问疼痛发生的频率、疼痛有无较前加剧、持续的时间有无延长、舌下含服硝酸甘油能不能缓解。
此类患者发病时都有突發性胸骨后压榨样疼痛，伴有胸闷、气促、面色苍白、出冷汗、四肢冰凉等症状，少数患者为休克或急性心衰，应加以鉴别。
急性冠脉综合症的患者心电图会提示：胸导联出现ST段抬高大于或等于1mm，或同时出现异常Q波形。
2.1.2急性肺动脉栓塞好发于长期卧床、近期术后活动少、创伤、长途旅行、慢性肺心病病史的患者，此类患者要提高警惕。
急性胸痛快速诊疗院内绿色通道图文
发展远程医疗和移动医疗技术，实现远程诊断、远程会诊和移动急 救，打破地域限制，提高救治覆盖面。
新型医疗设备与技术
研发更快速、更准确的医疗设备和检测技术，如高分辨率影像设备、 无创检测技术等，以降低误诊和漏诊率。
Hale Waihona Puke 政策支持与推广完善法律法规
制定和完善相关法律法规，明确急性胸痛绿色通 道的建立和管理标准，为推广提供法律保障。
风险评估
分诊与优先处理
根据风险评估结果，将患者分为高危、 中危和低危等级别，优先处理高危患 者。
根据初步评估结果，对患者进行胸痛 风险评估，判断病情的严重程度。
快速诊断与鉴别诊断
心电图检查
对所有疑似急性胸痛患者进行心 电图检查，以快速诊断是否存在
心肌缺血或心肌梗死。
实验室检查
进行血液化验，检测心肌酶、肌 钙蛋白等指标，以协助诊断心肌
国际合作项目
02
开展跨国合作项目，共同研发新型诊疗技术和设备，提高全球
急性胸痛救治水平。
国际标准与认证
03
积极参与制定急性胸痛绿色通道的国际标准和认证体系，推动
全球范围内绿色通道的标准化和规范化。
THANKS
感谢观看
减少延误
通过优化流程，减少不必 要的检查和等待时间，降 低因延误导致的病情恶化 风险。
降低误诊率
精准诊断
绿色通道为急性胸痛患者 提供全面的检查和评估， 有助于提高诊断的准确性 和可靠性。
减少漏诊
通过快速诊疗，降低因漏 诊导致的误诊风险，确保 患者得到及时有效的治疗。
优化治疗方案
根据精准诊断结果，为患 者制定个性化的治疗方案， 提高治疗效果。
急性心肌梗死。
胸痛之初见
急性胸痛--检查
急性胸痛--检查
3、针对性检查 AAD：急诊主动脉增强CT，需在30min内出结果，最好自己去CT室 屏幕上阅片，检查前充分告知风险。 APE：急诊肺动脉增强CT，需在30min内出结果，最好自己去CT室 屏幕上阅片，检查前充分告知风险。 气胸：通过CT/胸片检查明确诊断，CT对胸腔内少量气体的诊断较 为敏感。 心脏彩超：可用来初步评估有无夹层、PE，但可能漏诊，阳性结果 有意义，阴性不能用来排除。
极高危：2小时内介入 高危：24小时内介入，但不主张3小时内介入 中危： 72小时内介入 低危：先无创评估，根据结果再决定下一步措施。
急性胸痛--治疗
ACS抗栓治疗 1、抗血小板聚集：
阿司匹林300mg咀嚼服，之后100mg/qd 替格瑞洛180mg/st，之后90mg/bid 氯吡格雷600/300mg，>75岁首次氯吡格雷只给75mg，之后75mg/qd 2、抗凝治疗： 溶栓：普通肝素：60单位/kg，最大不超过4000单位，之后12U/h，维持APTT 50-70S。 PCI：70-100单位/kg静推，或术前使用比伐卢定0.75 mg/kg，继而1.75 mg·kg-1·h-1静脉泵入。 依诺肝素（溶栓）：不建议 <75岁，静推30mg，15min后1mg/kg/q12h iH； >75岁，0.75mg/kg/q12h iH（先静脉给10mg）； eGFR<30 ml·min-1 ·1.73 m-2，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg（先静脉给5mg）。 3、 溶栓抗凝时间： 至少48 h，或至接受血运重建治疗，或住院期间使用，最长不超过8d。
生命体征：血压（双上肢）、心率、呼吸！！！！！
急性胸痛--致命招式
1、初步采集病史及查体后需立即判断有无致命性胸痛！！！！！ 2、哪些是致命性胸痛？
急性胸痛的早期诊断
四、急诊常见的胸痛
1、急性心肌梗死 2、主动脉夹层 3、急性肺栓塞 4、气胸
急性心肌梗死
胸痛中心的主要疾病之一； 时间就是心肌，时间就是生命； 对缺血性胸痛的认识：
①胸骨后闷痛或压榨性痛；②不能解释的上腹部不 适疼痛或恶心、呕吐；③胸部压迫感、紧缩感、沉重 感；④胸痛放射到颈部、下颌、肩膀、后背、一侧或 双侧上肢；⑤胸痛或胸闷，伴呼吸困难、大汗淋漓； ⑥不明原因的极度乏力、意识丧失等。
二、急性胸痛的分类
一、胸壁病变
(一) 皮肤及皮下组织病变： 1．急性皮炎、皮下蜂窝组织 炎 2．带状疱疹 3．胸骨前水肿 4．痛性肥胖症 5．硬 皮病
(二) 神经系统病变：1．肋间神经炎 2．肋间神经肿瘤 3．神经根痛 4．胸段脊髓压迫症 5．多发性硬化
(三) 肌肉病变：1．外伤 2．肌炎及皮肌炎 3．流行性胸 痛
体征：突发呼吸频率增快，气管移向患侧，膈肌上移 ；病变部位叩诊浊音。肺野闻及哮鸣音或干湿性罗音 者。部分患者可闻及肺血管杂音和胸膜磨擦音。肺动 脉瓣区第二心音（P2）亢进。胸骨左缘第二、三肋 间可闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。右心功能不全 时可出现明显的颈静脉充盈、搏动增强，肝颈静脉返 流征和下肢水肿。重症患者也可出现心包积液，闻及 心包磨擦音。
2．心瓣膜病：(1) 二尖瓣膜病 (2)主动脉瓣膜病(3) 二尖瓣脱垂 3．急性心包炎 4．先天性心血管病 5．胸主动脉瘤：(1)主动脉瘤 (2)主动脉疾病 (3) 主动脉夹层 6．肺动脉疾病：(1)肺栓塞 (2)肺动脉高压症 (3)肺动脉瘤 7．心脏神经官能症
（二）呼吸系统疾病 1．胸膜疾病：(1)胸膜炎 (2)胸膜肿瘤 (3)自发性气胸、
⑥ 体格检查
通过视、触、叩、听等方法对胸部作仔细检查。
胸痛的鉴别诊断与处理
立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理； （2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征； （3）进行有针对性的辅助检查； （4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针
对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治 疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等； （5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多 建议6个小时左右。
1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧 烈的胸痛。 2）肺部疾病：如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、 肺癌和严重的肺动脉高压等。 3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜 都可以引起胸痛。 4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管 炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）等。 5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病 变都可以表现为不同程度的胸痛。
三 膈下脏器的疾病
膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸 痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。 这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛， 罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造 成误诊。结肠脾曲过长时，有些情况下可以 引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。
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特发性主动脉 中层退性变
创伤
主动脉 夹层
遗传性疾病
主动脉壁炎症反应
先天性主动脉畸形
病 理 改 变
• I类夹层：主动脉内、中膜撕裂所形成的隔 膜将主动脉管腔分为真假两个腔。 • II类夹层：主动脉壁内滋养动脉破裂出血， 并继发壁内血肿。
临床特点及诊断
临床表现 1
多见于中老年患者 突发撕裂样胸、背 部剧烈疼痛 90%有高血压病史
（一）
病因及鉴别诊断
（二）
快速评估及急诊处理
胸痛的鉴别诊断
器官/系统 心脏血管 危重症诊断 急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 肺栓塞 张力性气胸 食道损伤 急症诊断 不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎 气胸 纵隔炎 食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎 非急症诊断 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病 肺炎 胸膜炎 肿瘤 食道反流 消化性溃疡 胆囊炎 肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛 脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 心理性过度通气
三、急性腹痛的分类及诊治
炎症性腹痛 脏器穿孔性腹痛
急性腹痛 的分类
梗阻性腹痛 出血性腹痛 缺血性腹痛 损伤性腹痛
功能紊乱性或其他疾病所致腹痛
炎症性腹痛
急性胆囊炎 急性胰腺炎
急性阑尾炎
腹痛 发热 或复发 压痛或腹肌紧张
急性盆腔炎
急性坏死性肠炎
脏器穿孔性腹痛
脏器穿孔性腹痛
临床基本特点
突发持续性腹痛 腹膜刺激征 气腹
二、急性冠脉综合征
病理生理 机制
急诊处理
临床特点 及危险分层
病理生理机制
急性冠脉综合征
易致血栓栓塞 血液成分
动脉粥样斑块
易损性心肌
临 床 特 点
临床表现 1 胸 痛 胸部不适 体征 2
神志变化 周围灌注状况 出汗情况 肺部啰音 颈静脉怒张 心音改变
辅助检查 3
心电图（ECG） 早期心肌标志物 超声心动图
有心肌梗死病史， 致命性心律失常 晕厥，已诊断冠心 病 确定为冠心病
可疑缺血性胸痛患者近期死亡和非致命心肌梗死的危险性
高危组 中危组 低危组
胸痛＞20分钟，休息不 缓解 与缺血有关的肺水肿 ST或R波降低 合并高血压 静息心绞痛伴晕厥 ST段＞1mm 肌钙蛋白T、I
胸痛＞20分钟，已缓解 胸痛的频率、时间 中度可能的冠心病 程度增加 静息心绞痛＞20分钟 活动耐量降低 一个危险因素，但非糖 2周至2个月内新发心绞 尿病 痛 年龄＞65岁 心电图无改变 心绞痛和T波动态改变 病理性Q波或多个导联 ST段压低＜1mm
急性腹痛伴失血性休克
临床特点
精神紧张、脉速、面色苍白、 冷汗、肢端湿冷 末梢循环障碍；少尿 脉搏细速、血压下降； 中心静脉压和心排出量降低； 血红蛋白降低
治疗原则 ①积极抗休克 ②紧急剖腹手术 控制出血
急性腹痛伴感染性休克
Text 临床特点 ①中毒表现 ②面色苍白，血压 下降、少尿，脉搏 细速，末梢循环障 碍等 ③白细胞明显升高 或降低，出现异形 核细胞 治疗原则
急性腹痛
内容提要
（1）
概述
（2）
重症急性腹痛的临床特点
（3）
急性腹痛的分类及诊治
一、概 述
（一） 发病机制
（二） 临床特点
（三） 诊断思路 （四） 急诊处理
发 病 机 制
体性痛
发病机制
内脏痛 牵涉痛
临 床 特 点
持续性 阵发性 持续性伴有 阵发性加重 轻、中、重三种
临床特点
某些急性腹痛 有特征性的转 移痛与放射痛
Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V3R～ V5R
Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2、V7～V9 V1、V2、V7~V9 V5、V6、Ⅰ、aVL V3～V6、Ⅰ、aVL Ⅱ、Ⅲ、aVF Ⅰ、aVL、V5、V6 V1、V2、V7～V9 V5、V6、Ⅰ、aVL
心肌标志物变化的特点
心肌标志 开始升高时间 达峰值时间 持续时间 物
急 诊 处 理
急性冠脉综合征救治流程
院前 处理
溶栓治疗 介入治疗 外科手术
早期一 般治疗
再灌注 治疗
挽救心肌
溶栓禁忌证
溶栓
明确3个月内 颅内出血史
严重头面 创伤
未控制高血 压或脑卒中
活动性出血 或有出血因素
三、主动脉夹层
（一）
病因及病理分型
（二）
临床特点及诊断
（三）
急诊处理
病 因
高血压 动脉粥样硬化
CK-MB 3～12h 18～24h 36～48h
肌钙蛋白 3～12h T/I
18～24h
10～24d
诊断及危险分层
WHO诊断标准
①胸痛持续＞20分钟，不缓解 ② ECG特征性演变； ③心肌标志物升高 STEMI ST特征变化不显著， 心肌标志物检测意义更大 NSTEMI
心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛 初发心绞痛 恶化心绞痛
相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征
梗死部位
前壁 前间隔 前壁+侧壁 下壁 左冠状动脉前降支近端 右冠状动脉 左冠状动脉回旋支
相关冠状动脉
左冠状动脉前降支
相应导联
V1～V4 V1、V2 V1～V6、Ⅰ、aVL Ⅱ、Ⅲ、aVF
下壁+右室
下后壁 后壁 侧 壁 前侧壁 下侧壁 后侧壁
右冠状动脉近端
右冠状动脉 左冠状动脉回旋支 右冠状动脉 左冠状动脉回旋支 左冠状动脉前降支 左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支 左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支 左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支
①静脉补液 ②抗生素经验性初 始治疗 ③物理降温 ④清除感染灶
继发性急性腹膜炎
临床特点 治疗原则
①动态监测病情变化，胃肠减 压，留置导尿管 ②补充血容量，应用抗生素 ③积极处理原发病灶， 及时手术处理
①腹痛 ②恶心、呕吐、食欲不振等 ③腹膜刺激征 ④体温升高，甚至出现中毒 性休克 ⑤空腔脏器穿孔可出现 气腹征 ⑥腹部穿刺，常可以判断 出病因
急性胸痛
陕西中医学院附属医院 急诊科 郑万利
内容提要
（一）
概述
急性冠脉综合征 主动脉夹层
（二）
（三） （四）
自发性食道破裂
一、概 述
胸痛：
急诊患者就诊常见的主诉，约占急诊数 的5%。 急性胸痛是一些致命疾病的主要临床表现， 如：急性冠脉综合征、主动脉夹层等。预后较 好。 急诊医师诊疗的关键是识别可能致命的病 例，然后及时、正确的处理。
起始和最明显 处往往是病变 所在部位
诊 断 思 路
鉴别腹痛与急腹症
确定急性 腹膜炎（是否伴有）
原发病变
性 质（七大类）：炎症性、穿孔性、出血性、梗阻性、缺血性、创伤性、及其他
急 诊 处 理
1
2 3
检查生命体征
对症支持治疗 慎用止痛剂、泻药及灌肠
有指征及时剖腹探查
4
急性腹痛的处理流程
二、 重症急性腹痛的临床特点
缺血性腹痛
缺血性腹痛
临床基本特点
持续腹痛＋随缺血 坏死而出现的腹膜 刺激征
常见病及诊治
（1）肠系膜动脉 栓塞症 （2）缺血性肠病 （3）卵巢囊肿蒂 扭转。（选择性肠 系膜动脉造影）
损伤性腹痛
临床基本特点 ： 外伤＋腹痛＋腹 膜炎或内出血症 候群 判断内脏损伤
多脏器受损
损伤性 腹痛
处理原则 多发性损伤
ACEI等
四、自发性食道破裂
（一）
病因
（二）
临床特点及诊断
（三）
急诊处理
病 因
食管病变
腹内压 骤升
自发性 食道破裂
颅内疾病或 颅脑手术后
临床特点及诊断
早期症状 伴随症状
临床特征 及诊断
并发症 X光胸片 胸腔穿刺 鉴别诊断
急诊处理
• 1、甲硝唑充分冲洗胸腔破口； • 2、术后持续胃肠减压； • 3、术后持续胸腔闭式引流； • 4、抗生素治疗； • 5、有力支持治疗； • 6、支气管解痉、祛痰，保持呼吸道通畅； • 7、防止呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、电解
胸肺
消化道系统
骨骼、肌肉、关节
神经系统
其他
快速评估及急诊处理
立即查心电图、呼吸、血压，检测血氧饱 和度，吸氧，建立静脉通道。 出现明显呼吸困难，表现为张力性气胸， 立即胸腔穿刺排气。 维持生命体征平稳，询问病史。 可重复做心电图，多数患者应做X线或CT 进行鉴别诊断。 怀疑心脏疾病所致，可含服硝酸甘油；无 凝血功能障碍，且无过敏史可给予阿司匹 林，阿斯匹林过敏予以氯吡格雷。
困难诊断
功能紊乱性或其他疾病所致腹痛
精神因素
全身性 疾病史
功能紊乱性或其 他疾病所致腹痛
腹痛无 明确定位
UA
高危组（＞1）
心电图及缺血性胸痛患者危 险程度
中危组（=1）
青年人心绞痛 可疑心绞痛
低危组（＜1）
老年人可能心绞痛 1个危险因素、 无糖尿病 伴有症状的ST改变 T波倒置＜ 可能有心绞痛 1mm 糖尿病和另外3个危 险因素 前壁导联T波明显改 ST段压低≤1mm， 正常心电图 R波直立 导联T波倒置 变 ≥1mm
辅助检查 3
ECG 胸部X 线平片 胸部CT扫描 主动脉Doppler 主动脉MRA 主动脉 DSA
体征 2
20 %的患者可有 周围动脉搏动消失 根据夹层位置及变 化会出现不同体征
急 诊 处 理
急救处置 内科治疗
人工血管置换术 支架手术治疗
外科治疗
硝普钠、 乌拉地尔、 气管插管、 机械通气 控制疼痛和血压
病种及诊治
胃十二指肠 溃疡穿孔
伤寒肠穿孔
梗阻性腹痛
肝内、外胆管结石 胆绞痛 胆道蛔虫病