《胸痛三联症-致命性胸痛诊断思维和处理策略》PPT课件
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最后一次给药<8h 无须给药 最后一次给药8-12小时或接受不
足2次治疗剂量（1mg/kg） 静脉追加0.3mg/kg iv 最后一次给药超过12小时，或未 接受初始抗凝：0.5mg0.75mg/kg iv
院，FMC-器械目标时间<120分钟
FMC: 首次医疗接触
80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考
O'Gara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.
总缺血时间：每一分钟都有意义
1年死亡率（%）
总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%
胸痛三联症-致命性胸痛 诊断思维和处理策略
浙江省中医院心内科 陈申杰
.
1
胸痛三联症：心血管源性急性胸痛/胸闷（上腹痛） ，主要包括发病凶险、误诊率和死亡率都很高的三种 疾病-急性冠状动脉综合征、急性主动脉综合征和肺 栓塞。
往往需应用多种检查方法相互结合进行筛查：心电图
、肌钙蛋白与心肌酶检测、D–二聚体、血气分析（床 旁SO2）及胸片、超声心动图、后64层CTA 一站式检 查（冠脉、主动脉全程、肺动脉）、血管造影等，病
De Luca, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.
ACS诊疗流程及围术期抗凝策略
患者出现胸痛
10分钟内完成心电图检查（致命性胸痛鉴别）
STEMI
NSTEMI/UA
开始药物治疗(包括 阿司匹林300mg，波立维600mg，或替格瑞洛1# bid他汀加倍剂 量;
人可能会在长时间的检查过程中病情加重。
全程监护、尽可能床旁检查、及时处置。
病因诊断和治疗很重要，生命支持有时比病因诊断更
重要！
.
2
胸痛的病因-来源于临床统计资料
美国2002年有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5%
.
3
加拿大ACS入院诊断分析
Other Non-cardiac
Cardiac 5.2%
7.7% STEMI
Unstable
24.2%
Angina
NSTEMI
34% 28.9%
N= 5,312
最终诊断情况
Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%) 2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)
硝酸酯类/β受体阻滞/ACEI酌情使用）
风险评估（Crusade或Hasbled出血评分，Grace/TIMI），策略选择
溶栓
抗凝治疗 • 依诺肝素
30mg iv 继而15min内1mg/kg q12h sc*
• 肝素
*剂量可根据年龄和肾功能调整
直接PCI
保守策略或待定
抗凝治疗
• 依诺肝素
术前0.5mg/kg iv 预计手术时间超过2h：
.
13
STEMI时 CK-MB演变
➢ 4h内升高，16-24 h达峰, 3-4 天恢复正常 ➢ CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断 AMI ➢ 24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞
.
14
STEMI救治强调“总缺血时间”，以尽快开通罪犯血管
总缺血时间
as soon as possible
患者相关延迟
lipi脂d c核ore
血栓
→
.
外膜
8
.
9
Presentation
Acute Coronary Syndrome
Emergency Department
Non-ST
ST
In-hospital Unstable Angina
NonSTEMI
.
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
.
4
急性冠脉综合征 ACS
血栓！
.
5
ACS概念
ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓 形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏
死的一组严重进展性疾病谱，包括： UAP/UNSTEMI 、STEMI及冠心病猝死 。
.
6
.
7
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
0.75mg/kg iv
• 肝素 • 比伐卢定 酌情加用欣维宁
开始抗凝治疗 • 依诺肝素
1mg/kg q12h sc*
抗凝治补疗救PCI
• 依诺肝素Biblioteka Baidu
最后一次给药<8h 无须给药 最后一次给药8-12小时或接受不足2次治疗
剂量.（1mg/kg）静脉追加0.3mg/kg
iv
介入策略
PCI： 抗凝治疗
• 依诺肝素
STEMI
10
ACS临床表现-恶化性胸痛
诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食 症状
胸痛发作较既往频繁、剧烈且不缓解，，硝酸甘油无效或者效果差 疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似 心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、
焦虑紧张
糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死 少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、呼吸困
难、恶性心律失常、不明原因的血压下降
.
11
胸痛必检-心电图动态演变过程
UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出 现一过性ST段抬高
NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌坏死标志物协助 鉴别
STEMI-动态变化的心电图改变
.
12
STEMI时 肌钙蛋白演变
➢ Tn I 只特异心肌表达，不在骨骼肌表达 ➢ 发病3-4h升高，11-24h达峰，7~10天降至正常 ➢ 10天内不用于检测再梗塞 ➢ 血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断AMI ➢ 肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CHF和肾衰
12 11 10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
0
60
120
180
240
300
360
总缺血时间（分钟）
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24 小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）
80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考
转运时间
D2B，D2N时间
出现症状
急救系统
医院
• 患者/三基教育
• 快速启动
• 识别胸痛症状
• EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG
• 服用阿司匹林、硝酸甘油 • 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目
• 联系急救系统/心内科医生 标时间<90分钟
• 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医
足2次治疗剂量（1mg/kg） 静脉追加0.3mg/kg iv 最后一次给药超过12小时，或未 接受初始抗凝：0.5mg0.75mg/kg iv
院，FMC-器械目标时间<120分钟
FMC: 首次医疗接触
80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考
O'Gara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.
总缺血时间：每一分钟都有意义
1年死亡率（%）
总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%
胸痛三联症-致命性胸痛 诊断思维和处理策略
浙江省中医院心内科 陈申杰
.
1
胸痛三联症：心血管源性急性胸痛/胸闷（上腹痛） ，主要包括发病凶险、误诊率和死亡率都很高的三种 疾病-急性冠状动脉综合征、急性主动脉综合征和肺 栓塞。
往往需应用多种检查方法相互结合进行筛查：心电图
、肌钙蛋白与心肌酶检测、D–二聚体、血气分析（床 旁SO2）及胸片、超声心动图、后64层CTA 一站式检 查（冠脉、主动脉全程、肺动脉）、血管造影等，病
De Luca, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.
ACS诊疗流程及围术期抗凝策略
患者出现胸痛
10分钟内完成心电图检查（致命性胸痛鉴别）
STEMI
NSTEMI/UA
开始药物治疗(包括 阿司匹林300mg，波立维600mg，或替格瑞洛1# bid他汀加倍剂 量;
人可能会在长时间的检查过程中病情加重。
全程监护、尽可能床旁检查、及时处置。
病因诊断和治疗很重要，生命支持有时比病因诊断更
重要！
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2
胸痛的病因-来源于临床统计资料
美国2002年有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5%
.
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加拿大ACS入院诊断分析
Other Non-cardiac
Cardiac 5.2%
7.7% STEMI
Unstable
24.2%
Angina
NSTEMI
34% 28.9%
N= 5,312
最终诊断情况
Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%) 2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%)
硝酸酯类/β受体阻滞/ACEI酌情使用）
风险评估（Crusade或Hasbled出血评分，Grace/TIMI），策略选择
溶栓
抗凝治疗 • 依诺肝素
30mg iv 继而15min内1mg/kg q12h sc*
• 肝素
*剂量可根据年龄和肾功能调整
直接PCI
保守策略或待定
抗凝治疗
• 依诺肝素
术前0.5mg/kg iv 预计手术时间超过2h：
.
13
STEMI时 CK-MB演变
➢ 4h内升高，16-24 h达峰, 3-4 天恢复正常 ➢ CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断 AMI ➢ 24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞
.
14
STEMI救治强调“总缺血时间”，以尽快开通罪犯血管
总缺血时间
as soon as possible
患者相关延迟
lipi脂d c核ore
血栓
→
.
外膜
8
.
9
Presentation
Acute Coronary Syndrome
Emergency Department
Non-ST
ST
In-hospital Unstable Angina
NonSTEMI
.
Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062.
.
4
急性冠脉综合征 ACS
血栓！
.
5
ACS概念
ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓 形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏
死的一组严重进展性疾病谱，包括： UAP/UNSTEMI 、STEMI及冠心病猝死 。
.
6
.
7
不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成 并扩展进入管腔
0.75mg/kg iv
• 肝素 • 比伐卢定 酌情加用欣维宁
开始抗凝治疗 • 依诺肝素
1mg/kg q12h sc*
抗凝治补疗救PCI
• 依诺肝素Biblioteka Baidu
最后一次给药<8h 无须给药 最后一次给药8-12小时或接受不足2次治疗
剂量.（1mg/kg）静脉追加0.3mg/kg
iv
介入策略
PCI： 抗凝治疗
• 依诺肝素
STEMI
10
ACS临床表现-恶化性胸痛
诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食 症状
胸痛发作较既往频繁、剧烈且不缓解，，硝酸甘油无效或者效果差 疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似 心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、
焦虑紧张
糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死 少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、呼吸困
难、恶性心律失常、不明原因的血压下降
.
11
胸痛必检-心电图动态演变过程
UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出 现一过性ST段抬高
NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌坏死标志物协助 鉴别
STEMI-动态变化的心电图改变
.
12
STEMI时 肌钙蛋白演变
➢ Tn I 只特异心肌表达，不在骨骼肌表达 ➢ 发病3-4h升高，11-24h达峰，7~10天降至正常 ➢ 10天内不用于检测再梗塞 ➢ 血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断AMI ➢ 肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CHF和肾衰
12 11 10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
0
60
120
180
240
300
360
总缺血时间（分钟）
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24 小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）
80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考
转运时间
D2B，D2N时间
出现症状
急救系统
医院
• 患者/三基教育
• 快速启动
• 识别胸痛症状
• EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG
• 服用阿司匹林、硝酸甘油 • 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目
• 联系急救系统/心内科医生 标时间<90分钟
• 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医