急性胸痛的筛查
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气胸 胸膜炎
急性心肌梗死胸骨后突发持续剧烈压榨样疼痛，伴濒 死感。伴随症状有头晕、恶心、胸闷、憋气、出冷汗 胸背部突发撕裂样剧痛，过去有高血压病史
吸气时胸痛加重，与肋骨骨折、张力性气胸等有关， 还可引起呼吸困难、反常呼吸等相应的表现 胸部突发尖锐刺痛、撕裂痛，伴呼吸困难
侧胸部刺痛、钝痛，与呼吸有关
肋间神经痛
3
胸骨后痛 胸膜性胸痛 胸痛伴随腹痛 肌肉骨骼痛
多为冠心病、主动脉夹层、肺栓塞、 心包炎及食管疾患（如食管炎）
最常见是肺炎、胸膜炎、肺栓塞 ； 其次是纵膈疾患与食道破裂
背痛或腰背痛见于主动脉夹层、下 壁心肌梗死、胰腺炎
有压痛，如骨折、胸壁软组织伤。 但胸腔内疾患亦可有浅表压痛
4
5
冠心病心绞痛
主动脉夹层 胸部外伤
缺血性
非缺血 性
ACS PE 主动脉狭窄 肥厚型心肌病 AAS 心包炎 二尖瓣脱垂
8
分诊问诊及辅助检查
胸痛 持续 时间
疼痛 性质
伴随 症状
既往 病史
心电 图筛 查
9
胸痛患者评估
A A Airway （气道）
B
B Breathing （呼吸）
C
C Circulation （循环） S S Sensation （感觉）
胸部灼痛、刺痛
带状疱疹 心脏神经官能症
胸部灼痛、剧烈刀割样疼痛，近期有感冒发烧症状， 胸痛数日后胸壁发现疱疹
左前胸针刺样疼痛，失眠，怕热
肺炎 胆囊炎胆石症
胸痛与呼吸有关，伴发热、咳嗽、咳痰 右下胸痛，与饮食有关
6
急性胸痛
心血管 源性
非心血 管源性
缺血性 非缺血性
肺 胃肠 骨骼肌肉 皮肤
7
心血管源 性
18
怀疑主动脉病变
必须确认一下三个问题： 是否撕裂样疼痛？ 是否以最剧烈程度起始？ 是否向背部、腹部、腿部放射？ 询问这三个问题可以检出90%的DA 但约有1/4的人只问了0-1个问题
19
怀疑主动脉病变：可通过超声、CT、MRI检查确诊
胸痛症状
影像学检查病变
AAS
镇痛 降血压 控制心率
手术治疗OR保守治疗
否
心包 是 填塞？ 穿刺引流
否
观察、复查、再评估 寻找其他原因
21
症状出现
非PCI医院
PCI医院急诊科 血管再通
院前急救
D to B
FMC to B
首次医疗接触（first medical contact，FMC）
总缺血时间
22
男性，70岁 主诉：咳嗽、咳痰、喘息一周，加重伴胸痛1+小时
病史：1周前患者出现咳嗽，咳黄色浓痰，伴气紧、喘息，予抗 炎、平喘治疗，症状有缓解。1+小时前患者大便后出现胸痛， 气紧明显加重。
20
高危急性胸痛诊疗流程图
心电图、心肌标志物 心电监护、吸氧 建立静脉通道
心电图 心肌标志 物异常？
是
ACS相关处理
重视STEMI时限
生命体征 不平稳？
是
高级生命支持
否
提示主动 脉病变的 征象？
否 血气分析 影像学
是
影响学检查
是
否
AAS相关处理
AAS?
PE？ 是 PE相关处理
否 是
气胸？ 闭式引流
13
持续时间超过48小时 触诊时复制类似疼痛
刺痛 上腹痛，恶心呕吐
胃肠道药物，NSAIDS可缓解疼痛 胸痛发生率随年龄下降：70岁70% 80岁50% 85岁38%
老年人和女性不典型表现
呼吸困难 晕厥 虚弱，不适 眩晕 中风
40% 14%
7% 5% 4.5%
14
心电图检查：
ECG:处理和评估急性缺血事件的决 策中心环节 所有STEMI患者在FMC 10min内记录 ECG 任何胸痛患者均应尽快行心电图检 查
张力性气胸：死亡多在早期确诊前 心包填塞：明确诊断后极少死亡 4.其他原因胸痛
12
分拣时注意危险信号
就诊时胸痛正在发作 就诊时胸痛症状明显 持续疼痛（尤其在20分钟以上） 静息或轻微活动下发作 8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内） 胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等
怀疑高危胸痛 监测生命体征 加快诊疗流程
10
高危胸痛
时间依赖性强 诊疗不足可能致命
急性冠脉 综合征
急性主动 脉综合征
肺栓塞
张力性气 胸
心包填塞
急性胸痛
病因复杂 危险程度各异
11
1.ACS(STEMI):发病<12h，D-B<90min or D-N<30min FMC-D≤90min or FMC-B≤120min
2.AAS(主动脉夹层) :发病48h内死亡率每小时增加1% 3.PE:早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断
DIDO(Door in-Door out) ≤30min
17Fra Baidu bibliotek
再次评估：综合判断其它心血管急症的危险信号
突然起病 剧烈疼痛 撕裂样、尖锐性质的疼痛 胸痛伴有背痛和腹痛 新发的主动脉反流性杂音 呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重 伴有心动过速和严重呼吸困难 心包摩擦音 马凡综合征的其它临床征象 已知的主动脉瓣膜病史 已知的胸主动脉瘤病史 近期的心肌梗塞病史 近期的心血管手术史
16
STEMI
早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg 再灌注治疗：直接PCI/溶栓
直接PCI:症状<12h 12h <症状<24h,仍有缺血证据 心源性休克或严重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败
溶栓治疗：FMC-D>120min D-N<30min 非PCI医院转至PCI医院FMC-D≤120min
—
1
1
胸痛概述
2
胸痛的分类
3
胸痛患者的分诊
4
胸痛患者救治流程
2
严格说胸痛不是一种病，只是一个症状且非常多见， 任何因素如炎症、血管疾病、外伤、肿瘤等只要使 支配胸部的感觉神经受到刺激，在临床上就会表现 为胸痛。胸痛的性质可分为压榨样疼痛、针刺样疼 痛、钝痛、撕裂样剧痛、绞痛、灼痛、剧烈刀割样 疼痛。胸痛可与呼吸、劳累、活动等因素相关，可 为持续性疼痛，也可为阵发性疼痛。不同性质的胸 痛一般对应着不同的病症。
15
高危胸痛识别及处理流程三
标志物 肌红蛋白 CK-MB CK CTnT CTnI
最早升高 1-3h 4-8h 3-6h 3-4h 3-4h
峰值时间 6-9h 12-24h 24-36h 10-24h 10-24h
恢复正常 12h 2-4d 3-4d 1-3w 1-3w
多种检测：准确性和诊断时效性优于单一指标
既往史：慢支炎、肺气肿、冠心病
查体：T：37.1℃，P：146次/分，R：42次/分，BP： 86/50mmHg, SpO2：81%，患者烦躁不安，口唇紫绀，大汗， 端坐呼吸，心律齐，双肺呼吸音低。
急性心肌梗死胸骨后突发持续剧烈压榨样疼痛，伴濒 死感。伴随症状有头晕、恶心、胸闷、憋气、出冷汗 胸背部突发撕裂样剧痛，过去有高血压病史
吸气时胸痛加重，与肋骨骨折、张力性气胸等有关， 还可引起呼吸困难、反常呼吸等相应的表现 胸部突发尖锐刺痛、撕裂痛，伴呼吸困难
侧胸部刺痛、钝痛，与呼吸有关
肋间神经痛
3
胸骨后痛 胸膜性胸痛 胸痛伴随腹痛 肌肉骨骼痛
多为冠心病、主动脉夹层、肺栓塞、 心包炎及食管疾患（如食管炎）
最常见是肺炎、胸膜炎、肺栓塞 ； 其次是纵膈疾患与食道破裂
背痛或腰背痛见于主动脉夹层、下 壁心肌梗死、胰腺炎
有压痛，如骨折、胸壁软组织伤。 但胸腔内疾患亦可有浅表压痛
4
5
冠心病心绞痛
主动脉夹层 胸部外伤
缺血性
非缺血 性
ACS PE 主动脉狭窄 肥厚型心肌病 AAS 心包炎 二尖瓣脱垂
8
分诊问诊及辅助检查
胸痛 持续 时间
疼痛 性质
伴随 症状
既往 病史
心电 图筛 查
9
胸痛患者评估
A A Airway （气道）
B
B Breathing （呼吸）
C
C Circulation （循环） S S Sensation （感觉）
胸部灼痛、刺痛
带状疱疹 心脏神经官能症
胸部灼痛、剧烈刀割样疼痛，近期有感冒发烧症状， 胸痛数日后胸壁发现疱疹
左前胸针刺样疼痛，失眠，怕热
肺炎 胆囊炎胆石症
胸痛与呼吸有关，伴发热、咳嗽、咳痰 右下胸痛，与饮食有关
6
急性胸痛
心血管 源性
非心血 管源性
缺血性 非缺血性
肺 胃肠 骨骼肌肉 皮肤
7
心血管源 性
18
怀疑主动脉病变
必须确认一下三个问题： 是否撕裂样疼痛？ 是否以最剧烈程度起始？ 是否向背部、腹部、腿部放射？ 询问这三个问题可以检出90%的DA 但约有1/4的人只问了0-1个问题
19
怀疑主动脉病变：可通过超声、CT、MRI检查确诊
胸痛症状
影像学检查病变
AAS
镇痛 降血压 控制心率
手术治疗OR保守治疗
否
心包 是 填塞？ 穿刺引流
否
观察、复查、再评估 寻找其他原因
21
症状出现
非PCI医院
PCI医院急诊科 血管再通
院前急救
D to B
FMC to B
首次医疗接触（first medical contact，FMC）
总缺血时间
22
男性，70岁 主诉：咳嗽、咳痰、喘息一周，加重伴胸痛1+小时
病史：1周前患者出现咳嗽，咳黄色浓痰，伴气紧、喘息，予抗 炎、平喘治疗，症状有缓解。1+小时前患者大便后出现胸痛， 气紧明显加重。
20
高危急性胸痛诊疗流程图
心电图、心肌标志物 心电监护、吸氧 建立静脉通道
心电图 心肌标志 物异常？
是
ACS相关处理
重视STEMI时限
生命体征 不平稳？
是
高级生命支持
否
提示主动 脉病变的 征象？
否 血气分析 影像学
是
影响学检查
是
否
AAS相关处理
AAS?
PE？ 是 PE相关处理
否 是
气胸？ 闭式引流
13
持续时间超过48小时 触诊时复制类似疼痛
刺痛 上腹痛，恶心呕吐
胃肠道药物，NSAIDS可缓解疼痛 胸痛发生率随年龄下降：70岁70% 80岁50% 85岁38%
老年人和女性不典型表现
呼吸困难 晕厥 虚弱，不适 眩晕 中风
40% 14%
7% 5% 4.5%
14
心电图检查：
ECG:处理和评估急性缺血事件的决 策中心环节 所有STEMI患者在FMC 10min内记录 ECG 任何胸痛患者均应尽快行心电图检 查
张力性气胸：死亡多在早期确诊前 心包填塞：明确诊断后极少死亡 4.其他原因胸痛
12
分拣时注意危险信号
就诊时胸痛正在发作 就诊时胸痛症状明显 持续疼痛（尤其在20分钟以上） 静息或轻微活动下发作 8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内） 胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等
怀疑高危胸痛 监测生命体征 加快诊疗流程
10
高危胸痛
时间依赖性强 诊疗不足可能致命
急性冠脉 综合征
急性主动 脉综合征
肺栓塞
张力性气 胸
心包填塞
急性胸痛
病因复杂 危险程度各异
11
1.ACS(STEMI):发病<12h，D-B<90min or D-N<30min FMC-D≤90min or FMC-B≤120min
2.AAS(主动脉夹层) :发病48h内死亡率每小时增加1% 3.PE:早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断
DIDO(Door in-Door out) ≤30min
17Fra Baidu bibliotek
再次评估：综合判断其它心血管急症的危险信号
突然起病 剧烈疼痛 撕裂样、尖锐性质的疼痛 胸痛伴有背痛和腹痛 新发的主动脉反流性杂音 呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重 伴有心动过速和严重呼吸困难 心包摩擦音 马凡综合征的其它临床征象 已知的主动脉瓣膜病史 已知的胸主动脉瘤病史 近期的心肌梗塞病史 近期的心血管手术史
16
STEMI
早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg 再灌注治疗：直接PCI/溶栓
直接PCI:症状<12h 12h <症状<24h,仍有缺血证据 心源性休克或严重心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败
溶栓治疗：FMC-D>120min D-N<30min 非PCI医院转至PCI医院FMC-D≤120min
—
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1
胸痛概述
2
胸痛的分类
3
胸痛患者的分诊
4
胸痛患者救治流程
2
严格说胸痛不是一种病，只是一个症状且非常多见， 任何因素如炎症、血管疾病、外伤、肿瘤等只要使 支配胸部的感觉神经受到刺激，在临床上就会表现 为胸痛。胸痛的性质可分为压榨样疼痛、针刺样疼 痛、钝痛、撕裂样剧痛、绞痛、灼痛、剧烈刀割样 疼痛。胸痛可与呼吸、劳累、活动等因素相关，可 为持续性疼痛，也可为阵发性疼痛。不同性质的胸 痛一般对应着不同的病症。
15
高危胸痛识别及处理流程三
标志物 肌红蛋白 CK-MB CK CTnT CTnI
最早升高 1-3h 4-8h 3-6h 3-4h 3-4h
峰值时间 6-9h 12-24h 24-36h 10-24h 10-24h
恢复正常 12h 2-4d 3-4d 1-3w 1-3w
多种检测：准确性和诊断时效性优于单一指标
既往史：慢支炎、肺气肿、冠心病
查体：T：37.1℃，P：146次/分，R：42次/分，BP： 86/50mmHg, SpO2：81%，患者烦躁不安，口唇紫绀，大汗， 端坐呼吸，心律齐，双肺呼吸音低。