急性胸痛的鉴别及处理

胸痛病因—流行病学资料
病因 心源性 骨骼与肌肉 肺源性 家庭医生 （％） 20 43 4 急救调度中 心（％） 60 6 4 救护车 （％） 69 5 4 急诊室 （％） 45 14 5
胃肠疾病
精神疾患 其他
5
11 16
6
5 19
3
5 18
6
8 26
胸痛的分类
2014年共识从急诊处理和临床实用角度，可将胸 痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类
症状发作
首次医疗接触 → 诊断NSTE-ACS
PCI中心 极高危 风险分层 高危
立即转运至PCI中心 同一天内转运至PCI中心 转运
EMS或非PCI中心 极高危 高危 中危 低危
中危 低危
可选转运
治疗选择
立即介入 （<2h）
早期介入 （<24h)
介入 （<72h)
如果合适 行非侵入性检查
Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
STEMI再灌注治疗
• 溶栓治疗 • PCI治疗
STEMI再灌注治疗—直接PCI
Ⅰ类推荐
• （1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者 （证据水平A）； • （2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）； • （3）常规支架置入（证据水平A）； • （ 4 ）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平 B），重症患者可考虑经股动 脉入路。 • （1）发病12～24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）； • （ 2 ）除心原性休克或梗死相关动脉 PCI 后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关 动脉病变行直接PCI（证据水平B）； • （3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）； • （4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。 （1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊 PCI（证据水平 C）； • （ 2 ）发病超过 24 h 、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接 PCI（证据水平C）； • （3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）； • （4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。 •
ACS-辅助检查
心电图：
• • • • UA-ST段下移增加 变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高 NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心 肌酶学检查协助鉴别 STEMI-动态变化的心电图改变，ACS辅助检查
心肌标志物：
• 肌钙蛋白I cTnI或肌钙蛋白T cTnT，起病后3-4小时 升高，cTnI 在11-24小时达峰，7-10天降至正常， cTnT在24-48小时达峰， 10-14天降至正常→特异 性及敏感性均高 • 肌酸激酶同工酶CK-MB，起病后4小时升高，16~24小时达峰， 3~4天恢复正常 冠脉造影、 超声心动图、胸部X线检查、心肌核素扫描、冠脉螺旋CTA、 冠脉造影
阿司匹林：300 mg，继以75～100 mg/d长期维持 P2Y12受体抑制剂：
• 直接PCI患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次， 每日2次，至少12个月或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次， 每日1次，至少12个月 • 静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷 300 mg负荷量， 以后75 mg/d。如年龄＞75岁，75 mg/d，均需维持12个月 • 未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予氯吡格雷75 mg/d，或替格 瑞洛90 mg、2次/d。
胸痛诊断-辅助检查
• 18导联心电图检查 • 心肌酶学、肌钙蛋白、血气分析、D-二聚体 • CT、MRI
• CTA
• 彩色超声
• 核素扫描
• 运动负荷心电图
• 冠脉造影及其他血管造影
胸痛鉴别诊断—胸痛诊断与评估流程
胸痛鉴别诊断-高危至低危
高危：需要紧急处理
• 急性冠脉综合征 • 主动脉夹层
• 肺动脉栓塞
几种常见危重症胸痛评估与处理
• 急性冠脉综合征（ACS）
• 主动脉夹层
• 肺栓塞
急性冠脉综合征（ACS）
• ST段抬高型心肌梗死（STEMl）
• 非 ST 段抬高型 ACS （ NSTE-ACS ）：包括非
ST 段抬高型心肌梗死（ NSTEMI ）和不稳定 性心绞痛（UA）
ACS临床表现-恶化性胸痛
• 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄 • 张力性气胸
中危：有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险
• 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病
低危：一般不危及生命
• 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等
内容提要
• 胸痛诊断与鉴别诊断 • 危重症胸痛评估和处理
急性胸痛的诊断与处理
内容提要
• 胸痛诊断与鉴别诊断 • 危重症胸痛评估和处理
胸痛的鉴别诊断
• 临床上有多种疾病可以引起胸痛，涉及多个器官和系统， 至少有30种疾病 • 如果不能第一时间识别具有潜在威胁的疾病可能导致严 重后果包括死亡 • 2014年中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗 系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、 影像科等学科专家，共同制定本了《胸痛规范化评估与 诊断中国专家共识共识》，发表于《中华心血管病杂志》 2014年8月，第42卷第8期
Ⅱa类推荐
Ⅲ类推荐
溶栓后PCI和转运PCI
溶栓后PCI
• 尽早转运到有 PCI条件的医院，溶栓失败者尽早行挽 救性PCI • 无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急 PCI 和转运PCI • 首诊于无直接 PCI 条件的医院， FMC 至 PCI 的时间延 迟＜ 120 min 时，应尽可能地将患者转运至有直接 PCI条件的医院 • 如预计 FMC 至 PCI 的时间延迟＞ 120 min ，应于 30 min内溶栓治疗 • 根据我国国情，也可以请有资质的医生到有 PCI 设备 的医院行直接PCI（时间＜120 min）
Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂
• 不推荐造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 • 高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑 制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽 • 直接 PCI 时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善 心肌微循环灌注
直接PCI患者
STEMI抗栓治疗-抗凝
呼吸系统
• • • •
神经精神系统 癔病 过度换气综合征
胸痛诊断-病史及症状
症状特征
• 心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、 左 臂内侧放散—心绞痛
• 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解—急性心梗 胸
疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧 腹股
沟或下肢—主动脉夹层
• 一侧胸痛—自发性气胸，肺梗塞 • 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重—胸膜炎 胸痛
• 应至少接受48 h抗凝治疗，可选择普通肝素、依诺肝素或磺达 肝癸钠
• CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后 或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗 • 无症状左心室附壁血栓可应用华法林抗凝治疗 • DES 后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制 INR在2.0～2.5，出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷 治疗
胸痛的危险性评估
面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务
• 快速地查看患者生命体征 • 简要收集临床病史
• 判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性
• 是否需要立即对患者实施抢救
胸痛的危险性评估
临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命 性胸痛 以下情况提示高危
• • • • • • 神志模糊和（或）意识丧失 面色苍白 大汗及四肢厥冷 血压（<90/60mmHg，>180/110mmHg） 呼吸急促或困难 低氧血症（SpO2＜90%），提示为高危患者，需马上 紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述 高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性
I
C
I
பைடு நூலகம்
A
I
A
无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵 入性检查（首选影像检查）。
Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
I
A
2015年ESC指南首次以流程图形式 将危险分层/转运策略/介入时机有机结合
胸痛诊断-体征
• 新发心脏杂音—乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功
能不全
• 双上肢血压差值超过30mmHg—主动脉夹层 • 心包摩擦音—心包炎 • 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张—缩窄性心包炎
胸痛诊断-体征
• 肺部啰音—肺部感染
• 胸膜摩擦音—胸膜炎
• 胸痛伴呼吸困难+异常呼吸音下降—肺栓塞
• 呼吸音消失、叩诊呈鼓音—自发性气胸 • 上腹部压痛、Murphy征阳性—消化系统疾病 • 胸壁局部压痛—外伤或肋软骨炎 • 沿神经走行方向分布的皮疹—带状疱疹
非ST段抬高型心肌梗死—风险评估
2015ESC指南风险分层 强调高危患者应在24小时内尽早行介入治疗
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）： •血流动力学不稳定或心源性休克 •再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 •危及生命的心律失常或心跳骤停 •心肌梗死的机械性并发症 •急性心衰 •ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高 存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）： •肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致 •动态ST-或T波改变（有或无症状） •GRACE评分>140 存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）： •糖尿病 •肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2) •LVEF<40%或充血性心力衰竭 •梗死后早期心绞痛 •近期PCI史 •之前CABG史 •GRACE评分>109且<140 推荐等级 证据级别
胸痛诊断-既往史
• 冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、 吸烟史等高危因素—心绞痛或心肌梗死
• 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心
导管手术操作史—急性主动脉综合征 • 本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者— 主动脉瘤 • 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史—肺动脉栓塞 • 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者—心梗后心包炎
ST段抬高型心肌梗死—救治流程
STEMI救治流程关键点
• 早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是 改善STEMI患者预后的关键
• 缩短自发病至FMC的时间
• 缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间
STEMI处理原则
• 抗栓治疗 • 抗心肌缺血治疗 • 再灌注治疗
STEMI抗栓治疗-双重抗血小板聚集
胸痛的分类—病因分类
胸壁疾病
• • • • • • • • 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤 心肌梗死 心绞痛 主动脉夹层 心包炎 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸
消化系统
• • • •
心血管系统
纵隔、食道疾病
• • • • • 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎
膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎
诱因： 症状：
• 过度体力活动、情绪激动、饱食
体征：
• • • • •
• 胸痛发作频繁、剧烈，疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似 • 心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋 漓、恶心 呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差 • 糖尿病或老年患者可能出现无痛性心肌梗死 • 少见病人突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、 心律失常、 不明原因的血压下降
一过性心脏杂音—乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常 心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动—室壁瘤 第三、第四心音—心室功能障碍 心包摩擦音—心梗后心包炎 肺部啰音—心力衰竭：Killip泵功能分级依据
ACS常见并发症
• 心律失常：常见室性早搏、室速、室颤、房扑、房颤和
各种缓慢心律失常 • 心功能不全 • 心源性休克 • 心脏破裂：包括游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂 • 心包炎 • 室壁瘤 • 血栓栓塞
• 静脉推注普通肝素，维持活化凝血时间（ACT）250～300 s； 合并使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时维持ACT 200～250 s • 出血风险高的可单独使用比伐卢定
• 磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选 择
静脉溶栓患者
未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者，尽快给予抗凝治疗 预防血栓栓塞