急性胸痛的鉴别及处理
胸痛中心培训 患者的急诊处置流程 胸痛中心时间标准
5）胸痛患者辅助检查
心电图 心肌损伤标志物 影像学：X光、CT、超声、MRI等
表.急性心肌缺血损伤标志物
注：本院急诊科检测快速肌钙蛋白T（TNT），20min内出结
果，对于AMI，起病2h及以上即可检测阳性结果。
9
/02
胸痛患者的处置任务
及流程
胸痛患者的处置任务及流程
吸氧，建立静脉通道 稳定生命体征 接诊10min内完成多导联心电图，高危患者予心电监护 完成心电图后，10min上传本院与社区胸痛交流群 对可疑高危胸痛患者，10min内交流群内无回音，则致电心电
胸痛患者的急诊处置流程
胸痛中心标准及时间要求
2019-3-7
CONTENTS
1.急性胸痛患者诊断与鉴别，初步处理 2.胸痛患者的处置任务及流程 3.※胸痛中心标准及时间要求
/01
急性胸痛患者诊断与
鉴别，初步处理
1）胸痛临床表现---之一
胸痛定义：患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不适感。
基本表现：个体差异大
可能伴随症状
胸痛部位、性质、严重程度 、持续时间和诱因，疾病 不同和患者个体差异而临 床表现不同，如：
疼痛部位以胸部为主，但 部分患者表现（左侧）胳 膊、手、下颌及牙齿疼痛 。
心慌、心悸 呼吸困难和紫绀 晕厥 大汗 恶心、呕吐
性质和严重程度，从胸闷 、隐痛到剧烈绞榨样疼痛 不等。
4
1）胸痛临床表现---之二
考虑：急性心衰
ICU CCU
仔细查体 、询问病史，心 电图、血气分析
按
收
相
入
应
诊
断 处
或
Байду номын сангаас
理
患者 症状 缓解 后，详 细查 体、询问病史
急性胸痛患者院前急救
急性胸痛是一种常见的症状，可能是一种潜在的心血管疾病。在院前急救阶 段，及时识别胸痛的原因非常关键，以便进行正确的治疗。
基本信息
定义
急性胸痛是一种反复发作或持续性的胸部不适，通常表现为压迫感、疼痛或烧灼感。
症状
胸痛可能伴随出汗、呼吸急促、恶心和呕吐。症状的严重性和持续时间因人而异。
按病情情况选用适当的药物，如亚硝酸甘油、阿司匹林等，缓解病人的胸痛和不适。
常见急救措施和技术
体位改变
调整病人的卧位，保持舒 适。有时向前倾斜的姿势 可以减轻症状。
心肺复苏
如果发生心脏骤停，需要 进行心肺复苏。专业人士 应根据需要进行CPR或 AED。
说服患者
有时病人的拒绝治疗会对 健康造成重大威胁。救援 人员需要与患者和家属沟 通并说服他们接受必要的 治疗。
心电图、心肌酶谱、胸部X光、 心血管造影等。患者症状严重 时，应及时到医院寻求治疗。
院前急救步骤
1
调查病因
询问病人有关疼痛的详细情况，包括时间、性质、原因等、呼吸等重要体征，并及时记录。
3
氧气治疗
给予氧气治疗，保持氧饱和度在90%以上，以减轻缺氧对心肺的影响。
4
药物缓解
急救目标
尽快确定症状的原因和严重程度，提供适当的急救处理以减轻病人的疼痛和不适。同时稳定 患者的病情，为后续治疗争取时间。
胸痛的定义和背景
高危人群
心脏病、高血压、高血脂、糖 尿病患者；身体虚弱、久坐不 动、吸烟等人士。
常见病因
诊断方法
冠心病、心肌梗死、肺栓塞等。 部分胸痛与心理因素有关或因 其他疾病引起。
注意事项和风险预防
• 注意安全，适时召唤急救车、救护车等。 • 及时进行初步的紧急救护，避免出现严重并发症。 • 在适当的时间和场所寻求治疗，排除一切不必要的延误。 • 注意一些潜在的风险，避免医疗错误带来的风险。
急性胸痛处理与演练方案
急性胸痛处理与演练方案1. 急性胸痛定义急性胸痛是指由于心脏或胸腔其他结构的问题导致的突然发生的胸痛，其性质可以是锐痛、压痛、烧灼感等。
这种胸痛可能是心脏病发作的一个警示信号，也可能是其他疾病的表现，如气胸、胸膜炎等。
2. 急性胸痛处理原则2.1 初步评估- 意识状态：判断患者是否有意识模糊或昏迷。
- 呼吸：观察呼吸频率和深度，有无呼吸困难。
- 循环：评估患者的脉搏，血压和心率。
- 胸痛部位：记录胸痛发生的具体位置。
- 胸痛性质：了解胸痛是锐痛、压痛、烧灼感等。
- 持续时间：询问胸痛持续的时间。
- 伴随症状：是否有恶心、呕吐、出汗、极度疲倦或其他症状。
2.2 紧急处理- 呼叫急救服务：如怀疑心脏问题，立即拨打120。
- 心肺复苏：如患者无呼吸或心跳，立即进行心肺复苏。
- 使用自动体外除颤器（AED）：如有AED设备，按照设备指示使用。
2.3 转运与治疗- 转运：在救护车到来前，确保患者保持舒适，避免不必要的活动。
- 持续监测：在运送过程中，持续监测患者的心电图、血氧饱和度和血压。
3. 急性胸痛演练方案3.1 演练目标- 提高医护人员对急性胸痛的识别能力。
- 强化急救流程和团队的协作能力。
- 确保所有医护人员熟悉急性胸痛的处理流程。
3.2 演练内容- 情景模拟：模拟急性胸痛发作，包括患者的表现和行为。
- 初步评估：演练人员按照急性胸痛处理原则进行评估。
- 紧急处理：包括心肺复苏、使用AED等。
- 转运与治疗：演练如何安全转运患者，并在途中进行必要的治疗。
3.3 演练评估- 演练结束后，对整个演练过程进行回顾和评估。
- 分析存在的问题和不足，并提出改进措施。
- 对参与演练的人员进行考核，确保他们能够熟练掌握急性胸痛的处理流程。
4. 结论急性胸痛是一种紧急情况，需要立即进行评估和处理。
通过定期的演练和培训，可以提高医护人员对急性胸痛的识别和处理能力，确保患者得到及时有效的治疗。
胸痛的诊断思路及处理流程
胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。
因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。
下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。
一、胸痛的诊断思路：1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。
2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。
3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。
它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。
4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
二、处理流程：1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。
非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。
2.急性胸痛处理流程：a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。
如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。
b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。
c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。
d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。
e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。
3.非急性胸痛处理流程：a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。
b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
急性胸痛的鉴别诊断和处理
急性胸痛的鉴别诊断和处理胸痛的定义胸痛可以被描述为一种在胸部或胸壁感到的不适、疼痛或压迫感，通常是由心脏或肺部疾病引起的。
胸痛可以是轻微的，也可以是严重的，甚至威胁生命。
胸痛的原因胸痛可以被归类为心源性与非心源性两种。
心源性胸痛心源性胸痛指的是由于心脏疾病引起的胸痛，如下：1.冠心病：由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血或心肌梗死而导致的胸痛；2.心肌炎：由于心肌炎症引起的胸痛；3.心包炎：由于心包炎症引起的胸痛；4.主动脉夹层：由于主动脉壁发生皮膜裂解形成假腔，血液进入假腔造成主动脉夹层而导致的胸痛。
非心源性胸痛非心源性胸痛指的是由于其他疾病引起的胸痛，如下：1.肺炎：因为肺炎引起的肺部感染、炎症、肿胀等原因导致的胸痛；2.肺栓塞：因为肺栓塞引起的肺动脉阻塞、肺组织缺氧、心肺功能失调等原因导致的胸痛；3.肺癌：因为肺癌生长压迫周围器官、肺血运不畅等原因引起的胸痛；4.食管炎：由于食管炎症引起的胸骨后疼痛；5.胃食管反流：由于胃食管反流引起的胸骨后灼热感或疼痛。
急性胸痛的鉴别诊断和处理当病人出现急性胸痛时，需要进行以下步骤进行鉴别诊断和处理：1.患者护理：保持患者安静，调整姿势，让患者坐立呼吸，放松肩颈和躯干；2.心电图：应立即进行心电图检查，观察是否出现心肌缺血、急性心肌梗死或心律失常等症状；3.血液检查：可以通过血液检查来发现心肌梗死和其他疾病的征兆；4.图像学检查：可以使用超声、CT、MRI等图像学检查方法，以确定是否存在心包、肺、食管、胃等病变；5.冠状动脉造影：在无法明确诊断的情况下，可以进行冠状动脉造影以确诊冠心病；6.药物治疗：根据病情，对心肌缺血、心肌梗死等问题进行及时、恰当的药物治疗；7.手术治疗：在疾病进展严重，药物治疗无效时，需要进行外科手术治疗。
急性胸痛的处理要点1.监控并记录持续时间、类型、性质、程度、持续时间及与运动有无关联等症状；2.给予吸氧以改善组织氧吸收；3.肺功能支持；4.静脉输注硝酸甘油以减轻心肌负荷；5.使用阿司匹林、替格瑞洛等血小板聚集抑制剂，改善心脏病问题；6.根据病情使用抗心律失常药物；急性胸痛的鉴别诊断和处理需要进行多重检查和治疗。
急性胸痛患者的快速诊断与鉴别
生命之托 重于泰山
临床病例（三）
男，55岁。3天前无诱因下出现胸痛症状，伴持续气急。疼痛位于胸骨后 及后背，闷痛，持续数小时，继而伴有持续性呼吸困难。否认高血压、糖尿病病 史，1个月前膝关节扭伤后长期卧床休息，无吸烟史，无慢性咳喘史，近期无感 染史。体检：患者呼吸急促，呼吸22次／分，神志清。公率96次/分，律齐，未 及杂音。血压110/75 mmHg。双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹软。胸背部皮肤未 及明显异常，胸壁无压痛。
难
知识点
生命之托 重于泰山
红旗症状，即患者出现剧烈胸痛呈急性发作、持续性、进行性，需高度警惕致命性急症的可能。 但必须强调的是，不能将胸痛程度等同于疾病严重程度，而对非红旗症状者放松警惕，两者并 不完全一致。
红旗症状→高度警惕→制动→观察生命体征→血压、血氧低；面色苍白、多汗、烦躁、憋喘→ 立即治疗，抢救生命
思路3：胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同， 与病情轻重程度不完全一致。对于女性或老年人， 某些致命性急症，尤其是ACS的临床表现可以不 典型，并可能与其他疾病并存而被掩盖。因此， 对暂时不能明确诊断者应密切观察，注意病情的 动态变化，避免漏诊。
生命之托 重于泰山
知识点
ACS不典型胸痛的等同症状 1. 呼吸困难。 2.下颌或颈部不适。 3.肩、肘、上臂不适，尤其沿着左前臂或手部。 4.上腹部不适。 5.背部（肩胛间区）不适。
思路1：作为急诊当班首诊医师，接诊以“胸痛” 为主诉的病患，首先应思考引起胸痛的可能疾病， 优先排除致命性急症。
引起胸痛的疾病分类
按疾病严重程度和急慢性病程分类：
生命之托 重于泰山
致命性急症 非致命性急症
疾病
处理
胸痛四联症：急性 立即治疗，抢救生 心肌梗死、主动脉 命 夹层、张力性气胸、 肺栓塞等
急性胸痛的处理流程
急性胸痛的处理流程急性胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等。
对于急性胸痛的处理，需要根据患者的具体情况进行综合评估和处理。
以下是急性胸痛的处理流程，供医务人员参考：1. 评估症状和体征。
患者出现急性胸痛时，首先需要进行详细的症状和体征评估。
包括胸痛的性质、部位、持续时间、伴随症状等。
同时，还需要评估患者的生命体征，包括心率、呼吸频率、血压等。
2. 进行心电图检查。
对于出现急性胸痛的患者，需要立即进行心电图检查。
心电图可以帮助医务人员判断患者是否存在心肌缺血、心肌梗死等心血管疾病。
3. 给予氧气。
对于出现急性胸痛的患者，如果存在低氧血症的情况，需要给予适当的氧气治疗，以保证组织器官的氧供。
4. 进行血液检查。
除了心电图检查外，还需要进行血液检查，包括心肌标志物、血液生化指标等。
这些检查可以帮助医务人员判断患者是否存在心肌损伤、心肌梗死等情况。
5. 进行影像学检查。
对于一些疑难病例，需要进行影像学检查，包括心脏超声、CT、MRI等检查，以帮助明确诊断。
6. 给予相应治疗。
根据评估结果，对患者进行相应的治疗。
对于心绞痛、心肌梗死等心血管疾病，需要给予抗凝、抗血小板药物治疗；对于肺栓塞、肺炎等呼吸系统疾病，需要给予相应的抗生素治疗；对于胃溃疡、食管炎等消化系统疾病，需要给予抗酸药物治疗。
7. 观察和监测。
治疗结束后，需要对患者进行观察和监测，包括心电监测、生命体征监测等。
及时发现并处理可能出现的并发症。
8. 给予心理支持。
急性胸痛会给患者带来焦虑、恐惧等负面情绪，需要给予患者心理支持，帮助其缓解情绪。
总之，对于急性胸痛的处理，需要全面评估患者的症状和体征，及时进行相应的检查和治疗，并给予患者心理支持。
希望医务人员能够根据以上流程，妥善处理急性胸痛患者，提高患者的生存率和生活质量。
急性胸痛鉴别诊断
神经系统缺血症状：夹层累积颈动脉、无名动脉造成动脉缺血所致，可有晕厥、一过性头晕、神经失常，甚至发生缺血性脑卒中四肢缺血症状：累及腹主动脉或髂动脉可表现为急性下肢缺血，查体可见脉搏减弱、消失，肢体发凉和发绀等表现，甚至导致死亡内脏缺血：肾动脉受累可出现血尿、少尿以及其他肾功能损害症状。肠系膜动脉受累可引起肠坏死。肝动脉闭塞缺血可出现黄疸及血清氨基转移酶升高
三.急性肺动脉栓塞
肺动脉栓塞或称肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起了肺循环障碍的临床病理生理综合征。肺栓塞最多见的为肺血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE）,其血栓主要来源于深静脉（尤其是下肢深静脉）的血栓形成，故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症，两者可能为一种疾病——血栓栓塞病
DeBakey不同分型示意图
Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型
临床表现：
疼痛 74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示夹层进展的途径。特别注意，如Marfan综合征、激素治疗者及其他极少数病例，可无疼痛症状。
（三）心力衰竭：
梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。
诊断要点：
典型临床表现特征心电图动态演变： 1．超急性期 发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。 2．急性期 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3．亚急性期 ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4．恢复期 数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。
急性胸痛急救规范流程
急性胸痛急救规范流程胸痛是一种常见的症状，可能是心脏病、胃食管反流病、肺部疾病等多种疾病的表现。
其中，急性胸痛是一种需要紧急处理的病情，可能是心肌梗死等严重疾病的征兆。
为了确保患者能够及时得到救治，以下是急性胸痛急救的规范流程：1. 判断病情严重性：- 问询患者症状：问询患者胸痛的特点、位置、强度、持续时间等信息。
- 观察患者症状：观察患者是否浮现呼吸难点、冷汗、恶心、呕吐等伴有症状。
- 评估病情严重性：根据患者症状和体征，判断病情的严重程度。
2. 呼叫急救人员：- 如果判断患者病情严重，即将拨打当地急救电话，告知患者的症状和位置。
- 尽量保持患者的肃静和稳定，等待急救人员的到达。
3. 赋予急救药物：- 如果患者有服用硝酸甘油的习惯，可以匡助患者取出硝酸甘油并咀嚼服用。
- 对于未曾经服用硝酸甘油的患者，不要随意赋予药物，以免加重病情。
4. 提供心肺复苏：- 如果患者蓦地住手呼吸或者心跳，即将开始心肺复苏。
- 进行胸外按压：将患者平放在坚硬的地面上，双手叠放在胸骨下方，用力按压胸骨至少5厘米深度，每分钟至少100-120次。
- 进行人工呼吸：在进行30次胸外按压后，进行2次人工呼吸。
5. 保持患者舒适：- 让患者保持舒适的体位，可以半坐位或者卧位，以减轻胸痛。
- 避免让患者过度活动，以免加重病情。
6. 监测患者病情变化：- 持续观察患者的症状和体征，特殊是血压、心率、呼吸等生命体征的变化。
- 如果患者病情恶化，即将通知急救人员并采取相应的急救措施。
7. 病史记录和交接：- 在急救人员到达之前，尽可能了解患者的病史和相关信息，并记录下来。
- 在急救人员到达后，向他们交接患者的情况和已经采取的急救措施。
请注意，以上流程仅为参考，具体的急救措施应根据实际情况和医疗专业人员的指导进行。
及时的急救措施对于急性胸痛患者的生命至关重要，因此在遇到这种情况时，请务必镇静并迅速采取行动。
同时，建议定期进行健康体检，积极预防心脏疾病等相关疾病的发生。
急性胸痛
6、主动脉壁炎症反应 虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不高，但
巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主 动脉壁损害与夹层的发生密切相关。
(二) 病 理 分 型
Debakey分型 Stanford分型
1）磷酸肌酸同工酶（CK-MB）： CK-MB 升高提示有心肌坏死，对AMI诊断灵敏性可 达98%。 CK-MB一般在症状出现后4~6小时 开始升高，16~24小时达峰值，所以对指导 非典型ECG变化的心肌梗死早期再通治疗有 其局限性。
2）心肌肌钙蛋白：为三种心肌特有的蛋白 质——心肌肌钙蛋白T（TnT）、肌钙蛋白I （TnI）和肌球蛋白轻链。 TnT、TnI升高 的程度对NSTEAMI患者的预后判断有指导 意义。 心肌标志物变化的特点见下表。
这也是AD的重要诱发因素。
2、特发性主动脉中层退性性变
30-35%的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶
原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为 中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平 滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高 龄患者的夹层主动脉壁中。
3、遗传性疾病
在AD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合 征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征， 这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家 族性，患者常在年轻时发病。
2）体征：注意神志变化，体位，周围灌 注状况，出汗情况，肺部啰音及出现部 位（行Killip分级），颈静脉怒张，心脏 听诊的变化
2、实验室及辅助检查
（1）心电图（ECG）
心电图表现ST段抬高为STEMI，而ST 段下降的大多数患者最终诊断为NSTEMI 或UA。注意有ST段抬高的患者中，大约 82%－94%为STEMI，但也发生在某些无 心肌缺血患者中，如左室肥大、心包炎 或室壁瘤、早期复极
急性胸痛的鉴别诊断
胸痛重要的辅助检查
必查：心电图
（有研究显示，记录一份12导联心电图大 概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性 可达85%）
有目的：B超、胸片、CT、MRI等
胸痛重要的辅助检查
心肌损伤标记物 肌钙蛋白（2-4h）、CK-MB（4-6h） 凝血功能和D-Dimer
血常规、血气、肾功等
• • • • • • 发病年龄 胸痛的急缓 胸痛的诱因（情绪、活动、饱餐等） 胸痛的部位 胸痛的程度（剧痛、闷痛、隐痛、胀痛等） 胸痛的性质（刀割样、撕裂样、压榨样、针刺样、 电击样等） 胸痛的持续时间 胸痛的加重与缓解方式 胸痛的放射部位 胸痛的伴随症状
• • • •
胸痛的特点与疾病
• 胸痛伴起病急剧：胸痛迅速达高峰， 往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹 层、气胸、纵隔气肿等 • 胸痛伴血流动力学异常：低血压和／ 或颈静脉怒张则提示胸痛具有高度危 险性（心包填塞、急性心梗、大面积 肺栓塞、主动脉夹层）
胸痛的特点与疾病
胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或 大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加 ）、晕厥、咯血、心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高 峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动 脉夹层
胸痛的特点与疾病
急性胸痛的诊断与鉴别诊断
急性胸痛
• • • • 概述 胸痛的临床特征 高危胸痛 总结
概述
• 胸痛是急诊患者就诊常见的主诉，约占 急诊总数的5%～20%，三级医院约占
20%～30%。
• 大多数急性胸痛患者临床预后是好的。 • 但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾 病的主要临床表现。 • 因此，首诊医师，特别是急诊医师,应尽 快将那些具有生命威胁的胸痛甄别出来， 使其得到及时救治。
高危急性胸痛的早期识别与处理 -关怀敏
可行直接PCI
无直接PCI条件
导管室，急诊PCI
争取首诊至实施直接PCI 的时间≤90 分钟
溶栓治疗
溶栓失败 尽快补行
• 首诊至实施溶栓的时间≤ 30 分钟 • 溶栓后3-24小时行冠状动脉造影
转运PCI
争取在首诊后120 分钟内实施PCI
卫生部 急性冠脉综合征诊疗质量控制标准
高危急性胸痛的识别与处理原则
河南中医药大学第一附属医院 关怀敏
急性胸痛的鉴别与处理对策
基本思路
A 筛选可能危及生命的高危患者，并 得到及时正确处理
B 剔除低危患者，避免过度医疗， 降低医疗费用
基本病 因
至少有30余种疾病 胸痛或胸部不适占急诊的20~30% 急诊:﹥50%为心血管病（ACS、PTE、
溶栓 PCI
CABG
PCI
2017ESC 指南强调PPCI开通IRA的原则
• 0-12小时(Class I); 12-48小时(Class IIa); >48小 时(Class III A): 应做冠脉造影，但不建议施行常 规PCI开通完全梗阻的IRA(III)；
• 如果出现持续的症状提示缺血、血流动力学不稳 、或危及生命的心律失常等PPCI指征，无论距离 症状发作的时间多久，均应尽快开通IRA。
TIMI : Thrombolysis In Myocardial Infarction,心肌梗死溶栓治疗
尽早溶栓再行PCI，疗效及安全性有更优的趋势
结果：溶栓后3-24h行PCI与直接PCI相比，临床硬终点(完全再灌注比例)有改善的趋势， 30天 全因死亡、再发心肌梗死或心力衰竭的联合终点事件发生率无明显差异； 提示：对于不能迅速接受直接PCI的低危STEMI患者，药物溶栓策略安全有效，可实现早期完全再灌注。
急性胸痛的急诊处理
主动脉夹层 动脉 瘤 ： 病急 ， 骨后 起 胸
心前区撕裂样剧痛 ， 向背部 、 腹部 、 腰部放 射， 持续 时间较 长 ， 硝酸酯类药不能 缓解 ， 多有高血压 病 史 ， 电 图无 特殊 改 变 ， 心 ｘ 线示主动脉 明显增宽 ， 声心动图有特殊 超 显像 ， 有助 鉴别 。此 病死 亡 率较 高 ， 应将 血压 、 心率控制 正常后迅 速转诊 。 自发性气胸 ： 突起一 侧剧 烈胸 痛 ， 伴 明显进行性呼吸 困难 ， 重时紫绀 、 严 大汗 、
胸痛是 临 床上 常见 的 症 状 ， 因颇 原 多， 且胸痛 的部位 和严 重程 度 ， 不 一定 并
血压偏低 或休 克 ， 时 出现急性 左 心衰 ， 有 常伴心律失 常 ， 以室性早搏及房 室传 导阻 滞较 常见 ， 室早 频 发可致 室颤甚 至猝死 。
心 电图呈典 型急性 心肌梗死 图形改变 ， 血
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６ ４ ． ０ ２ ｏ ： ０ ３ ６ ／ ． ｓ ．１ ０ ｓ １ｘ ２ １
胸 痛 主 要 由胸 部 疾 病 引起 ， 数 由其 少 他 部位的病 变所致 。 由于疼痛 阈值 个体
差 异性 大 ， 故胸痛 的程 度与原发疾病 的病 情轻 重并不完全一致 。
统计学 处 理 ： 用 Ｓ Ｓ １． 采 Ｐ Ｓ ３ ０软 件 作 统计学处理 ， 用 检 验 对 资 料 进 行 分 析 ，
Ｐ＜ ．５为 有 统 计 学 意 义 ， ００ 为排 除 其 他 素 的 影 响 ， 绀 ３６例 患 者 均 为 食 管 胃吻 本 １
急性胸痛处理规范
胸痛的定义与分类 处理急性胸痛的重要性 急性胸痛处理的一般原则 常见的急性胸痛病因及处理要点 临床评估与急性胸痛的辅助检查 实施急性胸痛处理的步骤 常见的急性胸痛处理的错误和注意事项
胸痛的定义与分类
胸痛是指位于胸廓与脖颈之间的区域出现的疼痛感觉。根据病因和特点，胸痛可分为心源性胸痛、非心源性胸 痛和特殊类型胸痛。
持续时间、诱因等。
3
3. 快速诊断
根据临床表现和辅助检查结果，快速确
4. 综合治疗
4
定胸痛的病因。
根据病因选择合适的治疗方法，包括药 物治疗、手术治疗等。
常见的急性胸痛处理的错误和注意事 项
错误：忽视心脏病可能性
胸痛的最常见原因是心脏病，不应轻视心脏病的可能性。
错误：延误治疗
急性胸痛可能是一种严重疾病的表现，需及时进行诊断和治疗，避免延误。
心源性胸痛是最常见的一种，通常与心脏缺血有关。非心源性胸痛包括肺部疾病、消化系统疾病和肌肉骨骼疾 病等。特殊类型胸痛是指与其他系统疾病有关的胸痛，如神经肌肉病、胸膜炎等。
处理急性胸痛的重要性
急性胸痛可能是一种严重的疾病表现，包括心血管疾病、呼吸系统疾病和消化系统疾病。根据世界卫生组织的 统计数据，全球每年有数百万人因急性胸痛导致死亡。 早期准确诊断和及时处理是挽救生命的关键，因此对急性胸痛的处理和管理非常重要。
临床评估与急性胸痛的辅助检查
临床评估包括病史询问、体格检查和辅助检查。常用的辅助检查包括心电图、心肌标志物检测、胸部X光片、 超声心动图等。 这些检查有助于辅助诊断和确定急性胸痛的病因。
实施急性胸痛处理的步骤
1
1. 先救人
确保患者生命体征稳定，情况危急时及
2. 采集病史
03急性胸痛的急救处理(专科护士培训)
低盐低脂、粗纤维食物，保持大便通畅，避免用力排 便 控制输液滴数，不超过60滴/分 准备好急救药品及物品 保持病室环境安静、舒适，提供良好休息环境 保持情绪稳定，避诱因，如精神紧张、激动、寒冷等
做好护理风险评估，及时发现患者存在的安全隐 患 遵医嘱给予抗血小板、抗凝、调脂等治疗，观察 药物的作用及不良反应 预防其它恶心心律失常 强调早期运动的重要性
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尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
急性ST段抬高型应立即使用的药物
急性STEMI的急诊治疗以再灌注(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅， 目标是实现闭塞冠脉的再通
➢缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重 复一次，总量不超过1.5mg
➢抗血小板： 确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服 有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，
立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.
胸痛评估
病史 体征 10分钟内完成EK病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史
胸痛的护理
1、解除疼痛刺激源 2、注意休息，调整情绪，转移注意力 3、调整体位采取舒适的体位，减少局部胸壁与 肺的活动，缓解疼痛 4、如因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末 用15cm宽胶布固定患侧胸廓，以降低呼吸幅度，达 到缓解疼痛目的
急性胸痛的急救处理
胸痛的定义：胸痛是指位于胸前区的不适感， 包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等， 有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、 后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木 或沉重感等。
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胸痛病因—流行病学资料
病因 心源性 骨骼与肌肉 肺源性 家庭医生 （％） 20 43 4 急救调度中 心（％） 60 6 4 救护车 （％） 69 5 4 急诊室 （％） 45 14 5
胃肠疾病
精神疾患 其他
5
11 16
6
5 19
3
5 18
6
8 26
胸痛的分类
2014年共识从急诊处理和临床实用角度，可将胸 痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类
• 应至少接受48 h抗凝治疗，可选择普通肝素、依诺肝素或磺达 肝癸钠
• CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后 或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗 • 无症状左心室附壁血栓可应用华法林抗凝治疗 • DES 后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制 INR在2.0～2.5，出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷 治疗
阿司匹林：300 mg，继以75～100 mg/d长期维持 P2Y12受体抑制剂：
• 直接PCI患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次， 每日2次，至少12个月或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg/次， 每日1次，至少12个月 • 静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷 300 mg负荷量， 以后75 mg/d。如年龄＞75岁，75 mg/d，均需维持12个月 • 未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予氯吡格雷75 mg/d，或替格 瑞洛90 mg、2次/d。
胸痛的分类—病因分类
胸壁疾病
• • • • • • • • 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 胸壁外伤 心肌梗死 心绞痛 主动脉夹层 心包炎 肺栓塞 胸膜炎 肺癌 气胸
消化系统
• • • •
心血管系统
纵隔、食道疾病
• • • • • 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 纵隔肿瘤 纵隔炎
膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 急性胃炎
非ST段抬高型心肌梗死—风险评估
2015ESC指南风险分层 强调高危患者应在24小时内尽早行介入治疗
对侵入性冠脉造影和血运重建的推荐 存在至少下列一项表现的极高危患者，推荐立即侵入治疗（<2h）： •血流动力学不稳定或心源性休克 •再发性或药物治疗难于缓解的持续性胸痛 •危及生命的心律失常或心跳骤停 •心肌梗死的机械性并发症 •急性心衰 •ST-T动态改变，特别是间歇性ST段抬高 存在至少下列一项表现的高危患者，推荐早期侵入治疗（<24h）： •肌钙蛋白水平升高或降低与心梗一致 •动态ST-或T波改变（有或无症状） •GRACE评分>140 存在至少下列一项表现的中危患者，推荐侵入治疗（<72h）： •糖尿病 •肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2) •LVEF<40%或充血性心力衰竭 •梗死后早期心绞痛 •近期PCI史 •之前CABG史 •GRACE评分>109且<140 推荐等级 证据级别
ST段抬高型心肌梗死—救治流程
STEMI救治流程关键点
• 早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是 改善STEMI患者预后的关键
• 缩短自发病至FMC的时间
• 缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间
STEMI处理原则
• 抗栓治疗 • 抗心肌缺血治疗 • 再灌注治疗
STEMI抗栓治疗-双重抗血小板聚集
• 静脉推注普通肝素，维持活化凝血时间（ACT）250～300 s； 合并使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时维持ACT 200～250 s • 出血风险高的可单独使用比伐卢定
• 磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选 择
静脉溶栓患者
未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者，尽快给予抗凝治疗 预防血栓栓塞
诱因： 症状：
• 过度体力活动、情绪激动、饱食
体征：
• • • • •
• 胸痛发作频繁、剧烈，疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似 • 心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋 漓、恶心 呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差 • 糖尿病或老年患者可能出现无痛性心肌梗死 • 少见病人突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、 心律失常、 不明原因的血压下降
急性胸痛的诊断与处理
内容提要
• 胸痛诊断与鉴别诊断 • 危重症胸痛评估和处理
胸痛的鉴别诊断
• 临床上有多种疾病可以引起胸痛，涉及多个器官和系统， 至少有30种疾病 • 如果不能第一时间识别具有潜在威胁的疾病可能导致严 重后果包括死亡 • 2014年中华心血管病杂志编辑委员会邀请院前急救医疗 系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、 影像科等学科专家，共同制定本了《胸痛规范化评估与 诊断中国专家共识共识》，发表于《中华心血管病杂志》 2014年8月，第42卷第8期
症状发作
首次医疗接触 → 诊断NSTE-ACS
PCI中心 极高危 风险分层 高危
立即转运至PCI中心 同一天内转运至PCI中心 转运
EMS或非PCI中心 极高危 高危 中危 低危
中危 低危
可选转运
治疗选择
立即介入 （<2h）
早期介入 （<24h)
介入 （<72h)
如果合适 行非侵入性检查
Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
I
C
I
A
I
A
无上述风险表现且无再发症状的患者，推荐在决定侵入性检查前行缺血的非侵 入性检查（首选影像检查）。
Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
I
A
2015年ESC指南首次以流程图形式 将危险分层/转运策略/介入时机有机结合
胸痛诊断-体征
• 新发心脏杂音—乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功
能不全
• 双上肢血压差值超过30mmHg—主动脉夹层 • 心包摩擦音—心包炎 • 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张—缩窄性心包炎
胸痛诊断-体征
• 肺部啰音—肺部感染
• 胸膜摩擦音—胸膜炎
• 胸痛伴呼吸困难+异常呼吸音下降—肺栓塞
• 呼吸音消失、叩诊呈鼓音—自发性气胸 • 上腹部压痛、Murphy征阳性—消化系统疾病 • 胸壁局部压痛—外伤或肋软骨炎 • 沿神经走行方向分布的皮疹—带状疱疹
胸痛的危险性评估
面对主诉胸痛就诊的患者的首要任务
• 快速地查看患者生命体征 • 简要收集临床病史
• 判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性
• 是否需要立即对患者实施抢救
胸痛的危险性评估
临床医师示高危
• • • • • • 神志模糊和（或）意识丧失 面色苍白 大汗及四肢厥冷 血压（<90/60mmHg，>180/110mmHg） 呼吸急促或困难 低氧血症（SpO2＜90%），提示为高危患者，需马上 紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述 高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性
呼吸系统
• • • •
神经精神系统 癔病 过度换气综合征
胸痛诊断-病史及症状
症状特征
• 心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、 左 臂内侧放散—心绞痛
• 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解—急性心梗 胸
疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧 腹股
沟或下肢—主动脉夹层
• 一侧胸痛—自发性气胸，肺梗塞 • 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重—胸膜炎 胸痛
ACS-辅助检查
心电图：
• • • • UA-ST段下移增加 变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高 NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心 肌酶学检查协助鉴别 STEMI-动态变化的心电图改变，ACS辅助检查
心肌标志物：
• 肌钙蛋白I cTnI或肌钙蛋白T cTnT，起病后3-4小时 升高，cTnI 在11-24小时达峰，7-10天降至正常， cTnT在24-48小时达峰， 10-14天降至正常→特异 性及敏感性均高 • 肌酸激酶同工酶CK-MB，起病后4小时升高，16~24小时达峰， 3~4天恢复正常 冠脉造影、 超声心动图、胸部X线检查、心肌核素扫描、冠脉螺旋CTA、 冠脉造影
STEMI再灌注治疗
• 溶栓治疗 • PCI治疗
STEMI再灌注治疗—直接PCI
Ⅰ类推荐
• （1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者 （证据水平A）； • （2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）； • （3）常规支架置入（证据水平A）； • （ 4 ）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平 B），重症患者可考虑经股动 脉入路。 • （1）发病12～24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平B）； • （ 2 ）除心原性休克或梗死相关动脉 PCI 后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关 动脉病变行直接PCI（证据水平B）； • （3）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平B）； • （4）直接PCI时首选药物洗脱支架（DES）（证据水平A）。 （1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊 PCI（证据水平 C）； • （ 2 ）发病超过 24 h 、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接 PCI（证据水平C）； • （3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）； • （4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。 •
一过性心脏杂音—乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常 心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动—室壁瘤 第三、第四心音—心室功能障碍 心包摩擦音—心梗后心包炎 肺部啰音—心力衰竭：Killip泵功能分级依据
ACS常见并发症
• 心律失常：常见室性早搏、室速、室颤、房扑、房颤和