表4(计划生育管理登记表)
计划生育证明办理申请表
申请人
配偶
身份证号码
身份证号码
户籍地
户籍地
工作单位
工作单位
婚姻状况
现住址
结婚时间
是否领独生子女证
是□（领证日期：）否□
女方情况
系统编码（村计生办人员填写）
流入现居住地时间（流动人口填写）
年月
所持证件编号
（服务证□、国证□）
子
女
情
况
孩次
性别
出生时间
政策属性
避孕节育
情况
类型
落实时间
落实地点
社会抚养费征收情况
应征金额：已征金额：年月日
申请人工作单位意见
负责人签名：年月日（盖公章）
村（社区）计生办意见
负责人签名：年月日（盖公章）
镇计生办意见
负责人签名：年月日（盖公章）
备注
注：户籍地及现住址需详细填写，应包括省、市、县、乡镇、村五级。
计划生育基本信息登记表
计划生育基本信息登记表
医疗机构名称：
法人代表：主要负责人：主管单位
医疗机构类别：所有制形式：经营性质：
详细地址：
单位联系电话：负责人联系电话
执业许可登记号（医疗机构代码）：
医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；
计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、
避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□
母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日
母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□
母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人
超声诊断设备台数：台；床位数：
填表人：填表日期：。
生育服务登记表(一孩)模板
生育服务登记表
人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6.
此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。
负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
一孩承诺书
XXX计生办：
我们二人系合法夫妻，双方初婚。
男方，身份证号码，
女方，身份证号码，双方于年月日结婚。
双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》。
我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。
特此承诺。
男方姓名（手模）：女方姓名（手模）：
身份证号码：身份证号码：
户籍地址：户籍地址：
现居住地地址：现居住地地址：
联系电话：
年月日年月日
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生育服务登记表(一孩)模板
生育服务登记表
1。
夫妻拟生育第一、二个子女的,生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表.生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况.生育后填写此表的，还应在“已生育补登记"一栏填写新生儿的信息.
3。
登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女.
5。
“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6. 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。
负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠.
一孩承诺书
XXX计生办:
我们二人系合法夫妻，双方初婚。
男方，身份证号码，
女方，身份证号码，双方于年月日结婚.
双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》.我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效.
特此承诺.
男方姓名（手模）：女方姓名(手模）：
身份证号码：身份证号码：
户籍地址：户籍地址：
现居住地地址：现居住地地址:
联系电话:
年月日年月日。
四川省生育登记表
四川省生育登记表备 注：本表在怀孕前、怀孕后、生育后3个月内填写。
温馨提示：为了更好为你们提供相关服务，请务必认真负责填写相关信息、（本表适用□夫妻（含再婚夫妻）生育第一个子女的； 夫妻照片□夫妻（含再婚夫妻）生育第二个子女的；姓名 民族 出生日期身份证号码婚姻状况 户口性质 是否 独生子女 女方 □是□否 男方□是□否 户籍地祥址现居住地祥址联系电话女方 男方现有子女情况（含再婚夫妻再婚前子女）姓 名 性别 出生 年月 出生地 身份证号码或 出生医学证明编号生父 姓名 生母 姓名_______和_____郑重承诺：孕育情况拟怀孕时间（计划怀孕但尚未怀孕对象）预计生育时间（已怀孕对象） 怀孕时间年 月 日预产期年 月 日申明：以上情况属实，如有虚假或隐瞒，愿承担由此产生的一切法律责任。
男方签名： 年 月 日 女方签名： 年 月 日登记地乡(镇)、街道计划生育部门意见（盖 章）经办人(签字)： 年 月 日生育服务证编号夫妻照片于夫妻直接到乡（镇）、街道卫生计生工作机构办理生育登记）特殊情形再生育申请表夫妻照片姓名身份证号码户口性质民族婚姻状况户籍所在地女方男方联系电话住所生育（收养）子女情况姓名性别出生年月身份证号码或出生医学证明或收养证号码生父姓名生母姓名是否存在未履行法定手续的捡养、收养情况申请理由我们夫妻已有两个子女，符合□有子女为病残儿，不能成长为正常劳动力，但医学上认为可再生育的□夫妻一方为五级以上伤残的根据《四川省人口与计划生育条例》的规定，特申请再生育一个孩子。
（请在相应条件前□内打“√”）我们承诺：以上情况和所提供的材料真实，如有虚假或隐瞒，由本人承担法律责任。
（抄写）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□女方签名：年月日男方签名：年月日以上由申请人填写信息核查情况乡（镇）、街道意见（盖章）负责人：年月日县级计生行政部门（盖章）负责人：年月日审批意见（本表适用于申请人直接到乡（镇）、街道卫生计生工作机构办理特殊情形再生育申请）成都市生育登记代办委托书委托人、夫妇因个人原因，不能亲自到场按程序申请办理生育登记并领取《生育服务证》，特委托代为办理，接受相关文书的送达事宜，并代为完备相关手续。
党政机关事业单位干部职工计划生育信息变更情况登记表
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党政机关事业单位干部职工计划生育信息变更情况登记表
单位公章：
本人婚育及基本情况 初 现婚 序 姓 性 出生 职 婚 姻状 号 名 别 年月 务 年 况 月 配偶基本情况 节 第一孩 再 初 再 育 现婚 出 婚 姓 单 出生 婚 婚 措 姻状 生 性 是否 年 名 位 年月 年 年 施 况 年 别 亲生 月 月 月 月 政 策 内 外 生育情况 出 生 年 月 违法生育处罚落实 情况 第二孩 社会抚养费 变 更 备 是 批 批 再生 党 政 原 注 性 否 政策 注 准 应征 实征 育证 纪 纪 因 别 亲 内外 时 单 金额 金额 编号 生 间 位
党政机关事业单位干部职工计划生育信息变更情况登记表
单位公章：
本人婚育及基本情况 初 现婚 序 姓 性 出生 职 婚 姻状 号 名 别 年月 务 年 况 月 配偶基本情况 节 第一孩 再 初 再 育 现婚 出 婚 姓 单 出生 婚 婚 措 姻状 生 性 是否 年 名 位 年月 年 年 施 况 年 别 亲生 月 月 月 月 政 策 内 外 生育情况 出 生 年 月 违法生育处罚落实 情况 第二孩 社会抚养费 变 更 备 是 批 批 再生 党 政 原 注 性 否 政策 注 准 应征 实征 育证 纪 纪 因 别 亲 内外 时 单 金额 金额 编号 生 间 位
1
2
345Fra bibliotek67
8
党政机关事业单位干部职工计划生育信息变更情况登记表
单位公章：
本人婚育及基本情况 初 现婚 序 姓 性 出生 职 婚 姻状 号 名 别 年月 务 年 况 月 配偶基本情况 节 第一孩 再 初 再 育 现婚 出 婚 姓 单 出生 婚 婚 措 姻状 生 性 是否 年 名 位 年月 年 年 施 况 年 别 亲生 月 月 月 月 政 策 内 外 生育情况 出 生 年 月 违法生育处罚落实 情况 第二孩 社会抚养费 变 更 备 是 批 批 再生 党 政 原 注 性 否 政策 注 准 应征 实征 育证 纪 纪 因 别 亲 内外 时 单 金额 金额 编号 生 间 位
干部个人计划生育情况审核登记表1
姓 名
性别
出生年月
政治面貌
工作单位
安国市纪委监委
职 务
配偶姓名
性别
出生年月
政治面貌
工作单位
职 务
子女姓名 性别 孩次 出生年月 政策养）子女
情况
批准机关及 证件号码
基本事实
处理情况
处理时间
处理机关
政策外 生育处 理情况
党纪
无
政纪
经济
需要向组 织说明的 其他情况
本人所在单位意见
批准生育第二个子女计生部门意见
领导签字
领导签字
（公章）
（公章）
年 月 日
年 月 日
注：1、在干部考察时填报此表，由组织、人事部门装入本人档案；
2、此表一式三份，本人工作单位、计生、组织部门各一份。
13、干部个人计划生育情况审核登记表
姓 名 性 别 出生年月 政治面貌 职 性 别 出生年月 务
工作单位 配偶姓名 工作单位 子女姓名 生育(收 养)子女 情 况 性别 孩次 出生年月 政策内 政策外
政治面貌 职 务
照顾生育 批准机关及 原因 证件号码
基本事实 政策外 生育处 理情况
处理情况 党纪 政纪 经济
处理时间
处理机关
需要向组 织说明的 其它情况 本人所在单位意见 领导签字 领导签字 计生部门意见
年
(公) 月
日
年
(公章) 月
日
此表一式三份，本人工作单位、计生部门、人事部门各一份。
生育服务登记表(二孩)模板
1。
夫妻拟生育第一、二个子女的,生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。
生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认.
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。
生育后填写此表的,还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。
3。
登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4。
“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女.
5.“第一个子女"一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6. 此表在村(居）计生专干处领取,也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。
负责登记的计划生育工作人员,应当保护登记人的隐私.
7。
禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
初婚二孩承诺书
XXX计生办：
我们二人系合法夫妻，男方身份证号码
与女方身份证号码于年月日合法初婚，于年月日合法生育一政策内（男/女）孩，(未/已）办理了《独生子女父母光荣证》，办理时间:年月日,证号:
现女方已孕政策内二孩，末次月经时间：年月日，预产期：年月，现申请办理《生育服务证》,原办理的《独生子女父母光荣证》已退还.我们对上述情况的真实性负责,如有不实，愿意承担相应的法律责任,所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效。
特此承诺。
男方姓名(手模）：女方姓名（手模）：
身份证号码：身份证号码:
户籍地址：户籍地址:
现居住地地址:现居住地地址:
联系电话：
年月日年月日。
干部个人计划生育情况审核登记表
1
.06
是
霸州市计生局018051
王天硕
女
2
2008.02
是
政策外生育处理情况
基本事实
处理情况
处理时间
处理机关
党纪
政纪
经济
需要向组织说明的其他情况
本人所在单位意见
所属乡镇（街道）办事处
计生办意见
所属县（市、区）计生局意见
领导签字：
（公章）
年月日
领导签字：
（公章）
年月日
领导签字：
（公章）
年月日
干部个人计划生育情况审核登记表（二）
年月日
姓名
王永跃
性别
男
出生年月
1971.04
政治面貌
群体
工作单位
京台高速公路廊坊管理处码头收费站
职务
科员
配偶姓名
孙艳菊
性别
女
出生年月
1976.05
政治面貌
群众
工作单位
待业
职务
生育（收养）子女情况
子女姓名
性别
孩次
出生年月
政策内
政策外
照顾生育原因
批准机关及证件号码
王天泽
生育服务登记表(一孩)模板
生育服务挂号表之巴公井开创作
拟生育第一、二个子女的, 生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表.生育服务挂号为备案制, 非行政许可与行政确认.
2.挂号人须如实反映自己及配偶的婚姻与生育情况.生育后填写此表的, 还应在“已生育补挂号”一栏填写新生儿的信息.
3.挂号人挂号信息与事实不符, 造成违法后果的, 相关部份可依法追究挂号人法律责任；将依法将挂号人失信行为记入政府及相关部份诚信档案.
4.“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数, “其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女.
5.“第一个子女”一栏用于二孩生育挂号时填写, 第一孩生育挂号不用填写.
6. 此表在村（居）计生专干处领取, 也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印.负责挂号的计划生育工作人员, 应当呵护挂号人的隐私.
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠.
一孩许诺书
XXX计生办：
我们二人系合法夫妻, 双方初婚.
男方, 身份证号码 ,
女方, 身份证号码, 双方于年月日结婚.
双方均未生育子女, 也未收养子女, 没有法律规定禁止生育的情形, 现申请规画《生育服务证》.我们对上述情况的真实性负责, 如有不实, 愿意承当相应的法律责任, 所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效.
特此许诺.
男方姓名（手模）：女方姓名（手模）：
身份证号码：身份证号码：
户籍地址：户籍地址：
现居住地地址：现居住地地址：
联系德律风：
年月日年月日。
国家工作人员计划生育情况登记表
编号：
出生年月
职务（职称） 任职时间
配 偶 情 况
出生年月 再婚年月 职务 女 出生年月 出生年月
审批原因
证号
审批时间
超生处理
党纪
政纪
经济处罚 时间金额
其他需 要说明 的事项
所在单 位意见
主要负责人（签字） 年 月 日（盖公章）
所在乡镇 （社区） 意见 主要负责人（签字） 年 月 日（盖公章）
注：“职务调整”指建档以后的职务有变化再填写。“审批原因”指病残、双独、单独、再婚、少数民族等。
附表一
国家工作人员计划生育情况登记表
单位名称：
姓名 本 人 情 况 婚姻状况 职务调整 家庭住址 姓名 婚烟状况 工作单位 现有子女数 第一孩姓名 生 第二孩姓名 育 （抱养） 子 女 情 是否持证 况 政策内外 政策内外 男 性别 性别 性别 初婚年月 民族
单位性质：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别 初婚年月 时间、职务 民族 再婚 年月 时间职务 电话
计划生育证明
计划生育证明计划生育证明1计划生育证明兹有我社区(村)居(村)民×××，性别，×年×月×日出生，属初婚，于×年×月×日与×××(性别，出生年月，户口所在地)登记结婚，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)(以此类推)，其它情况说明(何时落实何种避孕节育措施;如果违反计划生育，则写明何时处理;如果没有违反计划生育，则写没有违反计划生育政策)。
特此证明市级/县级计生部门镇级/乡级计生部门 __村(居)委会经办人：×××经办人：×××经办人：×××X年X月X日 X年X月X日 X年X月X日(加具意见) (加具意见) (加具意见)注：1、以上样板仅作参考。
2、此证明书要原户籍地县级以上计生部门加具意见才生效。
计划生育证明2兹有我社区(村)居(村)民×××，性别，×年×月×日出生，于×年×月×日与×××(性别，出生年月，户口所在地)登记结婚，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)(无则写“婚后无生育小孩”，有则以此类推)，于×年×月×日离婚/丧偶，于×年×月×日与×××(性别，出生年月，户口所在地)再婚，于×年×月×日计划内(外)生育一女(男)(以此类推)，其它情况说明(何时落实何种避孕节育措施;如果违反计划生育，则写明何时处理;如果没有违反计划生育，则写没有违反计划生育政策)。
生育表格
生育保险生育就医登记表单位名称：登记序号：单位基金编号：个人基金编号姓名出生年月身份证号码生育服务证号(生育证号)本人婚姻状况□已婚□未婚生育状况□已育□未育配偶姓名配偶单位单位编号家庭地址联系电话预产期生育类别□生育□流、□引产初次缴纳生育保险时间银行帐号(现金)选定门诊产检医疗机构名称选定住院生育医疗机构名称单位名称单位联系电话单位签章：本人签字年月日年月日区经办机构意见：年月日填表说明:1、本表一式三份;社保经办机构、医疗机构、职工本人各一份2、附:（生育服务证身份证结婚证）复印件生育保险登记表一生育保险分娩、流（引）产医疗费用结算单孕产妇姓名个人编号身份证号码单位名称出生年月详细居住地址预产日期医院名称电话医院等级项目助娩产剖宫产人工引产人工流产门诊住院额定金额备注：上述费用超过定额100%低于150%（含）的部分，个人自负30%，医疗机构30%，生育基金40%，高于150%以上，个人自负30%，剩余部分由医疗机构与生育保险机构结算。
医院实际情况费用结算比例实际结算金额单位签章年月日医院签章年月日区经办机构意见年月日注：附医院明细收费单据生育结算表一生育保险首次产前检查及产后访视结算单孕产妇姓名个人编号身份证号码单位名称出生年月详细居住地址预产日期医院名称电话产前检查、产后访视项目参照表序号项目次数主持医师签字1 血液分析（三分类） 12 乙肝两对半 13 丙肝抗体测定 14 肝功能ALT 15 心电图 16 空腹血糖 17 B超 18 阴道分泌物检查 19 尿液分析 110 产科检查 111 ABO血型、RH血型鉴定 112 产后访视 1产前检查费产后访视费合计单位签章：年月日医院签章：年月日本人签字：年月日区经办机构意见：年月日注：附医院明细收费单据生育结算表二生育保险门诊产前检查结算单孕产妇姓名个人编号身份证号码单位名称出生年月详细居住地址预产日期医院名称电话产前检查、产后访视项目参照表序号项目次数主持医师签字1 血液分析 12 凝血三项 13 肝、肾功能 24 心电图 15 空腹血糖 16 B超 27 阴道分泌物检查1（必要时）8 尿液分析 19 产科检查910 胎心监护 1检查费单位签章：年月日医院签章：年月日本人签字：年月日区经办机构意见：年月日注：附医院明细收费单据生育结算表三生育保险生育津贴、护理假津贴结算单单位名称:武汉天纵驰建设工程有限公司申请津贴类别: □生育津贴□护理假津贴个人编号产妇姓名身份证号单位联系电话配偶个人编号配偶姓名配偶身份证号单位联系电话独生子女证号是否晚婚一胞胎数生育时间流产引产□顺产□剖宫产□助产□工资基数产假时间（天）产假津贴工资基数产假时间（天）护理假津贴标准/日金额10 标准/日金额单位意见（盖章）年月日区经办机构意见（盖章）年月日说明：生产后4个月凭此表领取生育津贴，提供出生证明的复印件生育保险长驻外地人员就医申请表单位基金编号：个人基金编号姓名出生年月身份证号码生育服务证号长驻工作地点电话预产期计划生育手术项目选定医院名称：等级：签章：年月日单位意见：签章：年月日区经办机构意见：年月日说明：武汉市内或外地填写本表附：出生医学证明医疗收费收据出院小结招商银行复印件限武汉市附表1号（生登）生育保险生育（计生手术）人员转诊转院申请表医疗机构名称：个人基金编号姓名性别出生年月身份证号码联系人姓名及电话详细地址一、入院时间及诊断、治疗情况：二、转诊、转院理由三、建议转往何地、何院治疗：主治医生意见：签字：年月日科室主管意见：签字：年月日医院意见（签章）：签章：年月日区经办机构意见：附表2号（生登）生育保险计划生育手术登记表登记序号：单位基金编号：个人基金编号姓名性别出生年月身份证号码选择手术项目家庭地址联系电话单位名称电话医疗机构名称单位签章：年月日本人签字：年月日区经办机构意见：年月日生育登记二计划生育手术费用结算单姓名性别个人编号单位名称出生年月详细居住地址身份证号码医院名称联系电话手术名称金额单位签章年月日医院签章年月日本人签字年月日区经办机构意见年月日注：附医院明细收费单据生育结算表五填表说明市内或外地填写的表格：生育流、引产生育保险生育就医登记表（本表一式三份）√√生育保险长驻外地人员就医申请表√√生育保险生育津贴、护理假津贴结算单√√附：准生证、结婚证、身份证（复印件一份）在东西湖区生育填写的表格生育流、引产生育保险生育就医登记表（一式三份）√√生育保险首次产前检查及产后访视结算单√生育保险门诊产前检查及产后访视结算单√生育保险分娩、流（引）产医疗费用结算单√√生育保险生育津贴、护理假津贴结算单√√附：准生证、结婚证、身份证（复印件一份）上环、取环填写的表格生育保险计划生育手术登记表√√计划生育手术结算单√√。
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长沙市芙蓉区建筑施工单位表4
计划生育管理登记表
说明：
1、此表第一部分由建筑施工单位填写，第二部分由工程所在地乡（镇）、街道计生办填写。
建筑施工单位办理《施工许可证》前，按要求填写此表并带齐流动人口《婚育证明》，到工程所在地乡（镇）、街道计生办接受计生工作查验，查验合格，计生办应与该施工单位签订计划生育管理合同，并在此表上盖章。
2、建筑施工单位办理《施工许可证》时必须持计生办已盖章的本表到区住建局备案。
计划生育合同
甲方（街道）：
乙方（施工方）：
经甲、乙双方协商，同意签订如下计划生育合同。
一、甲方的权利与义务
1、甲方按照国家的有关规定对乙方进行计划生育管理，乙方应予以配合；
2、甲方按照规定，对公司中的流动人口（成建制的在职职工不算）查验流动人口《婚育证明》；
3、甲方对流动人口提供避孕药具和B超孕检；
4、乙方流动人口中发生计外怀孕，甲方有权责令其终止妊娠，拒不终止的，按长沙市政府63号令罚款3000元；
5、乙方管辖的人员中发生计划外生育，除按规定征收当事人的社会抚养费外，还要按有关规定对乙方单位进行罚款处罚。
二、乙方的权利和义务
1、乙方要设置必要的计划生育管理机构，安排专职或兼职计划生育管理人员，并在预算中安排一定的计划生育管理经费；
2、乙方的计生专（兼）干，要按照甲方的要求，管理好本公司的计划生育工作，及时组织有关人员参加孕检；
3、乙方管辖的人员中出现违法怀孕对象，要积极配合甲方做好工作，及时终止妊娠；
4、发生违法生育，要积极配合甲方调查处理，并主动交纳应由单位支付的罚款；
5、基建工地内，不容留有躲生、超生行为的人居住。
三、违约责任
乙方管理的人员中出现违法生育或容留人员在工地躲生造成计外生育，取消单位当年的评先、评奖、晋升资格。
本合同一式二份，甲、乙双方各执一份。
本项目竣工后，本合同关系自动解除。
街道盖章：乙方盖章：
年月日年月日。