贫困生库信息采集表
建档立卡户信息统计表(贫困学生学校采集信息表格)
学生姓名
性别
民族
学籍号
身份证号
学生本人联系电话
省
市
户籍地址
县/区乡镇Biblioteka 街道详细地址（不填省市县）
省
家庭现住 址
市 县/区 乡镇/街道
详细地址（不填省市县）
学段（学前、小学、初中、普高、 中职、大专或本科）
自何年何月（不填）
至何年何月（不填） 学籍情况
就读学校（填当前就读学校，学校 名称一致）
所在班级
是否住宿生（是/否）
家长/监护人姓名
本次不填写
普高 **县**中学
是
家长/监 护人情况
是否建档 立卡
是否残疾 家庭或本 人残疾 是否农村
低保 是否城镇
低保
家长/监护人身份证号 与本人关系 联系电话 如是，请本次返校时携带当地扶贫办带印章证明截图
高等职业院校精准扶贫数据采集表【模板】
高等职业院校精准扶贫数据采集表学校名称：
学校性质（公办/民办）：
填表人：XXX 联系电话：
审核人：XXX 联系电话：
1.贫困地区是指国家级贫困县（又称国家扶贫工作重点县）、国家集中连片特困地区、省定贫困县和插花贫困地区。
其中插花贫困地区是指国家级贫困县和省定贫困县之外、相对比较发达的县（市、区）内的贫困县（镇）、村。
2.2015年、2016年、2017年、2018年数据为截止当年12月31日的数据，2019年数据为截止10月31日的数据。
3.建档立卡等7类对象指建档立卡家庭经济困难学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生、孤残学生、烈士子女以及家庭遭遇自然灾害或突发事件等特殊情况的学生。
4.序号26—33的数据主要由医护类学校和开设医护类专业的学校填写。
5.序号64—73的数据西部地区学校不填（西部地区为重庆、四川、贵州、云南、广西、陕西、甘肃、青海、宁夏、西藏、新疆、内
蒙古12个省市自治区）。
建档立卡学生信息采集表
资助项目名称
202*年*季 （元）
备注
乡镇（街道）中心校、县直各校盖章：
负责人签字：
建档立卡学生信息采集表
户主姓名
户主身份证号
户籍所属乡镇
户籍所在地信息 家庭住址
粮补卡号
学生家长电目名称”填写“幼儿资助”、“寄宿生补助”、“国家助学金、免学费”。 责人签字：
填报时间： 年 月 日
资助项目和资助金额
学校:
序 号
学生姓名
身份证号
学段
学校名称
就读学校信息
县内 县外省内 年级 班级
省外
所属县
建档立卡学生
所属乡
注意：1.“学段”填写“学前、小学、初中、中职、普高”；2.“学校名称”填写“202*年*季学期所在学校全称”；3.“家庭住址”详细填写“镇、行政村、自然村”；4.“资助项目
乡镇扶贫办盖章：
负责人签字：
贫困户信息采集统计表
附件2
贫困户信息采集统计表
、基本信息
二、家庭成员信息
—1
序A1姓号名A2
性
别
A3证件
号码
A
4
与
户
主
关
系
A7
化程
A
12A13
A14
是否
参加
新型
农村
A15
是否
参加
新型
农村
A1
6
是
否
参
A11
务是否合作
社会加
务工
工现役医疗
半-4y.
养老
城
情况
时军人或城
保险镇
或城职
间乡居
乡居工
民医
民社基
疗保
会养本
险
老保养
A A1
A8 9 0
在校健劳
生情康动
技
能
—2
三、致贫原因
—3
四、收入情况
五、生产生活条件
—4 —
—5
六、易地搬迁户需求
七、帮扶责任人
—6
联系电话：户主村书记（主任）驻村干部填年月填表人：签字：签字：签字：表日期：日
—7。
2015-2016学年建档立卡贫困户和脱贫户家庭在校学生基础信息调查表
附件2：
2015-2016学年建档立卡贫困户和脱贫户家庭在校学生基础信息调查表
调查人：联系电话：
填表说明： 1.户主一栏信息依据扶贫开发信息系统内容填写；
2.在校生姓名、身份证号、与户主关系、民族依据扶贫开发信息系统内容填写；
3.学校所在地：填写XX市XX县（市、区）；
4.学校：填写学校全称；
5.学校性质：填写高校、普通高中、中职学校、义务教育、学前教育；
6.学校类型：填写“公办”或“民办”；
7.年级：填写一、二、三……；
8.班级：高校学生按XX院系XX专业XX班填写，中职学生按1、2、3……或XX专业填写，普通高中和义务教育学生按1、2、3……填写，学前教育按托班、小班、中班、大班填写；
9.调查表原件由扶贫办保存，复印件由县教育局学生资助管理中心保存。
高校生源地信用助学贷款申请学生信息采集表【模板】
学制
三年制
毕业年份
学历
大专
学号
专业学科类别
申贷信息
申请年
至学年
年限
贷款金额
申贷原因
代理机构
帐户名
代理结算网点
帐号
辅导员
辅导员意见：
签字：______ ___ ___年___月___日
院系
院系意见：
签字：______ _____年___月___日
高校生源地信用助学贷款申请学生信息采集表
院（系）名称：班级：
学生基本信息
学生姓名
性别
出生日期
身份证号
民族
户口性质
毕业中学
入学前户籍
联系电话
电子邮箱
手机
即时通讯
通讯地址（家）
邮编
共同借款人
姓名
电话
与学生关系
身份证号
手机
健康状况
户籍地
家庭地址
邮编
就学信息
高校名称
南京旅游职业学院
院系名称
人文艺术系
专业名称
贫困学生信息采集表
贫困学生信息采集表
填表说明：
1、贫困学生信息采集，是德江县阳光援助团队的一项基础工作。
德江县阳光援助团队致力于组织动员全社会力量，对德江乃至邻县的山区贫困家庭、重点是贫困学生进行帮扶；采取发放学习用品、经济助学、自愿者支教和一对一帮扶等措施，最大程度改善山区农村贫困儿童教育滞后的状况。
欢迎广大热心社会公益的志愿者加入本团队，为德江人民服务。
2、援助工作流程：信息采集→团队调查核实→确定援助方式→发布信息→寻求援助人→完成援助→团队负责受援双方整个受援时段的情况反馈→援助结束。
3、信息采集要求：①贫困学生姓名、出生年月、现读哪所学校几年级几班、学习情况等必须填写清楚。
贫困学生个人照片至少一张、家庭贫困照片不限制（内景、外景）、最好再照张该生与大人的合影。
学习情况最好能有成绩单复印件或奖状照片。
②家庭情况及家庭具体地址，家里有几口人，分别什么职业，主要收入来源，如果条件允许最好简单写下家里多少田土。
如果贫困生家里人有什么残疾或者病因，只要是能够反映家庭困难的信息都可以写上去。
③提供相关人员的户口及身份证复印证明。
4、团队对采集信息保密，绝对不把采集的信息用于本活动以外的其它活动。
5、请把相关扫描资料发到邮箱：**************。
2018年秋季建档立卡在读学生信息采集表
**县2018年秋季建档立卡贫困户在读学生信息采集表
户主信息 户编号
户主姓名
性别
身份证号码
联系电话
户籍地址:
县
乡（镇）
村
组
在校就读家庭成员信息 姓名 性 别 身份证号 与户主 关系 就读学校 就读 年级 地 班级 是否 备注 住校
签名与手印 帮扶干部签名和手印： 户主签名和手印： 日期: 简要说明
1.与户主关系分为“父子，父女，母子，母女，祖孙（外祖孙），其他”六种 2.就读地分为“县内，省内县外，省外”三种 3.如在校就读学生是残疾学生，在备注中注明“残疾” 4.年级填写：小学以下为“小、中、大”，义教“一......九”，高中“高一、高二、高三”，大学“大一、 大二、大三、大四”，中职“中一、中二、中三”。班级中职按专业填写，其他都是填数字。
xxx学校资助贫困生信息统计表、明细表模板
中职学校
县（市、 区）小计
学前
中小学
中职学校 资助中心负责人（签 字）：
填报人（签 字）：
联系电话：
备注：区直高中由学校、高校附属中小学，由学籍所在教育部门负责指导填报。
附件2：
xxx省学生精准资助系统学生受助信息中无建档立卡贫困信息统计表 （教育主管部门、普通高校、区直中职学校填写）
填报单位：
单位 ：人
单位
合计 =A+B
广西户籍
学生提交了有效建档立卡贫困证
非xxx 省户籍 小计
明材料，扶贫部门建档立卡贫困 数据库中无信息 扶贫部门 已与扶贫部 未录入建 门核实，现
小计 档立卡贫 录入建档立 困数据库 卡贫困数据
学段内就读时提 交了有效的建档 立卡贫困证明材 料，现已脱贫，
仍资助至毕业
信息
库信息
A
B(=C+F+ C(=D+E
G)
)
D
E
F
需删除信息（非 建档立卡贫困户
对象）
G
备注
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱXX普通高校
XX区直中职
XX市合计
学前小计
中小学小计 中职学校小
计 市直小计
学前
中小学
8班贫困学生信息班级采集表
初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班初期016级8班农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村农村健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是是是健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是是是健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否残疾是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是否否健康是是是健康是否否良好冯登勇父女良好李润华父子良好任明书祖孙良好杨光勇父女良好徐正伦父子良好庞金文父子良好万同林父女良好徐光兵父女良好庞正永父子良好钟成父女良好金泽生父子良好黄润生父女良好徐明建父子良好魏自安父子良好谢泽林父子良好王润全父女良好陈泽凤母女良好魏世群父女良好刘平父子良好杜现方父子良好杨显学母女良好韦现福父子良好赵华权父子良好李运权父子良好李显玉父子良好庞兴学祖孙良好王孝兰父子良好汪家文父女良好袁敏欣父女良好彭贵洪父女良好张建父女良好魏晓均父女良好石本林父子良好张大流父子良好朱林华父女良好袁小平父子良好梁光淑父女良好周光庆父女良好张兰母女良好粱光用父子务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农务农。
家庭经济困难学生信息采集表
县市区（章）： 学生姓名 身份证号码 学生家长信息 家庭详细地址 学生目前所在学校班级 学生 原发放特困生救助金账号 学生本人签字 目前监护人1 与受助学生关系 目前监护人2 与受助学生关系 核查人姓名 核查人联系方式 学生家庭经济状况 核查情况 学生学习情况 学生品德情况 学生年内获资助情况 核查人签字 班级 审核意见 学校负责人 意见 县市区学生 资助管理中 心 负责人 联系人 班主任签名： 校长签名： 调查日期 年 年 月 月 日 日 所在处室 年龄 联系方式 年龄 联系方式 学校 年级 班 父亲姓名 母亲姓名 核查人所在单位：（章） 性别 原救助编号 出生日期
贫困生库信息采集表
XX大学XX-XX学年贫困生库信息采集表
学生本人基本情况
身份证号＊姓名＊出生年月＊学院(系) 性别政治面貌入学前户口□城镇□农村
民族家庭人口数＊毕业学校
个人特长是否孤残＊单亲□是□否
是否烈士子女＊贫困等级＊□一般□困难□特困专业＊
学历层次＊年级/班级＊家庭户籍区县
＊
市区或县
入学年月＊学制＊学籍号＊
贫困类型＊□孤儿□烈士子女□无收入□重病户□低保户□双下岗□纯农户□低收入□因灾致困□多子女□本人残疾
家庭信息
详细通讯地址
＊
邮政编码联系电话
家庭成员姓名年龄与学生关系工作(学习单位) 职业年收入(元) 健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入(元)＊家庭遭受自然灾害情况
家庭遭受突发意外事件家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
家庭成员失业情况家庭欠债情况
其他情况
民政部门信息
详细通讯地址＊邮政编码＊联系电话＊
注：带有＊为必填写项。
全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统录信息采集表
〇困境 、〇留守
〇疑似视力残疾、〇疑似听力残疾、〇疑似语言残疾、〇疑似肢体残疾、 〇疑似智力残疾、〇疑似精神残疾
〇视力残疾、〇听力残疾、〇语言残疾、〇肢体残疾、〇智力残疾、〇精神残疾、 〇多重残疾
〇一级、〇二级、〇三级、〇四级
大病病种
〇先天性心脏病、〇脑血管病、〇白血病、〇慢性柱塞性肺气肿、〇肾病综合症、 〇地中海海贫血、〇关节病（髋、膝）、〇肾炎、〇类风湿性关节炎、 〇其他一年内治疗支出超过大病保险给付线的疾病
附件：表一
姓名 民族 身份证号码
农村留守儿童和困农村户口、〇城镇户口、 〇无户口
〇男、〇女、
照片 上传
（大小1M以下，格 式为PNG/JPG)
户籍地址
河南省
驻马店市 遂平县阳丰镇
现居地址
河南省
驻马店市 遂平县阳丰镇
健康情况 疑似残疾 残疾类别
等级
〇健康、〇残疾、〇大病 上报类型
就学情况 其他特殊情况
〇幼儿园、〇小学、〇初中、〇高中、〇中职、〇未入园、〇辍学、〇不在学 〇轻微涉法、〇吸毒、〇酗酒、〇流浪乞讨、〇其他
社会福利、救助、 〇建档立卡贫困户、〇最低生活保障、〇特困供养、〇临时救助、〇医疗救助、 扶贫落实情况 〇住房救助、〇困难残疾人生活补助、〇重度残疾人护理补助、〇孤儿津贴、〇其他
有无发生监护 人侵害的情形
〇监护人不履行监护责任、〇遭受监护人身体暴力、〇遭受监护人精神暴力、 〇遭受监护人性侵、〇被监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利、〇其他情形
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- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
内蒙古民族大学贫困生信息库信息采集表
填表日期：
学生本人基本情况
姓名
出生日期
身份证号码
照片
性别
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
民族
家庭人口数
高中毕业学校
个人特长
是否孤残
□孤儿□残疾□否
是否单亲
□是□否
是否烈士子女
□是□否
贫困等级
□一般□困难□特困
学院/班级
入学年月
学制
学号
家庭户籍区县
省/自治区市区或县
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
家庭成员失业情况
家庭欠债情况
其他情况
在校获资助情况
校园一卡通号
贫困类型
□孤儿□烈士子女□无收入□重病户□低保户□双下岗□纯农户□低收入□因灾致困□多子女□本人残疾
家庭信息
详细通讯地址
是否享受低保
□是□否
家庭成员姓名
年龄
与学生关系
工作(学习单位)
职业
年收入(元)
联系电话
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入(元)
件