陈宝贵教授治疗外感病经验举隅

·554· 国际中医中药杂志2016年6月第38卷第6期Int J Trad Chin Med, June 2016, V ol. 38, No.6·经验与心得·名老中医陈宝贵治疗外感表证的经验举隅刘春香 于洁全国名老中医陈宝贵教授，从医半世纪以来，孜孜以求，辛勤耕耘，蜚声国内，誉满杏林。

陈老师不仅医术精湛、医德高尚；对于学生更是认真教诲、启悟后学，有循循善诱之德。

笔者侍诊，受言传身教，于医术所得倒为其次，其人格魅力、不懈进取之精神，令笔者敬佩不已。

现就陈老师辨治外感病所得总结如下。

1对于辨证的认识1.1 外感是起病之因：流行性感冒是常见病、多发病，对老年人、慢性病患者的影响较为严重[1]。

陈老师认为，外感诱发、加剧原有疾患，特别是对心脑血管、呼吸、消化、免疫等系统疾病威胁较大，因此对于外感病表证的预防、治疗极为重要[2]。

陈老师曾治一老年女性，感冒月余，周身乏力、心慌气短、动则尤甚，怕冷恶风，舌薄白，脉细弱，辨证为营卫不和，予桂枝汤合玉屏风散14剂而愈[3]，此患者素有冠心病，治疗外感予补气固表之品配合解表方能痊愈。

陈老师治疗老年人外感，时时顾护正气，防治传变。

1.2 外感均有鼻塞：外感病的辨证论治过程中，脉象和症状是辨证的关键。

陈老师认为，外感表证无论风热、风寒均有鼻塞症状，见脉浮有鼻塞便为外感表证。

陈老师认为，舌象在外感表证辨证中的作用占其要地位，表证初起寒热难辨，可舍舌象而从脉、症，此时的舌象反应的往往是患者的体质状况、疾病发展的倾向性，并不一定反应外感邪气的性质。

常有患者脉浮、鼻塞、恶寒而舌红，此时的舌红不能作为风热的依据，此类患者往往以麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤等辛散之剂二、三剂而愈。

陈老师认为，外感表证多表现为急骤发病、传变迅速，舌象的变化具有一定稳定性，是素有体质的反映，因此在辨治外感初期，可以辛散之品散其邪。

若表证日久，则体质因素影响疾病的传DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4246.2016.06.020作者单位：301700天津中医药大学附属武清区中医医院陈宝贵名中医工作室通信作者：刘春香，Emial: swutcm@ 变，素体阳亢者，寒邪入里扰动阳气、阻遏气机、入里化热，此时舌红苔黄，表不解者继续解表、兼以清里，透散气机、透热转气，舌象的作用方得以显现。

曾治疗一中年男性，鼻塞月余，乏力、微恶风寒，肢体困重，舌厚腻苔黄，脉浮滑，多方求诊，诊断为慢性鼻炎，予消炎外洗等药物未见效果，又予三仁汤、平胃散之属，鼻塞依旧。

陈老师考虑患者外感未解，迁延不愈，邪在外先解表邪，予桂枝汤合银花连翘，辛散开达，3剂鼻塞、恶寒消失；舌如前，再予化湿之品，困重亦除，后方知患者舌象表现皆素体湿盛，再感受外邪，方至如此。

1.3 体质影响传变：受邪之后，由于体质不同，发病情况也不尽相同。

有即刻为病者、有缓而为病者、或时发时止者。

体质健壮、正气旺盛者难以致病；体质衰弱，正气内虚者易于发病。

如脾阳素虚者，稍进生冷食物则易泄泻，脾胃强盛者，虽食生冷却不发病。

可见，感受邪气后发病与否，决定于体内正气与邪气的力量对比。

体质影响邪气气传变。

同为感受风寒之邪，阳热体质者往往从阳化热，阴寒体质者则易从阴化寒；同为感受湿邪，阳热之体得之易从阳化热而为湿热之候，阴寒之体得之易从阴化寒而为寒湿之证。

因禀性有阴阳、脏腑有强弱，故对致病邪气有化寒、化热、化湿、化燥等区别。

陈老师认为，在外感病治疗中，体质是影响预后传变的关键。

初起邪气轻微，治疗及时则很快治愈；稍时迁延，变乱丛生，抓住体质，是辨证的捷径。

曾治一年轻女性患者，发热咳嗽、恶风寒2 d，舌红、苔黄厚，脉滑实，给予辛散解表剂，第3天出现咳嗽咯血、尿血不止，考虑为外感化热入里动血之象，立即给予犀角地黄汤合止血之品对症治疗月余方愈，传变如此迅速，实属少见。

2 治法拾崒2.1 外感首用辛散：解表是外感表证的基本治疗法则，可解表分为辛温、辛凉法。

有些患者表证早期，寒热难以判断，其原因，一是滥用药物，患者多自服解表药、退热药国际中医中药杂志2016年6月第38卷第6期Int J Trad Chin Med, June 2016, V ol. 38, No.6 ·555·甚至抗生素之后，医者难以在第一时间了解疾病的发病情况；二是患者对外感病重视不够，有“扛过去”的想法。

故治疗以辛散为要，寒热倒在其次。

众多表现为善行数变、寒束收引的疾病，多属于外感表证的范围，临床表现多样纷繁、病情轻重缓急芜杂、治疗变幻灵活。

陈老师认为，只要抓住了散邪的重点可迎刃而解。

伤寒学派创立辛温之法，温病学家完善辛凉治法。

辛散貌似简单，实则蕴含丰富，均知辛散可发汗，不知辛散可利尿、可理气、可化阴、可行血、可通阳、可助火、可行水。

宋元《太平惠民和剂局方》辛散芳香温燥流行于世间[4]，辛散之功早已被证。

典型病例：患者，男性，21岁，2009年11月21日诊。

症见：咳嗽头痛1 d，周身疼痛，恶寒发热，鼻塞流涕，舌尖红苔白，脉浮紧。

处方：麻黄10 g、金银花15 g、羌活10 g、薄荷10 g、辛夷10 g，1剂/d，水煎450 ml分早中晚3次温服。

3剂而愈。

患者风寒束表，舌尖见红，有化热之象，故治予辛散之法，辛温之麻黄配辛凉之金银花，辛开凑理、疏散气机、布散阴液、调和阴阳，同时防止邪气入里，从阳化热之忧。

2.2 祛邪不忘扶正：解表之法，予邪出路，实为祛邪之法，损伤正气，在所难免。

辛散之品，辛则不守，散则不聚，邪气可随辛散而解，人体正气同样不守不聚。

正气旺盛之人，外感之时，亦不免肢体困顿、乏力、嗜睡，更何谈羸弱体虚之人、久病之人、年老之人，故仲景先师早有教诲，处处扶正，时时顾本。

陈老师认为，外感表证，不一定均有正气亏虚，但扶正，特如《伤寒论》善用之“姜草枣”，即生姜、甘草、大枣三味鼓舞胃气而不留邪气，一则可辅助卫气以祛邪，二则先安未受邪之地，三则使发汗有源，方能防止传变，且不伤阴液，令病得以早愈。

但祛邪不忘扶，不是一定要扶正，也不能一味扶正或过分扶正，而是要重视扶正、有防止疾病传变的理念。

若一味扶正或过分扶正，则适得其反，外感初起，人体抗邪，正气赴外，胃气相对匮乏，故有厌食油腻之症，药物入胃，先耗胃气，过多扶正不仅无益，反而掣肘抗邪，得不偿失，此正所谓治表易轻灵之故。

典型病例：患者，男性，45岁，2005年11月28日初诊。

天气骤冷外出感寒，症见头身疼痛、恶寒怕风，发热无汗，舌淡苔白，脉浮紧。

处方：麻黄10 g、桂枝10 g、川芎10 g、白芍10 g、防风10 g、甘草5 g、生姜3片、大枣3枚，1剂/d，水煎450 ml，分早中晚3次温服，3剂药而愈。

本案中生姜、甘草、大枣补养中气、颐养胃阴，使汗出有源、邪有出路而无伤阴耗气之弊。

2.3 辛散需配养阴：外感六淫致病均可伤阴液，治疗之法也影响阴液。

表证解表之法，在开玄府、通二便、达肺窍，邪随阴液流失而解，故解表之中，难免损津。

表证用药多为辛温、辛凉，辛性开泄损耗津液。

故陈老师治疗表证外感，多配伍养阴之品如玉竹、玄参、芦根之属，养阴补津而不留邪；避免应用生熟地黄、石斛、枸杞子、麦冬。

陈老师认为，养清阴可助化湿浊，笔者在临证中应用养阴以助化湿的治法，取得较好效果[5]。

典型病例：患者，男性，30岁，2013年9月15日诊。

头痛3 d，发热无汗、咽痛，舌质红、苔薄黄，脉浮数。

处方：羌活10 g、防风10 g、细辛3 g、荆芥10 g、川芎10 g、黄芩10 g、玄参10 g、甘草10 g。

3剂，水煎450 ml 分早中晚3次温服，1剂/d。

3剂而愈。

陈老师在外感病治疗中，注重扶胃阴，以玄参养胃阴、清浮游之火，防辛散之品伤阴助火之弊。

2.4 寒热相佐相助：目前所见表证多与其他邪气、体质因素、素体疾患相杂。

表证对人体气血水火均有影响。

外感袭表损耗卫气，表里不通郁遏阳气、阻塞阴血。

陈老师认为，辛温之剂适当配伍辛凉之品，而辛凉之剂合入辛温之品，能取得意料之外的效果。

民国名医曹颖甫先生善在桂枝汤中加入辛寒之浮萍[6]，助汗且使汗出即止。

常子维老中医擅用银翘散加麻黄以通治外感[7]，民国名医何廉臣[8]认为温病之时，伏温自内发，轻则桑菊饮加麻黄，惟麻黄用量极轻，约二、三分即止，取其轻扬之性，疏肺透表。

陈老师在治疗外感风寒时，善麻黄与金银花同用；治疗外感风热时，善用银翘散方，在辛凉剂中加入辛温之品，能中病即止，无过逾之害。

典型病例：患者，女性，15岁，2009年3月28日诊。

天气突热，因事外出，出现低热、体温37.5 ℃、咽红痛，舌尖红、苔薄白，脉浮数。

处方：金银花15 g、连翘10 g、薄荷10 g、竹叶15 g、玄参10 g、荆芥10 g、淡豆豉6 g、牛蒡子5 g、甘草5 g、芦根15 g，水煎450 ml分早中晚饭后温服，1剂/d。

5剂而愈。

陈老师治疗风热发热，重视银翘散中辛温之豆豉、荆芥，认为银翘散凉温并用，辛散为主，是寒热佐助的代表方剂。

·556· 国际中医中药杂志2016年6月第38卷第6期Int J Trad Chin Med, June 2016, V ol. 38, No.63解表药的应用体会3.1 羌活善除头痛：陈老师善用羌活，在一次讨论会中，讲述了应用羌活的小故事：“冬日天寒，落水为冰，有行诡癖者，以之浣发，不干不温，以冷气凌之，铸发为冰，敲冰散发，头痛不止，羌活得之，消散自如。

”此教诲中，蕴含了对羌活两方面功效的总结：一是针对外感寒气之重，二针对湿邪之甚。

陈老师认为此两病机，可单一为病，也可相协为患，均可以羌活解之。

临证中配伍独活可更好的发挥疗效。

正如《本经逢原》曰：羌活乃却乱反正之主帅，风能胜湿，故羌活能治水湿，与芎穷同用，治太阳、厥阴头痛，发汗散表，透关利节，非时感冒之仙药也。

昔人治劳力感寒，于补中益气汤(应为升麻益胃汤)中用之，深得补中寓泻之意[9]。

陈老师认为，羌活对于寒湿外感疼痛效果明显，不一定风寒湿齐备方用，任何一邪皆可用之。

3.2 柴胡气平味辛：陈老师认为，柴胡气平味辛苦，善主寒热。

热病得之可清热，寒病得之可通阳。

正如《神农本草经》曰其：“寒热邪气，推陈致新”[10]。

刘渡舟[11]认为，柴胡汤的解热作用为诸证之先，此方柴胡用量应大于人参、甘草一倍以上方能发挥解热作用，人参、甘草的剂量大于柴胡、甚至剂量同等，则不能达到治疗目的。

陈老师同意刘渡舟的认识，认为柴胡在外感病中既可解表，又能防止邪入少阳，药气不寒不热，用之可寒可热，辛散开达，特别适合老年、虚人外感。

以柴胡为主方之小柴胡汤、柴胡桂枝汤是治疗外感病的良方，后世之柴胡银翘散汤拓展了柴胡剂在临床中的应用，柴胡之变通用法不计其数。

北京元老陈慎吾[12]、四川乐山名医江尔逊[13-15]、天津伤寒名家张国骏[16]均善用柴胡剂。