杨莉病历书写规范-第五章 修编说明与解读徐州 63页PPT文档
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病历书写基本规范解读_培训课件
病历书写基本规范解读_培训课件一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规及医院实际，特制定本病历管理制度。
本制度旨在明确病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，为医务人员提供统一、规范的病历管理依据。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全、完整；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，确保数据安全、可追溯。
3. 病历保存要求：病历应按照患者就诊时间、住院时间等顺序进行分类、编号，确保病历的有序、规范保存。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审核批准后，方可进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，确保病历信息不被泄露。
5. 病历保管责任：各临床科室应指定专人负责本科室的病历保管工作，确保病历的完整性、安全性。
保管人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时处理。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交给相关科室或部门，确保病历的连续性。
7. 病历借阅：医务人员因工作需要借阅病历，需经科室负责人同意，并做好借阅记录。
借阅期间，应妥善保管病历，不得涂改、损坏或丢失。
三、病历书写1. 书写原则- 客观、真实、准确、完整、及时是病历书写的基本原则。
- 病历内容应反映患者的病情、诊疗过程及治疗效果。
- 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述。
2. 书写要求- 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
- 不得使用刮、粘、涂等方法更改病历内容，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名及日期。
- 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
《病历书写基本规范》解读教学课件ppt
通过学习病历书写基本规范，医学生可以培养良好的临床思维和 规范操作意识。
提高医学生临床技能
规范的病历书写要求能够促进医学生临床技能的提高，确保临床 操作的准确性和安全性。
加强医学生沟通能力
病历书写需要与患者及其家属进行充分沟通与交流，可以加强医 学生的医患沟通能力培养。
04
病历书写基本规范未来发展
不断完善病历书写 基本规范，使其更 好地适应现代医疗 管理的需要。
加强培训和教育， 提高医护人员对病 历书写基本规范的 认识和掌握程度。
对病历书写基本规范的总结和展望
病历书写基本规范是医疗管理的重要组成部分 ，对于医疗质量的提高和患者安全的保障具有 重要意义。
掌握和应用好病历书写基本规范，是每个医护 人员的责任和义务。
病历书写基本规范未来发展的趋势
电子病历的普及和完善
随着医疗信息技术的不断推进，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够实现病历 信息的实时共享和高效利用。
临床决策支持系统的应用
通过智能化算法和大数据分析技术，临床决策支持系统将为医生提供更加精准和个性化的 诊断和治疗建议。
患者自我记录病历的推广
鼓励患者自我记录病历，能够提高病历的完整性和准确性，同时增强医患沟通和患者参与 度。
病历书写
是指医务人员运用文字、符号、图表、影像等医学术语，将 患者的症状、体征、病史、诊断、治疗方案、病情变化及转 归等情况记录在病历上，为患者提供医疗服务的可追溯性记 录。
病历书写基本规范的重要性
病历是患者病情和诊疗过程的真实记录，是医疗活动 的重要依据。
病历书写基本规范可以促进医患沟通，保障患者合法 权益。
的关键因素，需要加强标准化和规范化工作。
病历书写基本规范未来发展的机遇
提高医学生临床技能
规范的病历书写要求能够促进医学生临床技能的提高，确保临床 操作的准确性和安全性。
加强医学生沟通能力
病历书写需要与患者及其家属进行充分沟通与交流，可以加强医 学生的医患沟通能力培养。
04
病历书写基本规范未来发展
不断完善病历书写 基本规范，使其更 好地适应现代医疗 管理的需要。
加强培训和教育， 提高医护人员对病 历书写基本规范的 认识和掌握程度。
对病历书写基本规范的总结和展望
病历书写基本规范是医疗管理的重要组成部分 ，对于医疗质量的提高和患者安全的保障具有 重要意义。
掌握和应用好病历书写基本规范，是每个医护 人员的责任和义务。
病历书写基本规范未来发展的趋势
电子病历的普及和完善
随着医疗信息技术的不断推进，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够实现病历 信息的实时共享和高效利用。
临床决策支持系统的应用
通过智能化算法和大数据分析技术，临床决策支持系统将为医生提供更加精准和个性化的 诊断和治疗建议。
患者自我记录病历的推广
鼓励患者自我记录病历，能够提高病历的完整性和准确性，同时增强医患沟通和患者参与 度。
病历书写
是指医务人员运用文字、符号、图表、影像等医学术语，将 患者的症状、体征、病史、诊断、治疗方案、病情变化及转 归等情况记录在病历上，为患者提供医疗服务的可追溯性记 录。
病历书写基本规范的重要性
病历是患者病情和诊疗过程的真实记录，是医疗活动 的重要依据。
病历书写基本规范可以促进医患沟通，保障患者合法 权益。
的关键因素，需要加强标准化和规范化工作。
病历书写基本规范未来发展的机遇
病历书写规范格式 ppt课件
同意书
• 输白蛋白，需签输血知情同意书（非 手术科室） • 有创操作，需知情同意书（包括护理） • 一般一式两份，留给患者一份，一份 放入病历中
病历回收
• 患者出院后，应及时打印全病历并签字。 • 根据等级医院评审要求，患者出院后七个 工作日内病历必须到达病案室，请及时上 交。
病历借阅
• 由本院医师书写借条，写明所借病历的住 院号，姓名，出院日期，并签名和日期。 • 凭借条到病案室借阅，并登记。 • 尽可能在借出一周内归还。
24小时内入院死亡记录
•
• • • • •
姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 出生地： 民族：
职业： 工作单位： 住址： 供史者： 入院时间： 记录日期：
• • • • • •
主诉： 入院情况（简要的病史及体检）： 入院诊断： 抢救经过： 死亡时间： 死亡原因：
• 死亡诊断： • 医师签名： • 24小时内死亡者仍需死亡讨论。 • 所有病历及病程记录及其它记 录均以段落的格式进行记录。
住院病历
姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 出生地： 民族： 职业： 工作单位： 住址： 供史者： 入院日期： 记录日期：
• 主诉 • 现病史：应亲自采集病史记录，认 真检查以免出现将过去史、过敏史、 外伤、手术史拷贝入现病史中的错 误。 • 既往史 平素健康状况、传染病病 史、外伤史、手术史、输血史、药 物和食物过敏史。
•
2 病历书写过程中若出现错字、 错句，应在错字、错句上用双横线 标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、 剪贴等方法抹去原来的字迹。
•
3 实习医师、毕业后第一年住院 医师书写的住院病历，经本院上级 医师（主治或高年资的住院医师） 补充修改、确认并签字以示负责
• 4 实习医务人员（含无执业医师资格的
病历书写基本规范ppt教学课件ppt
制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
病历书写规范解读PPT课件
书写不规范
总结词
病历书写不规范，影响病历的可读性 和可信度。
详细描述
医生在书写病历时，应遵循一定的格 式和规范，如字体清晰、标点符号正 确、段落分明等。书写不规范可能使 病历显得混乱无序，降低其他医生对 病历的信任度。04病历书源自质量的提升方法加强培训和学习
定期组织病历书写规范培训， 确保医生熟悉和掌握病历书写 规范要求。
THANKS
感谢观看
病历书写规范解读
• 引言 • 病历书写规范概述 • 常见病历书写问题解析 • 病历书写质量的提升方法 • 病历书写规范的实际应用 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
01
病历是医疗过程中的重要记录， 用于记录患者的病史、诊断、治 疗和病情变化。
02
病历书写规范是为了确保病历的 准确性和完整性，提高医疗质量 和安全性。
规范的病历书写有助于医生快速获取患者 信息，减少重复询问和检查，提高医疗服 务效率。
促进医患沟通
病历作为法律证据
规范的病历书写有助于医生与患者及其家 属进行有效的沟通，明确病情和治疗方案 ，减少误解和纠纷。
规范的病历书写能够作为法律证据，保护 医患双方的权益，避免医疗纠纷。
未来发展的方向和展望
电子病历的推广与应用 随着信息技术的发展，电子病历 将成为未来病历书写的主要形式， 能够实现病历信息的快速、准确、 安全传输和存储。
在临床研究中的应用
病例收集
病历是临床研究的重要数据来源， 为科研提供丰富的病例样本和数 据。
疾病分析
通过对大量病历的分析，有助于深 入了解疾病的发病机制、流行病学 特征等。
治疗效果评估
病历中记录的治疗过程和效果，为 临床研究提供治疗效果的评估依据。
徐州新病历书写规范第2版培训ppt
第八章 病历管理
第一节 病历排列次序
（一）住院期间病历排列次序 新增： - 患者知情同意、沟通记录 - 疑难病例讨论记录 - 死亡病例讨论记录 - 病危（重）通知书 - 输血治疗知情同意书 - 辅助检查报告单类
第八章 病历管理
第一节 病历排列次序
（一）住院期间病历排列次序 修改： 1、原“手术护理记录单”改为“手术清点记录” 2、原“一般护理记录单”及“危重症护理记录 单” 合并改为“病危（病重）患者护理记录单” 3、各类“同意书”改为“…知情同意书” 4、取消了“麻醉前小结” 5、原“会诊记录单”改为“会诊记录”
第八章 病历管理
第三节 病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增： 12、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每 项扣5分； 13、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项 扣2分； 14、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录 扣3分
第八章 病历管理
第三节
新增：
15、输血治疗病程记录---不完整，缺输血适应证、输血成分、血型 和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录 扣5分。 16、已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果 扣5分。 17、住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录 每次扣3分。 18、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或相关记录不完整， 每项扣3分。
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
第八章 病历管理
第三节
修改：
9、疑难、术前、死亡讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发言， 每项扣3分。 10、原“缺术后三天内上级医师查看病人的记录”扣3分，改为“缺术 后连续3天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录”每项扣3分。 11、原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿书”等不规范格 式，扣10分，改为每项扣3分。或知情同意书书写不规范（如非本人 签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣3分。 12、原“特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师签名”为重 度缺陷，改为每项扣5分。
新版病历书写规范讲座ppt课件
病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符合、图表、影像、切 片等资料总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不 同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制 定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也 是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德 、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效 力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必 须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
14
第二章 病历的格式与内容
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节
第六节
门（急）诊病历 住院病历 入院记录 再次住院病历（再入院记录） 24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录 日间病房病历
15
第三章 各专科病历书写要求
第一节 呼吸内科病历书写要求 第二节 消化内科病历书写要求 第三节 神经内科病历书写要求 第四节 心血管内科病历书写要求 第五节 血液病科病历书写要求 第六节 肾脏内科病历书写要求 第七节 内分泌科病历书写要求 第八节 风湿病科病历书写要求 第九节 肿瘤内科病历书写要求 第十节 普外科病历书写要求 第十一节 神经外科病历书写要求 第十二节 骨科病历书写要求 第十三节 泌尿外科病历书写要求 第十四节 胸外科病历书写要求 第十五节 烧伤科病历书写要求 第十六节 整形外科病历书写要求 第十七节 妇科病历书写要求
第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录书写要求 第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊 断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形 成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制 定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也 是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德 、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效 力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必 须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。
14
第二章 病历的格式与内容
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节
第六节
门（急）诊病历 住院病历 入院记录 再次住院病历（再入院记录） 24小时内入、出院记录或24小时内 入院死亡记录 日间病房病历
15
第三章 各专科病历书写要求
第一节 呼吸内科病历书写要求 第二节 消化内科病历书写要求 第三节 神经内科病历书写要求 第四节 心血管内科病历书写要求 第五节 血液病科病历书写要求 第六节 肾脏内科病历书写要求 第七节 内分泌科病历书写要求 第八节 风湿病科病历书写要求 第九节 肿瘤内科病历书写要求 第十节 普外科病历书写要求 第十一节 神经外科病历书写要求 第十二节 骨科病历书写要求 第十三节 泌尿外科病历书写要求 第十四节 胸外科病历书写要求 第十五节 烧伤科病历书写要求 第十六节 整形外科病历书写要求 第十七节 妇科病历书写要求
第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录书写要求 第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要
病历书写基本规范讲座课件
❖ 第三十六条 门诊病历由接诊医师在患者就诊时及时 完成，并居中标注页脚页码。
❖ 第三十七条 二级甲等以上医院应设立档案管理部门， 门诊病历由档案管理部门统一管理。患者首次就诊 时可在门诊建立病历，并按要求分配具有唯一性的 门诊号。
❖ 第三十八条 患者就诊时门诊病历由医疗机构指定专 人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊时， 由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
第一章 病历的定义与基本要求
第一节 病历的定义与类型
❖ 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、切片等资料 的总和。
❖ 第二条 病历的类型 ❖ (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、
急诊留观病历和住院病历。 ❖ (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档
病历（出院病案）。
❖ 第四十七条 三级医院留住观察时间不超过48 小时，二级医院不超过72小时。
第三章 住院病历书写内容及要求
第一节 住院病历内容
❖ 第四十八条 住院病历内容包括入院记录、病 程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治 疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意 书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查 报告单、体温单、医学影像检查资料、病理 资料、住院病案首页等。
❖ (一) 初诊病历指患者因某种疾病第一次在某所医疗 机构就诊时的记录。
❖ (二) 复诊病历指患者因同一种疾病，在同一所医疗 机构的同一科室再次就诊时的记录。
❖ 第二十二条 急诊患者的病历，就诊时间应具体到分 钟。
❖ 第二十三条 门（急）诊手册或门诊病历中，对疾病 的判断书写为“初步印象”；急诊留观病历中书写 为“初步诊断”。
第二节 入院记录
❖ 第四十九条 入院记录指患者入院后，由经治医师或 值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料， 并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入 院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 录、24小时内入院死亡记录。
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管理制度 技术准入制度 临床用血审核制度等
2019/9/7
5
东南大学附属中大医院
第五章（共十四节）
2019年1月第1版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
2019/9/7
11
东南大学附属中大医院
日常病程录
新增内容：
3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记
录具体内容Leabharlann 新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程 录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天
至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记 录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记 录。（卫生部原文+省要求）
2019/9/7
3
东南大学附属中大医院
修订背景及过程
自2019年2月开始，广泛听取意见建议 2019年11月，2019年12月全省病案管理专业委员
会学术年会上充分讨论 2019年3月初步定稿后，又收集采纳了全省13个地
市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判 定标准） 2019年10月再次征求二、三级21家医院意见建议
增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）》 相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官 移植，临床路径，检验检查互认，……
增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管 、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫 生部的相关标准）；
旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化
及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病
程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
《病历书写规范》修编说明与解读 ——第五章病程记录及其他记录书写要求
东南大学附属中大医院 杨 莉
新版《病历书写规范》修编原则
在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工 作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则，适当增加表格式病历 的式样；
以《病历书写规范》（2019年第1版）为蓝本，依据卫生部相关要求， 参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问 题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；
2019/9/7
2019年12月第2版
第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
-2019年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2019年版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2019版） 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2019年31号文件） ……
什么情况要讨论？
2019/9/7
9
东南大学附属中大医院
2019/9/7
首次病程录
怎样进行 病情评估？
新增修改内容：
（3）病情评估：新病人入院 后，经治医师应对患者全
面情况进行评估，包括病 情轻重、急缓、营养状况 等做出正确的评估，做出 正确的诊断，参照疾病诊 治标准、规范，以制定出
合理、有效、经济的治疗 方案，并将可能出现的并 发症、预后判断告知患者 或者其授权委托人。
6
东南大学附属中大医院
首次病程录
新增修改内容 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或
值班医师书写的第一次病程记录（不需列题）， 应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（ 应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊 断)、诊疗计划等。
2019/9/7
修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
2019/9/7
2
东南大学附属中大医院
修订背景及依据
卫生部《病历书写基本规范》（2019年） 卫生部《电子病历基本规范》（2019年） 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2019年
） 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2019〕84号)-
2019/9/7
4
东南大学附属中大医院
十五个核心制度
首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度
危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与
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东南大学附属中大医院
首次病程录
新增修改内容：
（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
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东南大学附属中大医院
首次病程录
新增修改内容：
（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断): 根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据；对诊断不 明的写出鉴别诊断并进行分析 ；并对下一步诊治措施进行分 析。（具体问题具体对待，举 例：骨折；肺炎及肺癌术后）
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东南大学附属中大医院
首次病程录
新增修改内容：
（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程 中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划 要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师 完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师 审阅并签名 。
①要说明是否入组临床路径？ ②医师签名：上级医师---主 治及副高，梯队？
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东南大学附属中大医院
第五章（共十四节）
2019年1月第1版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
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日常病程录
新增内容：
3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性 记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记
录具体内容Leabharlann 新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程 录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天
至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记 录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记 录。（卫生部原文+省要求）
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修订背景及过程
自2019年2月开始，广泛听取意见建议 2019年11月，2019年12月全省病案管理专业委员
会学术年会上充分讨论 2019年3月初步定稿后，又收集采纳了全省13个地
市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改（判 定标准） 2019年10月再次征求二、三级21家医院意见建议
增加了卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）》 相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官 移植，临床路径，检验检查互认，……
增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管 、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫 生部的相关标准）；
旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化
及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病
程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。
《病历书写规范》修编说明与解读 ——第五章病程记录及其他记录书写要求
东南大学附属中大医院 杨 莉
新版《病历书写规范》修编原则
在保证医疗安全和医疗质量的前提下，以减轻临床一线医护人员的工 作负担、提高工作效率、保护医护人员为原则，适当增加表格式病历 的式样；
以《病历书写规范》（2019年第1版）为蓝本，依据卫生部相关要求， 参考新版《临床诊断学》等教科书，同时将原《病历书写规范若干问 题的说明》中的部分内容补充到新版《规范》中；
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2019年12月第2版
第一节 病程记录（新增内容较多） 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 术前小结 第八节 手术记录及手术安全核查 第九节 术后病程记录 第十节 麻醉记录及麻醉访视记录 第十一节 出院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
-2019年1月1日始施行 卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2019年版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量判定标准》（2009年版） 卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2019版）》 卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2019版） 卫计委《医疗机构病历管理规定》（2019年31号文件） ……
什么情况要讨论？
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首次病程录
怎样进行 病情评估？
新增修改内容：
（3）病情评估：新病人入院 后，经治医师应对患者全
面情况进行评估，包括病 情轻重、急缓、营养状况 等做出正确的评估，做出 正确的诊断，参照疾病诊 治标准、规范，以制定出
合理、有效、经济的治疗 方案，并将可能出现的并 发症、预后判断告知患者 或者其授权委托人。
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东南大学附属中大医院
首次病程录
新增修改内容 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或
值班医师书写的第一次病程记录（不需列题）， 应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间（ 应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的 内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊 断)、诊疗计划等。
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修改并增加“中医病历书写规范”的相关内容等。
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东南大学附属中大医院
修订背景及依据
卫生部《病历书写基本规范》（2019年） 卫生部《电子病历基本规范》（2019年） 卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2019年
） 卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发〔2019〕84号)-
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十五个核心制度
首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 交接班制度 疑难病例讨论制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 手术安全核查制度
危重患者抢救制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与
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首次病程录
新增修改内容：
（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现 和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
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首次病程录
新增修改内容：
（2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别 诊断): 根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据；对诊断不 明的写出鉴别诊断并进行分析 ；并对下一步诊治措施进行分 析。（具体问题具体对待，举 例：骨折；肺炎及肺癌术后）
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首次病程录
新增修改内容：
（4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程 中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划 要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师 完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师 审阅并签名 。
①要说明是否入组临床路径？ ②医师签名：上级医师---主 治及副高，梯队？