神经内科护理查房记录
神经内科脑出血护理_个案查房
神经内科脑出血护理_个案查房一、患者基本情况：患者，男性，72岁。
入院时患者神志昏迷，主诉头痛、呕吐2天，伴有左侧偏瘫。
既往史：高血压病史10年。
查体：神志昏迷，GCS评分7分，颈项无强硬，瞳孔对光反应迟钝，左侧肢体肌力低下，瘫痪。
二、诊断：脑出血，高血压。
三、治疗方案：1.安定患者情绪，维持心理稳定，避免过度激动，减少诱发血压升高的因素。
2.密切观察患者生命体征，包括意识状态、呼吸情况、血压、心率及瞳孔状况等，尤其关注血压变化情况。
3.维持患者的呼吸道通畅，控制呼吸道分泌物，并定期吸痰，避免引起肺部感染。
4.维持水、电解质平衡，监测血电解质及尿液情况，及时纠正水、电解质紊乱。
5.防止感染，保持患者的皮肤整洁干燥，并定期翻身，减少压疮的发生。
6.规律巡查患者的颅内压，包括测量颅内压、神经系统检查，并根据检查结果及时调整治疗方案。
7.维持患者的营养状态，根据患者的具体情况，及时实施适当的饮食与营养支持。
8.提供合适的康复训练，包括早期康复训练、物理治疗、语言康复等，提高患者的生活质量与功能恢复能力。
9.进行深静脉血栓预防，包括低分子肝素、弹性袜等措施，预防并发症的发生。
10.注射降压药物，维持血压在目标范围内，防止脑出血再次发作。
四、护理重点：1.神经功能监测：包括GCS评分、瞳孔对光反应、肢体肌力等，定期记录神经功能状态，及时发现异常情况并采取相应的护理干预措施。
2.血压监测与调节：定期测量血压，保持血压在目标范围内，避免过高或过低的血压对患者神经功能的影响。
3.与患者家属沟通：及时与患者家属沟通病情、治疗方案、护理措施等，提供心理支持，解答家属的疑虑和问题。
4.功能康复训练：根据患者的具体情况，制定康复训练方案，并定期进行康复评估，指导患者进行相应的康复训练，促进功能的恢复。
5.皮肤护理：保持皮肤的整洁干燥，定期更换床单被罩，避免患者患压疮。
6.深静脉血栓预防：按照医嘱及时实施低分子肝素注射或穿弹性袜，避免深静脉血栓的发生。
神经内科护理查房
• 白蛋白 26.2 g/L ↓33-55
• 前白蛋白 11 mg/L ↓ 200-400
• 活化部分凝血酶时间 37 S↑ 21-35
• 血浆二聚体 2.27 14.03 ↑mg/L 0-0.55
•
3.4 1.76 ↑mg/L
• 纤维蛋白降解产物 2.27 71.13 ug/mL↑
<5
•
/L
• CI- 2.27 66↓ mmol/L 96-106
•
3.4 89.00 ↓ mmol/L
• 钾 3.4 3.50 ↓ mmol/L 3.6-5.4
• Ca2+ 2.27 1.97↓ mmol/L 2.18-2.60
3.4 1.82 ↓ mmol/L
• CRE 2.27 22↓ umol/L 53-97
3.4 14.00 ↓ umol/L
• 尿酸 2.27 111↓ umol/L 220-547
•
3.4 134.00 ↓ umol/L
• 直接胆红素 2.27 9.0 umol/L ↑ 1.7-3.4
•
3.4 4.00 umol/L ↑
• 胆碱酯酶 1.26 KU /L ↓ 5.1-11.7
• 总蛋白 47.36 g/L ↓ 62-85
治疗
• 予以补液，补充蛋白，抗炎，化痰，纠正 电解质等对症治疗。
护理问题
• 1.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多及呼 吸道排痰功能差有关
• 2.低效型呼吸形态 与痰多，不能自主咳嗽有 关
• 3.电解质平衡紊乱 与长期进食少，利用利尿 剂有关
• 4.排尿异常 与血容量不足，四肢水肿有关 • 5.体液过多 与蛋白低有关 • 6.口腔黏膜受损 与患者牙齿断端摩擦，机体
神经内科护理查房记录图文稿
神经内科护理查房记录文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]业务查房神经内科黄春燕病史摘要患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。
现病史入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。
未有头痛，呕吐，视物成双。
四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。
今日为求进一步诊治入我院我科。
患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。
既往史既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。
各系统回顾无阳性变化。
个人史长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。
受教育程度：中学。
职业：农民。
吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。
饮酒史：有，30年，200g/日。
已婚，配偶及子女均体健。
入院查体●T36.3℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。
双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。
鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。
治疗经过●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。
密切观察病情变化。
经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。
●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。
入院诊断1眩晕原因待查：小脑梗塞后循环缺血其他2高血压病3级极高危？辅助检查头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。
检验检查尿素：4.88umol/L. 肌酐：71.2umol/L.护理诊断及相关因素1眩晕与脑梗塞，后循环缺血，高血压有关2焦虑与担心病情及预后有关3有跌倒的危险于视物旋转有关护理措施（1）病情观察：密切观察病情变化，注意观察瞳孔，意识，密切监测血压，严防高血压危象的发生。
护理教学查房记录
护理教学查房记录日期：2024年10月10日地点：XX医院主管医生：XX教授学员：XXX、XXX、XXX查房内容：1.患者基本情况：今天共查房10名患者，其中男性6人，女性4人，年龄范围在30岁至70岁之间。
病种涵盖了神经内科、消化内科、心血管内科等多个科室。
2.重点病例讲解：选取了一位神经内科患者进行了重点讲解。
患者为一名50岁的男性，主诉头晕、手脚无力等症状。
通过详细询问、体格检查和相关检查结果，初步诊断为脑血管意外引起的脑缺血。
详细介绍了患者的病情、治疗方案和护理重点。
3.护理技术演示：在查房过程中，为了加强学员们的实践操作能力，重点演示了各科室常见的护理技术。
包括导尿、静脉穿刺、皮下注射等操作。
强调了操作的注意事项、操作规范和安全要求。
4.疾病知识普及：在每位患者的病情讲解中，都结合相关疾病的病因、病理生理、临床表现以及护理措施等方面进行了知识普及。
学员们通过参与讨论，提出问题及解答，不断提升了对疾病的认知水平。
5.护理计划制定：根据患者的病情和治疗方案，学员们制定了个性化的护理计划。
包括对患者生理、心理、社会等多方面的评估，制定并实施了相应的护理措施，以提供良好的护理服务。
6.医患沟通培训：通过模拟患者与医生及护士的对话，在查房过程中进行了医患沟通的培训。
提醒学员们在与患者交流时要注重用简单易懂的语言，并提供充足的时间给患者表达自己的问题和需求。
同时也强调了护士作为患者的代言人，在医患间起到了重要的桥梁作用。
7.临床技能训练：根据学员们的需求和课程安排，对一些常见的临床技能进行了实操训练。
包括插管、换药、压疮护理等方面的操作。
通过反复演练和指导，提高了学员们的技术水平和操作熟练度。
总结：本次教学查房旨在加强学员们对临床护理的理论与实践结合的能力。
通过对不同科室的患者进行查房、讲解和技能演示，学员们对不同病情的护理要点有了更清晰的认识，同时也提升了自己的操作技能和护理质量。
医患沟通和护士角色的培训更是让学员们意识到护士在临床护理中的重要性，以及如何更好地与患者、医生合作。
神经内科二区四月份病患护理查房——皮肤护理护理查房
神经内科二区四月份病患护理查房——皮
肤护理护理查房
患者一
患者信息
- 姓名: 张三
- 年龄: 55岁
- 住院时间: 2022年4月1日
护理查房记录
- 皮肤护理: 患者张三无明显破损、溃疡或红肿的皮肤问题。
进行了日常清洁和保湿护理，并确保床单及衣物的清洁。
患者二
患者信息
- 姓名: 李四
- 年龄: 68岁
- 住院时间: 2022年4月5日
护理查房记录
- 皮肤护理: 患者李四有轻度瘀伤和部分湿疹。
进行了局部冷敷和适当的外用药物治疗，定期观察病情。
患者三
患者信息
- 姓名: 王五
- 年龄: 42岁
- 住院时间: 2022年4月10日
护理查房记录
- 皮肤护理: 患者王五无明显皮肤问题。
进行了日常清洁和保湿护理，并指导患者合理使用床垫和座垫。
患者四
患者信息
- 姓名: 赵六
- 年龄: 60岁
- 住院时间: 2022年4月15日
护理查房记录
- 皮肤护理: 患者赵六有轻度湿疹和瘙痒，部分皮肤较干燥。
进行了日常清洁、保湿和局部药物治疗，定期观察病情。
结论
根据二区四月份的病患护理查房记录，患者的皮肤问题较为常见，包括瘀伤、湿疹和干燥等。
通过日常清洁、保湿和局部药物治疗，可以有效缓解和改善患者的皮肤情况。
护理团队将继续密切观察，提供个性化的皮肤护理，确保患者的舒适和康复。
神经内科三级医师查房记录范文
神经内科三级医师查房记录范文
日期：XXXX年XX月XX日
科室：神经内科
主治医师：XXXXX
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：X
查房记录：
1. 主诉：患者主诉头痛、头晕已一个星期，并伴有乏力、记忆力下降。
按摩、休息无明显缓解。
无恶心、呕吐、视力模糊等症状。
2. 体格检查：
- 一般情况：患者意识清楚，面色正常，精神状态良好。
- 神经系统：无明显病理体征，生理反射良好，脑神经检查
未见异常。
- 颅内压征：未闻及颅骨叩击痛，无颈项强直，双瞳孔等大、对称，对光反射正常。
3. 实验室检查：
- 血常规：白细胞计数、红细胞计数及血小板计数正常。
- 生化检查：肝肾功能正常，电解质、血糖、血脂、血尿酸
等指标均在正常范围内。
- 头颅CT：未见明显异常。
4. 诊断与治疗计划：
- 符合原发性头痛诊断，需进一步明确类型。
- 拟安排颅脑磁共振（MRI）检查，以排除结构性病变。
- 拟给予患者安定治疗，注意休息、避免劳累，适当保持良
好作息习惯。
- 口服镇痛药物，如布洛芬等，以缓解头痛症状。
5. 结案讨论与总结：
- 经详细询问和体格检查，患者头痛、头晕症状，排除了颅
内压力增高和脑卒中等急性疾病的可能性。
- 需进一步评估颅脑磁共振结果，并根据MRI结果综合分析，选择适当的治疗方案。
- 强调患者合理作息和心理疏导，提醒患者如有突发严重头痛、呕吐、意识模糊等症状，立即就医。
签名：XXXXX
日期：XXXX年XX月XX日。
神经内科患者护理查房
注意观察患者病情变化
在查房过程中，应注意观察患者的病情变化，如生命体征、意识状态、肢体活动 等，及时发现异常情况并采取相应的处理措施。
对于危重患者，应密切观察病情变化，及时报告医生并协助处理，确保患者得到 及时有效的救治。
01
查房效果评估
患者满意度调查
患者对护理服务态度满意度
01
评估患者对护士的服务态度、沟通技巧等方面的满意度。
查房人员
参与查房的医护人员应具备相关 资质和经验，能够全面评估患者 情况并给出专业建议。
准备相关资料与设备
01
02
03
病历资料
提前收集患者的病历资料 ，包括诊断、治疗方案、 实验室检查结果等。
护理记录
查阅患者的护理记录，了 解患者的病情变化、护理 措施及效果。
查房设备
根据需要准备相关查房设 备，如听诊器、血压计、 体温计等。
生活习惯、饮食习惯及运动情况。
护理计划与实施情况
根据患者病情制定护理计划， 包括病情观察、生活护理、心 理护理等方面。
记录护理计划的实施情况，包 括护理措施的执行、效果评估 及调整情况。
分析护理计划实施过程中的问 题，提出改进措施。
患者病情状况及护理效果
评估患者病情状况，包括症状、 体征及实验室检查结果。
神经内科患者护理查 房
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
汇报人：XXX
202X-XX-XX
• 查房目的 • 查房内容 • 查房流程 • 查房注意事项 • 查房效果评估
目录CONTENTS
01
查房目的
了解患者病情
评估患者当前的症状、体征和病 情状况，包括神经系统检查、认
神经护理查房范文
一、护理查房记录范文一般护理将病人安置于重病室，检查病人的口腔有无活动义齿，如有义齿应取下。
病人尽量避免戴眼镜，防止跌到致外伤。
加强巡视，癫痫突然发作时做到及时发现。
采取必要的措施，避免诱发因素。
诱发因素包括过度饮水、进餐、饮酒，便秘、睡眠不佳、情绪激动、空气闷热、强声光刺激、突然停服抗癫痫药等。
注意观察病情。
当病人主诉胸闷、肢体麻木、闻到不愉快气味、情绪改变有错觉幻觉等表现，立即将病人平卧，作好病人突然意识丧失的准备。
鼓励病人养成良好的生活习惯，定时作息、排便，避免便秘、工作过度紧张劳累，饮食宜清淡，减少强光刺激。
认真执行药物治疗要求和护理常规。
观察用药反应，遵医嘱按时、按量给药，确保患者将药服下。
用药后注意观察用药副反应。
包括有无共济失调、嗜睡、头晕。
切忌突然停药、换药。
以免诱发癫痫的发作。
家庭支持，病人住院期间应经常探望使病人享受家庭的温暖，病人家中护理应注意督促病人服药，关心病人的病情变化，减少激惹病人防止病情反复。
对症护理：癫痫大发作的护理： 1、置病人于原处平卧，迅速将牙垫放入口腔上下臼齿之间，防止咬破唇舌，紧急情况下，可用被角、毛巾代替但注意不可塞满整个口腔避免影响呼吸医学教育网搜'集整理。
2、松解领扣、腰带。
保护下颌及四肢。
3、抽搐停止后将病人的头转向一侧，防止口水误吸入气管。
4、观察呼吸恢复情况，如果呼吸恢复不畅、面色紫绀，应立即行人工呼吸术，给氧，必要时使用呼吸兴奋剂。
5、检查患者有无骨折脱臼情况，病人卧床休息，专人守护。
保护病人防止摔伤。
继续观察病人有无持续发作迹象。
对于大小便失禁病人及时更换衣裤。
癫痫持续状态的护理：若抽搐持续发作常导致循环衰竭、呼吸障碍、电解质紊乱，危及生命。
应立即抢救终止发作，在配合抢救的过程中护士应作到： 1、专人护理，密切观察病情，详细记录发作的频度，每次发作持续的时间和间歇时间，注意生命体征的变化。
2、保持呼吸道通畅，防止缺氧。
病人头转向一侧，利口腔分泌物排出，随时吸痰，发现呼吸困难及时做人工呼吸。
头痛的护理查房记录
头痛的护理查房记录
一、病人基本信息
患者编号：00000000
姓名：刘先生
性别：男
年龄：45岁
住院号：00000000
科室：神经内科
二、主诉和现病史
主诉：反复头痛6个月，加重2天。
现病史：患者6个月前开始出现头痛，部位为全头，呈持续性胀痛，程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐。
2天前头痛再次发作，程度较前加重，影响睡眠。
无发热、无肢体活动障碍、无复视、无视力改变等。
三、既往病史和手术史
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史。
四、体格检查
生命体征平稳，神经系统检查未发现异常。
心肺腹检查未见异常。
五、诊断和鉴别诊断
初步诊断：慢性反复性头痛
鉴别诊断：偏头痛、紧张性头痛、颈动脉狭窄等。
六、治疗方案和护理措施
1. 药物治疗：给予镇痛药、肌松剂、抗抑郁药等对症治疗，缓解患者头痛症状。
2. 非药物治疗：给予物理疗法，如针灸、按摩等，改善局部血液循环，缓解头痛。
3. 护理措施：监测生命体征，观察病情变化，做好心理护理，减轻患者焦虑和紧张情绪。
七、预后和随访计划
根据患者病情，预计预后良好。
计划随访时间：出院后1周、1个月、3个月、6个月各随访一次。
了解患者头痛控制情况，及时调整治疗方案。
神经内科个案护理查房
18区个案护理查房日期：2012年9月29日地点：护士站参加人员:群体护士及实习同学主讲人：李从兵一、汇报病情患者孙立英，女，70岁，住院号1225226，入院四天. 主诉左侧肢体无力四天，以“脑梗塞”收住入院。
有2型糖尿病史十余年，现已经给予的治疗有抗血小板、保护脑细胞、活血化瘀、调整血糖及其他对症处理，及相关辅助检查。
特殊检查有MRI和CTA,诊断建议脑梗塞。
I级护理，低盐低脂饮食。
二、床边护理体格检查1、生命体征测量，T:36.5摄氏度，P:70次/分, R:20次/分, BP：120/76mmHg，双侧瞳孔等大等圆约2mm,对光发射灵敏。
2、双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，未及震颤。
叩诊心浊音界不大，心音有力，心率：70次/分，率齐。
腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未及，全服无压痛、反跳痛及肌卫。
心电图显示窦性心律。
3、神经系统：意识清醒，语言流利，左侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力5级，左侧0级。
四肢腱反射（+），右侧病理征未引出，左侧巴氏症（+），脑膜刺激征（—）。
三、患者主要存在的护理问题四、文成才护士长在护士站对护士们就此病人的相关护理知识进行提问1、瞳孔的变化？张焕回答：（1）瞳孔正常范围：2-5mm，平均3-4mm。
（2）小与2mm 为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔散大。
（3）小于1mm为针尖样瞳孔2、 临床静脉滴注甘露醇的注意事项？丁颖回答：（1）严格控制甘露醇的用量与滴速，250ml应在20到30分钟内滴完及每分钟100到120滴左右。
这样才能发挥药效。
（2）静脉滴注甘露醇时，甘露醇内不能加其他药物，及不可与其他药物混用。
（3）输液过程中注意观察病人输液部位，如发现水肿有渗液时应及时处理，必要时更换输液部位，湿热敷肿胀部位。
（4）老年患者，伴有心肾功能减退，冠心病高血压慎用。
3、脑血管疾病的病因和危险因素是什么？王丹丹回答：病因：（1）血管壁病变（2）血液流变学异常及血液成分改变（3）血液动力学改变（4）其他：如颈椎、肿瘤等压迫临近大血管；颅外形成的各种栓子引起脑栓塞。
神经内科护理查房
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2
• 专科情况：神志为昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大， 直径1.5mm，对光反射迟钝，查体不能合作，头 眼反射消失，四肢肌张力稍低，压眶四肢未见活 动，双侧病理征未引出，颈部无抵抗，克氏征阳 性。予病危通知，一级护理，心电监护，中心给 氧，予完善血常规，血生化等相关检查，插胃管 鼻饲低盐流质饮食，记24小时出入量，绝对卧床 休息。给予脱水，利尿，醒脑，营养神经，抗炎， 保胃等治疗。注意观察神志瞳孔变化。
含纤维素饮食，腹部按摩。 • 3.18 11:30仍未解大便，予开塞露2只纳肛后半小
时解黄褐色软便1次，量约100ml。 • 3.20 14:30神志转为嗜睡状态，言语含糊。 • 3.21 08:10神志转清楚。
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4
• 3.22 17:00言语含糊，诉偶有头痛，无呕吐及抽搐。 四肢较无力，停病重通知，心电监护和记24小时 出入量，迁至普通病房。
• 3.23 19;15 T38.5 OC，诉畏冷，寒战，予保暧，布 洛芬混悬液10ml鼻饲。之后有出汗，体温降到38 OC。
• 3.24 11:30 言语清晰，四肢仍无力，指导肢体功 能锻炼，按医嘱改为二级护理。1600拔鼻饲管， 指导低盐饮食。1730进食后无呛咳，量尚可。
• 复查头颅CT及肺部CT。
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22
昏迷病人如何判断偏瘫？
• （1）：观察面颊：瘫痪侧面颊肌张力弛缓、 常随呼吸而起伏,呈吸烟斗动作。
• （2）：疼痛刺激：压迫眶上切迹或捏挟肢 体，观察病人肢体活动状况，瘫痪侧少动 或不动。
• （3）：胸骨反射：针刺胸骨柄部，引起一 侧或双侧上肢的屈曲反应，手移向胸骨部， 当刺激加重，可波及下肢，瘫痪侧肢体反 射消失或运动不良。
• 2. 保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物, 必要时给予负压抽 吸痰液。并给予高流量面罩吸氧,防止脑缺氧.
神经内科护理教学查房记录表(1)
山东青岛中西医结合医院中医护理教学查房记录表
、查房目的：中风病人的护理要点
饮食应以清热化痰之品，忌甘肥厚腻生痰之品。
可多食黑木耳，洋葱, 芹菜，鲜山楂，均可降血脂，抗血小板硬化。
护师何晓淋：大家都提得很好。
那有没有需要做补充的呢?
多在病房做好健康宣教。
加强饮食护理嘱患者注意清淡饮食，忌烟酒辛辣之
品。
护师袁琳加强疾病宣教，让病人保持心情舒畅，多鼓励患者战胜病魔。
工作中，有时候动作声音比较大，工作时，注意动作轻柔，给患者一个安静的休息环境。
护士李小路注意患者大便情况，便秘时，交代患者勿用力排便，必要时遵医嘱予用药。
护师何晓淋：大家都说得很好，以上就是我们神经内科中风护理教学查房的相关知识，请各位老师多多指正，谢谢聆听！。
8月神经内科护理查房(修正)_0
8月神经内科护理查房(修正)护理查房科室：X 病区主持人：XXX 记录者：XXX 日期：2012.7.7 参加人员：XXX XXX XXX XXX 等查房内容：脑出血 XX 护士长：尊敬的各位护士长及带教老师，大家好！感谢大家在百忙之中抽空参加本次查房。
今天我们的查房对象是一例脑出血的病例，下面由 XX 同学为大家介绍陈元荣患者的病情。
XX 同学：病情介绍一般资料患者，XX，男，51 岁，住院号 352571，诊断脑出血。
经管医生：XXX。
病情住院原因既往史患者以头痛、左侧肢体麻木乏力 5 小时为主诉于 2012 年 7 月 3日 14:30 平车入院。
缘于入院前 5 小时前劳作时突发头痛、左侧肢体麻木乏力，左上肢握物不灵活、左下肢行走拽地，伴恶心、呕吐 3 次，头颅 CT 示:1/ 13右侧基底节区脑出血。
拟右侧基底节区脑出血收住院。
发病以来，精神差，未进食，小便正常，大便未解，体重未见明显改变。
既往史：吸烟 20 余年，每天 1 包左右。
入院查体：T36℃ Ｐ60次/分Ｒ19 次/分 BP150/109mmHg，神志清楚，双侧瞳孔直径 3mm，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。
右侧肢体肌力 5 级，左侧肢体上肢肌力 0 级，左下肢肌力 1＋级。
左侧肢体肌张力稍低，右侧肢体肌张力正常。
左侧肢体及躯干深浅感觉减退，右侧肢体及躯干深浅感觉检查正常。
初步诊断：1.右侧基底节区脑出血；2.高血压病。
遵医嘱予神经内科护理常规，一级护理，卧床休息，保持安静，半流质饮食；心电监护、完善三大常规、生化等相关辅助检查；暂予甘露醇脱水降颅压、奥拉西坦营养脑神经、奥美拉唑保护胃黏膜、雾化吸入等治疗。
XX 同学：主要病情变化 2012-07-04，患者仍感头痛，左侧肢体麻木乏力明显改善，神志清楚，双侧瞳孔直径 3mm，对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。
右侧肢体肌力 5 级，左上肢肌力 2 级，左下肢肌力 3 级。
神经内科上级护士查房记录范文
神经内科上级护士查房记录范文英文版Neurology Department: Superior Nurse's Rounding Record TemplateIntroductionIn the Neurology Department of our hospital, the role of the superior nurse is pivotal in ensuring the delivery of high-quality patient care. Their rounds, which involve detailed assessments and interactions with patients, are a crucial aspect of this role. This document outlines a template for the superior nurse's rounding record, focusing on the key elements that should be included.Patient IdentificationThe rounding record begins with the identification of the patient, including their full name, age, gender, and room number. This ensures that all records are accurate and easily traceable.Patient Condition OverviewThe superior nurse then provides an overview of the patient's current condition, including their primary diagnosis, any comorbidities, and any changes in their condition since the last rounding. This section also includes a brief description of the patient's current symptoms and any medication they are receiving.Neurological AssessmentThe neurological assessment is a crucial part of the rounding record. It details the patient's level of consciousness, motor function, sensory function, and any changes in these areas since the last assessment. The superior nurse also notes any abnormalities in the patient's gait, balance, or coordination.Nursing InterventionsThis section outlines the nursing interventions implemented to address the patient's needs. It includes details of any medication adjustments, changes in diet or fluid intake, and any additional monitoring or therapies recommended. The superiornurse also documents any patient education provided, emphasizing the importance of compliance with the treatment plan.Patient Response and FeedbackThe rounding record concludes with a section dedicated to the patient's response and feedback. The superior nurse documents any changes in the patient's condition since the last rounding, any reported improvements or worsening of symptoms, and any concerns or questions expressed by the patient or their family members.ConclusionBy following this template, the superior nurse ensures that all relevant information about the patient's condition and care plan is accurately documented. This not only aids in the continuous improvement of patient care but also serves as a valuable resource for other members of the healthcare team.神经内科上级护士查房记录范文介绍在我们医院的神经科部门，上级护士的角色在确保为患者提供高质量护理方面起着至关重要的作用。
神经内科二区四月份患者护理查房——疼痛管理护理查房
神经内科二区四月份患者护理查房——疼
痛管理护理查房
日期：2022年4月XX日
查房人：[姓名]
1. 患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 入院日期：
- 主要诊断：
- 疼痛评估工具：
- 疼痛程度：
- 疼痛部位：
2. 护理观察和评估
- 观察疼痛类型、特点和频率。
- 了解疼痛对患者的影响，如情绪、睡眠和活动能力等。
- 检查疼痛部位有无红肿、温度异常等体征。
- 关注患者可能的疼痛诱因，如体位改变、活动、饮食等。
3. 采取的控制措施
- 确认医嘱使用的镇痛药物种类、剂量和给药途径。
- 观察镇痛药物是否起效，疼痛程度是否减轻。
- 了解患者对镇痛药物的耐受性和不良反应情况。
- 提供舒适的环境，如控制室内温度、调整床位姿势等。
- 根据医嘱配合实施其他非药物疼痛管理措施，如热敷、按摩等。
4. 教育和指导
- 向患者和家属解释疼痛管理的重要性，并提醒需要配合的事项。
- 教育患者掌握使用镇痛药物的正确方法和时间。
- 解答患者和家属对疼痛管理的疑问和困惑。
- 给予患者和家属必要的心理支持，并与其他专业人员协作提供综合护理。
5. 其他
- 记录本次查房的观察结果、措施和交流内容。
- 汇报患者的疼痛管理情况给主治医师，并按照医嘱调整后续的护理措施。
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以上为疼痛管理护理查房的内容，如有其他问题，请及时沟通和协调解决。
神内护理查房
护理查房时间：年月日地点：神经内科主持：范老师主讲：参加人员：病历介绍：神内5床江某男82岁177109 诊断：1、脑梗塞2、型糖尿病3、冠心病：心房纤颤4、右膝部皮肤软组织挫伤患者因晕倒于地不醒人事于2012-06-22收入我院。
患者于今日凌晨3:30左右晕倒于地，不醒人事，大声呼唤后开始能睁眼，后呼之不应，无口吐白沫，无四肢抽搐，无发热。
糖尿病史5年并予口服降糖药治疗，具体用药不祥，血糖控制尚可。
冠心病：心房纤颤病史5年。
有脑梗塞史，遗留四肢活动不利。
诊断为“糖尿病、脑梗塞、冠心病”给予对症治疗，查指尖血糖：7.8mmol/L，心电图：房颤伴传差，头颅CT：左侧顶叶梗塞，双侧放射冠状腔隙性脑梗塞，脑室旁白质疏松。
脑萎缩。
为进一步诊治，以“糖尿病、脑梗塞、冠心病”收入我科。
入院予对症治疗，患者病情尚稳定，嘱多活动右侧肢体，四肢功能锻炼。
入院体查：T：36.6 P：90次/分R：20次/分BP：150/90mmHg护理措施：1按神经内科一级护理常规护理2密切观察生命体征变化，检测血糖、心电图变化3注意安全、防止坠床、防止跌倒4做好心理护理，多与病人沟通，嘱绝对卧床休息5密切观察病情变化定时巡视病房发现异常，及告医生。
6协助并指导家属做好患者患肢功能锻炼。
7做好病人的皮肤护理，给予每2小时翻身防褥疮护理。
8心理护理多于病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预后的客观规律，保持平静的心态，消除其紧张情绪，避免情绪激动，多于大家交流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心，使其增强战胜疾病的信心。
9生活护理（1）病室要清洁，安静，光线柔和，空气新鲜。
良好的休养环境，病人精神愉快可促进新陈代谢增强食欲及各器官的功能。
（2）供给足够的水分，宜食清淡易消化，低脂，高蛋白高维生素饮食，做好口腔清洁的护理。
（3）病人运动，感觉障碍，局部血液循环差，注意皮肤护理。
减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每1-2小时翻身，排背，按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发生。
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神经内科护理查房记录精品文档--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------新型隐球菌性脑炎护理查房记录查房内容新型隐球菌性脑炎护士长级护士10名参加人员内容记录:A:最近我们上课学习了怎么样把GCS评分运用到我们有意识障碍的患者上，今天这次查房我们就主要讲GCS评分，及患者的一些主要护理问题的护理措施，首先请B护士汇报病例。
B:患者，女性，49岁。
因“头痛，头晕35天，加重20天”于2012年2月6号入院。
既往无糖尿病，高血压，心脏病，传染病等病史。
无外科手术及药物过敏史。
入院时患者神志清醒，双侧瞳孔正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。
入院当天头颅MRI及增强结果显示:1，左侧桥壁异常低弥散信号灶，左侧桥小脑角池片状明显强化。
2，幕上脑室系统扩张，考虑轻度脑积水。
3，脑萎缩。
行脑电图检查显示轻度异常。
行腰椎穿刺术测脑压为380mmHO取淡黄色脑脊液15ml送检结果显示:氯109.2mmol/L葡萄糖9.0mmol/L，脑脊液未找到隐球菌。
结合病史及辅助检查诊断为:中枢神经系统感染(结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎待排)。
入院后予脱水，抗结核，抗感染，激素，护肝治疗。
2月7日行腰大池穿刺引流术，测脑压为400mmHO。
住院期间患者间断诉头痛并呕吐。
2月10日患者出现神志不清，瞳孔对光反射消失，立即予脱水药治疗，急查头颅CT显示:脑积水较严重，并于当天行左侧侧脑室钻孔引流术，引流出血性脑脊液。
2月11日PPD试验(—)，考虑为隐球菌性脑膜炎，停用抗结核药，加用抗真菌药。
2月17日行腰椎穿刺术测脑压为180mmHO，WBC为380M/L，潘氏试验(+)，予夹闭左侧侧脑室引流管。
2月18日患者出现喷射状呕吐，血压170/104mmHg。
将左侧侧脑室引流管打开，患者现神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，对光反射迟钝，介绍完毕。
A:病程介绍的比较完整，下面请c床边查体。
c:患者神志呈嗜睡状，瞳孔等大等圆，均为2.5mm。
GCS评分为13分，四肢肌力均为4级，听诊双肺无湿罗音，双侧胸廓对称，腹部无包块，硬结，留置侧脑室引流管，小肠管，尿管，均固定通畅。
A:下面请D介绍下GCS评分标准D:睁眼反应:自动睁眼4分，呼之睁眼3分，疼痛引起睁眼2分，不睁眼1分;言语反应:回答正确5分，应答错误4分，回答含糊不清3分，只能发声--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品文档--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2分，不语1分;运动反应:能按指令动作6分，刺痛定位5分，刺痛躲避4分，刺痛肢体屈曲3分，刺痛肢体过伸2分，无动作1分。
总分等于或大于13 为轻度损伤，9-12 为中度损伤，8 或8 以下为严重损伤A:通过D的介绍我们也基本了解了这个评分的标准，但这种评分标准也存在一定的局限性，比如我们很多气管切开，插管的，还有一些失语的病人他们都无法发声，语言反应这项我们就不太好判断，还有一些睁眼昏迷的患者，他们的睁眼反应我们就不能判断为自然睁眼了，所以我们也不能完全依耐这GCS评分标准来进行工作。
下面请E说说言语反应好的标准是什么,疼痛刺激屈曲是指什么,疼痛刺激伸直是指什么,E:言语反应好的标准是:时间、地点、人物都回答正确。
刺痛肢体屈曲是去皮层屈曲。
上肢屈曲，内收内旋;下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。
刺痛肢体过伸是去脑强直。
上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲;下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。
A:说得非常正确下面请F说说该患者的主要护理问题有哪些F:1、疼痛，与脑水肿有关2、留置脑室引流管3、潜在并发症:脑疝，感染。
与脑水肿留置脑室引流管有关4、舒适的改变，与头痛及长期卧床有关。
A:接下来请G说说头痛的护理G:首先应绝对卧床休息，了解患者疼痛的部位，性质、程度、规律，减轻诱发因素给患者提供安静舒适的环境，避免嘈杂。
护理动作应轻柔缓慢，密切观察患者神志瞳孔精神状态及生命体征变化并及时报告医生防止发生脑疝，加强其心理护理，消除病人易怒、紧张等不良情绪，以避免诱发其他疾病，按医嘱适量给予止痛药。
A:请H说说脑室引流管的护理H: 1、一般护理绝对卧床休息，床头抬高15?,30?，以利静脉回流，降低颅内压。
保持病房内清洁卫生及空气流通。
加强对患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。
对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带。
2、脑室引流液的观察正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1,2天脑脊液可略带血性，以后转为橙黄色。
每日分泌400,500 ml，特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多引流量可适量增加3、保持引流管通畅，防止引流管脱出保持引流管通畅防止引流管脱出是所有引流管护理的共同之处，脑室引流也不例外。
引流管不可折叠、扭曲、受压。
同时引流管的长度应适宜，使患者的头部有适当的活动空间，进行翻身等护理操作时必须先将引流管安置妥当，避免意外发生。
必须严格注意脑室引流管不同于其他引流管的是:脑室引流管必须高于侧脑室也就是它的出口10,15 cm--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------精品文档--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4、预防感染脑室引流是引起脑室感染的途径,所以必须注意每个环节,严格无菌操作原则,每日定时在无菌操作下更换无菌引流袋,更换引流袋时应先夹闭引流管避免管内脑脊液逆流引起感染,同时在进行相关检查如需搬动患者时也应夹闭引流管防止因体位的改变引起不适。
搬运患者时一定要缓慢进行特别注意保护好头部及引流管。
5、拔管，正常情况下脑室引流管一般放置 3,4天，有时延长至7天。
拔管前一天夹闭引流管或试行抬高引流管，如患者无头痛、呕吐等颅内压增高症状即可拔管。
反之则推迟拔管。
拔管后注意引流管是否完整，并严格观察有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏。
发现异常及时通知医师妥善处理，以免引起颅内感染。
A:请I说说脑室引流管过高或过低的并发症有哪些,I:过高，颅内压增高一定程度不能通过引流管引流，易发生脑疝。
过低，引流过量引起低颅压或颅内压突然降低，易发生颅内出血或小脑幕孔上疝。
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