神经内科护理查房记录

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新型隐球菌性脑炎护理查房记录

查房内容新型隐球菌性脑炎

护士长级护士10名

参加人员

内容记录:

A:最近我们上课学习了怎么样把GCS评分运用到我们有意识障碍的患者上，今天这次查房我们就主要讲GCS评分，及患者的一些主要护理问题的护理措施，首先请B护士汇报病例。

B:患者，女性，49岁。因“头痛，头晕35天，加重20天”于2012年2月6号入院。既往无糖尿病，高血压，心脏病，传染病等病史。无外科手术及药物过敏史。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。入院当天头颅MRI及增强结果显示:1，左侧桥壁异常低弥散信号灶，左侧桥小脑角池片状明显强化。2，幕上脑室系统扩张，考虑轻度脑积水。3，脑萎缩。行脑电图检查显示轻度异常。行腰椎穿刺术测脑压为380mmHO取淡黄色脑脊液15ml送检结果显示:氯109.2mmol/L葡萄糖9.0mmol/L，

脑脊液未找到隐球菌。结合病史及辅助检查诊断为:中枢神经系统感染(结核性脑膜炎或真菌性脑膜炎待排)。入院后予脱水，抗结核，抗感染，激素，护肝治疗。2月7日行腰大池穿刺引流术，测脑压为400mmHO。住院期间患者间断诉头痛并呕吐。2月10日患者出现神志不清，瞳孔对光反射消失，立即予脱水药治疗，急查头颅CT显示:脑积水较严重，并于当天行左侧侧脑室钻孔引流术，引流出血性脑脊液。2月11日PPD试验(—)，考虑为隐球菌性脑膜炎，停用抗结核药，加用抗真菌药。2月17日行腰椎穿刺术测脑压为180mmHO，WBC为380M/L，潘氏试验(+)，予夹闭左侧侧脑室引流管。2月18日患者出现喷射状呕吐，血压170/104mmHg。将左侧侧脑室引流管打开，患者现神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径为

2.5mm，对光反射迟钝，介绍完毕。

A:病程介绍的比较完整，下面请c床边查体。

c:患者神志呈嗜睡状，瞳孔等大等圆，均为2.5mm。GCS评分为13分，四肢肌力均为4级，听诊双肺无湿罗音，双侧胸廓对称，腹部无包块，硬结，留置侧脑室引流管，小肠管，尿管，均固定通畅。

A:下面请D介绍下GCS评分标准

D:睁眼反应:自动睁眼4分，呼之睁眼3分，疼痛引起睁眼2分，不睁眼1分;言语反应:回答正确5分，应答错误4分，回答含糊不清3分，只能发声--------------------------精品文档，可以编辑修改，等待你的下载，管理，教育文档----------------------

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2分，不语1分;运动反应:能按指令动作6分，刺痛定位5分，刺痛躲避4分，刺痛肢体屈曲3分，刺痛肢体过伸2分，无动作1分。

总分等于或大于13 为轻度损伤，9-12 为中度损伤，8 或8 以下为严重损伤A:通过D的介绍我们也基本了解了这个评分的标准，但这种评分标准也存在一定的局限性，比如我们很多气管切开，插管的，还有一些失语的病人他们都无法发声，语言反应这项我们就不太好判断，还有一些睁眼昏迷的患者，他们的睁眼反应我们就不能判断为自然睁眼了，所以我们也不能完全依耐这GCS评分标准来进行工作。下面请E说说言语反应好的标准是什么,疼痛刺激屈曲是指什么,疼痛刺激伸直是指什么,

E:言语反应好的标准是:时间、地点、人物都回答正确。刺痛肢体屈曲是去皮层屈曲。上肢屈曲，内收内旋;下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。刺痛肢体过伸是去脑强直。上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲;下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。

A:说得非常正确下面请F说说该患者的主要护理问题有哪些

F:1、疼痛，与脑水肿有关2、留置脑室引流管3、潜在并发症:脑疝，感染。与脑水肿留置脑室引流管有关4、舒适的改变，与头痛及长期卧床有关。

A:接下来请G说说头痛的护理

G:首先应绝对卧床休息，了解患者疼痛的部位，性质、程度、规律，减轻诱发因素给患者提供安静舒适的环境，避免嘈杂。护理动作应轻柔缓慢，密切观察患者