高处作业吊篮安装验收表
AQ-26-11吊篮四方验收
4
安全装置
1、上、下行程限位装置是否灵敏可靠
2、超高限位器止挡安装在距顶端8Ocm处固定
3、安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离1OOcm，摆臂防倾3-8度锁绳
4、独立设置保险绳，直径不小于16mm的锦纶绳，锁绳器符合要求
5
钢丝绳
1、钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀、无沙砾、灰尘附着，符合吊篮安全使用要求
4、电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠
5、电气元件是否灵敏可靠
安装出租单位意见
验收意见：
签章：
验收人员签字：
2016年月日
使用单位意见
验收意见：
签章：
验收人员签字：
2016年月日
总包单位意见
验收意见：
签章：
验收人员签字：
2016年月日
监理单位意见
验收意见：
签章：
验收人员签字：
2016年月日
高处作业吊篮（四方）验收表
工程名称
设备型号
编号
生产厂家
额定载荷
楼号安装Βιβλιοθήκη 位资质证书编号序号
项目
验收内容
结论
1
技术资料
1、经过审批合格的安装、技术方案
2、出租单位营业执照、产品合格证齐全
3、安全锁的标定证书
4、安装人员的操作证件
5、产品标牌内容是否齐全(产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称)
2
吊篮平台防护
1、吊篮主结构有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损，外框有无明显变形、锈蚀
2、吊篮平台硬用所需的长度不能超过厂家使用说明书所规定长度
3、吊篮平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板、吊篮平台底板是否有防滑措施
高处作业吊篮(四方)验收表
编号
工程名称
邦泰大厦幕墙工程
设备型号
ZLP630
目负责人
监理单位
普陀永安监理有限公司
额定载荷
630KG
使用单位
吊篮出厂编号
安装单位
江苏申锡建筑机械有限公司
验收日期
租赁单位
舟山泓瑜建筑设备租赁有限公司
验收项目
验收结果
技术资料
经过审批合格的安装、技术方案
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离100cm，摆臂防倾3-8度锁绳
符合要求
独立设置安全大绳，直径不小于16mm的安全大绳，锁绳器符合要求
符合要求
钢丝绳
钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀、无沙砾、灰尘附着，符合吊篮安全使用要求
符合要求
钢丝绳的固定是否符合要求
符合要求
钢丝绳坠重应距地15cm垂直绷紧
符合要求
电气系统
电动吊篮专用箱必须达到一机、一闸、一漏
符合要求
配电箱外壳的绝缘电阻不小于0.5兆欧
符合要求
电线、电缆有无破损，供电电压380正负10%
符合要求
电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠
符合要求
电气元件是否灵敏可靠
符合要求
验收人：签字（盖章）
监理单位
总包单位
使用单位
安装单位
符合验收程序，同意使用（ ） 不符合验收程序，重新组织验收（ ）
注：本表由安装单位填报，（监理单位，使用单位，安装单位）各执一份
符合要求
吊篮平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板、吊篮平台底板是否有防滑措施
符合要求
提升机构
提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置
吊篮验收表完整
I
吊篮验收表
（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
高处作业吊篮验收表
工程名称 设备型号 总包单位 使用单位 现场编号 额定载荷 产权单位 安全锁编号及 标定日期 验收项目 验收内容
提升机编号 验收日期
验收结果
经过审批合格的安装拆卸专项方案
提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置 提升机构 提升机的连接螺母是否紧固 电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效 行程限位装置是否灵敏可靠 超高限位器止挡安装在距顶端不小于80cm 处固定 安全装置 -------------------------------------------
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内
保险绳及锁绳器符合要求 钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀、无沙砾、灰尘附着，符合吊篮安全 使用要求
钢丝绳
钢丝绳的固定是否符合要求 钢丝绳坠重应距地15cm 垂直绷紧
悬挂机构
悬挂机构的零部件是否齐全正确，安装是否符合要求，钢结构有无开焊、变形、 裂纹、破损
符合验收程序，同意使用（）
不符合验收程序，重新组织验收（）
监理工程师（签字）：年月日注：本表由产权单位填报，监理单位、总包单位、产权单位各存一份
注：本表有产权单位，监理，总包，分包，产权单位各存一份。
JGJ202高处作业吊篮使用验收表
6
一
般
项
目
技术资料
吊篮安装和施工组织方案安装、操作人员的资格证书源自防护架钢结构构件产品合格证
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
7
防 护
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识
验收结论
验收人签字
总包单位
分包单位
租赁单位
安拆单位
监理单位验收：
符合验收程序，同意使用（）
不符合验收程序，重新组织验收（）
总监理工程师（签字）：年月日
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。
高处作业吊篮使用验收表
JGJ202-2010
工程名称
结构形式
建筑面积
机位布置情况
总包单位
项目经理
租赁单位
项目经理
安拆单位
项目经理
序号
检查部位
检 查 标 准
检查结果
1
保
证
项
目
悬挑机构
悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定
悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求
悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求
2
吊篮平台
吊篮平台组装符合产品说明书要求
吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物
连接螺栓无遗漏并拧紧
3
操控系统
供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠
电缆无破损裸露，收放自如
4
安全装置
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾覆3°～8°锁绳
高处作业吊篮(检查验收)表
5
安装作业
吊篮平台组装长度应符合产品说明书和规范要求；吊篮组装的构配件应是同一生产厂家的产品
6
升降作业
操作升降人员应经培训合格；吊篮内作业人员数量严禁超过2人；吊篮内作业人员应将安全带用安全锁扣挂置在独立设置的专用安全绳上；作业人员应从地面进出吊篮
7
3
悬挂机构
悬挂机构前支架严禁支撑在建筑物女儿墙上或挑檐边缘；前梁外伸长度应符合产品说明书规定；前支架与支撑面应垂直，严禁脚轮受力；上支架应固定在前支架调节杆与悬挑梁连接的节点处；严禁使用破损的配重块或采用其他替代物；配重块应固定，重量应符合设计规定
4
钢丝绳
钢丝绳不得有断丝、送股、硬弯、锈蚀或有油污；安全钢丝绳规格、型号与工作钢丝绳应相同，且独立悬挂；
交底
吊篮安装使用前应进行交底，并留有文字记录
8
安全防护
吊篮平台周边的防护栏杆或挡脚板的设置应符合规范要求；多层或立体交叉作业应设置防护顶板
9
吊篮稳定
吊篮作业应采取防摆动措施；吊篮钢丝绳应垂直，吊篮距建筑物堆放均匀
11
其它
结论
监理单位人员（签字）：
年 月 日
施工单位人员（签字）：
年 月 日
租赁单位人员（签字）：
年 月 日
安拆单位单位人员（签字）：
年 月 日
其他单位人员（签字）：
年 月 日
注：涉及危大工程检查验收工作，施工单位项目技术负责人及监理单位项目总监理工程师必须参加并签字确认。
高处作业吊篮（检查验收）表
工程名称：
施工单位
监理单位
安拆单位
租赁单位
设备型号
部位
高处作业吊篮安装验收表
工程名称太湖新城吴江总部经济4号地块商服用房项目幕墙工程结构层次层设备名称工程作业吊篮规格型号ZLP800制造单位南通宇博建筑机械制造有限公司出厂日期备案登记证号苏备FGQ151100 安装日期施工总包单位宜兴市建工建筑安装有限责任公司项目负责人安装单位南通宇博建筑机械制造有限公司项目负责人李守军出租单位南通宇博建筑机械制造有限公司负责人朱士中序号检查部位检查标准检查结果1 悬挑机构悬挑机构的连接锚轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定可靠锁定悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求满足要求悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求配重足量稳妥安放，且锁定。
2 吊篮平台吊篮平台组装符合产品说明书要求符合要求吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物无明显变形和严重锈蚀连接螺栓无遗漏并拧紧螺栓拧紧。
3 操控系统供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求符合要求电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠灵敏可靠电缆无破损裸露，收放自如符合要求4 安全装置安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°～8°锁绳满足要求。
独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠锦纶绳直径18mm行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠灵敏可靠超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定满足要求（续表）序号检查部位检查标准检查结果5 钢丝绳动力钢丝绳，安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求符合要求钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物无断丝、断股、松股钢丝绳的安装稳妥可靠稳妥可靠6 技术资料吊篮安装和施工组织方案齐全安装、操作人员的资格证书齐全防护架钢结构构件产品合格证齐全产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）内容完整7 防护施工现场安全防护措施落实，划定安全区、设置安全警示标识措施齐全产权单位验收意见：负责人（签字）：（盖章）年月日安装单位验收意见：负责人（签字）：（盖章）年月日使用单位验收意见：项目负责人（签字）：（盖章）年月日监理单位验收意见：总监理工程师（签字）：（盖章）年月日施工总承包单位验收意见项目负责人（签字）：（盖章）年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、产权单位、安拆单位各存一份。
吊篮四方验收表
上、下行程限位装置是否灵敏可靠
超高限位器止挡安装在距顶端8Ocm处固定
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离1OOcm，摆臂防倾3一8度锁绳
独立设置保险绳，直径不小于16mm的锦纶绳，锁绳器符合要求
钢丝绳
钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀、无沙砾、灰尘附着，符合吊篮安全使用要求
吊篮平台防护
吊篮主结构有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损，外框有无明显变形、锈蚀
吊篮平台硬用所需的长度不能超过厂家使用说明书所规定长度
吊篮平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板、吊篮平台底板是否有防滑措施
提升机构
提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置
提升机的连接螺母是否紧固
电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效
电气系统
电动吊篮专用箱必须达到一机、一闸、一漏
配电箱外壳的绝缘电阻不小于兆欧
电线、电缆有无破损，供电电压380±10%
电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠
电气元件是否灵敏可靠
验收人签字（盖章）
监理单位
总包单位
分包单位
安装单位
符合验收程序，同意使用( )
不符合验收程序，重新组织验收( )
高处作业吊篮（四方）验收表
编号
工程名称
项目负责人
总包单位
设备型号
监理单位
额定载荷
使用单位
台数
安装单位
验收日期验收项目源自验收结果技术资料经过审批合格的安装、技术方案
出租单位营业执照、产品合格证齐全
安全锁的标定证书
安装人员的操作证件
产品标牌内容是否齐全(产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称)
钢丝绳的固定是否符合要求
吊篮使用验收表-检查表
备注：
填写要求:
1.正常用”√”表示,异常用”X”表示。
2.发现异常的，需及时整改，且将其结果填写在备注栏内。
附表三
吊篮定期检查表
设备编号： 检查人员： 日期： 年 月 日
项目
标记
内 容
检查次序记录
1
2
3
4
5
6
7
钢丝绳
■
有否损伤（乱丝、毛刺、断丝、
压痕、变松、松散）
有“★”标记的，应立即整改；
有“□”标记的，应限期整改；
有“■”标记的，按标准规定报废。
独立设置安全绳，直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定
序号
检查部位
检 查 标 准
检查结果
5
保
证
项
目
钢丝绳
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求
钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
附表一高处作业吊篮使用验收表工程名称结构形式建筑高度吊篮型号总包单位项目经理使用单位项目经理安拆单位项目经理序号检查部位检查标准检查结果悬挑机构悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相并用锁定销可靠锁定悬挑机构稳定前支架受力点平整结构强度满足要求悬挑机构抗倾覆系数大于等于2配重吊篮平台吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大附着物连接螺栓无遗漏并拧紧操控系统供电系统符合施工现场临时用电安全术规范要求电气控制柜各种安全保护装置齐全可靠控制器件灵敏可靠电缆无破损裸露收放自如安全装置安全锁灵敏可靠在标定有效期内离心触发式制动距离小于等于200mm摆臂接可靠行程限位装置是否正确稳固灵敏可靠超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定序号检查部位检查标准检查结果保证项目钢丝绳动力钢丝绳安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求钢丝绳无断丝断股松股硕弯锈蚀无油污和附着物钢丝绳的安装稳妥可靠技术资料吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮安装和施工方案安装操作人员的资格证书产品标牌内容完整产品名称主要技术性能制造期出厂编号制造厂名防护施工现场安全防护措施落实划定安全区设置安全警示标识验收结论验收人签字总包单位使用单位租赁单位安拆单位监理单位验收
表 C10-13高处作业吊篮安装验收表
超高限位器止挡安装在距顶端不小于 80cm 处固定
验收结果
安全 装置
安全锁灵敏可靠，在标定有效期内 安全绳及锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠
验收项目
验收内容
工作钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求，钢丝绳无断 丝、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
钢丝绳
工作钢丝绳、安全钢丝绳应独立悬挂在各自的悬挂点上
吊篮平台组装符合产品说明书要求
吊篮 平台
吊篮主结构有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损，外框有无明显变形、锈蚀 吊篮平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板、吊篮平台底板是否有防滑措施
提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置
提升 机构
提升机的连接螺母是否紧固 电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效
行程限位装置是否正确稳固、灵敏可靠
供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求
电气 系统
电线、电缆无破损，收放自如 电气系统各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠
验收结果
验收 结论
总包单位 项目负责人：
验收人 签字
项目技术负责人：
施工员： 安全员：
分包单位 项目负责人：
安拆单位 项目负责人：
年月 日 租赁单位
项目负责人：
监理 单位 意见
安全钢丝绳下端应安装重锤，使钢丝绳垂直绷紧 悬挂钢结构无变形、开焊和严重锈蚀，安装正确，悬挑机构的连接销轴规格与安 装孔相符，并用锁定销可靠锁定
悬挂 机构
悬挑机构稳定，前支架受力点平整稳固，结构强度满足要求 悬挂机构挑梁外伸长度及两根挑梁之间的距离应符合要求 配重应固定牢固，重量符合设计要求，锚固点结构强度符合要求
总监理工程师（签字）： 年月日
高处作业吊篮安装自检表及高处作业吊篮使用验收表
高处作业吊篮安装自检表及高处作业吊篮使用验收表
安全装置安全绳应完好且不得固定在悬挂机构超载保护装置应有效设置超载
保护的
制动器工作可靠
手动下降有效，便于操作
电气系统电缆线无破损，固定整齐绝缘电阻不得小于0.5MΩ漏电保护应设置漏电保护，接地（接零）吊篮的电气元件应有可靠的配电箱元件固定整齐，有防水、防尘吊篮上使用的电动工不得超过220V电压的电动工具其他
验收意见
检查人员：检查日期：
附表2：高处作业吊蓝使用验收表
续表
注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单各存一份。
高处作业吊篮验收表
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定
5
钢丝绳
动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品
说明书要求
钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和
附着物
钢丝绳的安装稳妥可靠
6
一 般 项 目
技术资料
吊篮安装和施工组织方案
安装、操作人员的资格证书
防护架钢结构构件产品合格证
高处作业吊篮验收表（D3地块A座）（ 南立面 ）
工程名称
绿地高铁站前广场项目
结构形式
电动吊篮
建筑面积
A座南立面13.7㎡
机位布置情况
A座南立面
总包单位
上海绿地建设（集团）有限公司
项目经理
徐颖
租赁单位
鲁达建筑机械租赁有限公司
项目经理
徐继成
安拆单位
鲁达建筑机械租赁有限公司
项目经理
徐继成
序号
检查项目
标准
检查结果
高处作业吊篮验收表（D3地块A座）（ 西立面 ）
工程名称
绿地高铁站前广场项目
结构形式
电动吊篮
建筑面积
A座西立面4.2㎡
机位布置情况
A座西立面
总包单位
上海绿地建设（集团）有限公司
项目经理
徐颖
租赁单位
鲁达建筑机械租赁有限公司
项目经理
徐继成
安拆单位
鲁达建筑机械租赁有限公司
项目经理
徐继成
序号
检查项目
标准
检查结果
产品标牌内容完整(产品名称、主要技术性能、制造
日期、出厂编号、制造厂名称)
7
防护
施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全
吊篮移位验收表完整
吊篮移位验收表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
高处作业吊篮使用验收表
注：本表由使用单位填报，监理单位、总包单位、使用单位、安拆单位各存一份；检查结果及验收结果：符合为‘√’、不符合为‘×’。
津建安—施-76 高处作业吊篮安装验收表
备案编号：验收日期：年月日
注：量化的参数应填实测值。
验收结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，无=无此项
津建安-施-77
高处作业吊篮安全检查表
此表按栋号填写，超出台数另加本表。
检查结果：√=合格○=整改后合格×=不合格无=无此项
津建安-施-78
高处作业吊篮作业前安全隐患排查表
津建安—施-49
安装(拆卸)监控记录表
填表单位（盖章）：作业名称：
此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督；安装单位、施工总承包单位分别填写。
高处作业吊篮安装验收表
起升机构
（1）禁止采用摩擦传动型式；
（2）起升机构工作顺畅，制动器为常闭式，且平稳可靠；
（3）设有可自动复位式手动滑降装置，并有限速器自动控制下降速度不高于允许的速度
6
主要零部件
（1）钢丝绳应经过镀锌或其他类似的防腐措施；
（2）钢丝绳直径不得小于6mm，减少量不大于公称直径的7%；
（3）钢丝绳不应与金属结构摩擦；
（3）应根据平台内的人员数配备独立的坠落防护安全绳，与每根坠落防护安全绳相系的人数不应超过两人；
（4）当吊篮在受风力影响的户外区域使用并且作业高度大于40m时，应安装约束系统或有限制使用
9
性能试验
悬吊平台在全高范围内进行空载、额载试验，上下运行不少于三个工作循环，各种安全装置工作可靠有效；各机构运转正常，制动可靠；操纵系统、电气控制系统工作正常
高处作业吊篮安装验收表
工程名称
施工单位
使用单位
安装单位
产权单位
制造单位
型号规格
出厂编号/
自编号
额定荷载
作业楼层
作业高度
安装位置
配重重量
安装锁编号
检验评定
机构名称
检验报告编号
报告签发日期
序号
检查项目
检查内容与要求
检查结果
1
作业环境
（1）与周边建（构)筑物、输电线路的安全距离符合标准要求；
（2）地基基础要满足受力要求；
（1）应安装起升上限位开关；
（2）吊篮应设置安全锁或相同作用的独立安全装置；
1）离心触发式安全锁：悬吊平台运行速度达到锁绳速度时，即能自动锁住安全钢丝绳，使悬吊平台在200mm范围内停住；
2）摆臂式防倾斜安全锁：悬吊平台工作时纵向倾斜角度不大于14°时，能自动锁住并停止运行；
SA-C3-4.4 高处作业吊篮检查验收表
结果
应安装防坠安全锁，安全锁应灵敏有效；防坠安全锁应
2
安全装置
在标定期限内使用；应设置挂设安全带专用安全绳及安 全锁扣，安全绳应固定在建筑物可靠位置；吊篮应安装
上限位装置，限位装置应灵敏有效
悬挂机构前支架严禁支撑在建筑物女儿墙上或挑檐边
缘；前梁外伸长度应符合产品说明书规定；前支架与支
3
悬挂机构
撑面应垂直，严禁脚轮受力；上支架应固定在前支架调
节杆与悬挑梁连接的节点处；严禁使用破损的配重块或
采用其他替代物；配重块应固定，重量应符合设计规定
钢丝绳不得有断丝、送股、硬弯、锈蚀或有油污；安全
4
钢丝绳
钢丝绳规、型号与工作钢丝绳应相同，且独立悬挂； 安全钢丝绳应悬垂；电焊作业时应对钢丝绳采取保护措
施
5
安装作业
吊篮平台组装长度应符合产品说明书和规范要求；吊篮 组装的构配件应是同一生产厂家的产品
操作升降人员应经培训合格；吊篮内作业人员数量严禁
6
升降作业
超过2人；吊篮内作业人员应将安全带用安全锁扣挂置在
独立设置的专用安全绳上；作业人员应从地面进出吊篮
SA-C3-4.4
工程建设监理有限公司 1# 结果
工程名称：
高处作业吊篮（□检查□验收）表
重庆仙桃数据谷环路工程-西环路拓宽工程
SA-C3-4.4
使用单位 安拆单位
重庆建工第二建设有限公司
监理单位 重庆市科成工程建设监理有限公司 租赁单位
设备型号
部位
1#
序号 1
项目 施工方案
工作要求
应编制专项施工方案，并对吊篮支架支撑处结构的承载 力进行验算；专项施工方案应按规定审核、审批
高处作业吊篮检查验收记录表
施工现场机具（高处作业吊篮）检查验收记录表工程名称：施工单位：编号：使用单位项目负责人安装单位负责人租赁单位负责人额定荷载设备型号编号标定日期验收日期验收项目检查内容及要求验收结果技术资料经过审批合格的安装、技术方案（）有、（）无出租单位营业执照、产品合格证（）有、（）无安全锁的标定证书（有效期限：）（）有、（）无安装人员的操作证书（）有、（）无产品标牌内容是否齐全（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）（）齐全、（）不齐全吊篮平台防护吊篮主结构有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损，外框有无明显变形、锈蚀螺栓有（无）松动，（）符合要求（）不符合要求吊篮平台硬用所需的长度不能超过厂家使用说明书所规定长度。
（）（）符合要求、（）不符合要求吊篮平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板，吊兰平台底板是否有防滑措施（）符合要求、（）不符合要求提升机构提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置（）符合要求、（）不符合要求提升机的连接螺母是否紧固（）符合要求、（）不符合要求电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效（）合格有效（）不合格无效安全装置上、下行程限位装置是否灵敏可靠（）符合要求、（）不符合要求超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定。
（）（）符合要求、（）不符合要求安全锁灵敏可靠，是否在标定有效期内，离心触发式制动距离100cm（）摆臂防倾3—8度（）锁绳（）符合要求、（）不符合要求独立设置保险绳，直径不小于16mm的锦纶绳，锁绳器符合要求（）符合要求、（）不符合要求钢丝绳钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀、无沙砾、灰尘附着，符合吊篮安全使用要求（）符合要求、（）不符合要求钢丝绳的固定是否符合要求（）符合要求、（）不符合要求钢丝绳坠重应距地15cm垂直绷紧（）（）符合要求、（）不符合要求悬挂机构悬挂机构的零部件是否齐全正确，安装是否符合要求，钢结构有无开焊、变形、裂纹、破损（）符合要求、（）不符合要求配重应固定牢固，重量（）及块数（）是否符合要求（）符合要求、（）不符合要求悬挂机构挑梁外伸长度（）及两根挑梁之间的距离（）是否符合标准，悬挂机构前高后低设置、纤维张紧度为前端上翘2-3cm，抗倾覆系数是否符合安全使用要求（X≥2）（）符合要求、（）不符合要求电气系统电动吊篮必须设置专用电主控制箱，必须达到一机、一闸、一漏（）符合要求、（）不符合要求配电箱外壳的绝缘电阻不小于0.5兆欧。
高处作业吊篮检查验收记录表
电气
系统
电动吊篮必须设置专用电主控制箱，必须达到一机、一闸、一漏
（）符合要求、
（）不符合要求
配电箱外壳的绝缘电阻不小于0.5兆欧。（）
（）符合要求、
（）不符合要求
电线、电缆有无破损，供电电压380±10%。（）
（）符合要求、
（）不符合要求
电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠
（）符合要求、
（）不符合要求
电器元件是否灵敏可靠
（）符合要求、
（）不符合要求
安
全
绳
安全绳长度（）是否符合安全施工要求
（）符合要求、
（）不符合要求
安全绳的直径（）大小是否符合安全施工要求
（）符合要求、
（）不符合要求
安全带与安全绳的连接安全锁扣是否符合灵敏度的安全要求
（）符合要求、
（）不符合要求
安全绳是否连接在其它的可靠连接件处
（）符合要求、
（）不符合要求
验收
结论
（）合格，同意使用
（）不合格，不同意使用
验收
人员
签字
总包单位
分包单位
租赁单位
安装单位
机长：
项目机械设备管理负责人：
监理单位验收结论：
监理工程师（签字盖章）：年月日
附：1、本表由安装单位填写，对需要量化的参数要按规定填入相应括号内。
2、每20套电动吊篮为一组检查验收；验收记录表一式五份。
（）符合要求、
（）不符合要求
钢
丝
绳
钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀、无沙砾、灰尘附着，符合吊篮安全使用要求
（）符合要求、
（）不符合要求
钢丝绳的固定是否符合要求
(完整)高处作业吊篮验收表.doc
吊篮安装验收书工程名称工程地址施工单位安装单位（总包单位）施用单位吊篮型号生产厂家/编号提升高度（ m）安全锁型号起重钢丝绳安全钢丝绳型号 /规格型号 /规格安装时间年月日检测时间年月日名序验收内容要求检查结备称号情况果注1企业资质证书2企业安全生产许可证资 3 设备拆装资格证4拆装施工方案5设备合格证、使用说明书料6设备租赁安装合同总包与分包（使用）单位7 合同8 20min 运行状况无异常发热及声响，无漏油、渗油提9 额载制动距离≤ 100mm10 提升速度8m/min-12m/min升11 静载（ 150%）滑移＜ 2mm机电磁制动器间隙正常，与安装架连12 电动机接牢固13 断丝及断股无断丝、无断股无明显变形（松股、折弯、起股）钢14 磨损情况及锈蚀，无明显损伤（压痕、烧蚀、丝堆积），无明显磨损，直径减少≤绳7%15 与悬挂机构连接连接牢固，绳卡无松动16 外观无油污及其它污物悬17 强度及刚度无裂纹、无变形、无损毁吊 18 悬吊平台底部平台四周不小于150mm 档板平19 结构件结构件无变形，底板、档板、护栏台无破损，焊缝无裂纹，脱焊。
20 架体连接栏杆、安装架、底架连接牢固。
21 锁绳角度悬吊平台纵向倾斜角度不应大于8 度安22 锁绳测试 3— 5 次，可靠率 100% 全锁绳可靠率锁23 摆臂动作灵活，无卡滞现象24 离心式安全锁手动锁绳有效，快速抽绳动作悬25 强度及刚度无裂纹、无变形、无损毁挂26 配重数量齐全、固定。
机27 连接件各连接件牢固可靠，滚轮销紧。
构28 距离及定位悬挂机构的距离准确，定位可靠。
电29 漏电、接零保护安装正确、工作正常。
器30 电器箱内各处坚固件无松动及31 限位开关、交流接触器、安装正确、工作正常控转换开关制电线、电缆无破损、插头、插座完32 外观系好。
统33 制动开关按钮安装正确、工作正常。
存在问题及处理意见整改负责人：年月日验收结论安使装用单单位位意负责人：年月日意负责人：年月日见见监总承理包单单位位负责人：年月日意负责人：年月日意见见说明： 1、本使用验收书一式三份，使用单位、监理单位、安全监督部门各一份。
表B.1 高处作业吊篮安装检查验收表 JBT 11699-2013
安装在钢丝绳上端的上行程限位挡块
重锤安装
钢丝绳穿头端部
外观（断丝、磨损、局部缺陷）
钢丝绳表面附着物情况
安全大绳安装
外观
提升机
渗、漏油情况 技术状况
与吊架连接情况
外观
工作状况
不得安装在悬挂机构横梁前 端同一悬挂点上
符合5.2.12e) 符合5-2.12f) 符合5.2.12g) 无局部损伤或缺陷 不允许明显存在 符合5.2.12i) 2) 3) 无裂纹、无明显变形 无漏油及明显渗油 工作正常，无异常现象 正确、可靠，螺栓合格 无缺陷、无损伤 动作灵敏可靠
表B.1 高处作业吊篮安装检查验收表
JB/T 11699—2013
高处作业吊篮安装检查验收表
日期
编号
工程名称
施工地点
安装单位
安装人员
吊篮生产单位
设备编号
吊篮型号
悬挑平台长度
m
额定载重量
kg
检验部位
检验项目
要求及标准值
前梁的外伸长度
符合5.2.9b)
配重数量或重量及标识
符合5.2.9c)
前、后支架与支承面的接触
符合5.2.9d)
悬挂机构横梁安装的水平度差
符合5.2.9e)
加强钢丝绳的张紧度
符合5.2.9f)
悬挂机构之间的安装距离 标准悬挂支架
前后支架的组装高度
符合5.2.9g) 符合5.2.9h)
主要结构件变形、腐蚀、磨损情况
符合5.2.9i)
吊篮的任何部位与输电线的安全距离 符合5.2.9j)
前梁安装高度超出标准悬挂支架的前梁 高度时
安全锁 技术状况
锁绳角在规定范围内或快速 抽绳应锁绳
吊篮验收表
□符合要求
钢丝绳
1.无扭结、挤伤、松散；
2.不得有砂浆、油污、杂物；
3.断丝、磨损不超限；
4.悬挂、穿绳正确；
5.绳卡正确连接，锤体正确设置；
□符合要求
安全锁
1.安装正确，左、右各一把；
2.与工作平台连接可靠；
3.安全锁工作可靠；
□符合要求
限位开关
1.限位器安装正确，灵敏可靠；
3.漏接触良好；
5.各电器工作正常；
□符合要求
载荷试验
1.额定载重量的静载荷试验(600kg)；
2.额定载重量的运行试验(500kg)；
(注意:人员必须在地面操作)
□符合要求
使用班组
负责人
施工单位
负责人
监理单位
负责人
2.限位块安装正确可靠；
□符合要求
提升机
1.安装正确；
2.与工作平台连接可靠；
□符合要求
工作平台
1.安装正确，连接正确；
2.金属结构无损伤，变形、裂纹、扭曲、脱焊、严
重侵蚀；
3.各部联接螺栓、销子、开口销等无缺件、损坏、松动现象；
□符合要求
电气系统
1.开关箱和控制闸门、锁齐全；
2.接零(接地)保护可靠；
高处作业吊篮安装检查验收表
安装日期：2020年月日验收日期：2020年月日
项目
内容及要求
检验结果
悬挂机构
1.配合良好，连接牢固；
2.平衡力矩大于2倍；
3.配重1.0吨，左右各0.5吨或锚固可靠；
4.加强绳连接正确可靠，应有一定的预应力；
5.当未受荷载时，且前梁伸出长度大于1.5米时，其端点向上绕度约30毫米；
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表8.2.7.2-3 高处作业吊篮安装验收表
工程名称结构层次
设备名称规格型号
制造单位出厂日期
备案登记证号安装日期
施工总包单位项目负责人
安装单位项目负责人
出租单位负责人
序号检查部位检查标准检查结果
1 悬挑机构悬挑机构的连接锚轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定
悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求
悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求
2 吊篮平台吊篮平台组装符合产品说明书要求
吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物连接螺栓无遗漏并拧紧
3 操控系统供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求
电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠电缆无破损裸露，收放自如
4 安全装置安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3°～8°锁绳
独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠
行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠
超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定
（续表）序号检查部位检查标准检查结果
5 钢丝绳动力钢丝绳，安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求钢丝绳无断丝、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物
钢丝绳的安装稳妥可靠
6 技术资料吊篮安装和施工组织方案
安装、操作人员的资格证书
防护架钢结构构件产品合格证
产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）
7 防护施工现场安全防护措施落实，划定安全区、设置安全警示标识
产权单位验收意见：
负责人（签字）：（盖章）
年月日安装单位验收意见：
负责人（签字）：（盖章）
年月日
使用单位验收意见：
项目负责人（签字）：（盖章）
年月日监理单位验收意见：
总监理工程师（签字）：（盖章）
年月日
施工总承包单位
验收意见
项目负责人（签字）：（盖章）
年月日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、产权单位、安拆单位各存一份
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共 1 卷第 1 卷。