2016年3季度护理不良事件案例成因分析报告

大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2016年3季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。

护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。

现将2016年三季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2016年3季度护理不良事件汇总表1：2016年3季度护理不良事件分类表 护理不良事件发生项目 例数 百分比 护理不良事件发生项目 例数 百分比 导管操作事件6 15% 方法/技术错误事件 3 7% 药物调剂分发错误事件 22 51% 医疗检查事件 1 2% 治疗错误事件49%其他事件716%图1 2016年3季度护理不良事件分类图6，15%22，51%4，9%3，7%1，2%7，16%3季度护理不良事件分类图表导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件方法/技术错误事件医疗检查事件其他事件表2：2016年3季度护理不良事件科室分布表上报科室 例数（例） 所占百分比 上报科室 例数（例） 所占百分比 内一科 5 12% 妇产科 6 14% 内二科 8 19% 急诊科 6 14% 五官科 2 5% 儿科 7 16% 内三科 5 11% 外一科 3 7% 外二科12%图2 2016年3季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源及后果：2016年7月至9月，共发生护理不良事件43例，来源于9个临床科室，发生率居首位的是：是药物调剂错误事件22起，经及时发现并给予相应处理，未给患者造成严重不良后果，但也存在严重医疗隐患。

三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。

具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。

2、不严格执行医嘱：表现漏执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，导致液体未输完拔针，输液速度过快等。

5,12%8,19%2,5%5,11%3,7%6,14%6,14%7,16%1,2%123456789内一科内二科五官科内三科外一科妇产科急诊科儿科外二科3季度护理不良事件科室分布图表4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。

5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。

6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。

如：标本漏送，漏发口服药等。

7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。

8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。

9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。

药物调剂错误管理因素薄弱环节督导不到位其他因素认知因素行为因素 违反操作流程低年资护士缺乏相关药学知识药房工作人员思想不重视操作不带执行单信息系统不完善实习护士独立进行操作药剂人员查对不认真未严格执行查对制度警示教育不够未严格执行身份识别制度四、整改及防范措施1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。

2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。

科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。

4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。

5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。

6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、跌倒/坠床事件发生，降低护理风险的发生。

7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科室对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。

与药房主任沟通，加强发放药物环节管理。

大理市第二人民医院护理部2016年10月7日2016年3季度护理不良事件统计表序号科室姓名床号年龄住院号种类分级上报时间备注01 外二科杨崟18床56岁168314 其他事件Ⅳ级2016-07-01 患者自行将尿管拔出02 内二科刘云福27床43岁168360 治疗错误事件Ⅲ级2016-07-01 未及时更改血糖检测单患者03 内三科董三妹15床38岁168336 导管操作事件Ⅲ级2016-07-02 错误的速度04 内一科苏彦娟18床31岁168290 方法/技术错误事件Ⅲ级2016-07-03 医嘱转抄错误05 急诊科杨光林52岁其他事件Ⅳ级2016-07-04 出诊后未将出诊箱带回科室06 内三科朱绍群2床67岁168015 其他事件Ⅳ级2016-07-05 患者自行调节输液速度07 儿科李轩杰8床3月168345 导管操作事件Ⅳ级2016-07-05 错误的部位08 外一科杨崟38床55岁168314 导管操作事件Ⅲ级2016-07-05 尿管自行滑出09 妇产科胡云凤24床23岁168230 其他事件Ⅳ级2016-07-05 未做术前准备10 内一科杨润秀16床56岁168737 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-07-10 错误的剂量11 急诊科杜冉4岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-07-12 错误剂量12 外一科杨双竹28床41岁168671 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-07-18 药房发药错误13 内二科杨显荣20床70岁168943 治疗错误事件Ⅲ级2016-07-23 输液未完拔针14 内一科杨林川4+床56岁169490 治疗错误事件Ⅲ级2016-07-25 输液未完拔针15 急诊科孔林森10岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-07-26 药房发药错误16 急诊科李颖娇4岁7月药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-07-27 药房发药错误17 儿科李娇娇之女54床7天169427 其他事件Ⅳ级2016-07-31 未及时更换血氧饱和度监测部位皮肤发红18 内二科李荣08床68岁169394 导管操作事件Ⅲ级2016-07-31 留臵针拔出后皮肤红、肿、水泡19 内二科杨镒3床77岁169721 药物调剂分发错Ⅲ级2016-08-04 漏发药物误事件20 妇产科杨春风11床26岁169734 方法/技术错误事件Ⅲ级2016-08-05 医嘱录入错误21 外一科杨雨肖15床23岁169792 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-08-06 发药错误22 儿科卢俊豪15床5月170049 导管操作事件Ⅲ级2016-08-08 留臵针封管不正确23 妇产科郑丽君36床31岁170001 其他事件Ⅳ级2016-08-10 护士与患者之间的冲突24 内一科董琴仙18床72岁170178 治疗错误事件Ⅲ级2016-08-11 错误的液体25 内三科董良朱38床64岁170092 其他事件Ⅳ级2016-08-11 患者自行将鼻饲管拔出26 内三科李寿兰21床63岁169791 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-08-11 错误的患者27 儿科杨梓航30床9月170388 医疗事件检查事件Ⅲ级2016-08-16 标本结果错误28 内二科李国艳27床40岁170770 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-08-24 错误的药物29 内二科杨凤仙24床67岁170815 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-08-26 错误的药物30 内一科王云芬16床70岁171621 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-08-29 错误的患者31 急诊科杨应群61岁药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-08-31 药房发药错误32 急诊科王旭3岁8月药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-09-01 药房发药错误33 内二科洪富旺17床66岁171206 方法/技术错误事件Ⅲ级2016-09-09 医嘱转抄错误34 内三科陈梅05床52岁171651 导管操作事件Ⅲ级2016-09-13 针头脱出35 五官科杨海珍21床68岁171594 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-09-13 药房发药错误36 妇产科余春梅11床37岁171226 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-09-14 错误的时间37 内二科黄榆慧26床85岁171519 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-09-15 错误的药物38 儿科杨鸿毅44床5月171750 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-09-18 错误的患者39 儿科张巧婷之子54床1天171842 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-09-19 错误的剂量40 五官科万仕林5床86岁171589 药物调剂分发错Ⅲ级2016-09-19 药房发药错误误事件41 儿科赵林涛31床9岁两月171929 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-09-21 错误的患者42 妇产科王菲48床29岁171910 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-09-26 错误的时间43 妇产科杨玲07床24岁172120 药物调剂分发错误事件Ⅲ级2016-09-27 错误的时间。