留守儿童相关表格
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
小学留守儿童人数统计表(6个表)
姓名
出生
年月
性别
年级
班级
家庭
住址
父母在外务工情况
务工地址
家庭
经经
济状况
回家情况
联系
电话、
手机号
临时监护人
姓名
年龄
住址
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ监管
儿童
人数
与留守
儿童
关系
临时监护人电话、手机
家庭成员情况
留守儿童（学生）
心理品质
生活习惯
学习行为
在校表现
其他情况
中小学留守儿童心理咨询教师基本情况登记表
20 —20年度小学留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
20 —20年度初中留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
20—20年度留守儿童花名册
学校名称：
序号
姓名
性别
年级班级
家长姓名
家庭地址
联系电话
家长所在城市
备注
中小学留守儿童档案表
学校名称：填表日期：年月日
姓名
工作单位
职务
入伍时间
文化程度
办公室电话
移动电话
备注
说明：填报对象为本校留守儿童（学生）的心理咨询教师。
中小学留守儿童心理咨询情况登记表
学校名称：填表日期：
姓名
性别
年龄
年级班级
咨询时间
心理感觉
咨询过程
留守儿童登记表
留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲实际监护人情况性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址联系电话/手机联系电话/手机姓名与学生的关系 是否在校寄宿关注的主要问题帮扶教师姓名电话/手机 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲实际监护人情况性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址联系电话/手机联系电话/手机姓名与学生的关系
留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
留守儿童基本情况统计表
附件1
XX市XX县 学校（幼儿园）留守儿童基本情况统计表
填报单位： 填报时间：
姓名
性
别
出生
日期
家庭住址
健康
状况
就读学校
父母基本情况及外出务工情况
监护
情况
家庭人均年收入
突出问题和困难
志愿者（爱心妈妈等）落实情况
联系方式
备注
附件2
XX市XX县 学校（幼儿园）农村留守儿童情况统计汇总表
填报单位： 填报时间：
学校
名称
学龄前农村留守儿童数
义务教育阶段留守学生数
困难留守儿童数
家长学校
（所）
儿童之家（所）
未成年人校外活动阵地（个）
巾帼志愿者
爱心妈妈（名）
开展关爱留守儿童活动
次数
受结对帮扶留守儿童人数
救助困难留守儿童人数
备 注
注：本表在X月底前完成，上报电子文档到XXX群。
留守儿童结对帮扶活动各项表格
年龄
性别
所在学校及职务
联系电话
特殊疾病
残疾等级
其他
监护情况
祖父母
外祖父母
亲友照顾
代理家长
其他
困难类别
（可兼选）经济困难来自学习困难亲情缺失心理健康
行为习惯
帮扶情况
（可兼选）
经济资助
学习辅导
社会妈妈监护
村（居）党员干部
其他志愿者帮扶
附件2：
二、留守儿童家庭情况了解表
填报单位（章）填报人：20年月日
家庭成员
姓名
年龄
身份证号码
健康情况
学历
附件1：
一、留守儿童个人基本情况了解表
填报单位（章）填报人：20年月日
留守儿童姓名
性别
出生年月
身份证号码
家庭常住地
户籍所在地
联系号码
就读学校、年级、班级
是否寄宿生
是否中午在学校就餐
是否落实帮扶措施
所在学校类别
村小
乡镇中心学校
县城普通学校
县城实验学校
其他（注明）
学习情况
成绩优秀
良好
一般
差
健康状况
健康
重大疾病
何种职业
就业详细地点
年收入（元）
户籍
所在地
现常住
详细地址
联系电话
留守儿童
∕
∕
∕
∕
父亲
母亲
其他主要成员
祖父
祖母
外祖父
外祖母
是否单亲
父母离异
一方出走
一方死亡
一方失踪
是否孤儿
是否服刑人员子女
其他
附件3：
三、结对帮扶情况登记表
留守儿童登记表
姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位家庭住址就读形式姓名外出时间外出地点手机号码性别出生年月学习情况与学生的关系手机号码手机号码结对时间父母外出情况实际监护人情况职业广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位就读形式广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址手机号码父母外出情况姓名外出时间外出地点实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址就读形式手机号码父母外出情况姓名外出时间外出地点实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址就读形式父母外出情况姓名外出时间外出地点手机号码手机号码结对时间实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位性别出生年月家庭住址就读形式父母外出情况姓名外出时间外出地点手机号码实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间。
留守儿童成长档案表格
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守少儿健康成长
档案
时间： 20——20学年度
留守少儿姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守少儿联系卡
姓出生
性别班级
名年月
住
址
家关系姓名工作性质现工作（务工）地址联系电话
庭出门务工
成
出门务工
员
现监护人姓名关系现居住地联系电话
爷爷
帮扶教师姓名职务所授课科年段联系电话
留守少儿基本情况简要解析
家庭情况
（如经济、
周边环境
等）
在校学习、
行为、交友
等情况
留守少儿帮扶记录表
日期内容
留守少儿心理指导记录表
日期内容
留守少儿学期评定表
学习成绩
期语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育中
期语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育末
竞赛获奖等情况
帮扶整体见效、主要存在问题、今后帮扶努力方向。
农村留守儿童调查表
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
关爱留守儿童基础信息表
统计人：
16
17
18
19
20
21
生活状况
心理 家庭否困难 包保教师 状况 及困难程度 姓名
包保教师 联系电话
备注
镇留守儿童排查信息表
统计时间: 年 月 日
统计单位：
1
2
序
号 户籍编号 学籍编号
3
45
姓名 性别 民族
6家庭住址78910 1112
13 14
15
父亲/母亲 父亲/母亲外出居 父亲/母亲电 委托
姓名
住地
话
监护人
与委托 监护人
关系
委托监护 就读 就读 人电话 学校 年级
学习状况
备注：1、此表由学校如实填写。2、纸质文档（加盖公章）一式4份，于6月22日交学校、教育集团、教育局、政府各一份。 3、电子文档于6月19日上传至894026387@邮箱。
留守儿童个案表
出生年月
文化程度
职称
居住地址
联系电话
备注
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲 属监护并接受义务教育的子女。2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。3、对留守儿童 的工作记录可在备注栏填写。
姓名性别族别出生年月就读学校就读班级家庭地址爱好特长学习情况个人愿望父亲姓名出生年月文化程度职业外出居住地母亲姓名出生年月文化程度职业外出居住地姓名出生年月文化程度职业居住地址联系电话与留守儿童少年关系姓名出生年月文化程度职称居住地址备注注
附件一：
安龙县农村留守儿童少年在校生基本情况登记表
填表人： 姓 名 性 别 填表时间： 族 别
出生年月 留守 儿童 家庭地址 少年 情况 爱好特长 个人愿望 父亲姓名 父母 外出 情况 母亲姓名 出生年月
就读学校
就读班级
学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况
文化程度
职业
外出居住地
联系电话
出生年月
文化程度
职业
外出居住地
联系电话
委托监 护（托 管）人
姓名
出生年月
文化程度
职业
居住地址
联系电话
与留守儿童 少年关系
姓名 代理 家长
东乡县留守儿童情况登记表 (1)
学校：填表人：填表日期：
留守儿童情况
姓名
性别
民族
（照片）
出生
年月
就读
学校
班级
家庭
住址
爱好
学习情况
个人
愿望
父母外出情况
父亲
文化程亲
文化程度
职业
外出务工地
电话
委托监护（托管）人
姓名
文化程度
职业
居住地
电话
与儿童关系
学校指定代理家长
姓名
性别
年龄
住址
联系电话
备注
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由其他亲属监护并接受义务教育的子女。2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。3、对留守儿童的工作记录可在备注栏填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件1
农村留守儿童基本情况排查汇总表
省份：（盖章）填报时间：
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：备注：1.此次排查指标填报数据均为0—16岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列-11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列-19列+20列-21列+22列+23列-24列+25列-26列+27列+28列+29列+29列-30列+31列+32列；2列-3列+4列；5列-6列+7列；8-9列+10列；13列+14列-24列+25列。
3.指标解释：①农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人；；②患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；
③无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。
4、监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、缀学、外出流浪乞讨等非正常情况。
5.辍学：义务教育阶段缀学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。