ICU护理查房 一例多发伤患者的护理查房
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一列多发伤患者的护理查房
一列多发伤患者的护理查房第一篇：一列多发伤患者的护理查房一列多发伤患者的护理查房舒小琼：大家下午好!现在我们来进行这个月的护理业务查房，今天查房的对象是5床，彭友发、一位多发伤的患者，多发伤是个什么概念呢？多发伤就是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以3上的解剖部位或器官受到严重创伤，且至少有一处是可以危及生命的。
多发伤的临床特点有：1、伤情变化快、死亡率高；2、伤情严重、休克率高；3、伤情复杂、容易漏诊、处理矛盾；3、抵抗力低、容易感染。
今天，我们的查房对象他存在的创伤有弥漫性脑轴索损伤（双侧颞叶、顶叶及脑干区挫裂伤）、双肺挫伤、右臀部3度烧伤、右腓骨下段及右侧外踝骨折、全身多处软组织挫裂伤，且存在两处可以危及患者的生命，一个是脑挫裂伤，再一个是肺挫伤；同样存在以上的临床特点，那么面对这样一位患者，我们护理人员如何协助医生进行救治，该如何进行护理来挽救患者的生命、提高患者的生存质量是每一位护理人员都应该思考的问题，也是大家每天都要面临的工作问题。
今天，我想通过这么一个查房，让大家特别是年轻护士学习并掌握这类病人的护理及救治，提高自己的理论及实践技能。
，下面就请责任护士秦文华先做个病情介绍。
病史汇报秦文华：病情介绍（略）主要护理诊断及护理措施：一、庝痛：与右腓骨骨折、有外踝骨折、有臀部Ⅲ度烧伤、双肺挫伤、全身多处软组织挫裂伤有关。
护理措施：1、用石膏托外固定右下肢并抬高右下肢30°以减轻水肿、减轻庝痛。
2、右臀部烧伤处及全身各处挫裂伤给与清创后用无菌敷料包扎以免翻身时触及庝痛并预防感染。
3、必要时遵医嘱给与强痛定等药物镇痛治疗。
4、在进行各项护理操作时，动作应轻柔，翻身之前给病人做好解释，翻身过程中保护右下肢及右臀部烧伤处，以减轻庝痛。
5、给与心理护理，多与患者交谈以分散其注意力，适当的时候给与按摩以减轻庝痛。
二、焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，预感到个体健康受到威胁，陌生环境刺激有关。
一例多发伤病人的护理查房
心理护理问题
病人可能存在焦虑、恐惧、抑 郁等心理问题，需要及时进行 心理评估。
与病人建立良好的沟通关系， 倾听病人的感受和需求，提供 情感支持。
根据病人的具体情况，采用适 当的心理干预措施，如认知行 为疗法、放松训练等，帮助病 人缓解心理压力。
04
护理措施实施
保持呼吸道通畅
清除呼吸道分泌物
定期吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息和肺部感染 。
鼓励患者早期进行床上活动， 如踝泵运动、股四头肌收缩等 。
鼓励患者早期进行床上活动， 如踝泵运动、股四头肌收缩等 。
肺部并发症预防策略
01
定期为患者翻身、拍背 ，促进痰液排出。
02
鼓励患者进行深呼吸、 有效咳嗽等呼吸功能锻 炼。
03
保持室内空气流通，避 免患者吸入刺激性气体 。
04
对于吸烟患者，劝导其 戒烟，减少肺部并发症 的发生。
吸氧
根据病情给予合适的氧疗措施，如鼻导管吸氧、面 罩吸氧等，以改善缺氧症状。
观察呼吸情况
密切观察病人的呼吸频率、节律和深度，及时发现 异常情况并采取相应措施。
皮肤护理与预防压疮
80%
定期翻身
每2小时协助病人翻身一次，避 免长时间保持同一姿势导致压疮 。
100%
保持皮肤清洁干燥
每天为病人进行皮肤清洁，及时 更换潮湿的衣物和床单，保持皮 肤干爽。
指导病人进行正确的关节活动度 和肌力训练，防止肌肉萎缩和关
节僵硬。
对于需要借助器械进行锻炼的病 人，应确保其正确使用器械，并
注意安全。
营养膳食建议
根据病人的营养需求和饮食偏好，制定 合理的营养膳食计划，包括蛋白质、脂 肪、碳水化合物、维生素和矿物质等的
一例多发伤患者的护理查房
各项评分
• 肌力：四级 肌力正常但肌力稍减弱 • 危险存在风险评估： 猝死，出血，昏迷，恐惧，愤怒，焦虑， 悲伤，口腔炎，肺部感染，泌尿系统感染 压疮，跌倒，坠床，烫伤导管滑脱，静脉炎。 • GCS评分： 睁眼 可自行睁眼 4分 语言 回答问题正确 5分 运动 可遵命动作 6分 共15分
一例多发伤患者的护理查房
康达医院ICU —王孟
多发伤的定义
• 指同一致伤因素作用下，人体同时或相继 有两个以上的解剖部位或器官受到 损伤，且至少有一处是可以危及生 命的严重创伤，或并发创伤性 休克者。
病史汇报
患者陈远宽，男，79岁，因“外伤后头晕头痛伴胸闷 半小时”于7-26 08:34入我科。 患者于7-26被车撞倒后跌地，被路人发现后即拨打 120送入我院，在我院急诊急查CT示：蛛网膜下腔出血 蝶窦内积血，左侧额部皮下血肿；X线示：右侧桡骨中 上段骨折。急诊拟“蛛网膜下腔出血，右侧肱桡骨骨折 收入我科。 患者入室是神志清，精神差，查双侧瞳孔等大等圆， 直径2.5mm对光反射迟钝。 治疗上予以保肝护胃，抗炎，营养脑细胞，维持有 效循环，内循环等对症处理。
病史汇报
07-27 06:00患者出现氧合低， 经翻身拍背吸痰但效果不佳。考虑为肺损伤 导致的肺功能不全， 引起的缺氧合并肺不张表现，予以气管插管。
气管插管的用物准备
一：根据病人的情况选择合适的气管插管； 二：喉镜、导丝、5ml无菌注射器、盘带、 胶布、牙垫、500ml灭菌注射用水、 型号适宜的无菌橡胶手套； 三：准备好所用的镇静药物（如丙泊酚）； 四：准备好吸引器、直径适宜的吸痰管、 呼吸机、呼吸机管路及螺纹管：
定时声门下吸引 做好口腔护理是防治VAP的重要措施之一。
气管插管的护理
肺部物理治疗 加强翻身拍背 扣背时，五指并拢，掌关节微曲，双手应自下 而上，由外向内，中等力量有节律拍打。 气囊的管理 压力：25~30mmHg。 作用：防止上呼吸道分泌物坠积和防止 机械通气时漏气。 气囊压力过大时，会使气囊压迫气道内壁导致 气管内壁缺血坏死。 气囊压力过小时，会使气囊不能有效封闭气囊 与气道内壁的间隙，导致通气不足。
一例多发伤患者的护理查房夏群艳
分 类
凡具有以下两条或两条以上的均可诊断多发伤
（1）颅脑外伤：包括颅骨骨折、颅内血肿、颌面部骨折等。 （2）颈部损伤：颈部大血管损伤、颈椎损伤。 （3）胸部损伤：主要为多发肋骨骨折、血气胸、心、肺、气 管和大血管损伤。 （4）腹部损伤：腹腔内脏器损伤、出血、后腹膜血肿等。 （5）脊柱骨折、脱位伴脊髓和神经损伤。 （6）骨盆骨折伴大出血和休克。 （7）四肢长骨干骨折。 （8）四肢软组织广泛撕脱伤。 （9）泌尿、生殖系统损伤。
多发伤的临床特点
1、伤情变化快、死亡率高
2、伤情严重、休克率高 3、伤情复杂、容易漏诊 4、伤情复杂、处理矛盾 5、抵抗力低、容易感染
伤情变化快 1、 死亡率高
伤情严重 休克率高 伤情复杂 容易漏诊
• 多发伤严重影响机体生理功能此时机体处于 全面应激状态，数个部位创伤易致伤情迅速 恶化，出现严重病理生理紊乱而影响生命。 • 主要死亡原因严重颅脑外伤和胸部损伤。 • 伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多， 甚至可直接干扰呼吸和循环系统而危及生命。 • 休克发生率甚高。
一例多发伤患者的护理查房
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急诊科：夏群艳
病例介绍
患者查体：患者呼之不应，无法触及颈动脉搏动，双侧 瞳孔等大等圆，直径约5.5mm，测Bp、P、R、SpO2％均 为0。 处理：予心电监护、持续胸外按压、气管插管、呼 吸机辅助呼吸、深静脉置管、导尿、遵医嘱予扩容、 升压等抢救处理，患者予30分钟后恢复心跳，予完善 CT检查后送ICU进一步治疗。
1. 多发伤的定义，与复合伤的区别
2.多发伤的临床特点
3. 多发伤的处理原则
4.该患者的护理诊断与护理措施
多发伤
定义：指同一致病因素（ 常为机械性致伤因子） 所造成的2处或2处以上简明损伤定级标准解剖 部位的同时或相继损伤。
一例多发伤患者的护理查房
共三十一页
2
对改善患者吞咽功能障碍的康复护理计
划？
3
对右侧踝部手术后的康复护理指导?
共三十一页
右侧肢体(zhītǐ)活动乏力，康复护理计划和措施?
1.偏瘫患者良肢位摆放（患者出现右侧髋关节过度外旋、轻度足下垂现象） 2.右侧肢体被动活动，如关节全范围训练（除右踝部），向心性按摩。（肌肉萎缩） 3.右侧下肢气压(qìyā)治疗（康复师建议） 4.左侧肢体主动和抗阻训练，如直腿抬高、踝泵运动等 5.肩托和分指板的使用（康复师建议）
共三十一页
对改善(gǎishàn)患者吞咽功能障碍的康复护理计 划？
1.饮水(yǐnshuǐ)实验 2.舌操和唇操
共三十一页
饮水 试验 (yǐnshuǐ)
分级 Ⅰ可一次喝完，无噎呛 Ⅱ分两次以上喝完，无噎呛 Ⅲ能一次喝完，但有噎呛 Ⅳ分两次以上喝完，且有噎呛 Ⅴ常常呛住，难以全部喝完
判断 正常：Ⅰ级，5秒内完成 可疑(kěyí)：Ⅰ级，5秒以上完成； Ⅱ级 异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级
饮食：鼻饲(bí sì)流质饮食，高蛋白、高维生素、高热量、低
盐饮食，营养科配餐。患者每次进食达到1625kcal。
3
病情观察：①密切观察T、P、R、Bp及神志、瞳孔，有无脑疝
或消化道出血的先兆，并记录。②观察尿量和水电解质变化。③
观察右侧踝部的敷料及末梢循环情况。
共三十一页
护理措施
基础护理:
①保持床铺整洁、干燥，保持全身皮肤清洁，予以海绵床垫，床
4
头置”防压疮“标识；使用床栏和约束(yuēshù)带保护，床头
置”防跌倒“标识，向患者家属进行相关知识宣教。
②做好留置胃管和尿管的相关护理，妥善固定，保持通畅，会阴
护理、口腔护理等。
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对改善患者吞咽功能障碍的康复护理计
划？
3
对右侧踝部手术后的康复护理指导?
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右侧肢体(zhītǐ)活动乏力，康复护理计划和措施?
1.偏瘫患者良肢位摆放（患者出现右侧髋关节过度外旋、轻度足下垂现象） 2.右侧肢体被动活动，如关节全范围训练（除右踝部），向心性按摩。（肌肉萎缩） 3.右侧下肢气压(qìyā)治疗（康复师建议） 4.左侧肢体主动和抗阻训练，如直腿抬高、踝泵运动等 5.肩托和分指板的使用（康复师建议）
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对改善(gǎishàn)患者吞咽功能障碍的康复护理计 划？
1.饮水(yǐnshuǐ)实验 2.舌操和唇操
共三十一页
饮水 试验 (yǐnshuǐ)
分级 Ⅰ可一次喝完，无噎呛 Ⅱ分两次以上喝完，无噎呛 Ⅲ能一次喝完，但有噎呛 Ⅳ分两次以上喝完，且有噎呛 Ⅴ常常呛住，难以全部喝完
判断 正常：Ⅰ级，5秒内完成 可疑(kěyí)：Ⅰ级，5秒以上完成； Ⅱ级 异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级
饮食：鼻饲(bí sì)流质饮食，高蛋白、高维生素、高热量、低
盐饮食，营养科配餐。患者每次进食达到1625kcal。
3
病情观察：①密切观察T、P、R、Bp及神志、瞳孔，有无脑疝
或消化道出血的先兆，并记录。②观察尿量和水电解质变化。③
观察右侧踝部的敷料及末梢循环情况。
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护理措施
基础护理:
①保持床铺整洁、干燥，保持全身皮肤清洁，予以海绵床垫，床
4
头置”防压疮“标识；使用床栏和约束(yuēshù)带保护，床头
置”防跌倒“标识，向患者家属进行相关知识宣教。
②做好留置胃管和尿管的相关护理，妥善固定，保持通畅，会阴
护理、口腔护理等。
多发伤患者的护理查房
④做好预防感染的各项措施，如强化
评价
目前患者未发生 感染
医护人员手卫生依从性，消 ⑤毒隔离制度，做各项操作严格遵守 无菌操作，严格控制探视人员等。 ⑥遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。
五 舒适的改变——疼痛
相关因素
与外伤和骨折有关
护理目标 Disease related
患者疼痛感减轻
评价
护理措施
①遵医嘱给予镇痛镇静剂： 芬太尼、吗啡等应用 ②积极治疗原发病，降低颅 k n o内w 压l e ，d g减e 轻头痛 ③保持床单位清洁干燥，舒 适 ④进行护理操作时动作应轻 柔
Disease related knowledge
八 恐惧
相关因素
与外伤有关
护理目标
病人减轻恐惧的感觉， 正确面对现实情况
护理措施
①避免在病人床边谈论
病情
②向病人讲解所处环境
③在实施各项操作时要
向患者解释操作目的，
④缓解精神压力
Disease
related
knowledge
评价
患者克服恐惧心理， 积极配合治疗
五 诊断标准
凡因同种伤因而致两种损伤以上者为多发伤
颅内损伤 面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤
骨盆部位损伤
泌尿生殖系统损伤
And
脊柱损伤
Disease related knowledge
肢体损伤
软组织损伤
六 多发伤处理原则
现场救护原则：先抢救生命，后保护功能；先 重后轻；先急后缓。 ①脱离危险环境
评价
受损处皮肤干燥， 未发生压疮
七 有深静脉血栓形成的危险
相关因素
与骨折及长期卧 床有关
护理目标
多发伤护理查房
19
致命三联征护理策略
➢ 恢复凝血功能措施
➢ 监测患者非创伤性出血情况，输入血小板、冷沉淀、凝血酶原复 合物、纤维蛋白原及其他止血药物。纤维蛋白原需与血小板同时 输入效果较好。监测凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、血
小板、纤维蛋白原浓度、纤维蛋白降解产物和D一二聚体。
20
AIS-ISS评分
请输入内容
多发伤处理四项原则
一、第一时间必 须寻找、解除危 及 生命的损伤
二、 危重者优先
三、改变诊疗模式 四、遵从原则
1） 解除窒息、开放气 伤情涉及几个领域需
道
紧急处理时，以对生
2）制止大出血
3）解除心包填塞
4）封闭开放性气胸和 引流张力性气胸
命构成威胁最大的学 科优先处理；若危险 程度相似，则相关学 科分组同台处 理。四 肢开放性骨折需在剖
生化免疫：葡萄糖18.01mol/L，乳酸脱氢酶484U/L，肌酸激酶537U/L
”
入院诊断
全身多发伤
左侧股骨粗隆下骨折 左侧肱骨骨折
双侧颞部硬膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 颅底多发骨折 颅内积气
失血性休克，中度贫血
病程回顾
肠鸣音弱，1次/分，全 腹彭隆，CT示肠穿孔
转入我科
8.27 18.00
CT显示气 胸，行胸 腔穿刺闭 式引流术
辅助检查
“专科检查：GCS评分12分。被动体位，左髋部压痛，髋关节活动受限，因疼痛无法明确关节 活动范围。左足跟纵向叩击痛阳性。左肩部可见畸形，伴压痛。四肢肌张力正常。 辅助查体： 我院X线（2017.08.25）：左股骨上段骨折。 我院头颅CT（2017.08.25）：1、双侧颞部少量硬膜外血肿；双侧额颞顶部硬膜下积液；少 量蛛网膜下腔出血；颅内积气。 2、左侧额叶斑点状稍高密度影，小血肿可能。 3、腔隙性脑梗塞（部分软化灶形成），动脉硬化性脑白质变性，轻度脑萎缩。 4、双侧颞骨、上颌骨额突、鼻骨，双侧眼眶内外后壁及左侧额窦前窦、蝶骨体多发骨折； 双侧蝶窦、左侧额窦少量积血、积液；余部分慢性鼻窦炎。 5、双侧顶颞部、左侧额部及双侧颌面部、颞窝及颞下窝软组织挫伤，部分伴积气。
致命三联征护理策略
➢ 恢复凝血功能措施
➢ 监测患者非创伤性出血情况，输入血小板、冷沉淀、凝血酶原复 合物、纤维蛋白原及其他止血药物。纤维蛋白原需与血小板同时 输入效果较好。监测凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、血
小板、纤维蛋白原浓度、纤维蛋白降解产物和D一二聚体。
20
AIS-ISS评分
请输入内容
多发伤处理四项原则
一、第一时间必 须寻找、解除危 及 生命的损伤
二、 危重者优先
三、改变诊疗模式 四、遵从原则
1） 解除窒息、开放气 伤情涉及几个领域需
道
紧急处理时，以对生
2）制止大出血
3）解除心包填塞
4）封闭开放性气胸和 引流张力性气胸
命构成威胁最大的学 科优先处理；若危险 程度相似，则相关学 科分组同台处 理。四 肢开放性骨折需在剖
生化免疫：葡萄糖18.01mol/L，乳酸脱氢酶484U/L，肌酸激酶537U/L
”
入院诊断
全身多发伤
左侧股骨粗隆下骨折 左侧肱骨骨折
双侧颞部硬膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 颅底多发骨折 颅内积气
失血性休克，中度贫血
病程回顾
肠鸣音弱，1次/分，全 腹彭隆，CT示肠穿孔
转入我科
8.27 18.00
CT显示气 胸，行胸 腔穿刺闭 式引流术
辅助检查
“专科检查：GCS评分12分。被动体位，左髋部压痛，髋关节活动受限，因疼痛无法明确关节 活动范围。左足跟纵向叩击痛阳性。左肩部可见畸形，伴压痛。四肢肌张力正常。 辅助查体： 我院X线（2017.08.25）：左股骨上段骨折。 我院头颅CT（2017.08.25）：1、双侧颞部少量硬膜外血肿；双侧额颞顶部硬膜下积液；少 量蛛网膜下腔出血；颅内积气。 2、左侧额叶斑点状稍高密度影，小血肿可能。 3、腔隙性脑梗塞（部分软化灶形成），动脉硬化性脑白质变性，轻度脑萎缩。 4、双侧颞骨、上颌骨额突、鼻骨，双侧眼眶内外后壁及左侧额窦前窦、蝶骨体多发骨折； 双侧蝶窦、左侧额窦少量积血、积液；余部分慢性鼻窦炎。 5、双侧顶颞部、左侧额部及双侧颌面部、颞窝及颞下窝软组织挫伤，部分伴积气。
综合ICU护理查房-多发伤
严格执行无菌操作，定期 更换导管、敷料等，预防 感染的发生。
预防压疮
定期翻身、按摩受压部位， 保持皮肤清洁干燥，预防 压疮的形成。
心理护理
关注患者的心理状态，给 予心理支持和疏导，帮助 患者树立信心，积极配合 治疗。
03 多发伤患者的护理实践
疼痛护理
疼痛评估
对患者的疼痛程度进行评估，记 录疼痛的性质、部位和持续时间，
护理技术进步
随着医疗技术的不断进步，ICU护理在多发伤救治中的技术也在 不断提高，如生命体征监测、呼吸机使用等。
团队协作能力提升
多发伤患者的救治需要多学科协作，ICU护理人员的团队协作能 力在救治过程中起到关键作用。
护理流程优化
针对多发伤患者的特点，不断优化护理流程，提高救治效率。
提高护理质量与患者满意度的方法与途径
护理经验分享
01
02
03
04
密切监测生命体征
多发伤患者病情复杂多变，需 要密切监测生命体征，包括心 率、呼吸、血压、体温等。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时吸痰、 给氧，必要时行气管插管或切
开。
循环系统管理
维持有效循环血量，保证组织 灌注，预防和纠正休克。
营养与饮食
根据病情给予鼻饲或静脉营养 支持。
常见原因与病理生理
常见原因
交通事故、高处坠落、挤压、爆 炸等。
病理生理
多发伤会导致机体出现强烈的应 激反应，引起一系列的生理和代 谢改变，如休克、酸中毒、免疫 功能抑制等。
临床表现与诊断
临床表现
多发伤的临床表现因伤部位和严重程度而异，常见的症状包括疼痛、出血、休 克、呼吸困难等。
诊断
根据患者的病史、体查和必要的辅助检查进行综合判断。诊断时应特别关注危 及生命的创伤，优先处理紧急情况。
预防压疮
定期翻身、按摩受压部位， 保持皮肤清洁干燥，预防 压疮的形成。
心理护理
关注患者的心理状态，给 予心理支持和疏导，帮助 患者树立信心，积极配合 治疗。
03 多发伤患者的护理实践
疼痛护理
疼痛评估
对患者的疼痛程度进行评估，记 录疼痛的性质、部位和持续时间，
护理技术进步
随着医疗技术的不断进步，ICU护理在多发伤救治中的技术也在 不断提高，如生命体征监测、呼吸机使用等。
团队协作能力提升
多发伤患者的救治需要多学科协作，ICU护理人员的团队协作能 力在救治过程中起到关键作用。
护理流程优化
针对多发伤患者的特点，不断优化护理流程，提高救治效率。
提高护理质量与患者满意度的方法与途径
护理经验分享
01
02
03
04
密切监测生命体征
多发伤患者病情复杂多变，需 要密切监测生命体征，包括心 率、呼吸、血压、体温等。
呼吸道管理
保持呼吸道通畅，及时吸痰、 给氧，必要时行气管插管或切
开。
循环系统管理
维持有效循环血量，保证组织 灌注，预防和纠正休克。
营养与饮食
根据病情给予鼻饲或静脉营养 支持。
常见原因与病理生理
常见原因
交通事故、高处坠落、挤压、爆 炸等。
病理生理
多发伤会导致机体出现强烈的应 激反应，引起一系列的生理和代 谢改变，如休克、酸中毒、免疫 功能抑制等。
临床表现与诊断
临床表现
多发伤的临床表现因伤部位和严重程度而异，常见的症状包括疼痛、出血、休 克、呼吸困难等。
诊断
根据患者的病史、体查和必要的辅助检查进行综合判断。诊断时应特别关注危 及生命的创伤，优先处理紧急情况。
一案例多发伤的护理多发伤护理查房PPT
1、损伤机制复杂 2、伤情重、变化快 3、生理紊乱严重 4、诊断困难，易误诊、漏诊 5、处理顺序与原则的矛盾 6、并发症多 7、死亡率高
紧急救护原则
先处理后诊断，边处理边诊断 可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理 （1）通气阻碍 （2）循环阻碍 （3）出血不止
急救措施
急救措施第一步骤（1）紧急生命评估：检查呼吸、血 压、心率、意识、瞳孔。（2）暴露身体，重复全面估 计伤情
3、入科给予面罩吸氧，血氧饱和度监测；必要时给予 呼吸机辅助呼吸，头孢西丁钠防肺部感染；泮托拉唑抑 酸、预防应激性溃疡；甲强龙减轻炎性反应
诊疗计划
4.患者病情重危，随时会出现低血容量性休克、呼吸 衰竭、多脏器功能衰竭、猝死等危及生命，出面通知 病危。
护理诊断
1.低效型呼吸形态 2.清理呼吸道无效 3.疼痛 4.营养失调 5.有引流不畅的可能 6.有皮肤完整性受损的危险 7.焦虑、恐惧
AG18.4mmol/L。
医疗诊断
1、左侧第2-11肋骨骨折 2、双肺挫伤、双侧胸腔积液、左侧少量气胸、左肺下 叶肺不张 3、Ⅰ型呼吸衰竭 4、脾切除术后 5、高血压2级
诊疗计划
1.暂禁饮食，心电监护及严密观察呼吸、血氧饱和度监 测及意识状态，监测生命体征变化
2、查血常规、肝功、肾功、电解质、CRP、查心电图及 床旁B超了解情况
4、营养失调的护理措施
1.评估患者营养状态及吞咽功能，评估进食方式、进 食量。
2.制定进食计划并随时调整，选择合适的进食方式， 必要时给予鼻饲饮食。
3.鼓励均衡膳食，多食新鲜蔬菜、水果。
• 妥善固定，定时观察引流情况，每2小时一次，将插 管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。
• 每2小时反复自上而下挤压引流管源自次，以免引流管 堵塞。急救措施第四步骤（1）施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、 胸腔穿刺等。（2）各项辅助检查，如X线、B超、CT、各 项化验（一定要有专人护送，注意患者安全)。
紧急救护原则
先处理后诊断，边处理边诊断 可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理 （1）通气阻碍 （2）循环阻碍 （3）出血不止
急救措施
急救措施第一步骤（1）紧急生命评估：检查呼吸、血 压、心率、意识、瞳孔。（2）暴露身体，重复全面估 计伤情
3、入科给予面罩吸氧，血氧饱和度监测；必要时给予 呼吸机辅助呼吸，头孢西丁钠防肺部感染；泮托拉唑抑 酸、预防应激性溃疡；甲强龙减轻炎性反应
诊疗计划
4.患者病情重危，随时会出现低血容量性休克、呼吸 衰竭、多脏器功能衰竭、猝死等危及生命，出面通知 病危。
护理诊断
1.低效型呼吸形态 2.清理呼吸道无效 3.疼痛 4.营养失调 5.有引流不畅的可能 6.有皮肤完整性受损的危险 7.焦虑、恐惧
AG18.4mmol/L。
医疗诊断
1、左侧第2-11肋骨骨折 2、双肺挫伤、双侧胸腔积液、左侧少量气胸、左肺下 叶肺不张 3、Ⅰ型呼吸衰竭 4、脾切除术后 5、高血压2级
诊疗计划
1.暂禁饮食，心电监护及严密观察呼吸、血氧饱和度监 测及意识状态，监测生命体征变化
2、查血常规、肝功、肾功、电解质、CRP、查心电图及 床旁B超了解情况
4、营养失调的护理措施
1.评估患者营养状态及吞咽功能，评估进食方式、进 食量。
2.制定进食计划并随时调整，选择合适的进食方式， 必要时给予鼻饲饮食。
3.鼓励均衡膳食，多食新鲜蔬菜、水果。
• 妥善固定，定时观察引流情况，每2小时一次，将插 管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。
• 每2小时反复自上而下挤压引流管源自次，以免引流管 堵塞。急救措施第四步骤（1）施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、 胸腔穿刺等。（2）各项辅助检查，如X线、B超、CT、各 项化验（一定要有专人护送，注意患者安全)。
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凝血项
凝血酶原 时间s 活化部分 凝血酶时 间s 20.0~40. 0 凝血酶时 间s 纤维蛋白 原g/L D - D mg/L 纤维蛋白 原降解产 物ug/ml 0.00~5.0 0 血浆抗凝 血酶Ⅲ活 性测定% 75~125
日期 目
项
8.00~14
14.0~21. 0
1.70~4.0 0
0.01~0.5 5
2015.10.14 14 15 15 16 17 21
13.40 14.90 11.20 11.50 11.80 11.0 14.9
48.9 92.7 42.40 50.20 36.20 31.10 37.3.
13.40
1.80
30.98
98.70
63.0
13.40 17.3 14.20 14.00 14.40
mmol/L
日期
项目
(3.5-5.5)
(35-52)
2.76~8.0 7
10.2 11.9 12.9 16.6 22.9 24.7
62~106
2015.10.14 14 15 16 17 18 19 20 21
6.15 5.19 4.11 4.25 4.09 3.65 3.74 3.80 3.66
167.4 160.0 160.4 173.1 116.0
10月17日
7:00 24小时入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃肠减压 150ml
病史汇报--入室后病程进展
10月17日
镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼 镇静镇痛，镇静评分3~4 分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可 吸出少量血性痰；持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。 查肾功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，医嘱加用肾衰宁 4片TID
10月14日
1:30 患者血压82/63mmHg，医嘱予去甲肾10mg以5ml/h泵入
7：00患者入室后入量2940ml，尿量750ml，胸引液400ml
病史汇报--入室后病程进展
10月14日Leabharlann 镇静状态，瞳孔正常；腹尚软，上腹部及右侧腰部压痛（+），胸引管、尿管引流畅， 引流血性液体；去甲肾8ml/h持续泵入中；复查血常规：红细胞2.86*1012/L，血红蛋 白 83.0g/L ，血小板 69*10 9 ；急诊生化示谷丙 167.4u/L, 谷草 278.9u/L ，肌酐 239umol/L，钾6.15mmol/L。床旁超声示腹盆腔积液（积血可能），右侧腹膜后混 合回声区（右肾挫伤伴积血可能），右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除），综上检查， 医生考虑患者仍有腹腔活动性出血，经泌尿外科、介入科、普外科会诊后拟于当日行 介入栓塞治疗。 9:30医生床边置胃管，距门齿55cm，行胃肠减压术，引流中等量黄褐色液体 10:00予高糖加胰岛素、葡萄糖酸钙降钾 11:30输红细胞3u 11:50接入手术室
278.9 243.3 227.9 170.9 91.3
20.6 18.0 23.9 30.0 32.5
239.0 317.0 255.0 368.0 426.0 429.0 402 396 381.0
38.9
39.5
32.2
22.7 24.5
21.7
28.1
31.8
28.2
辅助检查--实验室检查
急 ICU 护 理 查 房
一例多发伤患者的护理查房
王猛 匡小丽 2015.10
查房目的
1.了解多发伤的概念、病因 2.熟悉多发伤的治疗原则 3.掌握多发伤的护理重点
主要内容
1.病史汇报
2.护理体检
3.护理诊断及护理措施
4.疾病相关知识
病史汇报--一般资料
11床，吴德亮，男，50岁,肥东人
入院时间：2015-10-13 20:40
体温36.1~36.6
10月18日
7：00 24小时入量3015ml，尿量2450ml ,胸引液10ml
病史汇报--入室后病程进展
10月18日
镇静状态，间断烦躁，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏，于12:00患者异 常躁动，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚10~15ml/h持续泵入，舒芬 太尼5ml/h泵入中，镇静评分 3~4分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可 吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；胸引 管在位，畅，胸部持续胸带固定中。
2.61 4.20 4.20 4.38 4.07
病史汇报--入室时处理
护理上 : 特级护理，绝对卧床休息，去枕平卧， 立即予呼吸机辅助通气，心电血压血氧监护，妥 善固定各引流管，保持有效引流，安全护理 治疗上：止血、补液、镇静、阵痛、预防感染
病史汇报--入室后病程进展
10月13日
21:00 患者全麻初醒，意识模糊，躁动明显，遵医嘱舒芬太尼50ug以5ml/h， 丙泊酚5ml/h镇静，镇静评分3分；
病史汇报--入院时情况
全麻未醒，双瞳孔左 / 右,3.5/3.5mm ， 2/2迟钝，气管插 管状态，全身多处皮肤擦伤伴少量血性渗液 体温不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100% 带入右侧胸腔引流管一根，畅，水柱波动1~2cm，引流 大量暗血性液体 带入左侧桡动脉置管一根，畅 带入保留尿管一根，畅，引流淡血性尿 Braden评分11分，管道滑脱危险因素评分15分
病史汇报--主要治疗原则及用药 主要治疗原则
1.维持呼吸循环稳定，保持有效通气，预防再出 血 2.积极挽救各脏器功能
3.加强营养支持，预防感染
病史汇报--主要治疗原则及用药 主要用药
红细胞、血浆、白蛋白、 VitK1 、泰能、加立信、 天晴甘美、肾衰宁、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、 天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲肾
病史汇报--入室后病程进展
10月14日
患者急诊在全麻下行右肾动脉、肝右动脉栓塞介入治疗，术后安返我科，继续予呼吸机 支持呼吸，去甲肾14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h应用；右侧腹股沟穿刺点盐袋 压迫6小时，右下肢伸直制动12小时，禁止翻身；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体 呈淡血性。 术后查血常规红细胞2.28*1012/L，血红蛋白69g/L，血小板56*109 16:15输血浆600ml+红细胞800ml 20:30患者术后尿量总计100ml，医嘱速尿200mg、5ml/h泵入
10月22日
7:00 24小时入量3365ml 尿量2700ml，胸引液100ml
病史汇报--入室后病程进展
10月22日
意识模糊，瞳孔正常，膀胱冲洗仍见淡血性液体，生命体征平稳
复查血常规RBC2.55*1012/L，血红蛋白75g/LM
体温37.1~37.9 CVP 8~12cm水柱
10月23日
7:00 24小时入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml
20
21 22 23
16.24
16.37 12.59 16.6
67.7
66.0 73.0 85.2
2.65
2.29 2.55 2.41
79.0
68 75 72.0
162
178 215 276
辅助检查--实验室检查
急诊生化
钾mmol/l 谷丙IU/L (0-41） 谷草IU/L (0-40) 白蛋白g/L 尿 素 氮 肌酐umol/L
体温36.2~38.0 CVP 17~19cm水柱
10月15日
3:00心率108次/分，血压115/64mmHg，医嘱停用去甲肾 7:00 24小时入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃肠减压200ml
病史汇报--入室后病程进展
10月15日
丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛状态，镇静评分3~4分；双瞳孔等大等圆，直径2mm，光 敏；机械通气中，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体 呈淡血性；左侧桡动脉持续动脉血压检测中。 复查血常规：红细胞2.46*1012/L，血红蛋白75.0g/L，血小板56*109；急诊生化示谷 丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，钾4.11mmol/L。 16:45输血浆200ml+红细胞600ml 22:00医生拔除桡动脉置管 体温36.2~38.7，医嘱应用地米、加立信、泰能 CVP 17~18.5CM 水柱
入院诊断： 多发伤（肾挫伤 失血性休克 创伤性血气胸 肝挫伤 脑挫 伤 多发性肋骨骨折 耻骨骨折） 高血压病 多囊肝 多囊肾
病史汇报--入院原因
10-13 20:40 患者因4小时前骑摩托车发生车祸致全身多发伤，伴有腹 胀、右侧腰痛、右侧髋关节处疼痛，于肥东县人民医院 测血压不稳定，急诊转入我院抢救室，急诊行头颅胸腹 部CT示右额叶脑挫裂伤、两肺挫伤、右侧气胸、右侧多 发肋骨骨折伴右侧胸腔积液（血）、肝挫伤、右肾挫伤、 多囊肝、多囊肾、左侧耻骨骨折，于抢救室保留导尿后 见明显肉眼血尿，并伴有血压进行性下降，心率增快， 原定于当日行急诊手术，在全麻后生命体征尚可，医生 考虑暂缓手术，行胸引管置入术，后患者为求进一步治 疗，急诊拟“右肾挫伤” 于20:40收入我室。
19:00体温38.6，予物理降温
CVP 10~16cm水柱 体温37.5~38.6
10月20日
7:00 24小时入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml
病史汇报--入室后病程进展
10月20日
9：00医嘱停丙泊酚及力月西
10:00医嘱予纳乐枢6mg以5ml/h泵入
12:00 医生予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，呼吸偏快，波动在 25~26次/分，氧饱和度＞93%，神志处于意识模糊状态，偶见烦躁
体温37.0~37.5
CVP 8~9cm水柱
10月21日
7:00 24小时入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml
凝血酶原 时间s 活化部分 凝血酶时 间s 20.0~40. 0 凝血酶时 间s 纤维蛋白 原g/L D - D mg/L 纤维蛋白 原降解产 物ug/ml 0.00~5.0 0 血浆抗凝 血酶Ⅲ活 性测定% 75~125
日期 目
项
8.00~14
14.0~21. 0
1.70~4.0 0
0.01~0.5 5
2015.10.14 14 15 15 16 17 21
13.40 14.90 11.20 11.50 11.80 11.0 14.9
48.9 92.7 42.40 50.20 36.20 31.10 37.3.
13.40
1.80
30.98
98.70
63.0
13.40 17.3 14.20 14.00 14.40
mmol/L
日期
项目
(3.5-5.5)
(35-52)
2.76~8.0 7
10.2 11.9 12.9 16.6 22.9 24.7
62~106
2015.10.14 14 15 16 17 18 19 20 21
6.15 5.19 4.11 4.25 4.09 3.65 3.74 3.80 3.66
167.4 160.0 160.4 173.1 116.0
10月17日
7:00 24小时入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃肠减压 150ml
病史汇报--入室后病程进展
10月17日
镇静状态，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼 镇静镇痛，镇静评分3~4 分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可 吸出少量血性痰；持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性。 查肾功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，医嘱加用肾衰宁 4片TID
10月14日
1:30 患者血压82/63mmHg，医嘱予去甲肾10mg以5ml/h泵入
7：00患者入室后入量2940ml，尿量750ml，胸引液400ml
病史汇报--入室后病程进展
10月14日Leabharlann 镇静状态，瞳孔正常；腹尚软，上腹部及右侧腰部压痛（+），胸引管、尿管引流畅， 引流血性液体；去甲肾8ml/h持续泵入中；复查血常规：红细胞2.86*1012/L，血红蛋 白 83.0g/L ，血小板 69*10 9 ；急诊生化示谷丙 167.4u/L, 谷草 278.9u/L ，肌酐 239umol/L，钾6.15mmol/L。床旁超声示腹盆腔积液（积血可能），右侧腹膜后混 合回声区（右肾挫伤伴积血可能），右肝回声不均（肝挫裂伤不能排除），综上检查， 医生考虑患者仍有腹腔活动性出血，经泌尿外科、介入科、普外科会诊后拟于当日行 介入栓塞治疗。 9:30医生床边置胃管，距门齿55cm，行胃肠减压术，引流中等量黄褐色液体 10:00予高糖加胰岛素、葡萄糖酸钙降钾 11:30输红细胞3u 11:50接入手术室
278.9 243.3 227.9 170.9 91.3
20.6 18.0 23.9 30.0 32.5
239.0 317.0 255.0 368.0 426.0 429.0 402 396 381.0
38.9
39.5
32.2
22.7 24.5
21.7
28.1
31.8
28.2
辅助检查--实验室检查
急 ICU 护 理 查 房
一例多发伤患者的护理查房
王猛 匡小丽 2015.10
查房目的
1.了解多发伤的概念、病因 2.熟悉多发伤的治疗原则 3.掌握多发伤的护理重点
主要内容
1.病史汇报
2.护理体检
3.护理诊断及护理措施
4.疾病相关知识
病史汇报--一般资料
11床，吴德亮，男，50岁,肥东人
入院时间：2015-10-13 20:40
体温36.1~36.6
10月18日
7：00 24小时入量3015ml，尿量2450ml ,胸引液10ml
病史汇报--入室后病程进展
10月18日
镇静状态，间断烦躁，双瞳孔等大等圆，直径2mm，光敏，于12:00患者异 常躁动，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚10~15ml/h持续泵入，舒芬 太尼5ml/h泵入中，镇静评分 3~4分；气管插管呼吸机支持通气，气道内可 吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体呈淡血性；胸引 管在位，畅，胸部持续胸带固定中。
2.61 4.20 4.20 4.38 4.07
病史汇报--入室时处理
护理上 : 特级护理，绝对卧床休息，去枕平卧， 立即予呼吸机辅助通气，心电血压血氧监护，妥 善固定各引流管，保持有效引流，安全护理 治疗上：止血、补液、镇静、阵痛、预防感染
病史汇报--入室后病程进展
10月13日
21:00 患者全麻初醒，意识模糊，躁动明显，遵医嘱舒芬太尼50ug以5ml/h， 丙泊酚5ml/h镇静，镇静评分3分；
病史汇报--入院时情况
全麻未醒，双瞳孔左 / 右,3.5/3.5mm ， 2/2迟钝，气管插 管状态，全身多处皮肤擦伤伴少量血性渗液 体温不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100% 带入右侧胸腔引流管一根，畅，水柱波动1~2cm，引流 大量暗血性液体 带入左侧桡动脉置管一根，畅 带入保留尿管一根，畅，引流淡血性尿 Braden评分11分，管道滑脱危险因素评分15分
病史汇报--主要治疗原则及用药 主要治疗原则
1.维持呼吸循环稳定，保持有效通气，预防再出 血 2.积极挽救各脏器功能
3.加强营养支持，预防感染
病史汇报--主要治疗原则及用药 主要用药
红细胞、血浆、白蛋白、 VitK1 、泰能、加立信、 天晴甘美、肾衰宁、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、 天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲肾
病史汇报--入室后病程进展
10月14日
患者急诊在全麻下行右肾动脉、肝右动脉栓塞介入治疗，术后安返我科，继续予呼吸机 支持呼吸，去甲肾14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h应用；右侧腹股沟穿刺点盐袋 压迫6小时，右下肢伸直制动12小时，禁止翻身；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体 呈淡血性。 术后查血常规红细胞2.28*1012/L，血红蛋白69g/L，血小板56*109 16:15输血浆600ml+红细胞800ml 20:30患者术后尿量总计100ml，医嘱速尿200mg、5ml/h泵入
10月22日
7:00 24小时入量3365ml 尿量2700ml，胸引液100ml
病史汇报--入室后病程进展
10月22日
意识模糊，瞳孔正常，膀胱冲洗仍见淡血性液体，生命体征平稳
复查血常规RBC2.55*1012/L，血红蛋白75g/LM
体温37.1~37.9 CVP 8~12cm水柱
10月23日
7:00 24小时入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml
20
21 22 23
16.24
16.37 12.59 16.6
67.7
66.0 73.0 85.2
2.65
2.29 2.55 2.41
79.0
68 75 72.0
162
178 215 276
辅助检查--实验室检查
急诊生化
钾mmol/l 谷丙IU/L (0-41） 谷草IU/L (0-40) 白蛋白g/L 尿 素 氮 肌酐umol/L
体温36.2~38.0 CVP 17~19cm水柱
10月15日
3:00心率108次/分，血压115/64mmHg，医嘱停用去甲肾 7:00 24小时入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃肠减压200ml
病史汇报--入室后病程进展
10月15日
丙泊酚、舒芬太尼镇静镇痛状态，镇静评分3~4分；双瞳孔等大等圆，直径2mm，光 敏；机械通气中，气道内可吸出少量血性痰；三腔导尿管持续膀胱冲洗，冲洗出液体 呈淡血性；左侧桡动脉持续动脉血压检测中。 复查血常规：红细胞2.46*1012/L，血红蛋白75.0g/L，血小板56*109；急诊生化示谷 丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，钾4.11mmol/L。 16:45输血浆200ml+红细胞600ml 22:00医生拔除桡动脉置管 体温36.2~38.7，医嘱应用地米、加立信、泰能 CVP 17~18.5CM 水柱
入院诊断： 多发伤（肾挫伤 失血性休克 创伤性血气胸 肝挫伤 脑挫 伤 多发性肋骨骨折 耻骨骨折） 高血压病 多囊肝 多囊肾
病史汇报--入院原因
10-13 20:40 患者因4小时前骑摩托车发生车祸致全身多发伤，伴有腹 胀、右侧腰痛、右侧髋关节处疼痛，于肥东县人民医院 测血压不稳定，急诊转入我院抢救室，急诊行头颅胸腹 部CT示右额叶脑挫裂伤、两肺挫伤、右侧气胸、右侧多 发肋骨骨折伴右侧胸腔积液（血）、肝挫伤、右肾挫伤、 多囊肝、多囊肾、左侧耻骨骨折，于抢救室保留导尿后 见明显肉眼血尿，并伴有血压进行性下降，心率增快， 原定于当日行急诊手术，在全麻后生命体征尚可，医生 考虑暂缓手术，行胸引管置入术，后患者为求进一步治 疗，急诊拟“右肾挫伤” 于20:40收入我室。
19:00体温38.6，予物理降温
CVP 10~16cm水柱 体温37.5~38.6
10月20日
7:00 24小时入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml
病史汇报--入室后病程进展
10月20日
9：00医嘱停丙泊酚及力月西
10:00医嘱予纳乐枢6mg以5ml/h泵入
12:00 医生予拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，呼吸偏快，波动在 25~26次/分，氧饱和度＞93%，神志处于意识模糊状态，偶见烦躁
体温37.0~37.5
CVP 8~9cm水柱
10月21日
7:00 24小时入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml