治疗糖尿病贵在体现个性化

治疗糖尿病贵在体现个性化患者问：我是患病8年的糖尿病人，先后服用五、六种降糖药，血糖控制的都不理想。

我未作过正规系统的检查，都是看别的病友用什么药，我就用什么药。

现在我又打上胰岛素治疗，血糖仍然不理想。

空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖14.6mmol/L。

听病友说，有一种叫“诺和龙”的新的降糖药效果不错，他服用效果不错，我能服用吗？治糖尿病到底哪一种办法好？王颖教授答：大多数糖尿病患者有这样的问题，有无一种最先进的办法和特效药物，来根治“糖尿病”，也有的糖尿病患者由于缺少糖尿病的防治知识，而存在盲从心理，不惜钱财，四处求医问药，希望根治糖尿病，其结果往往花费大量金钱，而效果适得其反。

其实，人类医学发展到今天，还没有办法一朝根治糖尿病，糖尿病如果能得到较好治疗，其关键上要体现个性化的科学合理的治疗，即针对不同病人不同的情况和发病特点，应用针对性很强的治疗方案。

千人一方既不能取得较好临床效果，又会造成对机体的危害。

糖尿病发病原因复杂，受损害器官广泛，并发症多，致残、致死率高，给治疗造成了很大的困难，也给患者本人、家庭及社会造成了极大的痛苦和负担。

应用科学合理个性化治疗糖尿病的方法，不仅可以减轻患者的痛苦，提高其生活质量，而且具有较好的社会和经济效益，这也就是患者所期望的特效疗法。

对于1型糖尿病患者，要终生给予胰岛素替代性治疗，同时根据其生长发育、营养、活动量等情况，采取饮食、运动、药物等综合疗法，使糖尿病患者血糖控制在正常或理想水平，从而避免或延缓并发症的发生和发展。

对于青少年1型糖尿病患者来说，要通过科学合理的治疗，使其实现正常生理发育及工作、学习和生活的目的。

2型糖尿病的治疗比较复杂。

2型糖尿病病人占糖尿病患者的比例比较大，约占90-95%，患者的发病人数比较多；发病隐匿，潜伏期比较长，平均为7-11年，其中大部分患者合并肥胖或代谢综合症的其他表现，如高血压、高脂血症、微量蛋白尿等；另外，就诊患者病程长短不一，既往治疗措施多样，使病情复杂，如果多种危险因素在同一个人身上聚集，导致器官广泛受损，心脑血管、眼睛、肾脏、皮肤神经及糖尿病足等各种并发症的出现，治疗中需要涉及的疾病间相互制约的因素多，这就加大了治疗的难度和复杂性。

有的患者有这样的思想误区，认为血糖控制得好，就是治疗成功，其实，糖尿病患者的血糖达标，只是整体治疗中一部分；而2型糖尿病人治疗的关键在于，最大程度地修复受损伤胰岛细胞，并使之不同程度地恢复功能，使内源性胰岛素分泌增多，胰岛受体活性增强。

这样，不仅血糖能维持在满意水平，而且可防止并发症的发生发展。

当患者罹患糖尿病后，其心血管并发症风险提前了10年左右，而脑血管病发症风险提前10-20年。

糖尿病患者在控制血糖使其达标的同时，采取“保护胰岛细胞综合疗法”，最大限度地修复保护受损伤的胰岛细胞，促进其功能的恢复；而且，对并发症和也需要予以科学合理的治疗；并且避免在治疗糖尿病的过程中，对其他器官或组织产生危害。

比如临床中经常见到这样的情况，患者已经合并肝肾功能损害了，还在继续服用二甲双胍类药物等，表面上，患者血糖控制在满意水平，而实际上胰岛功能在进一步衰竭，并发症在迅速地发生发展。

这样的治疗无异于“花钱买病”。

也是盲目降糖，而缺乏针对性的科学合理治疗带来的后果。

一般说来，科学合理个性化治疗包括四个部分：平衡膳食；科学锻炼；疾病监测；合理用药。

这是影响疗效的基本因素。

但如何做到这四点，对于不同的病人方法是不同的。

严格说，没有任何两个人的治疗方法是一样的。

他们的身高、体重、精神状态、病史长短、病情轻重、胰岛细胞功能状态、和并发症不同，决定了每个病人具有各自不同的疾病特点，需要对不同的病情采取不同的治疗措施。

体现个性化治疗方法要注意以下方面：第一、了解病人的发病特点，以便在治疗中采取针对性的措施。

对于1型糖尿病患者来说，其胰岛素分泌水平处于绝对缺乏的状态。

因此，进行胰岛素替代治疗是唯一可行和合理的选择。

而对于2型糖尿病患者来说，由于其发病特点是发病初期属于“胰岛素抵抗为主合并胰岛素分泌相对不足”，这个时期患者的胰岛细胞功能尽管受损，但尚有一定胰岛细胞可以分泌胰岛素，予以积极的治疗是有可能使受损伤的胰岛细胞得以不同程度的修复并不同程度恢复功能；再如同样是2型糖尿病，有的患者表现为胰岛素抵抗，即人体胰岛素受体的生物活性降低，导致高胰岛素血症引发炎性因子，对血管内皮损害造成组织损伤产生并发症。

有的表现胰岛B细胞的严重损害，即胰岛B细胞功能严重减退和凋亡，人体碳水化合物代谢严重紊乱，血糖水平较高，因高糖毒性进一步损害胰岛细胞及胰岛素受体，使人体细胞新陈代谢的内环境恶化，心、肝、脑、肾等各脏器组织受到损害。

总之，每个糖尿病人发病特点不同，治疗手段也不相同。

但总体措施是在饮食控制、科学锻炼的基础上予以外源性胰岛素严格控制血糖，最好是使用胰岛素泵，尽可能使血糖控制在理想水平，迅速降低血糖，解除高糖毒性对胰岛细胞本身及全身组织、器官的毒性作用；另一方面，通过扩张小血管、改善血液粘度，营养神经、改善神经纤维的兴奋性和传导功能，达到改善胰岛及全身组织器官的微循环和内环境的功能。

从而达到减轻胰岛细胞的工作负荷，增加其能量供应，促进其功能恢复。

对于超重和肥胖的患者，通过控制饮食和锻炼（多在餐后半小时开始，每次不少于半小时），使体重达到理想水平（身高厘米—105）千克，以增加肌细胞胰岛素受体的受体数量和敏感性，增强胰岛素的生物活性。

同时，也可根据情况应用可增加胰岛素敏感性的药物，根据并发症及情况适当选用，但须严格掌握其适应症，避免其副作用对脏器、组织产生严重危害。

第二、了解患者的并发症情况，以便在治疗中趋利避害，达到整体治疗效果。

对于2型糖尿病患者，其糖化血红蛋白每增加1%（正常6.5%以下），其并发症风险程度增加17%；2型糖尿病由于胰岛素抵抗贯穿整个发病过程。

胰岛素抵抗也是2型糖尿病发生、发展和动脉粥样硬化的共同基础。

同时该类患者多表现多种代谢成分异常的而聚集的病理状态：如肥胖、高脂血症、高血压、高尿酸血症、高微量蛋白尿等等。

资料统计显示，百分子八十的第一次就诊的糖尿病患者已经有了1个并发症，百分之五十的患者有2个以上的并发症。

因此，需要对初次就诊的患者做尽可能详细的检查，比如胰岛细胞功能、肝肾功能、血脂、糖化血红蛋白、尿常规、尿微量白蛋白、C反应蛋白以及眼睛、心脑血管、腹腔脏器器官、皮肤神经等，以及早发现重要脏器的急慢性并发症情况，并判定其严重程度，以便根据情况决定是否采取措施及采取什么措施。

并且，在治疗中要考虑药物间的相互影响，总的原则是，在治疗糖尿病的过程中尽量避免药物对人体产生毒副作用；治疗并发症和时不要加重血糖代谢紊乱。

比如，在治疗糖尿病合并高血压及肾功能受损的患者时，在早期首选长效血管紧张素转换酶抑制剂，以达到在降低血压的时候同时保护肾脏功能、减少尿蛋白的排出（因为该类药物对肾小球出球小动脉的扩张作用大于对入球小动脉的作用，可以减低肾小球内的压力）；而对于肾功能损伤严重、血肌酐明显升高的患者以及合并肾动脉狭窄的患者则禁用。

对于合并肝肾功能损害患者，则二甲双胍类药物避免或禁止使用。

对于通过利尿作用降低血糖的患者，一方面要注意该类药物对血糖升高的副作用，另一方面需注意该类药物对电解质的干扰，尤其对血钾的影响，诱发或加重心律失常等并发症。

我院曾治疗这样一个成功病例。

患者葛XX，男，48岁，因糖尿病10年，入住我院治疗。

入院检查：身高177cm,体重94kg（标准体重72kg,超重25%以上）体重指数30kg/m2(正常男性21-25 kg/m2)，血压160/110mmHg。

患者患糖尿病10年，先后在美国、香港及国内三甲医院治疗，血糖控制始终不稳定。

入院时空腹血糖10mmol/L，餐后血糖16-18 mmol/L，自觉心胸憋闷，手足麻木，左踝关节疼痛。

进一步作相关检查提示：该患者胰岛素释放试验提示胰岛素分泌高峰延迟，胰岛素分泌相对不足。

糖化血红蛋白8.8%（正常6.5%以下），甘油三脂2.25 mmol/L（正常1.7 mmol/L以下），诊断为脂代谢紊乱。

尿蛋白++，尿微量白蛋白579mg/L（正常值0-30 mg/L），提示糖尿病肾病。

血流变提示该患者高脂血症。

超声提示其患有中度脂肪肝、颈动脉粥样硬化改变。

入院诊断2型糖尿病、糖尿病肾病、中度脂肪肝、糖尿病周围神经病变、高甘油三脂症、高血压病2级、痛风。

该患者发病特点如下：1、2型糖尿病导致肝、肾、神经、血管等多脏器及组织的损害。

2、高血糖、高血压、高血脂、痛风、脂肪肝，多种病理状态聚集，符合代谢综合症的诊断标准，可诊断为代谢综合症。

3、通过病史发现，患者由于治疗手段针对性较差，长期血糖不稳定，因糖毒性的危害，致使对胰岛B细胞功能及胰岛素受体的严重损害。

针对病人的上述特点，我们采取如下治疗措施：1）指导患者实施有治疗性的科学饮食和运动疗法，改变不良的生活方式及习惯。

2）采取“保护胰岛细胞综合疗法”，修复患者受损伤的胰岛细胞，并使之尽可能恢复功能，使内源性胰岛素分泌增多和胰岛素受体活性增强。

3）全面控制各项代谢危害因素，积极治疗代谢综合症，达到改善胰岛及全身组织器官的微循环和细胞代谢内环境的目的。

通过这些针对性较强的科学合理的治疗，患者住院34天出院时，空腹血糖5.5 mmol/L，餐后2小时血糖5.2 mmol/L，平均血糖6.2 mmol/L，糖化血红蛋白6.1%，体重从94kg下降至81kg，血压110/75 mmHg，甘油三脂1.1 mmol/L，尿微量白蛋白18mg/L，临床症状得到满意控制而出院。

出院后，患者积极采取科学饮食和运动疗法，配合药物治疗，两月后复查，各项生理指标趋于正常，胰岛素释放试验提示胰岛功能较好恢复，糖耐量试验2小时后血糖6.7 mmol/L。

体重从94kg减至74kg，体力增强，精力充沛，目前正停用胰岛素及口服降糖药，血糖仍能控制在满意水平。

由上看出，对于糖尿病患者所谓的特效办法，就是在了解每个病人的发病病因，发病特点，发生发展及治疗过程的基础上，采取科学合理的个性化的治疗措施，这样才能有的放矢，取得较好的临床效果。