肺结核的治疗及护理

肺结核的治疗及护理周超【肺结核的治疗】抗结核化学药物治疗对结核病的控制起着决定性的作用，合理的化疗可使病灶全部灭菌、痊愈。

传统的休息和营养疗法都只起辅助作用。

一、抗结核化药物治疗（简称化疗）（一）化疗原则从流行病学方面，化疗的主要作用在于缩短结核病传染期、降低死亡率、感染率和患病率。

对于每个病人，则为达到临床和生物治愈的主要措施。

合理化疗是指对活动性结核坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。

临床上有结核毒性症状、痰菌阳性、X线病灶具有炎症成分，或是病灶正在进展或好转阶段，均属活动性肺结核，是化疗的适应证。

对硬结已久的病灶则不需化疗。

对于部分硬结、痰菌阴性者，可临床观察一段时间，若痰菌仍阴性，X线见病灶无活动表现、无明显结核毒性症状者亦不必化疗。

（二）化疗方法1.“常规”化疗与短程化疗以往常规使用异烟肼、链霉素和对氨水酸钠12－18个月治疗结核病，习惯称为“常规疗法”。

但由于疗程太长，病家常不能坚持全程而影响疗效。

自发明利福平以来，化疗效果有很大改进。

现在联用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，具有较强杀菌（对A菌群）和灭菌（对B、C菌群）效果，可将疗程缩短至6－9个月（短程化疗），而疗效（痰菌阴转、病灶吸收）和复发率均与“常规化疗”同样满意。

2.间歇用药、两阶段用药实验证明，结核菌与药物接触数小时后，延缓数天生长。

因此，临床上有规律地每周3次用药（间歇用药），能达到每天用药同样的效果。

在开始化疗的1－3个月内，每天用药（强化阶段），其后每周3次间歇用药（巩固阶段）与每日用药效果同样好，且因减少投药次数而使毒副反应和药费都降低，也方便病人，有利于监督用药，保证全程化疗。

使用每周3次用药的间歇疗法时，也要联合用药，每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可以适当加大；但有些药物（如链霉素、对氨水杨酸钠、乙硫异烟胺等）由于副反应大，则不宜加大每次投药剂量（表2-9-2）。

3.督导用药抗结核用药至少半年，有时长达一年半之久，病人往往不能坚持。

医护人员按时督促用药，加强访视宣教，取得病人合作，是作好全程管理的重要环节。

强化阶段利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等每日一次投药可形成血中药物高峰浓度，较每日分次用药疗效为佳，且方便病人，提高病人坚持用药率和效果。

（三）抗结核药物理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，副反应少，使用方便，价格便宜，药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞内、浆膜腔和脑脊液内，疗效迅速而持久。

常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、对氨水杨酸钠等。

（四）化疗方案视病情轻重、痰菌有无和细菌耐药情况，以及经济条件、药源供应等，选择化疗方案。

化疗方案多种多样。

现有抗结核药物较多，还不断有新药出现。

无论何种方案，符合前述化疗原则方能奏效。

现举例如下。

1.初治病例未经抗结核药物治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性（涂阳），一般病情较重，有传染性；也有的涂阴性，病变范围不大；所用化疗方案亦有强弱不同。

初治涂阳病例，无论培养是否阳性，可以用异烟肼（H）、利福平（R）和吡嗪酰胺（Z）组合为基础的6个月短化方案，痰菌常较快转阴，疗程短，便于随访管理。

举数种方案如下：⑴前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，每日1次；后4个月继续用异烟肼和利福平，每日1次，写作2S（E）HRZ／4HR.⑵亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次），写作2S（E）HRZ／4H3R3.⑶亦可全程隔歇用药，写作2S3（E3）H3R3Z3／4H3R3.⑷强化期用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸（或乙胺丁醇），巩固期用2种药10个月，写作2HSP（E）／10HP（E）。

⑸强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周2次用药，写作1HS／11H2S2.以上⑴、⑵、⑶为短化方案，⑷⑸为“常规化疗”方案。

若条件允许，宜尽量采用短化方案。

初治涂阴病例若培养也为阴性，但X线及临床表现提示活动性肺结核者，应慎重排除其他肺部疾患。

除粟粒性肺结核或有明显空洞者可采用初治涂阳病例的化疗方案外，其他初治涂阴病人可用以下较弱方案；2SHRZ／2H2R2，2H3R3Z3／2H3R3或1SH／11HP（E），并随访痰菌有无阳性。

2.复治病例初治化疗合理，结核菌产生继发耐药性，痰菌阳性，病变迁延反复。

复治病例应该选择联用敏感药物。

结核菌的药物敏感试验可以帮助选药，但一般费时较长，价格较贵。

故临床常用的方法是根据病人既往详细用药情况，选出过去未用的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物（可能结核菌仍对之敏感），另订方案，联用二种或二种以上敏感药物进行治疗。

复治病例，一般可用如下方案：（1）2S（E）HRZ／4HR，督导化疗，保证规律用药。

6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，巩固期可延长2个月。

如延长治疗仍未阴转，可采用下述复治方案。

（2）初治规则治疗失败的病人，可用2S3H3R3Z3E3／6H3R3E3.（3）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那霉素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、卷曲霉素（CP）等，在严密观察副反应情况下进行治疗，疗程以6－12个月为宜。

氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、斯伯沙星sparfloxacin等）有中等强度的抗结核作用，在常用药物已耐药的病例可以加入联用方案。

痰菌阴转、或出现严重药物副反应不能耐受时，为停药指征。

二、对症治疗（一）毒性症状结核病的毒性症状在有效抗结核治疗1－2周内多可消退，不需特殊处理。

对于干酪性肺炎、急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎有高热等严重结核毒性症状，以及胸膜炎伴大量胸腔积液的病人，应以卧床休息及使用抗结核药物为主。

有时毒性症状过于严重，或胸腔积液不能很快吸收，可在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素（常用泼尼松，每日15－20mg，分3－4次口服），以减轻炎症和过敏反应，促使渗液吸收，减少纤维组织形成和胸膜粘连的发生。

毒性症状减退后，泼尼松剂量递减，至6－8周停药。

糖皮质激素并无制菌作用，而能抑制机体免疫力，单独应用可促使结核病变扩散。

此激素对已形成的胸膜增厚和慢性胸腔积液并无作用。

因此，必须在有效的抗结核药治疗基础上应用。

（二）咯血病人安静休息、消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。

必要时可用小量镇静剂、止咳剂。

年老体弱、肺功能不全者，咯血时慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。

要除外其他咯血原因如二类瓣狭窄、凝血机制障碍、肺梗塞、感染、异物、自身免疫性疾病等。

咯血较多，应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。

脑垂体后叶素5单位加入50％葡萄糖40ml中，缓慢静脉推注有效；亦可将10单位加入5％葡萄糖液500ml静脉滴注。

脑垂体后叶素有收缩小动脉、包括心脏冠状动脉和毛细血管的作用，减少肺血流量，从而减少咯血。

此药还能引起子宫、肠平滑肌收缩，故对患有高血压、冠状动脉粥样硬化心脏病的病人及孕妇均忌用。

注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。

咯血过多，根据血红蛋白和血压测定酌情给予小量输血。

大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位后，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。

可用Fogarty导管气囊压迫止血。

亦可用冷生理盐水灌洗。

或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制出血。

支气管动脉造影发现出血灶后，向病变血管内注入可吸收的明胶海绵作栓塞治疗。

反复大咯血用上述方法无效，对侧肺无活动性病变，肺功能储备尚佳又无禁忌症者，可在明确出血部位的情况下考虑肺叶、段切除术。

在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅。

若有窒息征象，应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。

必要时作气管插管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。

三、手术治疗近年来外科手术在肺结核治疗上已较少应用。

对于大于3cm的结核球与肺癌鉴别困难时、复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者、或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。

结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。

手术治疗禁忌证有：支气管粘膜活动性结核病变、而又不在切除范围之内者；全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。

【肺结核的护理要点】1．结核病是慢性传染病，治疗时间长，恢复慢，在工作、生活等方面都会对病人乃至整个家庭产生不良影响，家人要正确对待这些问题，对病人不能嫌弃，要给病人以心理上支持，创造良好的环境，使其树立战胜疾病的信心，安心休息，积极配合治疗，最后达到真正治愈。

2．肺结核主要是通过呼吸道传染的，其次是通过被结核菌污染的食物或食具而引起肠道感染，因此要做好肺结核病人的消毒与隔离。

①病人咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒。

②不随地吐痰，做好病人痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉，或将痰吐在痰杯里加2％煤酚皂溶液每日消毒一次。

③病人所用食具应餐后煮沸消毒。

④有条件者对室内空气每天消毒1～2次，将病人所用卧具、书籍每日在阳光下暴晒2小时，可杀死结核杆菌。

⑤密切接触病人者应作卡介苗接种。

3．肺结核病人进展期应卧床休息，尤其是有发热、咯血和肺代偿功能不全者；没有明显中毒症状的可进行一般活动，但需限制活动量，保证充分休息时间；好转期过渡到稳定期，应循序渐进，增加活动量，可参与一定的劳务，不宜过度劳累，减少复发。

4．肺结核是慢性消耗性疾病，进展期病人往往十分虚弱，饮食上要增加营养，增加高蛋白、高热量、高维生素食物的摄入，增强体质，增加其免疫系统功能。

5．痰中带血或少量咯血是肺结核的常见症状，护理上应注意以下几点。

①要予以关心和耐心解释，保持镇静，消除病人紧张、恐惧心理。

②病人应安静休息，宜向患侧卧位。

③慎用镇咳药、镇静药，指导病人进行有效咳嗽，保证呼吸道通畅。

④饮食应给予流质或半流质易消化食物，每次进食应温凉且不宜过多，同时注意保持大便通畅。

⑤病人突然在咯血过程中出现胸闷、烦躁、呼吸困难或咯血不畅，应立即抱起病人双脚，呈倒立位，轻拍背部，以利血块排出，并尽快就地挖出或吸出口鼻。

咽喉部血块，同时尽快通知急救中心或社区医疗人员，就地进行抢救，待病情平稳后再进行搬动或转送。

6．肺结核应用抗结核药物治疗，其原则是早期、规律、全程、联用和适量用药，治疗时间较长，一般为1～2年，治疗成功的关键在于规定时间内有规律地用药，避免遗漏与中断。

因此病人坚持按规定的方案进行治疗十分重要，家人应起协助和督促作用，同时要注意药物的副作用：异烟肼易造成周围神经炎，可服维生素B1、维生素B6预防；链霉素易产生听力和肾损害，应注意病人听力有无变化，定期复查肾功能；利福平会引起胃肠反应；乙胺丁醇会产生球后视神经炎。