广泛性焦虑筛查量表GAD

先生/女士，您好！

情绪和心境伴随着我们每个人的生活，有时我们会对现实生活中可能要发生的事情感到焦虑，这是正常的心理反应，适度焦虑可以帮助我们应对生活中的各种压力。但是过度的担心、害怕，或过分担忧和焦虑则可以降低我们身体的各种功能，引起许多身体上的不适，如心慌、胸闷、血压增高等，影响了我们正常生活。本调查问卷将对您的健康和心境状况进行初步了解，并根据调查结果予以有针对性的健康咨询和指导。您的个人信息和调查结果我们将予以保密，因此请正确填写您联系方式。调查日期：年月日调查人员：

一、一般情况

姓名：性别：1=男2=女出生年月：年月

家庭电话：；手机

家庭地址：

二、健康状况：

①高血压：1=有0=无④中风：1=有0=无⑦高血脂：1=有0=无⑩妇科病：1=有0=无

②糖尿病：1=有0=无⑤恶性肿瘤：1=有0=无⑧脂肪肝：1=有0=无

③冠心病：1=有0=无⑥慢阻肺：1=有0=无⑨失眠：1=有0=无

三、心境状况

根据您最近两周内的实际感觉，在右侧适当的方格内划钩“√”

实际感觉(GAD-7) 完全没有有时有大部分时间有几乎每天如此

1. 感觉紧张、焦虑或愤怒0 1 2 3

2. 不能停止或不能控制的担心0 1 2 3

3. 过分担心很多事情0 1 2 3

4. 难以放松0 1 2 3

5. 感觉难以安静下来，坐不住0 1 2 3

6. 容易烦恼或被激怒0 1 2 3

7. 感到害怕，好像什么可怕的

0 1 2 3

事情会发生

8. 难以入睡、易醒或睡眠浅0 1 2 3

9. 注意力难以集中，记忆力差0 1 2 3

10. 感到肌肉酸痛0 1 2 3

11. 感到心慌、胸闷0 1 2 3

12. 容易疲劳0 1 2 3

注：此表格仅仅是一次初步的筛查，如果您愿意进行进一步的关于心理健康方面的测试，请在下面签名，我们的研究人员会在近期与您取得联系。谢谢！

签名：______________