宫外孕保守治疗手术同意书

治疗前知情同意书

患者姓名性别年龄床位住院号

入院诊断治疗方式

同所有常规治疗、手术一样，治疗也有发生并发症的可能，因我院无产科，不具备胎儿监护、接产及剖宫产手术的条件，目前只能给予对症的观察和治疗，住院期间可能出现以下情况：

1.保胎失败，胎死宫内

2.早产。

3.胎儿死亡

4.必要时马上转院。

5.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施治疗、手术。

患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行保守治疗；③我理解并同意协议书对我解释的治疗过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：

时间患者签名患者家属签名

医师签名

腹腔镜手术同意书

腹腔镜手术同意书姓名：性别：年龄：岁床位：住院号：术前诊断：拟行手术：拟实施麻醉：根据患者的病情，在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择行手术治疗，我们尊重您的选择。手术是治疗本疾病较成熟的技术之一，由于医学的复杂性，不可完全预知性以及个体差异性，手术除对疾病有治疗作用外，其对正常机体可有不同程度的可逆或不可逆的生理及心理损害，您有权知道与此相关的一些情况，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出： 1、麻醉意外（详见麻醉同意书），脑血管意外，大出血、休克等危及生命。术中、术后心律失常，心脏骤停，心绞痛、心源性猝死等可能危及生命。 2、CO2气栓，皮下气肿、血肿，纵膈气肿，电灼伤，损伤周围脏器：膀胱、肠管、输尿管、大血管、神经等，如盆腔粘连严重、或出血多，必要时中转开腹。 3、术中如发现输卵管或卵巢妊娠则尽量病灶清除，但若为间质部妊娠或输卵管破坏严重，则必要时切除患侧输卵管；若为特殊部位妊娠如卵巢妊娠、腹腔妊娠，尽量行病灶清除；如为宫内孕或合并宫内妊娠则行宫腔镜下清宫术，有宫颈损伤、宫腔粘连、子宫穿孔、水中毒、气体栓塞的风险；甚至可能异位妊娠病灶难以发现，术后进一步化疗及其它辅助治疗。 4、特殊情况，则视术中情况进一步处理。 5、行病灶清除术，术后需定期监测β-HCG，住院时间长，费用高。可能发生持续性宫外孕，术后需进一步化疗，杀胚甚至二次手术止血。 6、术后腹腔出血，保守治疗无效需要二次手术止血。 7、术后伤口出血、脂肪液化、感染、伤口愈合不良、必要时二期缝合；下肢静脉血栓，心、脑、肺栓塞；盆腔粘连，肠粘连、肠梗阻。 8、术后不能保证怀孕，术后有可能再次发生宫外孕。 9、如因病情需要输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血同意书。 10、其它不可预料意外。医师术前检查患者后，详细告知了选择该手术治疗的必要性，风险性。上诉不良反应并非所有患者都会出现，如果发生，我们将及时处理。如您对此表示理解，愿意在本院接受治疗，并同意在必要的情况下使用血液及血液制品，对以上各条款均已经了解清楚，同意接受手术治疗，并愿意承担因该手术带来的各种风险。请在指定位置签名。患者签字：谈话医师签字：受托人签字：主治医师签字：与患者关系：谈话地址：签字时间：谈话时间：

妇科知情同意书

第一节妇科 1、妇科检查/治疗知情同意书人民医院妇科检查/治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有或可疑疾病，需要在醉下进行检查/治疗。其目的和预期效果是：女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。手术潜在风险和对策：医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 ●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 ●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 ●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 ●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日 2、妇科手术知情同意书人民医院妇科手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行手术。手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风

剖宫产术知情同意书

****医院剖宫产术知情同意书科室：姓名：年龄：床号：住院号：临床诊断：病人因病住产科病房，现因指征，建议行剖宫产术，并将下列情况向病人家属（单位负责人）说明： 1、手术范围：剖宫产术。（前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、产后出血、羊水栓塞、DIC等有子宫切除可能）。 2、手术中的意外：麻醉意外。胎儿猝死、畸形、胎儿窘迫所致新生儿颅内出血、羊水（胎粪）入性肺、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病等。 3、可能发生的并发症：术中大出血、仰卧位低血压综合症、器官损伤、羊水栓塞、DIC、剖宫产儿综合症（湿肺、肺透明膜病、新生儿骨折、免疫力低下）肠胀气、结肠假性梗阻、肺动脉栓塞猝死、感染、败血症、刀口裂开或感染、子宫腹壁瘘、子宫内膜异位症、静脉栓塞、血栓性静脉炎等。代替方案：子宫下段倒“T”形切口或子宫体部切口。 4、替代治疗：妊娠合并子宫瘢痕，经阴分娩过程中有发现子宫破裂、胎儿窘迫、胎心消失、大出血、休克等风险，经阴分娩风险大，孕妇及家属拒绝经阴试产，要求手术终止妊娠：术中、术后有发生大出血、休克等风险，必要时输血，必要时行双侧动脉结扎、B-lynch缝合，必要时切除子宫可能。 5、一些胎儿发育异常产前不能诊断。新生儿有发生湿肺、窒息可能，必要时需转儿科治疗，花费高，预后不良，甚至脑瘫可能。 6、合并瘢痕子宫，有盆腔黏连可能，术中有损伤周围脏器可能。术后刀口有愈合不良可能。 7、如果术中同时行女扎，术后有发生宫内孕、宫外孕可能。 8、如果术前九项结果未回，胎盘交院方处理。 9、其它。病人家属（单位负责人)理解上述说明，同意手术治疗，如发生上述情况表示谅解。谈话医师签名：签署日期：年月日病人亲属签名：（单位负责人）：日期：年月日

输卵管妊娠手术治疗临床路径

输卵管妊娠手术治疗临床路径（2016年县级医院版）一、输卵管妊娠手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.100）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/ 66.0201/66.0202）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。 2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示，必要时血孕酮检测。（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术。 3.手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为≤10天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：O00.100输卵管妊娠疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3天。 1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血β-hCG和尿hCG；（4）输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片（除外合并宫内妊娠）。 2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院1-3天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复2-7天。

异位妊娠诊疗知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要进行相关诊疗。 1、疾病介绍受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险性的妊娠早期并发症。临床常见异位妊娠有以下几种表现：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛。 2、麻醉方式依据病情及麻醉科会诊意见而定。 3、拟实施医疗方案的目的及预期效果（1）可选择的治疗方法： ①手术治疗：包括切除患输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而进行的相应手术。 ②保守治疗：药物治疗：甲氨蝶呤（MTX ）、米非司酮、中药。 ③介入治疗。 ④期待疗法。（2）各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点： ①手术创作及并发症。 ②持续性宫外孕。 ③药物的全身不良反应。 ④可能导致不孕或减少妊娠机会。 ⑤保守治疗失败，需要手术治疗。 ⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。其他：手术潜在风险和对策：医生告知我如下异位妊娠诊疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关我的手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.输卵管壶腹部妊娠； 2.输卵管峡部妊娠； 3.输卵管伞部妊娠； 4.输卵管间质部妊娠； 5.腹腔妊娠； 6.阔韧带妊娠； 7.卵管妊娠； 8.宫颈妊娠

输卵管妊娠临床路径

输卵管妊娠临床路径一、输卵管妊娠手术治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.101）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201 /66.0202）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经后腹痛、阴道流血。 2.妇科检查：宫颈举痛、附件包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。 3.手术途径：经腹腔镜或开腹。（四）标准住院日为≤10天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：O00.101输卵管妊娠疾病编码。

2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1天。 1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血β-hCG和尿hCG；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片。 2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院1-2天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复2-7天。

上环手术知情同意书

宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入。而达到避孕的目的。通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要总类及特点。放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多。经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。我也了解到，该服务站友抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权按照法律的程序维护我的权利。结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术，器特点是： 1、长效、安全。 2、简便，可逆。 3、对哺乳无影响。身份证号：护送人：受术者签名：医师签名: 日期：日期：编号：高危标记：是否

宫内节育器放置/取出手术记录单姓名年龄: 职业：诊断日期：家庭住址：电话：邮编：主诉：月经史：经期/周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经婚育史：未婚已婚孕产产次阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：末次妊娠结局足月顺产哺乳否□是□（ / 个月）避孕史：末次避孕方法避孕失败原因：既往病史：药敏史体格检查体温：℃脉搏次/分血压妇科检查：辅助检查： B超：诊断：处理：医师签名：日期：放置/取出日期：取器原因：产后：天（恶露净未净）人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时哺乳期闭经：否是（个月）其他：术时情况：子宫位。宫腔深度 cm 宫劲扩张：未扩从号扩张至号出血：无有：腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：活性元宫大中小号尾丝：无有（留丝 cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置时间术后处理： 2、告知术后注意事项（是否）预约随访日期手术医生签名：

宫外孕手术同意书

九三微创外科医院异位妊娠腹腔镜手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁科别：妇科床号：床住院号：术前诊断：异位妊娠。二、拟施行手术及麻醉：需要在全麻下进行。三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症 1、此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）、麻醉意外，心脑血管意外，术中出血，大出血，失血性休克危及生命；必要时输血液制品、可能引起血源性疾病；（2）、术时因粘连分离损伤邻近脏器、如损伤肠管、膀胱、输尿管、血管、神经等，出现肠瘘、尿瘘；（3）、术后伤口感染、切口脂肪液化、愈合不良、二期缝合，肠粘连、肠梗阻；（4）、如已无正常的卵巢组织必要时切除一侧附件；（5）、术后持续性宫外孕或再次宫外孕可能。（6）、术后静脉血栓形成，栓子脱落、栓塞肺脑可能危及生命。（7）、术后肠粘连，梗阻，必要时再次手术（8）、受孕机率下降一半（9）、腹腔镜下如发现病变周围组织严重粘连，镜下无法操作者，则需中转开腹手术。 2、手术麻醉存在的风险（详见《麻醉同意书》）。 3、任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。 4、对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5、如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。 6、其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。并同意： 1、手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。 2、授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系谈话地点谈话时间年月日时分

手术知情同意书

妇科手术知情同意书女士住院号床号您好！欢迎您来我科住院治疗，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。您目前的诊断为因病情需要，建议您采用□剖腹探查术□腹腔镜探查术，并备行以下手术： □卵巢囊肿剥离术□筋膜外全子宫切除术 □患侧卵巢切除术□次全子宫切除术 □筋膜内子宫切除术□子宫肌瘤剔除术 □子宫内膜异位病灶清除术□输卵管结扎后再通术 □单侧输卵管切除术□输卵管造口成形术 □其他现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的副反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症。手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症： □麻醉意外及相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。 □探查的目的在于明确诊断，指导治疗。术中需根据肉眼所见，并结合必要的术中冰冻病理检查（活检或整块切除病变组织）结果决定进一步治疗方案。若术中判断为“良性”病变，则以切除病变组织为原则，保留正常组织。若术中判断为“恶性”病变，则需按相关疾病的手术治疗原则扩大手术范围或请相关科室协助病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理检查结果不相符，因而根据冰冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，过度治疗者已切除组织和器官不能恢复，治疗不足者术后需再次手术和/或化疗、放疗等补充治疗。 □术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书）。 □术中可能损伤邻近脏器，如肠管、膀胱、输尿管等，术后出现肠梗阻，肠（粪）瘘、尿瘘等。必要时需再次手术或加用其他治疗。 □术后输卵管粘连、阻塞至不孕或宫外孕。 □术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行Ⅱ期手术。 □术后肠粘链、肠梗阻，必要时须再次手术治疗。 □如为恶性肿瘤，术后膜壁切口或入路伤口可能出现肿瘤转移和种植。 □术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、肺栓塞等，严重者危及患者生命。□切除子宫术后，无正常月经来潮，丧失生育能力。 □若保留子宫颈的手术后可能发生宫颈残端出血，炎症或宫颈残端癌。 □其他上述并发症虽然是偶然发生，但一旦出现会因再次手术或增加治疗，加重您的痛苦和医方费用，务必得到您和您的家属理解和合作。患者签名年月日时被委托人签名年月日时医师签名年月日时术中发现及补充签名术中发现建议谈话医师签名年月日时被委托人意见被委托人签名年月日时

宫外孕手术同意书1

辰溪县红十字会医院手术知情同意书姓名：性别年龄：岁科别：妇科病室6F 床号：床住院号：术前诊断二、拟施行手术及麻醉：需要在腰硬联合麻醉下进行手术。三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症 1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）麻醉意外，心脑血管意外，术中出血，大出血，失血性休克危及生命；必要时输血液制品、可能引起血源性疾病；（2）术时因粘连分离损伤邻近脏器、如损伤肠管、膀胱、输尿管、血管、神经等，出现肠瘘、尿瘘；（3）术后伤口感染、切口脂肪液化、愈合不良、二期缝合，肠粘连、肠梗阻；（4）如已无正常的卵巢组织必要时切除一侧附件；（5）术后持续性宫外孕或再次宫外孕可能。（6）术后静脉血栓形成，栓子脱落、栓塞肺脑可能危及生命。（7）术后肠粘连，梗阻，必要时再次手术（8）受孕机率下降一半 2.手术麻醉存在的风险（详见《麻醉同意书》）。 3.任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。 4.对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。 6.其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。并同意： 1.手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。 2.授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系谈话地点谈话时间年月日时分

中期妊娠引产知情同意书

中期妊娠引产知情同意书患者姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿＿＿患者因病于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日就诊或入住我院＿＿＿＿科。根据患方所陈述的病情，存在的症状和相关检查，目前拟诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。根据患者要求，经治医师建议于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日采取中期引产治疗，以便终止妊娠。终止妊娠会给患者带来一定的副作用和一定的风险，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性，病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本方法可能会存在一下的并发症。即便在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该方法仍有可能发生如下的医疗风险： 1、羊水栓塞； 2、子宫穿孔、破裂，软产道损伤； 3、产时胎盘粘连、胎盘植入； 4、产时产后出血、失血性休克、DIC； 5、继发感染、不孕、宫外孕； 6、引产儿存活； 7、医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。医患双方的共识： 1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 2、患方已充分了解了该检查方法的情质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可从选择的其它检查方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答，经自主选择同意已拟定的检查方案。 3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。患者或近亲属签字：医院经治医师签字：年月日年月日

宫外孕手术

宫外孕手术一、病例介绍患者，女性，28岁，系停经43天，下腹痛伴阴道流血2小时入院，患者平素月经规律，7/28天，月经量中，无痛经，2014.7.31妇检：外阴：已产式；阴道：畅，血染；宫颈：光，举痛（+）；宫体：前位，饱满，压痛（+）；附件：右侧压痛（+），左侧压痛不明显；9.8血HCG10614IU/L，B超提示宫腔内无回声（早早孕可能，盆腔右侧囊性包块）；9.23提示盆腔积液，盆腔右侧包块可能，宫腔内无回声，腹腔内出血，早孕合并异味妊娠？急诊后穹窿穿刺抽出约3ml不凝血，考虑腹腔内出血，建议急诊手术。无过敏史。二、应用解剖 1.子宫呈梨状，分为底、体、颈三部分。子宫体呈三角形，愈向下愈狭窄。子宫体两上角与输卵管相通，下方经内口与颈部管道连接，子宫位于膀胱与直肠之间，子宫颈两侧为子宫动、静脉及输尿管终末端。 2.子宫的主要韧带有子宫阔韧带（限制子宫向两侧移动）、子宫主韧带（固定子宫颈，防止子宫脱垂）、子宫圆韧带（使子宫保持前倾位）。 3.卵巢为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及性激素。成年妇女的卵巢4cm*3cm*1cm大，重5-6g，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。 4.输卵管长7-15cm，内端借输卵管子宫口通子宫，外端又借输卵管腹腔口通腹腔，输卵管由内向外可分为四部分：子宫部、峡部、壶腹部、漏斗部。输卵管伞部的管壁由粘膜、肌层和浆膜三层构成。宫外孕多发生在峡部。 5.输卵管行于子宫阔韧带上缘，包于韧带前、后两层之间。输卵管系膜内含有至输卵管的血管、淋巴结和神经。 6.输卵管为腹膜内位器官，移动度大，左侧输卵管与小肠和乙状结肠相邻，右侧与小肠阑尾接触。 7.输卵管的血液供应主要由子宫动脉和卵巢动脉的分支供应。静脉一部分入卵巢静脉丛，一部分入阴道静脉丛；淋巴回流入腰淋巴结；神经支配来自卵巢神经丛和子宫阴道丛。三、手术适应症：宫外孕四、麻醉方法：气管内插管全麻五、手术体位：仰卧位。六、物品准备： 1、手术器械：剖腹包 2、敷料：敷料包、手术衣包 3、一次性物品：导尿包、无菌手套、23号刀片、吸引皮条及头、电刀笔、粘贴巾、伤口敷料，1/0、2/0、3/0丝线 4、药品：生理盐水、平衡液 5、仪器：高频电刀，吸引器七、主要手术步骤：

急诊宫外孕在手术室的抢救及护理

宫外孕是妇产科最常见的急症之一，由于病情重，常需急诊手术止血。若抢救不及时或术中护理不当，亦可加重甚至危及患者生命。 1 临床资料宫外孕病例25例，年龄20～40岁，均为急诊;手术时间1.5～2h;入手术室收缩压70mmHg以下的10例，70～90mmHg的12例，未测到血压的为3例;出血量小于1000ml8例，1000～2000ml18例，大于2000ml7例。入院后，病人5～20min内进手术室进行手术，均术后第9～10天痊愈出院。 2 术前准备 2.1 用物准备宫外孕破裂失血性休克多为急诊手术，当接到手术通知后，在短时间内迅速备全手术所需器械、敷料、吸引器以及抢救药物和器材，保证手术顺利进行。 2.2 心理护理宫外孕由于病情变化快，出血量大呈休克状态，故患者和家属内心总是很惊慌，对能否安全渡过手术期存在恐惧心理。因而护士需耐心做好心理护理，以取得患者和家属的合作。本组25例均行手术前心理护理，有效率达95%，达到预期效果。 3 术中抢救及护理 3.1 体位患者入院后取头低足高位，下肢抬高10～15度，一般固定大腿部位，以防供血不足的末梢受压后坏死和神经损伤，同时在搬动患者时，动作要轻稳，以免血压下降加重休克。正确的卧位和固定方法，也有利于麻醉的顺利进行。 3.2 快速建立静脉通路尽快恢复有效循环血量，是抢救休克患者的关键。患者入院后，立即用套管针开放上肢两组静脉，如果血管难以穿刺应立即行静脉切开，固定好穿刺针头和肢体，确保静脉畅通。输液速度早期易快，可根据血压、心率、尿量和颈静脉充盈情况，控制输液速度。液体选择以平衡液为主，辅以低分子右旋糖酐，5%葡萄糖盐水等，因为平衡液接近于细胞外液，大量输入可维持有效循环功能，并不妨碍氧的输送，但不可过量、过速、以防肺水肿。 3.3 立即大流量氧气吸入宫外孕失血性休克多系严重休克，面色苍白、脉搏细弱、呼吸浅快。为改善组织缺氧状况，我们均采用大量给氧4～6L/min。必要时面罩加压给氧。提高机体携氧能力，保证重要脏器供氧量。 3.4 保暖失血患者都有着不同程度的畏寒，由于失血末梢循环障碍，机体自行调节功能较差，必须注意保暖，在手术床上给病人盖上小棉被，室内温度控制在22～25°C，不宜超过28°C，以防温度过高，血管扩张而加重病情。 4 护理的注意事项 4.1 正确及时执行医嘱，严格三查七对制度，所用药品经两人核对后方可使用，保留药瓶，安瓿，以备查对。在输液输血过程中，要严格执行无菌操作技术。 4.2 手术室护士应有强烈的急诊观念，良好的素质、熟练的技术。熟悉手术操作步骤，积极配合手术医生。关腹前后清点器械、敷料，正确无误后方可关腹。术后将患者护送病房，并与当班护士严格交接病情及注意事项。 4.3 手术过程中密切观察生命体征的变化，注意引流瓶的出血量，止血纱布的出血量和手术野的渗血量，并注意尿量的变化，随时提醒医生，当患者处于麻醉状态未醒时，更应观察手术患者皮肤粘膜血液循环情况。发现皮肤有受压缺血等应及时纠正，以保证患者处于接受手术最佳状态

药物流产术术前知情同意书

编号：门诊号：药物流产术术前知情同意书姓名年龄岁。末次月经。尿（血）人绒毛膜促性腺激素）（HCG）。B超检查：宫内孕囊大小，双侧附件未见异常。初步诊断为宫内周孕，我自愿在行药物流产术，医生已向我说明药物流产的常见副反映为：消化道不适、呕吐、腹泻、头晕、阴道出血时间延长等情况，个别人有药物过敏，少数人服药后阴道出血量多、感染、月经失调及继发不孕等。经咨询，我了解到：用药后有少数人会发生不完全流产或流产失败，需手术清宫，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，自愿配合医生采取药物流产终止妊娠，按要求定期复诊。受术人签名身份证号码年月日医师签名年月日施术单位四川省计划生育委员会四川省卫生厅监制

药物流产术须知适应症：药物流产适用于确诊为宫内妊娠，停经≤49天、自愿要求使用药物终止妊娠的18—40岁健康妇女。但有下列情况的妇女不宜使用药物流产：禁忌症： 1、患有心血管疾病如：高血压、冠心病、先心病、风心病等。 2、患有血脉疾病，有血管栓塞病史。 3、患有肝肾疾病如：肝肾功能异常、肾功能不全。 4、患有糖尿病、肾上腺疾病或其他内分泌疾病。 5、过敏体质、青光眼、哮喘、胃肠功能絮乱。 6、妊娠剧吐、有妊娠期皮肤瘙痒史。 7、贫血（血红蛋白低于95g/L）。 8、带环受孕或怀疑宫外孕。 9、嗜酒或吸烟超过10支/日。 10、距离医疗单位较远不能及时就医。注意事项： 1、服用方法：第一天服米非司酮上午10点服1片晚上10点服2片第二天服米非司酮上午10点服1片晚上10点服2片第三天服米索前列醇上午三片，空腹或进食后2小时口服，服药后禁食2小时。 2、药物流产成功率为90%，不成功及药流不全者需行清宫术，清宫术可能发生：人流综合症、子宫穿孔、清宫不全、失血、感染、盆腔粘连、术后月经絮乱、继发不孕等。 3、部分病人服药后可能出现恶心、呕吐、头晕、乏力和下腹痛，个别人可出现皮疹。 4、个别病人可能出现药物过敏反应，流产后月经絮乱，甚至闭经，感染，继发不孕等。 5、少数病人在口服米非司酮后2日即可流产，患者须仔细观察有无出血及排除物情况，如有排出物应将其送给医生检查。 6、第三日上午来医院口服米索前列醇，服药后2小时，大小便须在固定的容器中，以观察有无组织样物排出。 7、70%妇女在前列腺素后4小时内排除孕囊，若三日内尚未见孕囊排出，请到医院就诊。 8、用药期间如出血量多于月经量或出血时间超过2周请及时到医院就诊。 9、1%—3%的药物流产妇女发生大量出血，须急诊清宫，若发生大量出血，请到附近医院就诊。 10、两周后到医院复诊。 11、流产后转经前应禁房事，转经后应到及时采取避孕措施。

输卵管妊娠(经腹单侧输卵管切除术)临床路径

输卵管妊娠（经腹单侧输卵管切除术）临床路径一、输卵管妊娠（经腹单侧输卵管切除术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：000.1）行经腹单侧输卵管切除术（ICD-9-CM-3:66.4 001）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经后腹痛、阴道流血。 2.妇科检查：宫颈举痛、附件包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。 3.手术途径：经腹或经腹腔镜。（四）标准住院日为≤10天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：000.1输卵管妊娠疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1天。 1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）血β-hCG和\或尿hCG；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片。 2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院1-2天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。II类切口增加抗生素使用。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复2-7天。 1.必须复查的检查项目：血β-hCG、血常规、尿常规。 2.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定

输卵管妊娠(经腹腔镜单侧输卵管开窗术)临床路径

输卵管妊娠（经腹腔镜单侧输卵管开窗术）临床路径一、输卵管妊娠（经腹腔镜单侧输卵管开窗术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：000.1）行经腹腔镜单侧输卵管开窗术（ICD-9-CM-3: 66.02002）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经后腹痛、阴道流血。 2.妇科检查：宫颈举痛、附件包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。 3.手术途径：经腹或经腹腔镜。（四）标准住院日为≤10天。（五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：000.1输卵管妊娠疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。

药物流产同意书

一、药物流产同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由___ 药物流产也称药物抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。我们采用的是米非司酮配米索前列醇，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、高效、副反应少或反应轻，完全流产率为95%-98%。在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。 1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克 2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等 3、腹痛 4、流产不全或失败需要清宫或再行人工流产术 5、阴道流血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1-2月。或突然阴道大量出血，需急诊刮宫，甚至需要输血抢救。 6、感染 xx医院妇产科已将以上告知患者及家属，如同意行药物流产术请签字。患者签字：____________ 医生签字：____________ 二、人工流产及清宫术同意书姓名_______年龄_____ 婚姻状况______ 妊娠时间_______ 手术理由 ________ 人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。 1、人工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克等。 2、宫腔内组织残留：如因子宫位置、形态、性质发生改变，或多次行人流、药流及疤痕子宫，均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感染等症须再次刮宫，将其清除。 3、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。如系宫外孕，术前病史、症状、体征及特检等均不能确诊，除了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。 4、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位置过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫腔有操作史者。 5、大出血：子宫肌瘤合并妊娠、畸形子宫、宫腔组织残留发生机化、过期流产、葡萄胎在人流、刮宫、清宫时均易引起大出血。 6、宫颈或宫腔粘连：由于人工流产术为负压吸引及人工钳刮操作，可能损伤宫颈或宫腔内膜，如术前有生殖器炎症，术后感染，人工流产过多发生率会越高。 7、不孕症：少数人流产后会出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连及术后感

宫、腹腔镜手术同意书样式

洋河医院宫腔镜、腹腔镜手术知情同意书姓名：性别：女年龄：岁婚否：床号：住院号：术前诊断：拟行手术： 1.宫腔镜探查术。2.腹腔镜探查术。3.宫、腹腔镜联合探查术。术中和术后可能发生的并发症及意外告知如下： 1．麻醉意外； 2．术中、术后出现宫腔内、腹腔内出血或出血性休克危及生命的可能； 3．邻近脏器的损伤，如：血管、输尿管、膀胱、肠管等。二氧化碳气腹时会发生皮下气肿、气胸、二氧化碳气体栓塞、高碳酸血症、下肢深静脉血栓形成及栓塞的可能； 4.与宫腔镜操作相关的并发症如：子宫穿孔、术中出血、TURP综合征、心脑综合征等；5．术中发现病变与术前诊断不相符时、或病变在腔镜下难以完成时需更改手术方案或中转开腹手术； 6．术中发现有其他病变需同时治疗时（须征得家属同意），如：卵巢肿瘤、系膜囊肿、肠肿瘤、大网膜肿瘤等，其医疗费用会相应增加； 7．原有糖尿病、心、脑血管等疾病恶化的可能； 8．如为输卵管妊娠须切除一侧输卵管时，术后怀孕几率会减少50%。保留患侧输卵管时有再次发生宫外孕的可能；亦有出现输卵管持续性妊娠的可能； 9．不孕症手术不能绝对保证将输卵管疏通，亦不能保证100%受孕，即使受孕，有发生宫外孕的可能； 10．如为子宫肌瘤剔除手术，术后有子宫肌瘤复发的可能； 11．术后感染、肠粘连、盆腔粘连，以及粘连分解后再次粘连的可能； 12．术后病检如为恶性病变，需行二次手术及放疗、化疗。术后病变有复发、转移的可能，且预后不良； 13．其他无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险。以上情况医师已告知我，我同意手术。患者签名：代理人签名：与患者关系：医师签名：年月日时分

腹腔镜检查及手术知情同意书(基础版)

腹腔镜检查及手术知情同意书(基础版) Informed consent for laparoscopic examination and operation (Basic Edition)

腹腔镜检查及手术知情同意书(基础版)前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。你是因为：_________ 而施术。一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现： 1．麻醉以外，需要抢救。 2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，

妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。 5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。 6．术后可能复发需进一步治疗。您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。患者（签字）：_________ 谈话医生（签字）：_________ 家属（签字）：_________ _________年____月____日_________年____月____日签订地点：_________ 签订地点：_________ -------- Designed By JinTai College ---------

泌尿外科手术同意书

泌外术前谈话肾上腺肿瘤切除术前谈话 1.麻醉意外. 2.术中，术后心脑肺血管意外. 3.术中出血，危及生命. 4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式. 5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍. 6.术后出血，需二次手术. 7.术后肿瘤复发，恶变，转移. 8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命. 9.术后高热，血压波动等肾上腺危象，危及生命.术后血压控制不满意. 10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命. 11.其他意外. 隐睾下降固定术(开放手术) 1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停. 2.术中术后大出血，危及生命. 3 术后可能发生切口感染、全身感染或再出血. 4.术中因睾丸位置过高，而精索长度不够，不能完全阴囊内,医师根据术中当时的进度情况改行输精管长袢睾丸下降固定/二期睾丸固定/微血管吻合术.(根据自己医院的水平而定) 5.术中可能找不到睾丸，需延长切口进行后腹膜探查,但不排除先天性无睾丸症的可能. 6.术中找到睾丸，但睾丸发育差，可能需要切除睾丸. 7.术后出现睾丸回缩,可能再次手术. 8.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸. 对于术前未摸到隐睾的,应强调第5条,有腹腔镜的单位,可以考虑腹腔镜探察,根据术中所见,确定手术方案. 对于年龄大的,强调切除睾丸的可能性. B 超引导下肾穿刺造瘘术前谈话 1.麻醉意外及局麻药过敏. 2.穿刺中、后心、脑、肺血管意外. 3.穿刺中损伤邻近器官. 4.穿刺中、后出血，需开放手术止血. 5.穿刺后尿外渗. 6.穿刺后发热、感染（泌尿系感染、败血症、DIC 等）. 7.穿刺未成功. 8.其它意外. 输尿管U100 激光碎石术术前谈话 1.麻醉意外. 2.术中，术后心脑肺血管意外. 3.术中损伤邻近器官（尿道，前列腺，膀胱，输尿管），如膀胱穿孔，输尿管穿孔. 4.术中出血或炎症致视野不清晰，手术失败. 5.术中脏器损伤，大出血转为开放手术. 6.术中结石游走，结石不易碎致手术失败. 7.尿道，输尿管狭窄致插管失败，放弃手术. 8.术中可能放置双"J"管，需术后1－2 月内拔除. 9.术后血尿，尿路感染. 10.结石复发. 11.下肢深静脉血栓形成. 12.其他意外. 膀胱全切回肠膀胱术术前交待