中期妊娠引产知情同意书
最新版医院电子病历中、晚期妊娠引产知情同意书
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业医方介绍：患者因于年月日入住我院科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。
因自愿终止妊娠，并要求行引产术。
根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情及妊娠月份的差异，由于已知和无法预见的原因，该引产方法术中及术后有可能出现如下医疗风险：(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；(2)产时、产后出血；(3)羊水栓塞；(4)肝、肾功能受损；(5)感染；(6)胎盘早剥；(7)子宫破裂；(8)软产道损伤；(9)常规清宫后胎盘残留需再次清宫；(10)继发不孕；(11)引产的新生儿存活；(12)其他：对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
如果引产的新生儿存活。
医护人员将会施行抢救措施，患方必须承担医疗费用并将新生儿带回，该新生儿出现不良后果的概率很大。
患方若对上述介绍仍不知情，可要求医方进一步解释。
患方意见：医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理；2.患方委托医院依规处理）方法。
对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗 2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号患方签名：年月日时分医师签名：年月日时分。
中、晚期妊娠引产手术知情同意书
患方意见：
医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理2.患方委托医院依规处理）方法。对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；
(2)产时、产后出血；
(3)羊水栓塞；
(4)生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
(5)感染；
(6)胎盘早剥；
(7)子宫破裂；
(8)软产道损伤；
(9)胎常规清宫后胎盘残留需再次清宫；
(10)继发不孕；
(11)引产的新生儿存活；
(12)其他：
对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
响水县人民医院
中、晚期妊娠引产知情同意书
姓名：Leabharlann 年龄：病区：床号：
住院号：
医方介绍：
患者因于年月日入住我院科。根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。因自愿终止妊娠，并要求行引产术。根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
医疗风险：
患方签名：年月日时分
医师签名：年月日时分
坪山妇幼引产手术知情同意书
坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。
请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。
1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。
2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。
－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。
－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。
－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。
3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。
－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。
－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。
－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。
－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。
4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。
我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。
5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。
请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。
请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。
患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。
引产知情同意书
乐安县妇幼保健院
中期妊娠引产手术知情同意书
姓名：年龄：住院号：
术前诊断：
我自愿要求进行终止妊娠手术。
经医生介绍，我了解到中期妊娠引产手术是通过依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射终止妊娠的方法，是对避孕失败后意外妊娠的补救措施。
经咨询我了解到引产手术在术中、术后可能会出现以下手术风险：
1、引产药物过敏
2、术中术后出血
3、感染
4、软产道裂伤
5、羊水栓塞，
6、子宫破裂
7、其他不可预料之事
我相信医生会尽力做好引产手术，但无法避免意外情况的发生，万一发生上述手术意外，我相信医务人员会按医疗程序最大限度保障我的安全。
医生还提醒我术后尽早落实避孕措施。
根据本人情况，我同意接受依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射引产。
受术者意见：电话号码：
受术者签字：时间：家庭住址：
家属签字：与受术者关系：
医生签字：
时间：。
终止妊娠申请及知情同意书【范本模板】
那曲县人民医院
终止妊娠申请及知情同意书床号住院号姓名目前诊断,因计划外怀孕、死胎、畸胎、妊娠合并症、其它( ）等原因需要终止妊娠，拟采取的引产方法雷凡奴尔羊膜腔注射、药物引产、催产素引产、剖宫取胎,其它（)。
因该医疗措施有可能
发生以下情况及风险，故需医患双方理解、同意并配合。
1、体温上升。
2、引产失败，需采取其它引产措施。
3、分娩进展受阻、胎盘娩出不完整、需行宫腔探查术、清宫术.
4、羊水栓塞生命危险。
5、感染、大出血致子宫难以保留。
6、其它并发症。
7、对下次妊娠、分娩等影响问题。
8、因当前夹杂症而发生的合并症。
对以上情况，医院方将尽职尽力，提前做好抢救物品、药品的准备工作，尽最大努力避免发生，但由于医疗条件及医学发展的限制，仍不可避免出现某些并发症。
患者签字医师签字
家属签字日期年月日时分。
普贝生引产知情同意书
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1、药物过敏；
2、强直性宫缩、急产、子宫破裂；
3、胎儿宫内窘迫、胎死宫内；
4、引产失败；
5、感染；
6、脐带脱垂；
7、羊水栓塞；
8、胎盘早剥；
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】
胎心胎动、宫缩及阴道流液情况
我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
引产协议书有哪些内容
引产协议书有哪些内容引产协议书有哪些内容篇一：中期引产协议书中期引产协议书姓名性别年龄床号住院号门诊号尊敬的患者，您因就诊，初步诊断临床诊断为，需行依沙吖啶羊膜腔注射，此操作可能出现以下情况：1．注药后，孕妇必须留院观察，注意宫缩、产程进展及阴道流血情况。
2、药物对肝肾功能存在一定的损害；3、药物过敏，危及生命；4、药物可能经输卵管进入腹腔引起化学性腹膜炎，注药后不久出现高热、剧烈腹痛、腹水；5、刺破胎膜；6、对药物不敏感，需再次用药或采用其他方式终止妊娠；7、胎盘娩出后，绝大多数均有不同程度的胎盘胎膜残留，需行清宫术；8、可能出现产时、产后大出血；9、可能出现宫颈及阴道穹窿的撕伤；10、其他不可预知的风险。
患者意见及签名日期委托代理人意见及签名日期医生签字日期篇二：妇产科手术协议一、引产患者入院是须签一个‘引产病情交代书’ XX，女，X 岁，该患以‘GnPn妊娠X周，要求中引’之诊断入院，现已完善相关检查，对术中术后可能发生之情况交代如下，包括但不限于：1.术中可能之心脑血管意外；术中穿刺困难，多次穿刺之可能；3.患者对药物不敏感，引产失败，一周后改用其他引产方法；4.引产药物对患者肝、肾功能损害；5.术中羊水栓塞，导致DIC，严重时危及患者生命；6.术中出血等；7.分娩是可能出现之羊水栓塞、子宫破裂、会阴裂伤等产时并发症；8.产后子宫收缩乏力，大出血，导致失血性休克，有输血及子宫切除之可能，丧失生育能力，严重时，危及患者生命；9.产后胎盘胎膜残留，有清宫之可能；10.该中期引产术不能引起将来之不孕； 11.产褥期晚期大出血、产褥感染等晚期并发症； 1其他不可预知之情况。
病情变化再及时交代，现给予择期引产，对症治疗，向患者及家属详细交代上述内容，并签字。
要求患者家属签：医生已交待清楚，理解病情，要求中引，后果自负。
edited b 点点草莓 on 201X-11-29 at 02:37 PM * 不好意思，我今天夜班，发不完了，明天继续* 我们医院有很多类似文书：宫内节育器放置，宫内节育器取出，药物流产，人工流产，中期引产等．很希望能在你的贴中发现不足．*二、早产、胎膜早破患者入院时须签‘早产病情交代书’ XX，女，X岁，以‘XX’之诊断入院，现已完善相关检查，对患者、胎儿及新生儿在产前产后可能发生之情况，现交代如下，包括但不限于：1.已出现宫缩（胎膜已破），早产已不可避免，随时有胎膜早剥及临产之可能；胎膜已破，有发生脐带脱垂、胎粪吸入综合症、宫内感染、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟缓等并发症之可能，可致胎死宫内或预后不良；3.早产儿各脏器发育不全，不能保证胎儿之100%存活，不能排除胎儿先天畸形之可能；4.早产儿分娩过程中不耐受，致新生儿窒息、头颅血肿、骨折、新生儿缺氧缺血性脑病等并发症，近期、远期预后不可预知；5.孕妇分娩过程中，可能出现难产，有行产钳、胎吸、会阴侧切等助产技术缩短产程之可能，严重时有行剖宫产术终止妊娠之可能；6.孕妇分娩过程中，可能出现失血、羊水栓塞、会阴裂伤、感染等并发症，严重时有输血，子宫切除之可能；7.产后晚期大出血、产褥感染，伤口愈合延迟的合并症之可能；8.其他不可预知之情况。
流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书
流产儿、引产儿及死胎处理知情同意书产妇姓名：年龄：病室：床病案号：诊断：:医生已将以下病情向患者家属讲明：1、死胎是指产妇在分娩之前，因某种原因导致腹中的胎儿死亡。
2、死产是指产妇进入产程到胎儿娩出的阶段，因某种原因导致胎儿的死亡，主要针对生产过程而言。
3、死胎和死产的共同之处是胎儿在分娩之前死在腹中。
4、死婴是指胎儿在娩出并能独立呼吸后死亡。
从法律意义上讲，此时的婴儿已经具有民事权利。
5、对于引产分娩的死胎，根据我国相关法律规定，死胎不属于我国法律规定的自然人，家属对自然人遗体享有的权利和义务也不适用于死胎。
6、晚期流产的有生机儿，生命力极低，存活率极低，不属于围生儿范畴，我国医学上无抢救意义；若患方要求抢救，需转科或转院治疗，否则本科不作抢救处理。
7、引产、胎死宫内引出的死胎，属于病理性医疗废物，应由医疗机构按照《医疗废弃物管理条例》集中处理，但从死胎的法律属性方面考虑，死胎的本质属性是物，可以按照医疗废物处理。
而从《民法》的伦理角度讲，似乎不尽人意。
8、对于死婴而言，因从法律概念上讲已具有民事权利能力，应尊重产妇和家属的意愿。
9、如果孕妇患有乙肝、梅毒、艾滋病等传染性疾病，死婴有可能受到感染，为避免疾病的传播，请您按照国家《医疗废物管理条例》规定处理，交由医疗机构集中处理。
否则，由此造成传染病流行，根据《传染病防治法》您将为此负法律责任。
以上情况已讲明，患者及家属同意交由医院按照医疗废物进行集中处理，请签字并承担处理所需处理费用。
代理人签字：身份证号：与患者关系：以上情况已讲明，经慎重考虑拒绝交由医院按照医疗废物进行集中处理，所引起的一切不良后果自行承担，与院方无关。
代理人签字：身份证号：与患者的关系：父亲身份证：产妇身份证：年月日时分。
中期妊娠引产手术知情同意书
荣县妇幼保健院中期妊娠引产手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。
手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与医生讨论。
1、任何麻醉都存在风险。
2、任何可用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
1）此手术可能发生的风险。
2）药物过敏。
3）羊水栓塞。
4）弥漫性血管内凝血。
5）感染。
6）引产失败。
7）胎盘、胎膜残留需行刮宫术。
8）继发不孕。
9）其他不可预测的情况。
4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心血管意外，甚至死亡。
5、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的的家属再次签名：患者授权家属签名：与患者关系：签名日期：年月日医生陈述我已经告知患者要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日。
(完整word版)药物引产知情同意书
(完整word版)药物引产知情同意书药物引产知情同意书
本文件是为了确保您了解并同意接受药物引产手术，并在手术之前签署的知情同意书。
引产概述
药物引产是一种非手术方式，通过药物的使用来终止妊娠。
该过程将在医生的监督下进行。
风险和效果
1. 药物引产有一定的风险，包括但不限于出血过多、感染、过敏反应等。
在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些风险。
2. 药物引产可能会导致妊娠终止，但结果可能因个体差异而有所不同。
在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些效果。
目的和利弊
请仔细权衡药物引产的目的和利弊，并在签署本同意书之前，向医生提出任何疑问。
替代方案
请您了解药物引产的替代方案，例如手术引产或继续妊娠并进行生育。
您可以与医生讨论这些方案，并在签署本同意书之前做出决定。
同意内容
1. 我已详细了解药物引产的过程、风险和效果。
2. 我已经向医生提出了所有疑问，并满意地获得了解答。
3. 我已仔细考虑了药物引产的目的和利弊，并做出了独立的决定。
4. 我了解药物引产的替代方案，并选择了药物引产作为我的治疗方式。
5. 我同意接受药物引产手术，并愿意承担可能出现的风险。
签字和授权
我确认本文档中的信息准确无误，并自愿签署此药物引产知情同意书。
患者签字：_________________________ 日期：
___________________
医生签字：_________________________ 日期：
___________________。
引产知情同意书
安徽中医药大学第二附属医院
中期妊娠引产手术知情同意书
尊敬的患者:
您好!
根据您目前的病情,医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
患者姓名：性别：年龄：
科室：病区：住院号：
术前诊断：
建议拟行手术名称：
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下中期妊娠引产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．任何麻醉都存在风险。
2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．此手术可能发生的风险：
1）出血；
2）胎盘早剥；
3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术；
4）药物过敏；
5）羊水栓塞；
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
医师签字：签字时间：
患者或委托代理人签字：签字时间：。
中期妊娠引产知情同意书
中期妊娠引产知情同意书
患者：因孕周，要求终止妊娠，医生将严格遵守医疗原则，认真操作。
但是，在现有医学技术水平条件下，仍有可能出现某些无法预料或不可防范的并发症或不良后果，现列举如下：
1、药物过敏；
2、引产一次失败需再次进行或改用其它方式；
3、羊水栓塞；
4、胎盘、脂膜残留、胎盘植入、胎盘粘连，须行手术治疗；
5、产后出血（子宫收缩乏力，软产道损伤，胎盘因素，凝血功
能障碍等）；
6、DIC；
7、产后感染；
8、宫缩不协调时，易引起子宫破裂，内出血危及大人生命；
9、其它可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
以上情况一旦发生，医务人员将尽力救治，希望家属及患者单位表示理解，并承担上述风险，以后对上述问题不再提出异议。
谈话医师签名：
年月日
患者签名：
患者授权委托人签名：
年月日。
引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
引产手术知情同意书
姓名年龄岁康复室床号身份证本人因意外妊娠（医学原因不宜继续妊娠）,需终止妊娠，经医生介绍各种终止妊娠方法后，我已了解到了引产是指意外妊娠或胎儿异常至中孕，通过手术中止妊娠的一种方法。
通过咨询我知道了引产手术在术中可能会出现引产药物过敏、大出血、感染；软产道损伤、胎盘组织残留、清宫时子宫穿孔、脏器损伤；偶尔有可能发生子宫破裂、羊水栓塞、弥漫性血管凝血、子宫损伤等。
术后有可能发生继发性不孕、闭经等。
我清楚了引产手术的主要优点和缺点，也能理解由于个体差异，在现在医学科学技术条件下，施行该手术可能会出现无法预料或者难以防范的医疗风险和不良后果，该服务机构的医生就本页背面的共条内容，已充分向本人（近亲属）说明，一旦发生所述情况或手术意外，医务人员会按医疗原则和技术规范给予治疗，最大限度地保证我的安全；如属手术并发症，将按照相关法律、法规所规定的程序给予解决。
对于引产手术的优缺点和可能发生的不良后果，我已充分理解，结合本人情况，且愿意承担上述风险，同意施行引产手术。
受术者签名：
近亲属签名：与受术者关系
年月日时分
手术医师签名：
年月日时分。
中期妊娠引产手术知情同意书
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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_______________________________________________________________________________
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
_______________________________________________________________________________
引产手术同意书
引产手术同意书
姓名：性别：年龄：妊娠时间：周
尊敬的患者，为了使您对终止妊娠引产术有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将终止妊娠引产术及术中、术后可能发生的意外、并发症、需采取的措施、注意事项等向您告知如下：
一、中期妊娠引产的方法多种。
具体采用哪种方式应依据患者自身具体情况及现实条件，选择方法简便、时间较短、用药量少、效果好、副作用轻、并发症少的方式。
二、术中、术后可能发生的意外、并发症及需要采取的措施：
1、药物引起过敏，严重者可致过敏性休克，危及生命；药物引起肝、肾损害等。
2、子宫或子宫颈破裂损伤；需进行软产道修补，严重者有剖宫取胎甚至子宫切除的可能。
3、产后子宫收缩不良，可致失血过多，失血性休克，采取抢救措施，需进行进一步治疗。
4、羊水栓塞，弥漫性血管内凝血等，严重者可危及生命。
5、子宫发育不良或畸形，导致经阴道引产失败需剖腹取胎。
6、宫内感染，严重可以起败血症、感染性休克，远期有可能引起宫腔粘连、不孕。
7、此引产方式失败需改用其他终止妊娠的方式。
8、术后要积极配合医生的治疗方案。
我们将以高度的责任心认真的执行手术技术操作规程，全身心地做好您的手术。
我们有责任和义务告诉家属或患者，请履行签字手续。
同意选择终止妊娠手术，对上述意外情况，表示理解。
患者签字：（患者家属）：
年月日。
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书
利凡诺中期妊娠引产术知情同意书第一篇：利凡诺中期妊娠引产术知情同意书利凡诺中期妊娠引产术知情同意书姓名年龄末次月经B超检查符合宫内周孕。
我自愿在行中期妊引产术。
医生已向我说明术中、术后可能发生：产时、产后出血，宫内组织残留、感染，极少数可能发生软产道损伤，引产药物过敏，阴道分娩难，需行剖宫产术；偶尔可能发生子宫损伤、羊水栓塞，DIC，肝肾功能损害，继发不孕等情况，我已详细阅读了手术须知，并示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生进行中期妊娠引产术。
受术人签名：身份证号码年月日或家属符合：身份证号码与受术人关系：年月日医生签名：年月日孕妇姓名————————————性别—————年龄—————民族————身份证号——————————科室————————床号—————入院日期———————年———月————日住院号————————————末次月经：————————年————月————日，初步诊断为————————————————————。
我们要求（或选择）在你院行中孕引产手术终止妊娠。
医生已向我们详细介绍了各种引产方案及可能发生的各种问题，我们选择—————————————————————引产方案。
有关此引产方案中及引产术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：□1药物过敏；□2引产失败，需作第二次引产或更换引产方式；□3羊水栓塞；□4生产中大出血，必要时输血；□5难产、子宫破裂，必要时需剖腹手术；□6必要时需钳夹手术，则有子宫穿孔的可能；□7软产道损伤，如宫颈裂伤，会阴、阴道撕伤等；□8胎盘组织残留，需清宫，则有子宫穿孔的可能；□9产后感染；□10引产后出现阴道出血多、发热、腹痛等症状，请及时就诊。
□11继发不孕。
12胎盘植入，需手术切除子宫。
□13其它不可预见的情况。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上引产风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对中孕引产中、引产后可能发生的各种问题能够谅解。
引产手术同意书
6）弥散性血管内凝血；
7）感染；
8）引产失败，选择其他引产方式；
9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术；
10）继发不孕；
11）其他不可预料的情况。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
中孕引产同意书
遂宁嘉慧妇儿医院中孕引产同意书姓名：科别：妇产科床号：床住院号：告知人：姓名王芳科室妇科职务住院医生被告知人：姓名左秀秀年龄 19岁与患者关系本人姓名性别年龄与患者关系患者因病需行。
对此，告知人明确告知被告知人：1．目前诊断：2．拟施手术：利凡诺羊膜腔内注射引产+无痛清宫术3．手术目的：终止妊娠4．实施过程中及实施后可能出现的危险、并发症和意外情况（1）麻醉意外。
（2）使用药物引产，药物可能导致肝脏、肾脏等重要脏器功能损害。
（3）引产失败，需再次用药，或更改引产方式。
（4）引产术后需常规行清宫术，可能清宫不全，需再次清宫。
术中术后可能大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道撕伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入、胎盘早剥患者发生的可能性更大。
常规处理不能有效止血者必要时需要切除子宫。
（5）术后阴道流血时间长，可能并发感染及复旧不良，严重感染可引起感染性休克，必要时可能输血，甚至切除子宫。
（6）引产后可能出现宫腔宫颈管粘连、月经紊乱、习惯性流产、痛经、不孕等。
（7）子宫破裂，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。
（8）羊水栓塞，虽然发生率很低，但一旦发生，即使医生积极抢救，死亡率也极高。
（9）术后需严格避孕（10）其它难以预料的意外情况。
5．如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：□同意实施该利凡诺羊膜腔内注射引产+无痛清宫术，并愿意承担相应风险□不同意实施该，并愿意承担相应风险告知人签名：被告知人签名：、患者未签名原因：年月日年月日。
双方同意引产协议书
双方同意引产协议书甲方（孕妇）：_____________________身份证号码：_________________________联系电话：_________________________地址：________________________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构执业许可证编号：_______________联系电话：_________________________地址：________________________________鉴于甲方因个人原因，自愿选择在乙方医疗机构进行引产手术，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，经充分协商一致，特订立本协议书，以资共同遵守。
第一条甲方权利与义务1. 甲方有权了解引产手术的相关信息，包括但不限于手术风险、可能的并发症、术后恢复等。
2. 甲方应如实向乙方提供个人健康状况及病史，以便乙方做出正确的医疗判断。
3. 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前的各项检查和准备工作。
4. 甲方应按照乙方的指导，做好术后的护理和恢复工作。
第二条乙方权利与义务1. 乙方应向甲方提供详尽的引产手术信息，包括手术流程、可能的风险和并发症等。
2. 乙方应根据甲方的健康状况，制定合理的手术方案，并确保手术的安全性。
3. 乙方应保证手术由具备相应资质的医务人员执行，并严格遵守医疗操作规程。
4. 乙方应对甲方的隐私予以保护，不得泄露甲方的个人信息。
第三条手术费用及支付1. 双方确认，甲方应支付的引产手术费用为人民币__________元（大写：____________________）。
2. 甲方应在手术前一次性支付上述费用，乙方在收到款项后出具正式收据。
第四条风险告知与同意1. 乙方已向甲方充分告知引产手术可能存在的风险和并发症，甲方已充分理解并自愿承担。
2. 甲方同意在出现手术风险或并发症时，乙方有权根据实际情况采取相应的医疗措施。
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中期妊娠引产知情同意书
患者姓名＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿＿床号＿＿＿住院号＿＿＿＿＿患者因病于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日就诊或入住我院＿＿＿＿科。
根据患方所陈述的病情，存在的症状和相关检查，目前拟诊断为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
根据患者要求，经治医师建议于＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日采取中期引产治疗，以便终止妊娠。
终止妊娠会给患者带来一定的副作用和一定的风险，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性，病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本方法可能会存在一下的并发症。
即便在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该方法仍有可能发生如下的医疗风险：
1、羊水栓塞；
2、子宫穿孔、破裂，软产道损伤；
3、产时胎盘粘连、胎盘植入；
4、产时产后出血、失血性休克、DIC；
5、继发感染、不孕、宫外孕；
6、引产儿存活；
7、
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
医患双方的共识：
1、医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，
部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2、患方已充分了解了该检查方法的情质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗
风险情况的后果及可从选择的其它检查方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答，经自主选择同意已拟定的检查方案。
3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认
医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。
患者或近亲属签字：医院经治医师签字：
年月日年月日。