膝关节腔玻璃酸钠注射液灌注

第三师 41 团医院科别：疼痛

治疗同意书床号：

住院号：

患者姓名：性别：年龄：

治疗前诊断：

拟行治疗名称∕方式：膝（左右）关节腔玻璃酸钠注射液灌注治疗

拟行麻醉方式：局麻。

拟行治疗日期：20 - - （1次/隔3~4日，4次/疗程）

本次治疗中∕治疗后可能发生的并发症及危险告知如下：

1．局麻药物过敏；

2．治疗中出血、休克或术后血肿；

3．治疗中损伤邻近组织或器官;

4. 切口（穿刺口）感染，切口疤痕；

5．穿刺口感染

6．心血管并发症

7.心血管并发症

8.心血管并发症

9.脑血管意外

10.胃肠道并发症

11．泌尿系并发症

12. 脑血管意外

13.

14.

15.

16.

17.

18.

（*本院规定：患者∕患者家属不得以任何形式向医务人员馈赠“红包”！）以上诸项病情严重者均可危及生命乃至造成死亡。

患者本人或家属已经认真阅读了以上各项内容，经治疗医生以通俗的语言详细解释了该治疗的风险和可能发生的并发症，患者本人及家属已经了解治疗的目的及本同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定同意接受该治疗，愿意承担该手术的风险。若在执行治疗的过程中，出现本治疗同意书未预先告知的治疗前无法预料的特殊情况，为了抢救患者的生命，或者为了患者的根本利益，患者方同意并接受医师根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的治疗措施。

我已详细阅读以上内容，对医护人员的解释清楚理解，经慎重考虑，我∕家属∕委托人对本手术意见如下：（同意∕不同意）

患者意见：患者签字：

签字时间：20 年月日时分

患者家属∕委托人意见：患者家属∕委托人签字：

与患者的关系：

签字时间：20 年月日时分

科主任：医师：

手术签字日期：20 年月日时分

治疗同意书签字须知

尊敬的患者及家属：

您或您的家属因病（伤）在我院接受治疗，无论治疗大小，客观上均存在着一定风险。在您决定实施治疗前，医师有责任向您讲清，说明有关可能发生的并发症及严重后果，病情及治疗复杂时，可能因突发的意外而危急生命，希望您逐项仔细阅读，在不理解时，务必在治疗实施前询问清楚，同意实施治疗后，请在同意书上签名，同时治疗医师按医疗规则进行认真准备，仔细观察及操作，相互配合，及时处理意外情况，在紧急情况下，为了抢救患者的生命，治疗医师有权做出相应处置，请病人和家属给予理解和支持，服从医院的诊疗措施。