多囊卵巢综合征 pcos
妇科多囊卵巢综合征诊疗常规
妇科多囊卵巢综合征诊疗常规【概述】多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome, PCOS）是以长期无排卵和排除其他因素的高雄激素血症为基本特征的妇科内分泌疾病,普遍存在胰岛素抵抗,临床表现异质性,约50%的PCOS患者存在超重或肥胖。
【诊断】一、病史：多起病于青春期，表现为月经及排卵异常,绝大多数长期无排卵、不孕，少数为稀发排卵或黄体功能不足。
二、体征;肥胖是PCOS的常见表现，且常呈腹部肥胖型。
约70%的患者性毛增加，且伴有油脂性皮肤和痤疮。
一般无男性化表现(如秃顶、声音低沉、喉结增大等)。
少数可有黑棘皮症。
部分患者妇科检查可扪及增大的卵巢。
三、辅助检查:（1）高雄激素血症：血清T、雄烯二酮水平升高。
少数患者血脱氢表雄酮(DHEA)及其硫酸盐(DHEAS)升高。
（2）促性腺激素比例失调：血FSH水平正常或偏低，LH水平增高。
但肥胖患者的LH、LH／FsH比值可不高。
此项不作为诊断依据。
（3）高胰岛素血症：约30%~70%的PCOS患者有高胰岛素血症，由于代偿外周组织的胰岛素抵抗而引起。
葡萄糖耐量试验可查出糖耐量异常或／和胰岛素反应过高。
（4）血PRL水平高：约10%~15%的PCOS患者有轻度高PRL血症。
（5）超声检查:一侧或双侧卵巢体积增大，每侧卵巢内每个切面可见1 2个以上直径在10mm以下的小卵泡。
（6）必要时腹腔镜检查:可见卵巢增大，白膜增厚呈珍珠白色，表面光滑，白膜下有增生的血管纹，有时可见多个卵泡突出在卵巢表面，活检病理检查可见泡膜细胞增生，皮质内多个中、小卵泡，呈多囊性变。
四、诊断标准:目前PCOS的诊断是按照2003年鹿特丹会议修正的诊断标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素的临床和/或生物化学征象；③多囊卵巢超声提示卵巢体积≥10ml,或同一个切面上直径2~9mm的卵泡数≥12个；以上三项中具备二项,并排除其它病因（先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤）即可诊断。
2011 年卫生部发布pcos诊断标准
2011 年卫生部发布的 PCOS（多囊卵巢综合征）诊断标准一直备受关注，该标准对于诊断和治疗 PCOS 病人具有重要的指导意义。
下面将从多个方面对这一诊断标准进行深入解析。
一、PCOS 的定义2011 年卫生部发布的 PCOS 诊断标准将 PCOS 定义为：存在排卵功能障碍和（或）过度雄激素导致的临床和（或）生化改变，排除其他病因所致的多囊卵巢，同时符合以下两项或两项以上的临床表现：1. 临床和（或）生化征象：如月经紊乱、闭经或不孕、多毛、肥胖或超重、痤疮等2. 超声表现：双侧卵巢多囊样改变此定义明确了 PCOS 的临床表现和诊断要点，有利于医生对疾病进行准确诊断。
二、临床表现1. 月经紊乱：即月经周期混乱，表现为间隔不规则、延长或闭经等，是 PCOS 常见的临床症状之一。
2. 不孕或异常流产：由于排卵功能障碍，PCOS 患者常伴有不孕或异常流产的情况。
3. 多毛和痤疮：由于雄激素水平升高，女性患者体内出现多余的毛发或痤疮是 PCOS 的典型表现。
4. 肥胖或超重：约 50%-60% 的 PCOS 患者伴有肥胖或超重的情况，这也是对 PCOS 诊断的重要线索之一。
三、诊断标准1. 世界卫生组织（WHO）标准：根据 WHO 标准，诊断 PCOS 至少需要两项以下三项临床表现：1）月经紊乱，2）超过男性水平的雄激素激增，3）双侧卵巢多囊样改变。
2. 美国国家卫生研究院标准（NIH）：根据 NIH 标准，诊断 PCOS 需要排除其他原因引起的高雄激素激增，并具备至少两项以下三项临床表现：1）月经紊乱，2）雄激素激增，3）超声检查显示多囊卵巢。
四、诊断的意义1. 指导治疗：准确诊断 PCOS 有利于医生对患者进行个体化和规范化的治疗，从而提高治疗效果。
2. 预防并发症：PCOS 患者伴有多种代谢性和心血管疾病的风险增加，及时准确诊断有助于预防并发症的发生。
五、存在的问题1. 诊断标准的统一性：不同国家和组织发布的 PCOS 诊断标准略有差异，临床医生在实际操作中可能存在一定困难。
多囊卵巢综合征诊断标准及其不孕症的治疗
多囊卵巢综合征诊断标准及其不孕症的治疗关注公众号：多囊小姐姐群，获取多囊最新专业资料洪青青主治医师上海交通大学医学院附属第九人民医院多囊卵巢综合征( PCOS)为育龄妇女常见的极为复杂的内分泌疾病，是引起无排卵性不孕的最常见原因之一。
近年来，随着诊断手段的发展，人们对该疾病的认识日趋深入且不断进展，使治疗更具针对性。
一、诊断标准1935年，Stein-Leventhal首次归纳其症候群为闭经、多毛、肥胖不孕和双侧卵巢囊性增大，称为Stein-Leventhal综合征。
1962年Goldzieber和Green总结1079个病例后认识到疾病中许多非典型征象，如无多毛，甚至有排卵功能等。
从此称之为多囊卵巢综合征(PCOS)。
1990年，美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)会议上列出关于PCOS的诊断标准：高雄激素的临床和/或生化证据，长期无排卵，可伴有/或不伴有超声诊断多囊性卵巢。
但在不同国家和地区之间诊断标准差异甚大，故无法比较各国研究数据。
所有研究方法均存在争议。
2003年，欧洲人类生殖学会和美国生殖医学会在荷兰鹿特丹举行联合会议，会上通过新的PCOS诊断标准：除外其它相关疾病的前提下，在长期无排卵、高雄激素和多囊性卵巢三个表现中，必须有两个或两个以上的表现才可确诊。
具体如下：1、长期无排卵：亦称持续无排卵，表现为闭经或功能失调性子宫出血。
正常月经周期的第20-24天，血清孕酮18nmol/L(5.6ng/ml)时，看作有排卵的指征。
长期无排卵为垂体－下丘脑－卵巢（H-P-O）轴功能失调所致的卵泡发育障碍，卵巢内可见不同生长发育阶段的卵泡。
2、高雄激素：排除相关疾病，临床症状和/或生化检查提示雄激素过高。
临床症状：多毛最常见，也可仅表现为痤疮，甚至脱发症等。
生化检查：目前实验室检测方法不能准确区别不同类型雄激素。
3、多囊性卵巢：超声显示多囊性卵巢指“每侧卵巢至少有12个直径为2-9mm的小卵泡，和/或卵巢体积增大(＞10ml)”。
多囊卵巢综合征(最新指南)
诊断标准
(1)育龄期 PCOS 的诊断（根据 2011 年中国 PCOS 的诊断标准）
疑似 PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。 另外再符合下列 2 项中 的 1 项:( a) 高雄激素表现或高雄激素血症;( b) 超声表现为 PCO。
临床表现
(三) 胰岛素抵抗相关的代谢异常
7. 心血管疾病风险: 随着年龄的增长,PCOS 患者心血管疾病风险显著升高 。 PCOS 患者血管功能不良与肥胖相关。 此外，与年龄和 BMI 匹配的非 PCOS 患者相比,PCOS 患者中颈动脉内膜中 层增厚、冠状动脉钙化以及轻度主动脉钙化更为显著。
临床表现
2. 体格检查: 测定身高、体重、腰围、臀围、血压, 评估多毛和痤疮,检查有无甲状腺肿大,评估乳房发育 情 况(Tanner 分级) ,并了解有无挤压溢乳,是否有 萎缩纹、黑棘皮病及阴蒂肥大。
辅助检查
在临床上，遇有下列情况时要想到PCOS 的可能:1月经失调;2阴毛初现提 前(pubarche)和多毛;3肥胖和胰岛素抵抗;4不育。这些表现越多,程度越 重,PCOS 的可能性就越大。但是,确诊有赖于必要的辅助检查,并排除引起高雄 激素血症、肥胖、多毛、月经稀少/闭经和卵巢多囊的其他相关性疾病。
发病机制
PCOS 的发病机制未明,公认的事实是:
高LH 伴正常或低 水平 FSH
恒定的低雌激素水平
卵巢存在多个囊性卵泡 和间质增生
1
2
3
4
5
雄激素增多
胰岛素抵抗(高胰岛素血症)
胰岛素抵抗和高雄激素血症的关系
IGF:胰岛素样生长因子;IGFBP-1:IGF 结合蛋白-1；SHBG:性激素结合球蛋白;FT:游 离睾酮
多囊卵巢综合征患者性激素化验单解读
多囊卵巢综合征患者性激素化验单解读一、多囊卵巢综合征（polysystic ovary syndrome,PCOS)概述1、命名对PCOS的认识最早可追溯到1721年，Vallisneri曾有过这样的描述：“年轻的已婚农村妇女中度肥胖，不孕，其卵巢较正常稍大，表面凹凸不平，白色，鸽卵样大小”。
1844年，Chereau也对这种卵巢的硬化性多囊性变（polycystic ovary,PCO)进行了描述。
1935年， Stein和Leventhal报道了7例闭经、多毛、肥胖患者，伴双侧卵巢增大及多囊性变，将其命名为“Stein-Leventhal综合征”（S-L综合征）。
目前，本病的命名仍存在着争议,S-L 综合征现已基本不用，最常用的是PCOS，是育龄妇女常见的内分泌代谢疾病，患病率为6%-8%。
2、PCO与PCOSPCO即卵巢多囊样改变，其与PCOS是两个不同的概念。
PCO只是超声检查对卵巢形态的一种描述，任何引起体内雄激素分泌过多的疾病，如皮质醇增多症、先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺或卵巢分泌雄激素的肿瘤、高催乳素血症、卵泡膜细胞增殖症或服用过多雄激素制剂后皆可引起PCO；甲状腺功能异常等也可引起PCO；这些情况皆不是PCOS。
此外，无临床症状的正常妇女B超检查时，20%-30%有PCO。
3、临床表现PCOS临床常表现为月经稀发、闭经、不孕、高雄激素征（多毛、痤疮等）、PCO等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者的生活质量。
4、诊断标准PCOS目前的诊断标准是在2003年，由欧洲人类生殖与胚胎学协会（the European Society for Human Reproduction and Embryology,ESHRE）和美国生殖医学协会（The American Society for Reproductive Medicine,ASRM）发起的鹿特丹PCOS专题会议（Rotterdam会议）上达成共识的，即“鹿特丹标准”。
多囊卵巢综合征
• 5、激素测定 • （1）血清FSH、LH测定：血清FSH值偏低，LH值升高， LH/FSH≥2~3。LH无周期性排卵前峰值出现。 • （2）血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮浓度测定：睾酮水平通常不超 过正常范围上限2倍，DHEA、DHEA-S浓度正常或轻度升高。 • （3）尿17-酮类固醇：正常或轻度升高，正常时提示雄激素来源于卵 巢，升高时提示肾上腺功能亢进。 • （4）血清雌激素测定：雌二醇为正常值或稍增高，其水平恒定，缺 乏周期性变化，E1/E2高于正常周期。 • （5）血清催乳激素（PRL）测定：部分患者血清PRL轻度增高。 • （6）其它：PCOS尤其肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐 量试验（OGTT），条件时测定空腹胰岛素水平（正常<20mU/L）及 葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度（正常<150mU/L）。
• 2、子宫内膜变化 • PCOS患者因无排卵，子宫内膜长期受雌激 素刺激，呈现不同程度的增生，甚至呈不 典型增生；长期持续无排卵增加子宫内膜 癌的发生几率。
临 床 表 现
• PCOS好发于青春期及生育期妇女，常见的 临床表现有：
• 1、月经失调 • 为PCOS患者主要症状，常表现为闭经或月 经稀发，闭经多为继发性，闭经前常有月 经稀发或过少。也有少数患者表现为月经 过多或不规则出血。
多囊卵巢综合征
• 多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome， PCOS）是一种发病多因性、 临床表现呈多态性的内分泌综合症，以雄 激素过多和持续无排（charonic anovulation）为临床主要特征，是导致生 育期妇女月经紊乱最常见的原因之一。其 发病原因至今尚未阐明，因Stein和 Leventhal于1935年首先报道，故又称 Stein-Leventhal综合症。
?多囊卵巢综合征（PCOS）的自然医学疗法
多囊卵巢综合征（PCOS）的自然医学疗法本文包括：o病因o多囊卵巢综合征的症状o生活方式疗法o可缓解PCOS的天然补充剂o总结多囊卵巢综合征，通常称为“PCOS”，被认为是一种全世界16至45岁女性患病率高达10%的疾病（在美国，在一项研究中，多达70％的PCOS女性未被诊断出）。
患有PCOS的女性通常血胰岛素水平高于平常水平，且体重超重，这导致体内发生许多激素性变化，引起毛发过度生长、痤疮、月经不调和难孕难育。
o病因似乎引起PCOS的原因有许多。
首先，已知加工食品、糖、高果糖玉米糖浆、可乐和单一碳水化合物份量偏高的饮食可令人增重。
这可导致胰岛素耐受性以及人的激素和内分泌系统发生其他变化，从而导致PCOS。
有人还认为前驱糖尿病和血糖升高也是引起PCOS的原因。
另一个因素是甲状腺机能减退（或甲状腺功能低下），这是女性患病率可达10%的一种疾病。
研究表明，甲状腺功能低下的女性发生多囊卵巢综合征的风险较高。
环境毒质也可能导致激素异常。
研究已将双酚A（或BPA，许多塑料中所含的一种化学物质）与女性发生PCOS联系在一起。
o多囊卵巢综合征的症状·超声可见卵巢上有许多囊肿·毛发过度生长，通常长在脸部和胸部·月经失调·难孕难育·痤疮·肥胖·脂肪肝·肠道易激综合征（IBS）·男性型秃发·胰岛素耐受性·前驱糖尿病·发生自身免疫性甲状腺疾病的风险增高·血液检查显示睾酮和促黄体激素-促卵泡激素比值升高o生活方式疗法对于试图改善其激素和代谢水平的女性，改变生活方式有助于恢复平衡。
这些改变包括以下内容：·减肥——达到最理想体重有助于改善激素平衡·日常运动——每周中有五天至少每天做中等强度运动30分钟·饮食——遵循以全食性（不过度加工）植物性食物为主的低血糖指数饮食：多食全谷豆类和蔬菜水果，少吃精加工主食及高糖垃圾食品和加工肉类。
多囊卵巢综合症(polycystovariansyndrome,PCOS)
多囊卵巢综合症（polycyst ovarian syndrome,PCOS）多囊卵巢综合症是一种常见的内分泌疾病，发病率可高达10％，以持续性无排卵、高雄激素血症和胰岛素抵抗（insulin resistance,R）为特征，临床表现为多毛、肥胖、月经紊乱和不孕等症状。
诊断标准：1月经不规则，排卵障碍2.高雄激素血症，总睾酮或游离睾酮或雄烯二酮升高3.B超检查卵巢体积增大，卵巢间质回声增强，多个卵泡（≥10个，直径4～10mm）4.黄体生成素（LH）/ 促卵泡膜刺激素(FSH) ≥25. 多毛、肥胖、痤疮具备上述5项中的3项，即可诊断为PCOS。
根据患者的年龄，可分为青春期和育龄期。
根据有无肥胖，可分为肥胖型和消瘦型。
PCOS的危害1.造成月经紊乱，如月经稀发、淋漓不净、闭经2.高雄激素血症造成多毛、肥胖和、痤疮。
3.子宫内膜过度增生，子宫内膜癌发生率高。
4.代谢紊乱造成肥胖、糖尿病、高血压和心血管疾病的发生。
5.排卵障碍造成不孕症。
PCOS的治疗一般治疗通过控制饮食、加强运动控制体重。
药物治疗根据患者年龄、有无肥胖、有无高雄激素血症和生育要求，采取不同的药物治疗方案。
青春期：治疗原则为调整月经周期、降低高雄激素血症和减轻体重。
1.调经药物：有高雄激素血症的PCOS患者，首选达英－35，21天为1疗程，连续3个疗程。
短效避孕药(OCP)妈富隆，1片，每日1次，连续21天，连续3个疗程。
达英－35和妈富隆可作为促排卵的前期用药。
无高雄激素血症的，可应用克龄蒙治疗。
3个疗程。
2.促排卵药物在使用调经药物后，可使用促排卵药物，如克罗米酚(CC)和来曲唑(LE)治疗。
促排卵药物来曲唑和CC的对照CC是一种非甾体激素，通过竞争性地与下丘脑的雌激素受体结合，解除雌激素对下丘脑的负反馈作用，下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）的释放频率增加，作用垂体释放FSH和LH，诱发排卵。
排卵多在停药后的5～15天，一般在7天左右。
多囊卵巢综合征
发病机制学说有： ①PCOS青春期发育亢进； ②下丘脑神经内分泌功能异常、其关键 点为促性腺激素释放激素及促黄体生成 素(GnRH-LH)脉冲式分泌亢进；LH ③胰岛素抵抗、高胰岛素血症；
④肾上腺功能出现亢进； ⑤瘦素抵抗； ⑥遗传因素作用； ⑦胰岛素生长因子(IGF)/胰岛素样生长 因子结合蛋白(IGFBP)系统异常等等。
糖代谢异常
糖耐量受损 胰岛素调节的葡萄糖清除率下降 2型糖尿病的危险较健康人增加 口服糖耐量(OGTT)试验
口服糖耐量(OGTT)试验
于上午8点空腹抽血后口服葡萄糖75g，分别 于服糖后30、60 、120、180min抽血，用 氧化酶测定血清葡萄糖(serum glucose,SG) 水平。 判断：1980年WHO糖尿病诊断 糖尿病：空腹血糖≥7.8mmol/L，及糖负荷2h 血糖≥11.1mmol/L。 糖耐量异常：空腹血糖＜7.8mmol/L，及糖负 荷2h血糖≥7.8mmol/L-≤11.1mmol/L 。
PCOS治疗-减肥及生活方式的调整
低热量饮食和增加运动量来减轻体质量， 以提高机体的胰岛素敏感性，从而改善 雄激素过多症，促进排卵，并且可减轻 该类患者2型糖尿病和心血管疾病发生的 危险性。
生活方式的调整如规则的锻炼和平衡饮 食对PCOS患者尤为重要，减肥可作为 PCOS患者的最有效的一线治疗方法，能 大大提高患者治疗的反应性，应大力提 倡。 降低全部体重的5%或更多，就能改变 或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并 有利于不孕的治疗。
２.促性腺激素类药物 FSH及HMG 月经3～5天起始，每天1支。 多采用小剂量缓增方案：即于月经第3天 始，75IU/d起始，若卵巢无反应，每隔 7~14天增加半支，即37.5IU，直到B 超下见优势卵泡，一般增加至225IU/d 为止。
pcos-多囊卵巢综合征
病因
PCOS的病因尚不清楚。 一般认为与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常、 肾上腺功能紊乱、遗传、代谢等因素有关。 少数PCOS患者有性染色体或常染色体异 常，部分有家族史。 基因：近年发现某些基因（如CYP11A、 胰岛素基因的VNTR)与PCOS有关，证明 了遗传因素在PCOS发病中的作用。
甲亢或甲减
治疗
减轻体重与改善胰岛素抵抗 药物诱导排卵 手术
多毛症治疗
一、减轻体重与改善胰岛素抵抗
由于肥胖和胰岛素抵抗是PCOS主要病因，故凡能减重 与改善胰岛素敏感性的药物均可治疗本综合征。 二甲双胍1.5~2.5g/d，伴或不伴有糖尿病者均可使用， 能有效减重，改善IR，降低Ins水平，使毛发减少甚至 可恢复月经与排卵。
鉴别诊断
临床特点
卵巢疾病
辅助检查 血LH、FSH较低、LH/FSH正常或低 于正常，雄激素和雌酮较高，17-KS 正常，克罗米芬治疗无效。卵泡活检 为实性、无囊状卵泡，基质内散存明 显黄素化的细胞
卵泡膜细胞膜 增殖症
与PCOS相似的男性化症状，较 重伴肥胖
卵巢雄激素分 泌瘤，卵巢门 细胞瘤，肾上 腺残迹瘤等
发病机制
PCOS的发病机制复杂，已被公认的是： 1. 高LH伴正常或低水平的FSH 2. 雄激素增多 3. 恒定的雌激素水平（E1比E2高） 4. 胰岛素抵抗（高胰岛素血症） 5. 卵巢组织形态学上有多个囊性卵泡和间 质增生。
多囊卵巢的发病机制
下丘脑-垂体
雌酮(E1)
脂肪组织芳香 化酶活性
LH FSH 慢性无排卵
• Glu:7.5 15.3 15.8 17.3 12.2 • Ins :15.4 63.59 59.56 58.26 48.24 • Cp :3.6 6.2 6.3 7.1 6.5
2023年pcos评估与管理国际指南解读
2023年PCOS评估与管理国际指南解读一、介绍2023年PCOS评估与管理国际指南，对于多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）的管理和治疗提出了全面的指导和建议。
PCOS是一种常见的内分泌失调性疾病，影响了许多生育芳龄妇女的健康和生活质量。
本文将对2023年PCOS国际指南中的评估与管理方面进行解读和分析，以帮助读者更全面地了解该疾病的诊断和治疗方法。
二、评估1. 临床表现PCOS的评估首先需要对患者的临床表现进行充分的了解。
根据2023年PCOS国际指南，PCOS的临床表现主要包括月经紊乱、排卵障碍、多囊卵巢以及雄激素水平异常等特征。
这些表现不仅可以影响患者的生育能力，还可能导致其他严重的代谢性疾病的发生。
在评估PCOS 时，要充分考虑患者的临床症状，包括月经周期、体毛增多、皮肤状况等方面的变化。
2. 实验室检查除了临床表现，实验室检查也是评估PCOS的重要手段之一。
2023年PCOS国际指南提出了一套完整的实验室检查项目，包括雄激素水平、排卵功能、胰岛素抵抗、血脂水平等指标的检测。
这些检查项目可以帮助医生更全面地了解患者的内分泌状况，为诊断和治疗提供必要的依据。
3. 影像学检查除了实验室检查，影像学检查也是评估PCOS的重要手段之一。
根据2023年PCOS国际指南，超声检查是诊断多囊卵巢综合征的首选方法。
通过超声检查可以清晰地观察卵巢的形态特征，包括卵泡增生、囊肿形成等情况，对于PCOS的诊断具有重要的意义。
三、管理1. 生活方式干预在2023年PCOS国际指南中，强调了生活方式干预在PCOS管理中的重要性。
生活方式干预包括合理饮食、适量运动、控制体重等措施，可以有效改善患者的内分泌状况，减轻临床症状，提高生育率，并预防相关的代谢性疾病的发生。
2. 药物治疗除了生活方式干预，药物治疗也是PCOS管理中的重要手段。
针对不同患者的临床症状和实验室检查结果，可以选择口服避孕药、胰岛素敏感剂、抗雄激素药物等进行治疗，以调节内分泌功能，改善排卵功能，减轻临床症状。
多囊卵巢综合征-pcos
• 双氢睾酮(ＤＨＴ)是睾酮经局部皮肤的5α还原 酶作用转化而来
2024/7/17
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ＰＣＯＳ病理生理
• 增多的雄激素来源较为复杂
• 对ＰＣＯＳ患者行ＧｎＲＨ激动剂(Ｇ ｎＲＨ ａ)兴奋试验时,血清雄烯二酮、 睾酮和17α羟孕酮明显升高
• 下丘脑促性腺激素释放激素(ＧｎＲＨ) 脉冲发放频率增高
• 较高频率的ＧｎＲＨ脉冲，更多地促 进ＬＨ的分泌
2024/7/17
47
ＰＣＯＳ病理生理
• 2.高雄激素血症:
• 女性体内的雄激素主要有
• 雄烯二酮、睾酮、脱氢表雄酮(ＤＨＥＡ)
• 硫酸脱氢表雄酮(ＤＨＥＡＳ)、双氢睾酮(ＤＨ Ｔ)
• 雄烯二酮和睾酮绝大部分来源于卵巢和肾上腺, 两者各占一半
• 可能是由于胰岛素信号转导受损所致
• 胰岛素增敏剂二甲双胍(metformin)可以降低 细胞色素Ｐ450ｃ17α羟化酶的活性，改善高雄 激素血症
2024/7/17
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ＰＣＯＳ病理生理 • 4.肥胖:
• 体重指数[体重(ｋｇ) /身高2(ｍ2)]>25为肥胖
• 约50%的ＰＣＯＳ患者是肥胖
• 其中许多患者在出现ＰＣＯＳ临床症状前表 现为体重快速增长，增多的脂肪多集中分布 于上身，尤其腹部和内脏较为明显，腰、臀 围比率>0.83，形成向心性脂肪分布
Ｓ的准确关系仍有待阐明
2024/7/17
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ＰＣＯＳ病理生理
• 5.卵巢局部调控因子异常:
• 原始卵泡发育到初级卵泡的早期不受垂 体促性腺激素的控制，其发育取决于卵 泡的内在因素
• ＰＣＯＳ的各期卵泡包括窦前卵泡，均 比正常卵巢增多，这一现象提示ＰＣＯ Ｓ与正常卵巢之间存在着不同
多囊卵巢综合征评估和管理的国际循证指南的建议
多囊卵巢综合征评估和管理的国际循证指南的建议多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的内分泌疾病，影响到许多妇女的生育能力和生活质量。
为了更好地评估和管理PCOS，国际上制定了一系列循证指南，旨在为医生和患者提供准确的诊断和治疗建议。
本文将介绍一些国际循证指南对PCOS的评估和管理的建议。
首先，循证指南强调了对PCOS的准确诊断。
根据指南，诊断PCOS需要满足以下三个标准：1）排除其他原因引起的高雄激素血症；2）存在与高雄激素血症相关的临床表现，如月经紊乱、多囊卵巢等；3）通过超声检查排除其他原因引起的多囊卵巢。
只有同时满足这三个标准，才能确诊为PCOS。
其次，循证指南对于PCOS的评估提出了详细的要求。
指南建议医生在评估PCOS时应综合考虑患者的临床症状、体格检查、实验室检查和超声检查结果。
常见的临床症状包括月经紊乱、多毛症、痤疮等；体格检查主要包括身高、体重、腰围等指标；实验室检查可以包括血液激素水平、血糖水平、血脂水平等；超声检查主要用于评估卵巢的形态和大小。
通过综合评估这些指标，可以更全面地了解患者的病情和风险。
针对PCOS的管理，循证指南提出了一些建议。
首先是生活方式干预。
指南建议患者通过改善饮食、增加运动、控制体重等方式来改善PCOS的症状和代谢异常。
其次是药物治疗。
根据指南，药物治疗可以包括口服避孕药、抗雄激素药物、胰岛素敏感增强剂等，具体选择应根据患者的具体情况来确定。
此外，对于PCOS伴随不孕的患者，辅助生殖技术如试管婴儿等也可以作为治疗选择。
此外，循证指南还提到了一些其他需要关注的问题。
例如，指南强调了PCOS患者心血管疾病和糖尿病的风险增加，建议医生在评估和管理PCOS时要重点关注这些并发症的预防和治疗。
此外，指南还提到了PCOS与其他疾病的关联性，如甲状腺功能异常、抑郁等，医生在评估和管理PCOS时也应考虑这些因素。
总之，国际循证指南为PCOS的评估和管理提供了重要的参考。
通过准确诊断、综合评估和个体化治疗，可以更好地帮助PCOS患者管理其病情，并提高生活质量。
多囊卵巢综合征(PCOS)PPT课件
不明原因的月经异常和高雄激素表现可能更 准确
诊断标准
1935年，Stein & Leventhal描述了闭经、多毛和 双侧卵巢多囊性增大（PCO）的无排卵相关综合征
（S-L征） 1990年NIH制定了PCOS诊断标准
PCOS的病理生理——肾上腺来源雄激素
肾上腺
脱氢表雄酮
硫酸脱氢表雄酮
腺外转化
主要原因： P450c17/17-20裂解酶活性亢进
雌酮
睾酮
Li Songxian et al. Practical Gynecological endocrinology 1998, 7: 102
游离T的增加/SHBG的减少 是导致高雄激素体征的原因
PCOS的病理生理(new)——IGF-1
协同LH，使雄烯二酮和睾酮的生成增加
卵巢 IGF-1
垂体 LH
卵巢 雄烯二酮 睾酮
Hao Min et al. China Practical Ob&Gyn Magazine 2005, 22-3: 182岛素的增加加强了雄激素的合成和活性
❖一种多因性、临床表现多态性的综合征
❖闭经、不育、多毛、肥胖
❖雄激素过多和持续无排卵
流行病学
占生育年龄妇女5～10％ 占无排卵性不孕30～60％，有报道达75％ 我国尚缺少全国性、大样本、多中心研究
病因
遗传因素: 候选基因研究涉及胰岛素作用相关基 因、高雄激素相关基因和慢性炎症因子等
环境因素: 地域、营养和生活方式等 确切病因不清(可能相互作用)
肥胖的发展加重高雄激素血症和高胰岛素血症
多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)
60-90% 50-90% 55-75%
50-75% 40-60% 25-50% 25%
30% 22% 0-28%
Southern Medical Journal; Feb 2001; vol 94, no 2
多毛症及痤疮
❖ 雄激素刺激性毛区（乳晕周、腹中线、唇周、腮 部 、躯体及四肢），产生终毛，毛长而黑硬。与体表毫毛 过多有别，后者细、软、无色而短
超声检查
❖ 检查时机：月经周期规则的妇女可于卵泡期早期（经期3-5天）；闭经和/或月经稀少的 妇女可以在其他时间或黄体酮诱导撤药性出血后的3-5天行B超检查
❖ 卵巢容量的计算= (0.5×length×width ×thickness) ❖ 多囊卵巢（PCO）：一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的卵泡，和/或卵巢体
❖ 如下临床现象提示高胰岛素血症与卵巢多囊性改变的形成： (1)青春期妇女IR及高胰岛素血症，卵巢多囊性改变是一种常见超声征象； (2)胰岛素可协同人绒毛膜促性腺激素致大鼠无排卵及多囊性卵巢动物模型；
PCOS的卵泡发育障碍主要是胰岛素协同FSH作用于颗粒细胞的结果。
IR对PCOS患者代谢异常的影响
积大于10ml
其他辅助检查
❖ 基础体温测定 ❖ 筛查代谢并发症：肥胖、血糖、血脂、脂肪肝、OSA、痛风 ❖ 腹腔镜检查：直接看见双侧卵巢呈多囊性增大，包膜增厚呈灰白色 ❖ 子宫内膜活检：35岁以上的患者，应作常规诊刮，无排卵性增殖期内膜或内膜增生过
长（腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长），排除内膜癌 ❖ 剖腹探查：拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行
2.间接作用：加重垂体促性腺激素的不协调分泌。LH对于PCOS患者胰岛素介导卵巢雄激 素过多仍起决定性作用。
PCOS病因检查诊断治疗 多囊卵巢综合征的诊断和治疗PPT课件
PCOS的临床表现
高雄激素血症相关临床表现检查 2、多毛
主要为男性样的末端终毛生长过多，是最常见的高雄表现，主要分布于身体中线位置。根据改 良Ferriman-Gallway评分（简称mF-G评分），对全身9个部位进行评估，中国女性的评分≥4分将被 诊断为多毛，或者包括上唇、下腹及大腿内侧3个部分总和评分≥2分亦可诊断。
PCOS诊断标准的演变过程
• 2023年中华医学会多囊卵巢综合征诊治路径专家共识编写组基于中国指南及2018年以循证为基
础的国际PCOS指南，结合中国PCOS人群特征，关注临床医师关注的焦点问题，形成标准化PCOS诊疗
流程，覆盖临床诊疗全国产，促进PCOS患者全生命周期管理，制定《多囊卵巢综合征诊治路径
PCOS诊断标准的演变过程
• 2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学会(ESHRE/ASRM） 鹿特丹标准
是目前全球PCOS的诊断标准 稀发排卵或无排卵 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症 超声卵巢多囊：一或双侧卵巢2~9mm卵泡≥12个，和/或卵巢体积大于10ml 上述3条中符合2条，排除其他高雄疾病（如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄 激素的肿瘤）
多囊卵巢综合征的定义
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）
常见于育龄期妇女，群体患病率为6~20% 一种影响生育的内分泌代谢异常性疾病 以排卵障碍、高雄激素血症和卵巢多囊样改变为主要特征
青春期
临床表现 生育期
围绝经期
无排卵性闭经
不孕症
可能伴发糖尿病
月经稀发
心血管疾病
Polycystic ovarian syndrome (PCOS)多囊卵巢综合症
Introduction Etiology
• Unknown: no gene or specific environmental substance has been identified.
Diagnostic evaluation History:
• The history should focus on the menstrual pattern, previous pregnancies (if any), concomitant medications, smoking, alcohol consumption, diet, and identification of family members with diabetes and cardiovascular disease.
Diagnostic evaluation
• Physical examination
should look for ： • balding, acne, clitoromegaly, body hair distribution, • signs of insulin resistance (obesity, centripetal fat distribution, acanthosis nigricans). • Bimanual examination may suggest enlarged。
Clinical manifestations
• Acanthosis nigricans is a dermatologic marker of insulin resistance and hyperinsulinemia which is marked by gray–brown, velvety, sometimes verrucous, discoloration of the skin at the neck, groin, and axillae.
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• 周期联合治疗：E
16
• 序贯联合治疗： E
10
• 连续联合治疗： • 单一雌激素
停药
P
25 30
急、慢性盆腔炎 慢性阑尾炎、慢性结肠炎 宫外孕
治疗
• 心理治疗：适当应用镇痛、镇静、解痉药 • 前列腺素合成酶抑制剂：
布洛芬 消炎痛 • 口服避孕药抑制排卵
围绝经期综合征
定义：
围绝经期——从接近绝经出现与绝经有关 的内分泌、生物学和临床特 征起至绝经一年内的期间。
绝 经——月经完全停止1年以上。
诊刮——6小时内 无分泌期变化
辅助检查（2）
4）激素测定： LH/FSH＞2.5～3 T 尿17－酮皮质类固醇－正常/↑－肾上腺功能亢进 E1/E2>1 OGTT 胰岛素
5）腹腔镜 6）盆腔充气造影或盆腔双重造影：少用
诊断PCOS的主要标准
• 1）持续无排卵 • 2）高雄激素 • 3）高雄激素的临床特征 • 4）排除其它病因
卵巢睾酮
抑制卵泡成熟
下丘脑弓状核脉冲分泌GnRH LH FSH不增加（LH/FSH )
T 高催乳激素血症 高胰岛素血症、胰岛素抵抗（insulin resistance)
临床表现：
• 月经失调－－闭经，月经稀发 • 不孕－－无排卵 • 多毛－－油脂性皮肤、痤疮 • 肥胖 • 黑棘皮症 • 双侧卵巢增大
• 甲福明
4）诱发排卵：CC HMG－HCG－不作为首选 多个卵泡达成熟/卵巢直径＞6cm，不加 用HCG 腹腔镜
5）手术治疗： 楔形切除
痛经
dysmenorrhea
最常见症状之一 与子宫内膜释放前列腺素（PG）有关 分泌期子宫内膜PG 无排卵性子宫内膜PG ，不发生痛经
鉴别诊断：
子宫内膜异位症、子宫腺肌症： 继发性痛经进行性加重
胰岛素 胰岛素样生长因子1
卵泡膜细胞
雄烯二酮 睾酮
• 胰岛素过多与黑棘皮症有关
病理：
1）卵巢：双侧增大，色灰，白膜增厚硬化 皮质表层纤维化 闭锁卵泡，不同发育期的卵泡 无成熟卵泡 黄素化
病理：
子宫内膜：呈增生期 子宫内膜增生过长 子宫内膜癌
病理生理：
卵巢、肾上腺中雄激素形成酶的细胞色素功能失调。
是ＰＣＯＳ的主要特征
多囊卵巢(ＰＣＯ)与ＰＣＯＳ是两 个不同的概念
•
无临床症状及血激素的改变
•
可由其他疾病引起
ＰＣＯＳ的内分泌特征
• 1）雄激素过多 • 2）雌酮过多 • 3）促性腺激素比率失常 • 4）胰岛素过多
内分泌特征
• 雄激素 1）雄烯二酮（DA） 睾酮
卵巢酶缺乏，脱氢表雄酮，雄稀二酮、 睾酮不能合成雌酮、雌二醇 来自肾上腺：DHEA DHEA－S 2）性激素结合球蛋白 游离雄激素
多囊卵巢综合征
Polycystic ovarian syndrone PCOS
• ------是内分泌紊乱性疾病之一 • ------是引起不排卵性不孕的主要原因
• 1935年 Stein Leventhal提出
• 闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈 多囊性增大的综合征
• 20世纪50年代 • 发现其主要特征是雄激素水平增高 • 目前认为:胰岛素抵抗与高胰岛素血症也
• 雌酮（E1） E2－ 早、中卵泡期水平 E1 －来自： 1）E2 E1 正常转化 肝、肾、脂肪、皮肤
2）雄烯二酮
E1
芳香化酶
LH/FSH (1) LH ：达卵泡中期水平，GnRH脉冲
式释放 (2) FSH ：卵泡早期水平 (3) LH/FSH＞2～3
胰岛素
• 胰岛素低抗 • 高胰岛素血症与高雄激素并存
内分泌变化（1）：
卵巢功能衰退 下丘脑、垂体功能退化 1）卵巢变化：排卵停止
卵巢皮质变薄，卵泡耗尽 少数卵泡对促性腺激素刺激 不敏感
内分泌变化（2）
2）性激素：E
E1/E2>1
3）促性腺激素：FSH LH
4）催乳激素
5）GnRH
6）抑制素
临床表现：
1）月经紊乱 2）全身症状： • 潮热 • 精神、神经症状——激动易怒，焦虑不
安，情绪低落，睡 眠不良，老年痴呆
泌尿、生殖道症状：
粘膜变薄，阴道上皮细胞内糖原含 量减少，PH ，易引起炎症
尿道短，括约肌松弛，尿失禁 膀胱炎
心血管疾病：
动脉粥样硬化 心肌缺血 心肌梗死 高血压 脑卒中 血胆固醇 脂蛋白 高密度脂蛋白/低密度脂蛋白
骨质疏松：
雌激素
降钙素
骨质吸收抑制
甲状旁腺激素
严重肝病 胆汁淤积性疾病 血栓栓塞性疾病 原因不明子宫出血 雌激素依赖性肿瘤
选择：
原则：天然雌激素 剂量个体化 最小有效量
用药途径：
口服－－肝脏首过效应 肝病、血栓栓塞性疾病禁用
肠外途径－－阴道 皮肤贴片 皮下埋藏
用药时间：
短期用药：解除症状 长期用药：预防骨质疏松 5～10年/终
身用药
常用方案
诊断PCOS的次要标准
• 1）胰岛素抵抗 • 2）LH/FSH≥2.5～3 • 3）与高雄激素相关的间隙性无排卵 • 4）多毛症
鉴别诊断：
• 肾上腺皮质增生或肿瘤 • 功能失调性子宫出血 • 卵泡膜细胞增殖症 • 卵巢男性化肿瘤 • 垂体性闭经
治疗：
建立有排卵的月经周期 恢复生育功能 扭转多毛
（一）一般治疗：减轻体重－锻炼、限糖、 限高脂
（二）药物治疗： 1）降低LH水平 口服避孕药 醋酸甲羟孕酮
GnRH-：曲普瑞林、达必佳、达菲林
2）抗雄激素： • 螺内酯：安体舒通100mg/d×6～9个月 • 糖皮质类固醇 • 醋酸环内孕酮：达英－35
3）改善PCOS胰岛素抵抗 降低体重 二氮嗪
诊断：
病史及临床表现 • 20-40岁生育年龄妇女
渐进性月经稀发、量少 月经紊乱，月经过多 黄体功能不足 • 原发不育 • 多毛，占50% • 体重增加80%
检查：
• 体胖，均匀 • 上唇、乳晕、腹中线、四肢
——纹增多、增重 • 妇检：常可触及双侧卵巢增大 • 辅助检查：
辅助检查（1）：
1）基础体温：多单相/不典型双相 2）B超：双侧卵巢增大 3）子宫内膜活检：
骨质吸收
骨小梁减少 骨骼压缩 骨折
皮肤和毛发：
皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹多、深 皮肤薄、干，色素沉着，出现斑点 毛发分布改变
治疗：
一、一般治疗： 锻练 心理治疗 镇静药 植物神经功能调节
激素替代治疗
• 适应征： 雌激素缺乏－－老年性阴道炎 泌尿道感染 潮红、潮热 心血管疾病 骨质疏松
• 禁忌征：妊娠