会诊记录 - 360文档中心

会诊记录范文示例(实用7篇)

会诊记录范文示例(实用7篇)会诊制度(一)院内科间会诊1、会诊的提出:会诊由病房主治医师决定，住院医师填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述病人的病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经主治医师审核并签宇。

申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。

特殊病人经科主任(或主任医师)同意并签宇，能够特邀会诊医师。

3、会诊医师的资格认定:由有执业资质的总住院医师(二线)或主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。

如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。

对特殊或疑难重症病人需要专家或科主任会诊者，须由申请会诊科室的科室主任(或主任医师)同意并签字。

院内急会诊如二线医师正在手术或抢救病人，由三线医师或上级医师及时完成会诊。

4、会诊医师职责:详细阅读病历，了解病人的病情，亲自诊察病人，会诊后须书写会诊记录。

会诊记录包括会诊意见和推荐，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重病人的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。

会诊时须有甲请科室医师陪同、介绍病情。

5、会诊后确认需转科的病例，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，病人的诊疗职责由转入科室负贡。

因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保病人不发生诊疗延误。

抢救及危重病人须及时转入，确有困难时须上报医疗行政主管部门协调解决。

(二)院际间会诊制度2、院内外联合会诊由科室向医务处提出申请，并带给病历摘要。

会诊由科室主任(或副主任)主持。

主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。

会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：陈xx、翁xx 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况当前诊断：用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区建议：患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的,注意菌群失调。

会诊记录范文

会诊记录范文1. 会诊信息•会诊日期：2022年1月10日•会诊医生：张医生、李医生、王医生•会诊患者：李某某•患者信息：女性，45岁2. 会诊目的患者李某某出现多日的头痛和眩晕症状，经过初步检查后发现存在一些不确定的情况和疑点，因此需要进行会诊，共同讨论诊断和治疗方案。

3. 既往病史患者李某某无明显既往的头痛和眩晕病史，也没有其他相关疾病史。

生活习惯良好，无饮酒、吸烟等不良习惯。

4. 主诉和症状描述患者李某某主诉头部不适、头痛和眩晕，伴有恶心和呕吐症状。

疼痛部位主要集中在颞部和枕部，呈搏动性并伴有突然加重，疼痛可持续数小时至一整天。

眩晕症状主要表现为头晕、头昏，严重时行走不稳。

5. 体格检查结果•生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸均正常。

•头部检查：颅骨未见明显异常，无明显伤痕。

头皮未见红肿、破损或异常出血。

头颅大小、形态正常。

•眼睛检查：瞳孔正圆，直径正常，对光反射灵敏。

眼底无出血、渗出或其他明显异常。

•神经系统检查：双下肢肌力、肌张力正常。

腱反射正常。

平衡测试时患者出现眩晕症状。

6. 辅助检查结果•头部CT检查结果显示：颅内结构正常，无明显异常。

•血液检查：血常规、生化指标、甲状腺功能均正常。

7. 会诊讨论综合患者的主诉、症状和体格检查结果，结合辅助检查的头部CT和血液检查结果，我们初步判断患者李某某可能患有偏头痛。

针对患者的症状表现和频率，我们建议患者进一步做以下检查：•脑电图（EEG）检查，以排除神经系统疾病的可能性。

•眼科检查，以排除眼部病变导致的眩晕症状。

•颅内压测量，以排除颅内压增高的可能性。

在进一步确诊后，我们可以给予患者以下治疗建议：•避免诱发偏头痛的因素，如过度疲劳、情绪波动、饮食不规律等。

•非药物治疗，如应用冷敷或热敷、适量运动、放松技巧等。

•药物治疗，如使用非处方止痛药、三环类抗抑郁药物等。

8. 治疗计划•完善相关检查，包括脑电图、眼科检查和颅内压测量。

•根据最终诊断结果进行合理的药物治疗。

会诊记录病程记录范文

会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录范文如下：日期: XXXX年XX月XX日就诊医院: XXX医院主治医生: XXX 主治医生会诊医生: XXX 会诊医生患者姓名: XXX年龄: XX岁性别: XX病历号: XXXXX会诊目的：对患者病情进行综合评估和诊断，提出治疗建议。

病史回顾：XXX（患者姓名）于XXXX年XX月XX日因XXXXXXXXX（病情概述）入院，患者病情发展迅速，经过主治医生的治疗后，病情仍未得到明显改善。

故安排会诊，希望得到专家的意见。

体格检查：患者一般情况可，神清意识正常，体温XX℃，心率X次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXX mmHg。

头颈部未见明显异常，心脏听诊可闻及X级杂音，肺部呼吸音稍粗糙，腹部软，无压痛和包块。

辅助检查：心电图显示XXXXX，血常规显示XXXXX，血生化学检查显示XXXXX，CT检查示XXXXX。

会诊意见：根据患者的病历和体格检查结果，结合辅助检查结果，我们认为患者的主要诊断可能为XXXXX。

建议进一步进行XXXXX 检查以明确诊断。

治疗方案：针对患者的病情，建议在继续给予原治疗的基础上，加强对症支持治疗，包括并不限于XXXXX。

此外，应密切观察患者病情的变化，必要时随时调整治疗方案。

转归与随访：患者应按照医生的治疗建议进行治疗，并定期复诊，进一步评估和调整治疗方案。

在治疗过程中，应及时报告病情变化，以便及时调整治疗方案。

备注：会诊结果仅供参考，最终治疗方案应结合患者的实际情况进行综合考虑。

主治医生：XXX会诊医生：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份会诊记录病程记录的范文，具体内容可以根据具体病情进行修改和补充。

会诊记录模板范例

会诊记录模板范例会诊记录会诊时间：XXXX年XX月XX日会诊地点：XX医院主治医生：XX医生会诊医生：XX医生、XX医生患者信息：患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁病历号：XXXXX主要症状：XXXXX会诊目的：该患者因XXXXX病情需要进一步评估和制定治疗计划，故进行会诊。

会诊过程及讨论：1.患者病史：患者于XX年XX月XX日开始出现XXXXX症状，经就诊于本院门诊，进行了相关检查和治疗。

患者曾进行XXXXX检查，结果显示XXXXX。

患者曾使用XXXXX药物治疗，效果有限。

2.体格检查：患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征正常。

身体其他部位未见异常。

3.辅助检查：-血常规：XXXXX-尿常规：XXXXX-生化指标：XXXXX-影像学检查：-X线胸片：XXXXX-CT扫描：XXXXX-其他检查：XXXXX4.会诊意见：经过综合分析和讨论，我们对该患者的诊断和治疗计划提出以下建议：-针对患者体格检查、辅助检查结果，我们初步认为患者可能患有XXXXX。

我们建议进一步进行XXXXX检查以确认诊断。

-针对患者目前治疗的疗效不佳，我们建议对患者的药物治疗方案进行优化，可以考虑调整剂量或者改用其他药物。

同时，建议患者进行定期复查，以评估治疗效果。

-我们还建议对患者进行XXXXX治疗，以减轻症状和改善生活质量。

5.计划及处理意见：-安排患者进行XXXXX检查，以确认诊断。

-优化患者的药物治疗方案，根据病情调整剂量或者选择其他药物。

-安排患者定期复查，以评估治疗效果。

-建议患者进行XXXXX治疗，减轻症状和改善生活质量。

-患者出院后，建议注意休息，合理饮食，避免劳累，积极配合治疗。

6.随访计划：我们计划安排患者随访，每周复查一次，直至症状减轻或稳定。

会诊医生签名：日期：XXXX年XX月XX日会诊医生签名：日期：XXXX年XX月XX日主治医生签名：日期：XXXX年XX月XX日。

会诊记录——精选推荐

会诊记录会诊记录会诊记录由会诊医师或经治医师书写的，那么，以下是CN⼈才公⽂⽹⼩编给⼤家整理收集的会诊记录相关范⽂，仅供参考。

会诊记录1 病史敬悉。

患者腰痛5年余，曾有腰扭伤史，呈隐痛，时有发作，阴⾬天腰痛加重，双下肢⽆明显不适体检：步态正常，腰部脊椎⽣理弯曲消失，腰肌轻度紧张，IA⼀5棘突双侧有轻压痛，不放射。

弯腰仅80。

双下肢肌⼒正常，踩关节活动范围正常，双膝、跟键反射正常，病理反射未引出。

X线⽚显⽰腰椎变直，IA前缘有唇样变，其间隙均匀⼀致变窄，⽆滑脱，⽆破坏。

腰⼤肌阴影正常。

诊断：肥⼤除腰椎炎。

建议：①如强腰背肌锻炼;②廷动时使⽤腰围保护;③局部理疗;④可选⽤舒筋活⾎药物。

以上会诊意见供参考。

谢邀。

医师：王某某会诊记录2 xxxx. 5.24. 3:15Pm XXX，男，20岁，昨⽇上午11时3。

分坠落于n⽶深的矿井中，致L2推体粉碎性⾻折，L2下关节突⾻折合并截瘫，伤后即出现腹胀，肠鸣⾳低弱，本科检查未发现腹部压痛及反跳痛，肝、脾未触及。

伤后⾄现在肠鸣⾳仍低弱，⾎、尿、粪常规化验⽆特殊阳性发现。

⾎压126/84mmFfg，脉搏92次/分，腹式呼吸微弱，本科考虑腹部情况可能系腹膜后⾎肿所致，但不能排除腹腔内脏器损伤可能，特邀请普外科当班医师会诊，以协助诊断. 医师签名:xxx 相关知识病⼈在住院期间，怀疑病⼈有他科情况或对诊断、治疗不能做出正确判断时，由本科医师提出会诊原因、⽬的及时间，请求有关科室或有关医师会诊。

1.会诊申请单由病⼈所在科室的`医⽣填写，内容包括病⼈的姓名、性别、年龄、科别、病区号、床号、⼈院⽇期、住院号等⼀般项⽬及病史摘要、本科诊断、会诊⽬的、要求解决的问题等，若点名某医师会诊者，应写明医师姓名等，经上级医师审阅签名后⽅可送出。

填写、送出及收到会诊单时，均应注明时间并签名，以便稽查。

2.病⼈情况分甚急、急、平三类.申请医师应按具体情况圈出，会诊医师按圈定的情况应在规定的时间前去会诊，不得延迟;甚急会诊应⽴即前去，不得超过5分钟;急会诊必须在15分钟内到场;平会诊不超过24⼩时。

护理会诊记录范文示例

护理会诊记录范文示例会诊日期：XXXX年XX月XX日会诊医生：XXX医生主治医师：XXX医生姓名：XXX 性别：男年龄：XXX岁会诊原因：XXX疾病的诊断和治疗计划讨论现病史：患者主诉XXXXX，并于XX月XX日X日入院治疗。

患者病情逐渐加重，目前出现XXX症状，疼痛加重，活动受限等。

既往史：XXX病史：患者XXX年前曾患有XXX疾病，曾在XXX医院接受治疗，治疗过程顺利，无明显并发症，至今无反复。

家族史：无特殊家族史。

体格检查：患者一般情况可，体温XX℃，心率XX次/分钟，血压XXX/XXXmmHg，生命体征稳定。

皮肤粘膜无明显异常，呼吸音正常，心音有力，无奇音。

腹部平坦，腹壁柔软，无压痛，无包块。

辅助检查：1. 血常规：血红蛋白XXXg/L, 白细胞XXX×10^9/L, 血小板XXX×10^9/L。

2. 尿常规：无明显异常。

3. 血生化：ALT XXX U/L，AST XXX U/L，BUN XX mmol/L，Cr XX μmol/L。

4. 影像学检查：XXX检查显示XXX。

诊断及治疗计划：经过综合分析患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，我们倾向于下列诊断：1. XXX疾病；2. XXX并发XXX。

治疗计划：1. 继续给予XXX药物治疗，剂量调整为XXX；2. 给予XXX治疗，剂量为XXX，频次为XXX；3. 加强观察患者病情变化，定期复查辅助检查。

其他建议：1. 继续给予患者心理支持，加强与患者的沟通和交流；2. 继续关注患者的饮食营养，鼓励适量运动。

请转达以上诊断和治疗计划给主治医生，并择期再次会诊讨论。

会诊医生签名：XXX医生日期：XXXX年XX月XX日。

会诊记录病程记录范文

会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录病案号：XXXXX姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX就诊日期：XXXX-XX-XX主治医生：XXX会诊医生：XXX会诊日期：XXXX-XX-XX会诊目的：该患者因XXXX症状就诊，需要与专家进行会诊，共同讨论病情、诊断和治疗方案。

会诊内容：1. 病史摘要：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，表现为XXXX。

症状持续加重，影响睡眠和日常生活。

患者XXXX 无相关家族史。

2. 体格检查：患者一般情况尚可，无发热，神志清楚。

XXXX（如心肺腹部等）无明显异常。

3. 化验检查：血常规：XXXX生化指标：XXXX影像学检查：XXX其他特殊检查：XXXX4. 既往病史：患者既往健康状况良好，无手术史、外伤史、过敏史等。

5. 现病史：详细记录患者当前症状及持续时间、症状频率等。

6. 初步诊断：在对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行分析后，初步诊断为XXXX。

7. 会诊讨论：参会医生根据病史、体格检查、辅助检查等结果进行了讨论，提出以下意见和建议：(1)XXX医生：根据病情表现，考虑到XXXX的可能性较大，建议进一步做XXXX检查以明确诊断。

(2)XXX医生：根据患者的XXXX症状，考虑到XXXX的可能性，建议做XXXX检查以排除该疾病。

(3)XXX医生：鉴于患者XXX的情况，需进一步XXXX检查，并结合临床表现综合判断。

8. 会诊意见：根据会诊讨论结果，综合考虑患者的病史、体格检查及辅助检查结果，制定以下治疗方案：(1)给予XXXX药物治疗，包括XXXX。

(2)建议XXXX治疗，如XXXX。

(3)根据XXXX的结果，进一步明确诊断。

9. 随访计划：规定患者的下一次随访时间及随访内容。

备注：以上是本次会诊的病程记录，供临床医生参考和处理患者病情。

具体的治疗方案和随访计划应根据患者病情实际情况进行调整。

会诊记录病程记录范文

会诊记录病程记录范文《会诊记录病程记录》患者姓名：李某性别：男年龄：45岁主诉：反复胸闷、气促1年，加重10天现病史：患者1年前开始出现反复胸闷、气促症状，未及正规医院就诊。

10天前症状加重，出现发热、咳嗽，伴有咳痰，痰为黄色，量较少。

未就诊。

既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史，无家族遗传史。

无接触传染病史。

个人史：不吸烟，饮酒少量，饮食无忌口。

体格检查：神志清楚，心率90次/分，血压140/90mmHg，呼吸26次/分。

呼吸道叩诊清音，双侧肺呼吸音减低，左侧肺部可闻及干湿啰音，右侧胸部无明显异常。

心律齐，各瓣膜听诊区无明显异常。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例80%。

2. 肝肾功能及电解质：正常。

3. 胸部X线片：双肺纹理增粗，左肺下叶局部炎症病变。

4. 放射性核素骨扫描：无异常发现。

5. 血气分析：低氧血症。

诊断：急性左下肺炎，伴有低氧血症。

会诊意见：1. 呼吸科医生建议：抗生素联合支气管扩张剂治疗。

2. 感染科医生建议：抗生素联合免疫调节治疗。

3. 重症医学科医生建议：吸氧治疗，密切监测生命体征，必要时行无创通气治疗。

治疗方案：1. 经过全面会诊，患者开始接受抗生素、支气管扩张剂治疗，同时给予免疫调节治疗。

2. 加强护理，保持氧气通畅，定期监测生命体征，必要时行无创通气治疗。

随访意见：1. 患者需定期随访，注意合理用药，积极配合治疗。

2. 如有异常症状出现，及时就诊。

会诊记录怎么写

会诊记录怎么写会诊记录1会诊内容：不明原因发热患者姓名：xxx住院号：335463 性别：男病区/床号：18 住院日期：xxxx-12-25 床位医师：蒋建光、蒋林入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。

双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎当前诊断：用药历史：头孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素患者现状：仍发热，血沉111mm/h，4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，痰找霉菌、TB均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部CT示左下肺感染。

肿瘤指标未见异常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。

建议：1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用万古霉素的时候，药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。

92、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。

3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。

记录人：陈xx会诊记录2会诊日期： xxxx-12-5 会诊药师：陈xx会诊内容：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前术后风险讨论患者姓名： xxx住院号：333626 性别：女，63岁住院日期：xxxx-12-2 病区/床号：一/6 床位医师：许凌云,陈小平入院诊断：双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄当前诊断：用药历史：12.2 9：30 NS250，PN400万单位○vgtt bid;5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。

患者现状：因双侧颈部增粗30余年，咳嗽气喘10天，十余天前“上感”后觉呼吸困难，气喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齐，无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。

中医科会诊记录

中医科会诊记录
会诊记录应由会诊医师书写，内容包括会诊时间、会诊地点、会诊人员、简要病史及会诊目的和会诊意见等。

以下是中医科会诊记录的示例：
会诊时间：XXXX年XX月XX日
会诊地点：XX医院中医科
会诊人员：XXX（主会诊医师）、XXX、XXX（被邀请的其他医师）
简要病史：患者XX，女，55岁，因长期疲劳、食欲不振、失眠等症状就诊。

会诊目的：确定患者病因，提出治疗方案。

会诊意见：经过详细询问病史和检查，认为患者症状符合中医脾胃不和证的表现。

建议采用中药调理，方剂为四君子汤加减，同时配合针灸治疗。

主会诊医师与被邀请医师共同商讨治疗方案，并告知患者注意事项。

请注意，这只是一个示例，具体的会诊记录应根据患者的具体情况和会诊目的进行书写。

护理会诊记录范文示例

一、会诊日期：2022年2月15日二、会诊地点：XX医院护理部三、会诊科室：神经内科四、会诊人员：护理部负责人、神经内科护士长、护理专家、护理组长、责任护士等一、会诊背景患者，男，45岁，因“突发左侧肢体无力3小时”入院。

入院后诊断为脑梗死。

患者既往有高血压病史，否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

入院时神志清，言语流利，左侧肢体无力，肌力2级，病理征阳性。

入院后给予抗血小板聚集、抗凝、降血压、营养神经等治疗。

二、会诊目的1. 评估患者的病情变化及护理需求。

2. 制定个体化护理方案，提高护理质量。

3. 探讨护理过程中的难点、疑点，共同解决。

三、会诊内容1. 病情评估（1）患者神志清，言语流利，左侧肢体无力，肌力2级，病理征阳性。

（2）血压控制在120/80mmHg，心率70次/分，呼吸20次/分。

（3）患者对治疗及护理措施有较好的依从性。

2. 护理问题（1）肢体功能障碍：左侧肢体无力，活动受限。

（2）生活自理能力下降：进食、洗漱、穿衣等需他人协助。

（3）心理压力：患者对疾病预后担忧，情绪低落。

（4）并发症预防：肺部感染、压疮、深静脉血栓等。

3. 护理措施（1）肢体功能康复护理：1）每日进行被动关节活动，预防关节僵硬。

2）指导患者进行床上肢体锻炼，如抓握、抬举等。

3）鼓励患者进行站立、行走等康复训练，逐步提高肌力。

4）协助患者进行日常生活活动训练，提高生活自理能力。

（2）心理护理：1）耐心倾听患者的主诉，了解患者的心理需求。

2）给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3）指导患者进行放松训练，减轻焦虑情绪。

（3）并发症预防：1）保持床单位整洁，定时翻身，预防压疮。

2）鼓励患者深呼吸、咳嗽，预防肺部感染。

3）给予抗凝治疗，预防深静脉血栓。

4. 护理评价（1）患者左侧肢体肌力逐渐恢复，生活自理能力提高。

（2）患者情绪稳定，积极配合治疗及护理。

（3）未发生肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。

四、会诊总结本次会诊针对患者的病情变化及护理需求，制定了个体化护理方案。

中医科会诊记录范文示例(必备29篇)

中医科会诊记录范文示例(必备29篇)中医科会诊记录范文示例第1篇住院病历书写与格式：姓名：性别：病案号：年龄：婚况：职业：诞生地：民族：国籍：家庭住址：邮政编码：入院时间：病史采集时间：病史陈述者：牢靠程度：发病节气：记录急性疾患发病或慢性疾患急性发作时的节气。

主诉：简要记录患者感觉最苦痛的主要症状（部位、性质）或体征、持续时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。

多项主诉者，应按发生挨次分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。

既往史：记录既往健康。

清况，按时间挨次系统回顾过去曾患疾病的。

清况，及传染病接触史等。

个人史：记录诞生地、居留地、居住环境和条件、生活和工作。

清况、饮食习惯、。

清志状态、特别嗜好等。

婚育史：女性患者要记录经带胎产状况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；生育史包括孕、胎、产状况，配偶及子女的健康状况。

过敏史：记载药物、食物及其它过敏状况。

家族史：记录直系亲属和与本人生活亲密相关的亲属的健康状况，如亲属己死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。

望、闻、切诊神色形态：包括神志、精神、体态及气色。

声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、大息、呻吟、肠鸣及各种气味。

皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、痰病、肿块、浮肿等。

舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、癖点、癖斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。

脉象：寸口脉，必要时切人迎、跌阳脉，两周岁以下小儿可写指纹状况。

头面、五官、颈项的望、闻、切诊：胸腹部的望、闻、切诊：腰背、四肢、爪甲的望、闻、切诊：前后二阴及排泄物的望、闻、切诊：体格检查记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

各科或专科特别检查。

清况均可记录在此。

试验室检查（包括特别检查）四诊。

会诊记录范文示例

会诊记录范文示例会诊记录。

会诊日期，2022年10月15日。

患者姓名，李先生。

年龄，45岁。

性别，男。

主治医生，王医生。

会诊医生，张医生、刘医生。

病情描述：患者李先生因反复出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，于10月10日来我科就诊。

患者自述头痛已有半年之久，伴有头晕、恶心、呕吐，症状较为严重，影响日常生活。

患者平时工作压力较大，生活规律不佳，饮食不健康，长期熬夜。

查体发现患者头颅MRI示脑血管造影异常，考虑为脑血管疾病，需进一步会诊。

会诊意见：张医生，根据患者病史和检查结果，考虑患者可能患有颅内动脉瘤，建议进一步行CTA或DSA检查明确诊断。

对于患者目前的症状，建议控制血压，避免剧烈运动，避免情绪激动，保持良好的生活作息，同时需密切观察病情变化。

刘医生，考虑到患者的生活方式和工作压力，建议患者在日常生活中要合理安排工作和休息时间，保持充足的睡眠，避免熬夜，规律饮食，适量运动，避免长时间低头操作电子产品。

同时建议患者进行心理疏导，减轻工作压力，保持心情愉快，有助于症状的缓解。

王医生，结合患者的病情和会诊意见，建议患者尽快进行CTA 或DSA检查明确诊断，同时根据会诊医生的建议，合理调整生活方式，控制血压，保持情绪稳定，避免过度劳累，积极配合治疗，定期复查，密切观察病情变化。

患者教育：1. 保持良好的生活作息，避免过度劳累，保持充足的睡眠，规律饮食，适量运动。

2. 避免剧烈运动和情绪激动，保持心情愉快，避免长时间低头操作电子产品。

3. 定期复查，密切观察病情变化，如有不适及时就诊。

4. 需密切观察患者的血压变化，保持血压在正常范围内。

治疗计划：1. 予以抗高血压药物治疗，控制血压。

2. 进一步行CTA或DSA检查明确诊断。

3. 调整生活方式，保持良好的生活作息。

4. 心理疏导，减轻工作压力。

5. 定期复查，密切观察病情变化。

会诊医生签名：王医生，______________。

张医生，______________。

会诊记录范文(推荐十四篇)

会诊记录范文(推荐十四篇)今天给大家介绍的是会诊记录范文(推荐十四篇)，会诊记录范文(推荐十四篇)的详细内容:门诊会诊转诊制度一、凡就诊三次不能确诊或治疗无效、主诊医师应请上级医师会诊，病情复杂者可作为疑难病历提请讨论，并予以记录，上级医师签名。

如不提出会诊和讨论，延误病情或发生其他意外，追究个人和科室责任。

二、病情复杂需请他科会诊，首诊医师应详细填写会诊单，注明会诊科室及目的。

危重急诊病人，应护送并口头交班。

会诊科室接到会诊通知后，应立即指派主治医师以上职称医师接诊或前往会诊。

急会诊治15分钟内到位。

普通会诊亦应尽快会诊安排，原则上2小时内到位。

三、病情复杂需请二科以上共同会诊时，科主任(门诊组长)向门诊办提出，由门诊及时组织有关科室会诊。

若在夜间或节假日由行政总值班组织有关科室会诊。

五、对持有其他医疗单位会诊介绍信的患者，接诊医师要认真检查，并在会诊单上详细记录检查结果、诊断意见和治疗建议，门诊办盖章后转回原单位。

六、严格掌握转诊制度，转外院检查治疗的病人，主诊医师应详细填写病案，注明转诊原因，经本科负责人或最高级职称医师签署意见后才能转诊，本院可进行的检查项目，原则上不转外院检查会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。

申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、__光片等相关资料，填好会诊申请单。

一、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有好处的病例，由主治医师提出，(副)主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。

会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗状况，同时准确、完整地做好会诊记录。

二、科间会诊1、门诊会诊根据病情，若需要他科或专业会诊者，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室或专业会诊。

会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2、病房会诊院内科间会诊申请务必经本科主治医师以上医师审批同意，会诊医师要求主治医师以上医师担任(急症例外)，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。

科室会诊记录总结范文

一、会诊时间2022年10月25日，星期二，上午9:00-11:00二、会诊地点XX医院内科门诊三、会诊科室心内科、呼吸内科、消化内科四、会诊病例1. 病例一：患者，男性，45岁，主诉：胸闷、心悸1周，加重3天。

2. 病例二：患者，女性，60岁，主诉：咳嗽、咳痰2周，伴呼吸困难。

3. 病例三：患者，男性，55岁，主诉：上腹部疼痛3天，伴恶心、呕吐。

五、会诊人员心内科：张医生、李医生呼吸内科：王医生、赵医生消化内科：刘医生、陈医生六、会诊过程1. 心内科病例：患者既往有高血压病史，本次入院后查体：心率88次/分，血压160/100mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

心电图提示ST-T改变。

初步诊断：冠心病，心绞痛。

会诊意见：建议患者进行冠脉造影检查，如有必要可进行介入治疗。

2. 呼吸内科病例：患者既往有慢性支气管炎病史，本次入院后查体：呼吸音粗，可闻及哮鸣音。

胸部CT提示肺气肿。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

会诊意见：建议患者进行吸入性治疗，并给予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗。

3. 消化内科病例：患者既往有胃炎病史，本次入院后查体：上腹部压痛，无明显反跳痛。

初步诊断：胃炎。

会诊意见：建议患者进行胃镜检查，并根据检查结果给予相应治疗。

七、会诊结论1. 心内科病例：患者符合冠心病诊断，建议进行冠脉造影检查，必要时进行介入治疗。

2. 呼吸内科病例：患者符合慢性阻塞性肺疾病诊断，建议进行吸入性治疗，并给予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗。

3. 消化内科病例：患者符合胃炎诊断，建议进行胃镜检查，并根据检查结果给予相应治疗。

八、后续处理1. 心内科病例：患者已预约冠脉造影检查，待检查结果出来后，根据医生建议进行治疗。

2. 呼吸内科病例：患者已开始吸入性治疗，并给予抗感染、止咳化痰等对症支持治疗。

3. 消化内科病例：患者已预约胃镜检查，待检查结果出来后，根据医生建议进行治疗。

本次会诊充分发挥了多学科合作的优势，为患者提供了全面、准确的诊断和治疗方案。

会诊记录名词解释

会诊记录名词解释
会诊记录是一种医学记录,用于记录在不同医生之间的诊断和治疗建议。

通常由主诊医生、外科医生、内科医生或其他相关专业医生编写,详细记录患者的病情、诊断和治疗方案,以便其他医生对患者进行正确的诊断和治疗。

会诊记录通常包括以下内容:
1. 患者信息:包括患者的姓名、年龄、性别、病情等基本信息。

2. 医生信息:包括医生的姓名、职称、擅长领域等基本信息。

3. 诊断和治疗方案:记录患者的病情、诊断和治疗方案,包括采用了哪些治疗方法、是否需要其他检查和治疗等。

4. 意见和建议:记录其他医生对患者的意见和建议,包括是否需要更改诊断和治疗方案、是否需要其他药物或其他治疗方法等。

会诊记录是医学记录的一种重要形式,可以帮助医生和其他专业人员更好地了解患者的病情和治疗方案,提高诊断和治疗的准确性和效率。

会诊记录范文示例

会诊记录范文示例
会诊记录
会诊日期：20XX年XX月XX日
会诊医生：
主诊医生：XXX医生
会诊医生1：XXX医生
会诊医生2：XXX医生
会诊患者信息：
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
诊断：XXXXX
会诊目的：
对患者的疾病进行综合评估，讨论疾病的诊断和治疗方案。

会诊摘要：
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我们对患者的情况进行了综合分析和讨论。

以下是我们的会诊意见和建议：
1.诊断：
根据患者的症状和检查结果，我们初步诊断为XXXXX。

但为了确诊，请进一步进行XXXXX检查。

2.治疗方案：
在治疗方面，我们建议：
- 根据患者的病情和症状，选择合适的药物治疗，包括XXXXX药物；
- 对于疼痛症状，可以考虑使用XXXXX治疗；
- 对于其他症状的控制，可以采取XXXXX措施。

3.其他建议：
- 我们建议患者继续进行XXXXX治疗，并定期回诊复查；
- 对于相关并发症的预防和处理，需注意XXXXX；
- 对于疾病的进展情况，需密切关注并及时调整治疗方案。

会诊结论：
本次会诊讨论了患者的疾病情况，并就诊断和治疗方案给予了建议。

希望患者及时按照医嘱进行治疗，并定期随访复查。

如有其他疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。