慢性乙型肝炎防治指南2012

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2012EASL慢性乙型肝炎指南要点

2012EASL慢性乙型肝炎指南要点2012新版慢性乙型肝炎指南是在2009版指南基础上进行的更新，主要介绍了HBV的分布变化，乙肝的发病率（纵向研究未治疗CHB 患者5年累计肝硬化发病率为8%-20%，代偿性肝硬化未治疗患者5年累计约20%发展为失代偿肝硬化，失代偿肝硬化患者未经治疗5年存活率为14-35%。

每年约2-5%的乙肝肝硬化患者发生HCC ）。

乙肝感染的各自然阶段，以及重点阐述了临床治疗对策。

乙肝自然史分5阶段：1、免疫耐受期。

2、HBeAg阳性免疫激活阶段。

3、非活动性HBV携带阶段。

4、HBeAg阴性慢乙肝阶段。

5、HBsAg阴性阶段。

EASL CPGSs（EASL Clinical Practice Guidelines）主要按下列10个问题进行了回答：1、治疗前应如何评估肝脏疾病？2、治疗目标和终点？3、应答的定义？4、一线治疗药物的最有选择？5、治疗应答的预测？6、耐药的定义，如何处理耐药？7、如何进行治疗检测8、什么时候应中断治疗？9、特殊人群如何治疗？10、当前为解决的问题？指南正文：1、治疗前应如何评估肝脏疾病？首先应评估肝病和HBV的关系以及肝病的严重程度，所有直系亲属及性伴侣应检测HBV-M，HBV-M阴性应注射疫苗。

由于存在ALT正常的免疫耐受期和ALT间歇正常的非激活期，因此应进行长时间的随访。

1）ALT、AST、AKP、GGT、TBIL、ALB、球蛋白、PT、血常规、超声。

2）HBVDNA。

WHO推荐使用IU/ml表示HBVDNA的水平。

建议将copies/ml更换为IU/ml。

3）是否有共感染如HIV、HCV、HDV。

以及是否有酒精肝或AIH，代谢性肝病。

抗HAV阴性患者建议使用HAV疫苗。

4）肝组织活检可辅助决定是否治疗。

瞬时弹性扫描可很好的对肝硬化进行非创伤性检查，但ALT升高时结果不可靠。

2、治疗目标和终点？目标：改善CHB患者生活质量，阻止病情进展为肝硬化，失代偿肝硬化，HCC。

2012年EASL临床实践指南慢性乙型肝炎病毒感染的处理

2012年EASL临床实践指南；慢性乙型肝炎病毒感染的处理欧洲肝脏研究学会前言我们对乙型肝炎（HBV）病毒感染自然史的了解及其相关疾病的治疗正不断改善，自2008年起草并在2009年早期发表的EASL临床实践指南(CPGs)[1]之后，已有新的资料可兹利用。

本文稿的目的是更新推荐意见，以优化慢性HBV感染的处理。

本CPGs并未充分涉及预防包括疫苗接种，另外，尽管认识提高，但不确定的区域仍然存在，因此，临床医师、患者以及公共卫生当局必须继续基于不断变化的证据作出选择。

背景流行病学与公共卫生负担全世界约1/3的人群有既往或现症HBV感染的血清学证据，其中3.5亿人为慢性HBV表面抗原（HBsAg）携带者。

慢性HBV感染的疾病谱和自然史是多样化并且是可变的，从非活证据和推荐意见分级 (改编自GRADE系统)证据分级注释标记高质量进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心。

A中等质量进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，B并且可改变评估。

低或非常低的质量进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要C影响，并且可能改变评估，任何疗效评估都是不确定的。

推荐意见分级注释标记强推荐意见影响推荐强度的因素包括：证据质量、推测的患者重要转归，和费用。

1弱推荐意见意愿和价值观具有可变性，或更多的不确定性，更可能的弱的推荐。

2推荐强度不确定，高费用或资源消耗。

动的携带者状态到进展性慢性乙型肝炎(CHB)，而后者可发展为肝硬化和肝癌(HCC) [2–4]。

HBV相关的终末期肝病或HCC的年死亡人数超过50-100万，并且占当前肝移植病例的5-10% [5–8]。

宿主和病毒因素，如合并其它病毒感染，特别是丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）或人类免疫缺陷病毒(HIV)、以及其他合并疾病如酒精滥用和超重，可影响HBV感染的自然史以及抗病毒策略的疗效[2–8]。

CHB可表现为e抗原(HBeAg)阳性或e抗原阴性的CHB。

2012APASL指南解读

升高（两次监测间隔必须至少1个月）≥2 ×正常值上限
（ULN），同时HBeAg阳性者HBV DNA＞20 000 IU/
ml ，或HBeAg阴性者 HBV DNA＞2 000 IU/ ml
对于伴进展期肝纤维化或者肝硬化的患者，无论ALT水平如何，均应考虑抗病毒治疗对于即将出现或已出现明显肝功能失代偿的患者，应尽早开始抗病毒治疗，否则，建议观察3~6个月以确认治疗的必要性
理想的治疗方法
起始 - 一帆风顺：快速强效
过程
- 无忧无虑：低耐药
终点
- 游刃有余：再治疗的良好选择
基本要求
- 安全有效
谢谢！
抗病毒治疗的建议
治疗适应证：新版指南未作修改
对于病毒复制但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者，
不应进行抗病毒治疗，除非患者存在进展期肝纤维化或肝硬
化。这些患者应接受密切随访，且每3～6个月进行HCC监测对于存在病毒血症、ALT达正常上限或轻微升高、年龄大于 40岁的患者，应进行肝纤维化评估，除非患者已有肝硬化的临床证据
纤维化的因素，肝纤维化甚至是肝硬化都有可
能有所消退，并可减少肝癌发生风险
为了去除导致肝纤维化因素，CHB必须长期治
疗有效
从治疗目标看CHB治疗是长期过程
新指南对治疗目标未作修改，继续强调长期治疗的重要性
- 治疗首要目标：持久抑制HBV复制 - 短期治疗目标：达到“初步应答”，即HBeAg血清学转换和（或）HBV DNA抑制，ALT水平恢复正常，预防肝脏
失代偿，达到“持久应答”，降低肝脏炎症坏死和肝纤维
化的发生 - 最终治疗目标：预防肝脏失代偿、减少或预防进展为肝硬化和（或）HCC，并延长生存期

中国慢性乙肝防治指南

治疗的总体目标
慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿，肝硬化，HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒，免疫调节，抗炎保肝，抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
➢ 病毒学指标，治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、 HBeAg、抗-HBe和HBV DNA
➢ 每3个月检测1次甲状腺功能，血糖和尿常规等指标 ➢ 定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和自杀倾
向的患者，应立即停药并密切监护。
抗病毒治疗的监测和随访：核苷（酸）类似物
治疗前应检查：
➢ 生化学指标包括ALT、AST、胆红素、白蛋白等
此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1年 (I)
因需要较长期治疗，最好选用IFN a (ALT水平应 <10×ULN) 或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗
对达不到上述推荐治疗标准者，则应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗(III)
➢ 病毒学标志治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA
➢ 根据病情需要，检测血常规、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等指
抗病毒治疗：慢性HBV携带者和非活动性 HBsAg携带者
对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不进行治疗
➢ 病毒学标志包括HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平

2012年版亚太《慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南》要点解读

2012年版亚太《慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南》要点解读王贵强2012年2月18日，在我国台北举行的亚太肝病研究学会( ΑPΑSL)年会上，公布了亚太地区2012年更新版《慢性乙型肝炎病毒感染治疗指南》（简称新版《指南》），新版《指南》结合慢性乙型肝炎(CHB)治疗的最新进展，提出了17条推荐意见，进一步明确了CHB治疗的适应证、药物、疗程、监测随访，以及特殊人群的处理等。

新版《指南》有5个特点：(1)进一步强调循证医学证据，共引用文献195篇，其中138篇是2008版乙型肝炎治疗指南发表后新的文献。

这些新文献涵盖了2008年以来的临床研究进展，有较充分的循证医学证据。

(2)细化了一些内容，包括：适应证选择、药物选择、治疗疗程等，尤其强调在开始治疗前需要对病情进行充分评估并有效沟通，以正确选择适合的患者治疗并保证其依从性。

同时强调了随访及停药后的各种监测。

(3)用药疗程在原来基础上也有了新的变化，如对核苷酸类似物治疗的疗程作了明确规定，这与我国肝病指南有些区别。

(4)增加了针对一些特殊人群治疗方面的内容，如阻断母婴传播问题，建议对高病毒载量的孕妇，应用核苷类似物进行母婴传播阻断。

(5)与旧指南相比，新版《指南》对药物推荐在程度上进行了分级。

整个药物推荐分成两个不同的级别：Α是强烈推荐( strong)，B是一般推荐(weak)。

新版《指南》中有很多方面与我国的指南不一致，可以作为我国指南的重要补充。

当然，新版《指南》中也存在一些问题，有其局限性，还有待商榷。

一、关于治疗适应证新版《指南》建议，对有病毒复制但血清ΑLT水平持续正常或轻微升高患者，不需要进行抗病毒治疗，只需密切随访，每3—6个月进行肝细胞癌( HCC)监测。

但如果患者存在进展性肝纤维化或肝硬化则需考虑治疗。

对有病毒血症且ΑLT在正常高限或轻微升高患者，若年龄大于40岁，应进行肝纤维化评估，包括肝活检或应用无创性肝纤维化诊断技术。

若患者血清ΑLT水平持续升高≥2×正常值上限( ULN)，同时HBeΑg阳性者HBV DNΑ>20 000IU/ml，或HBeΑg阴性者HBV DNΑ>2000 IU/ml，则应考虑开始抗病毒治疗。

2012年EASL指南;慢性乙型肝炎病毒感染的处理简介

2012年EASL临床实践指南；慢性乙型肝炎病毒感染的处理简介杨力译(江西省景德镇市第三人民医院消化内科，江西，景德镇333000)前言自2008年起草并在2009年早期发表的EASL临床实践指南(CPGs)之后，已有新的资料可兹利用。

本文稿的目的是更新推荐意见，以优化慢性HBV感染的处理。

背景流行病学与公共卫生负担全世界约1/3的人群有既往或现症HBV感染的血清学证据，其中3.5亿人为慢性HBV表面抗原（HBsAg）携带者。

HBV相关的终末期肝病或HCC的年死亡人数超过50-100万，并且占当前肝移植病例的5-10%。

未经治疗的CHB患者纵向研究表明，进展为肝硬化的5年累积发病率为8%-20%，未经治疗的代偿期肝硬化患者肝脏失代偿的5年累积发病率约为20%。

未经治疗的失代偿期肝硬化患者预后差，5年生存的可能性为14-35%。

CHB患者中HBV相关的HCC年发病率较高，当肝硬化明确时，HCC年发病率为2%-5%。

自然史慢性HBV感染是一种动态过程，其自然史可概括分为5个时期，但这5个时期并非必然是连续的。

（1）“免疫耐受期”特征是HBeAg阳性、HBV高水平复制（通过高水平血清HBV DNA来反映）、转氨酶正常或低水平、轻微或无肝脏炎症坏死，无或缓慢的肝纤维化进展。

（2）“HBeAg阳性免疫应答期”特征是HBeAg阳性、与免疫耐受期比较相对较低水平的病毒复制（通过低水平血清HBV DNA来反映）、转氨酶水平升高或波动、中或重度肝脏炎症坏死，与前期比较，更为快速的肝纤维化进展。

（3）“非活动性HBV携带状态”发生于HBeAg血清学转换出现抗-HBe抗体之后，其特征为血清HBV DNA水平非常低或检测不到、血清转氨酶正常。

作者简介；杨力（1970－），男，副主任医师，研究方向为消化系统疾病的诊治（4）“HBeAg阴性CHB”可发生于免疫应答期HBeAg血清学转换出现抗-HBe抗体之后，或者在非活动性携带状态数年或几十年之后，其特征为HBV DNA和转氨酶水平周期性波动和活动性肝炎。

APASL2012年版慢性乙型肝炎病毒感染处理指南(庄辉解读)

亚太肝病学会（APASL）2012年版《慢性乙型肝炎病毒感染处理指南》庄辉院士解读一、发病机制及危险因素2012年版指南再次强调了闭合环状DNA（cccDNA）是HBV 持续感染的关键因素。

该指南引用REVEAL等研究指出，丙氨酸氨基转移酶（ALT）正常的非活动期HBV携带者的肝细胞癌（HCC）风险明显降低；HBV DNA水平越高，HCC风险越高；Ce亚型是肝癌的独立危险因素[风险比（HR）为2.75]，并补充了来自中国的研究结果，C2亚型患者发生HCC风险高于B2亚型；根据性别、年龄、肝癌家族史、饮酒习惯、ALT水平、乙肝e抗原（HBeAg）状态、HBV DNA 定量结果、HBV基因型等建立的HCC风险预测评分系统，可用于评估患者3年、5年、10年发生HCC的风险。

二、诊疗手段2012年版指南增加了肝硬度测量（LSM）和肝纤维化血清学指标的临床价值，认为两者可作为评估肝纤维化严重程度和抗病毒治疗的辅助工具，但目前尚不能替代肝活体组织学检查。

该指南还指出，对ALT水平较高或缓慢升高的患者以及年龄大于40岁的患者，应进行肝纤维化评估（ⅡA）。

三、CHB治疗目标2012年版指南对治疗目标未作修改，继续强调长期治疗的重要性。

治疗首要目标是持久抑制HBV复制。

短期治疗目标是达到"初步应答"，即HBeAg血清学转换和（或）HBV DNA抑制，ALT水平恢复正常，预防肝脏失代偿，达到"持久应答"，降低肝脏炎症坏死和肝纤维化的发生。

最终治疗目标是预防肝脏失代偿、减少或预防进展为肝硬化和（或）HCC，并延长生存期。

四、抗病毒治疗建议2012年版指南更为注重给予患者药物治疗前的风险评估和沟通，强调对可能发展为严重或进展性乙肝的患者，应尽早开始治疗，越早治疗，效果越好；对一时还不可能发展为慢性乙肝的患者，则应加强监测，一旦出现治疗指征，即开始治疗。

对抗HBV治疗适应证的建议未作更改。

EASL 2012乙肝指南中文翻译版

万方数据万方数据万方数据万方数据垦隧煎盈瘟堂篮塑痘堂盘查垫堕生ｇ旦蔓堑鲞筮！塑坦』鱼垡墅趔！避堕：妞婴：坠！：堑：№：璺周时评估血清ＨＢｖＤＮＡ水平以验证初始应答。

・对于ＨＢｅＡｇ阳性患者，需监测治疗２４周、镐周和治疗后２４周时ＨＢｅ触和抗．ＨＢｅ。

ＨＢｅＡｇ血清转换合并血清ＡＬＴ正常和血清｝ⅡⅣＤＮＡ低于２０００ＩＵ／ｍＬ（大约１００００拷贝／ｍＬ），即３．３ｌ啮。

吖ＩＩｌＬ是最想得到的转归（Ａ１）。

随访期间采用实时ＰｃＲ法检测不到血清邮ｖＤＮＡ是最理想的转归，因为其与ＨＢ＆鲰消失的概率密切相关。

采用ＰＥＢ婀Ｖ或ＮＵｃｓ治疗的ＨＢｅ缸阳性患者，如果发生邸ｅＡｇ血清转换，需要接受长期随访，因为有发生ＨＢｅＡｇ血清转换逆转或转为｝ｍｅＡｇ阴性ｃＨＢ的可能。

如果ＨＢＶ矾～检测不到，在发生咖ｅＡｇ血清转换后６个月须监测｝ｍ＆Ａｇ。

哪ｓＡｇ定量分析仍然只是一种研究工具。

一旦出现原发无应答，即１２周时邶Ｖ删Ａ较基线下降不到ｌ１０罾吣，应停止Ⅱ；Ｎ治疗，换用一种Ｎｕｃｓ（Ｂ１）。

・对于ＨＢｅＡｇ阴性患者，在４８周治疗期间同样需要监测药物的安全性和有效性。

出现病毒学应答［哪ＶＤＮＡ＜２０００Ｉｕ／ＩｌｌＬ（大约ｌｏ０００拷贝／ｌＩｌＬ），即３．３ｋｏ吖ⅡｌＬ］与肝病得到缓解相关。

实时ＰｃＲ法检测不到ＨＢＶＤＮＡ是最理想的，因为持续应答与ＨＢｓＡｇ消失有关。

如果｝ⅡｊｖＤＮＡ检测不到，６个月后应检测邶出（Ｂ１）。

所有采用ＰＥ珏ＩＦＮ治疗的患者，都应监测ＩＦＮ相关副作用。

（２）咖ｅＡｇ阳性患者有限期的ＮＵ慨治疗：ＮＵ岱有期限治疗的目的是ＨＢｅ舷血清转换。

每１２局监测１次ｍⅣＤＮＡ。

发生ｍ出血清转换后２４一镐周可停药（Ｂ１），ＨＢ出血清转换后６个月应检测ＨＢ啦，ＮＵＣｓ治疗后很少发生瑚８Ａｇ消失。

（３）ＮＵＣｓ长期治疗：治疗１２周时应监测瑚ⅣＤＮＡ水平以确定发生病毒学应答，然后每１２周至２４周监测１次。

哪ＶＤＮＡ降低至实时ＰｃＲ法检测不到水平（即低于ｌＯ—１５ＩＵ／ｎｌＬ）是最理想的，可以避免病毒耐药的发生。

2012年欧洲肝病学会慢性乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南解读

2012年欧洲肝病学会慢性乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南解读王磊1，刘友德2（1．山东大学第二医院　感染/肝病科，济南　250033；2．烟台市传染病医院　肝病科，烟台　264001）基金项目：艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治“十一·五”国家科技重大专项（2009ZX10002-028）；山东省医药卫生科技发展计划（2009HZ036）通讯作者：王磊　Email：wlcrb@2012年欧洲肝病学会（European Association for the Study of the Liver ，EASL ）在《肝脏病学杂志》（Journal of Hepatology ）上发表了《欧洲肝病学会慢性乙型肝炎病毒感染管理临床实践指南》[1]（以下简称欧洲指南）。

该版指南是在2009年版的基础上修订的，指南部分的内容涉及治疗前的病情评估、治疗目标、治疗终点、治疗应答的定义、治疗的适应证、目前治疗的结果、治疗应答的预测、治疗策略：如何治疗、治疗失败、如何监测治疗和停药、严重肝脏疾病患者的治疗、肝移植后乙型肝炎复发的预防、特殊人群的治疗等13个方面。

该欧洲指南目录内容与2009年版相同；但对部分内容进行了更新。

本文就慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B ，CHB ）抗病毒治疗的若干热点问题，结合我国《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）》[2]（以下简称我国指南）做一解读。

1　继续强调了治疗前病情评估的重要性欧洲指南指出并非所有的慢性乙型肝炎病毒（H B V ）感染者都伴有丙氨酸氨基转移酶（ALT ）的持续升高，那些免疫耐受期的HBV 携带者和免疫控制期的非活动性HBsAg 携带者ALT 是持续正常的，但在HBeAg 阴性的CHB 患者也会有暂时的ALT 正常，所以长期随访监测是必需的，以便及时发现ALT 的升高。

随访不仅要监测肝脏生化学指标（肝功），还应监测HBV DNA 水平。

2012亚太地区慢性乙型肝炎管理共识(2012更新版)

2012年第二十二届亚太肝脏医学会议（22ndAPASL2012）于2012年2月16日至2月19日在台北国际会议中心召开。

2月18日上午10点半，LiawYF 教授代表亚太肝病学会工作组发布“亚太地区慢性乙型肝炎管理共识（2012更新版）”。

作为参与指南修订的专家之一，侯金林教授在台北现场通过微博对APASL新版指南进行要点解读，以下内容均来源于侯教授微博。

新指南更新背景：自2008年9月第四版亚太CHB治疗共识出版后，大量关于慢性HBV感染的自然史和治疗的最新数据不断报道。

其中包括慢性HBV感染的无症状感染者，以社区为基础的队列研究，无创性肝纤维化评估方法，HBsAg定量的应用，更有效的新治疗药物（替诺福韦）和新治疗策略等均在新指南中占有重要位置。

亚太地区慢性乙型肝炎治疗共识（2012最新版）指南包括背景知识、议题和推荐建议17条、以及尚未解决的问题和需要进一步研究的领域。

APASL新指南各推荐所依赖的证据划分为Ⅰ（至少有一项设计良好的随机对照试验）、Ⅱ（设计良好的队列或病例对照研究）、Ⅲ（系列病例、病例报告或有缺陷的临床试验）、Ⅳ（以临床经验、描述性研究或专家会议报告为基础的相关权威专家的观点）共4个级别。

这些推荐分为两种，A－极力推荐和B－一般推荐。

推荐建议1：在进行抗病毒治疗前，必须对患者进行强制性彻底评估及咨询指导治疗适应症(IIA)推荐建议2：对病毒复制但血清ALT水平持续正常或轻微升高的患者，不应进行抗病毒治疗，除非患者存在严重肝纤维化或肝硬化。

这些患者需要接受密切的随访，并且每3～6个月进行HCC监测(IA)。

推荐建议3：对存在病毒血症同时ALT在正常高值水平或轻微升高且年龄大于40岁的患者，推荐进行肝纤维化评估，除外已经有临床诊断肝硬化证据的患者。

推荐建议4：慢性HBV感染者若ALT＞2 ULN同时HBeAg阳性者HBV DNA＞20 000 IU/ ml （105拷贝/ml），HBeAg阴性者HBV DNA＞2 000 IU/ ml （104拷贝/ml），应考虑抗病毒治疗。

欧洲肝病学会慢性乙型肝炎临床管理指南中文版- 2012年

EASL临床实践指南：慢性乙型肝炎病毒感染的管理前言对乙肝病毒感染的自然史的认识和对其所致疾病可能的治疗一直在不断进展中，自上一个2008制定并于2009年早期发表的EASL临床实践指南（CPGs）以来[1]，已获得更多新的资料。

本稿旨在更新优化慢性HBV感染管理的建议。

CPGs不充分介绍预防包括疫苗接种。

另外，尽管认识越来越深入，但不确定的领域仍然存在，因此临床医生、患者和公共卫生管理者必须在不断变化的证据的基础上，做出选择。

本欧洲肝病学会临床实践指南的目的是对优化慢性乙型肝炎管理的建议进行更新。

本指南不涉及预防和疫苗接种。

对治疗的明确论述尚存在一些困难，因而仍存在一些不确定的地方。

在目前，临床医师、患者以及公共卫生当局还必须继续在不太成熟的证据的基础上作出选择。

背景流行病学和公共卫生负担大约占世界人口的1/3的人们存在既往或现在感染HBV的血清学证据，3.5-4亿人为慢性HBV 表面抗原（HBsAg）携带者。

慢性HBV感染的疾病谱和自然史是多种多样的和不断变化的，从非活动携带状态到进展型肝炎，后者可以演变为肝硬化和肝癌[2-4]。

每年死于HBV相关的末期肝病或肝癌的人数超过50-100万，而且目前有5-10%的患者接受肝移植[5-8]。

宿主和病毒因素以及与其它病毒尤其是HCV、HDV或HIV的共同感染、以及其他合并症如酒精滥用、肥胖等都能影响HBV感染的自然史以及抗病毒治疗的疗效[2-8]。

CHB可以表现为HBeAg阳性乙型肝炎或HBeAg阴性的CHB。

在过去的十年内，随着HBV感染的人口老化，HBeAg阴性的CHB的流行率明显增高，而且在许多地区包括欧洲，已成为慢乙肝的主要类型[4,9,10]。

慢性乙型肝炎的发病率和死亡率与持续的病毒复制和向肝硬化和/或肝癌（HCC）的进展有关。

没有治疗的慢性乙型肝炎患者的纵向研究表明，肝硬化5年累计发生率从8%到20%。

未经治疗的代偿期肝病5年肝功能失代偿累计发生率大约是20%[2-4,11-13]，未经治疗的失代偿期肝硬化患者预后较差，5年生存率仅有14-35%[2-4,12]。

慢性乙型肝炎防治指南2012年更新版解读

慢性乙型肝炎防治指南2012年更新版解读大致看了一下慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版，与2005年指南比较，还是有诸多变化，先写下来，权当读后感，期待起草者的经典解读。

附件是慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版PPT，其中红色和蓝色标识的是更新版与2005年指南的区别之处。

一、总体印象：与2005年指南比较，2010年更新版表达更简洁，条理更清晰，对抗病毒治疗和核苷（酸）类似物耐药更重视，对特殊情况的处理更具临床操作性。

尽管也有缺点，但瑕不掩瑜。

二、大致内容：2010年更新版目录共有19章节，2005年指南为21章节。

绝大部分章节编排沿用了2005年指南的顺序，前10章节完全相同。

删除了原来的第11章节“抗病毒治疗应答”，改为附件2“抗病毒治疗应答相关名词解释”。

删除了原来的第16章节“关于联合治疗”。

删除了原来的第20章节“抗病毒治疗的药物选择和流程”，并修改了附件3“慢性乙型肝炎治疗一般流程图”予以替代。

将原来第17章节“抗病毒治疗的推荐意见”中的第8条“其他特殊情况的处理”独立成章为2010年更新版的第16章节“特殊情况的处理”。

三、细节变动（以2010年更新版章节为序）：1.病原学：2010更新版更为简洁，删除了2005年指南中“HBV含４个部分重叠的开放读码框(ORF)”、“前C区和基本核心启动子(BCP)的变异”“P基因变异”等描述，尤其是P基因变异的描述，与现在的认识相距甚远，删除比较合适。

关于基因型，2010年更新版指出HBV已发现有A~I9个基因型，2005年指南中是8个基因型。

并指出“在我国以C型和B型为主。

HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关”。

2.流行病学：2010更新版的亮点是加入了2006年我国乙型肝炎流行病学调查的结果，“我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。

据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例”，2005年指南中广为传播的“一般人群的HBsAg阳性率为9.09%”就此成为历史。

《慢性乙型肝炎防治指南》完整版

C低质量
进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变
推荐等级
1 强推荐
充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出的推荐意见；
2 弱推荐
证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐
本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（根据GRADE分级修订）
16 应答不佳或部分病毒学应答 (suboptimal or partial virological response)－Nas抗病毒治疗中依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度＞2 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。
17 病毒学应答 (virological response)—治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。
18 病毒学突破 (virological breakthrough)—Nas治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。
一、术语
19 病毒学复发(Viral relapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1 个月两次检测HBV DNA均＞2000 IU/mL。
二、流行病学和预防
5岁以下人群HBsAg阳性率降至1%以下
这些数字的变化反映了中国慢性乙型肝炎控制的最新的结果，也是一个伟大的成就，中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区。
Liang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 6550–7
二、流行病学和预防

慢性乙型肝炎防治指南2012年更新版

慢性乙型肝炎防治指南2011年更新版一、病原学乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA 病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约 3.2kb，为部分双链环状DNA。

HBV 的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV。

环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。

HBV 侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA 在细胞核内以负链DNA 为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA 为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA 和编码HBV 的各种抗原。

cccDNA 半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除。

HBV 已发现有A~I 9 个基因型，在我国以CB 型和型为主。

HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。

与C基因型相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌；HBeAg 阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型（41%：15%）。

A基因型患者对干扰素α治疗的应答率高于C 和D 基因型（45%：34%）。

二、流行病学1 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV 感染的流行强度差异很大。

据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5 亿人为慢性HBV 感染者，每年约有100 万人死于HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC) 。

2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg 为1% 。

据此推算，我国现有的慢性HBV 感染者约9300 万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。

HBV是血源传播疾病，主要经血（不安全注射等）、母婴及性接触传播。

由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播(Ⅲ)。

新版_慢性乙肝防治指南_解读_刘士敬2012

达标停药时评估及停药后管理对达到停药标准的患者，大多数停药后复发风险仍较高，因此应审慎评估停药时机和停药风险。停药后要密切监测，一旦复发，应及时进行再治疗。关于复发再治疗的数据较少，有证据显示，ETV 治疗后复发患者经 ETV 再治疗仍可获得较好疗效。ETV-901 研究纳入了 99 例接受 ETV 再治疗的 HBeAg 阴性 ETV 经治患者，结果显示，ETV 再治疗 48 周后，93%(82/88 例)的患者 HBV-DNA 达到不可检测， 83%(79/95 例)ALT 复常。
“NA 耐药的预防和治疗”是新版指南新增的内容，充分体现
了对耐药的重视。其中特别强调应“谨慎选择 NA”，指出，“如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物”，充分彰显了重在预防的耐药管理理念。
新版指南援引了多项临床研究数据。ETV 无论在抗病毒疗效、耐药发生和组织学获益方面，都完全契合指南对抗病毒药物的推荐要求，不失为 CHB 患者初治的良好选择。如，对 HBeAg 阳性 CHB 患者，
08「指南·规范」
栏目编辑：王忆卓电话：(010)58302828-6886 美编：余银宝
CHINESE COMMUNITY DOCTORS
2012 年 2 月 18 日
新版《慢性乙肝防治指南》解读
▲100039 解放军 302 医院刘士敬
口服核苷(酸)类药物(NA)的问世为慢性乙型肝炎 (CHB)的治疗带来了里程碑式的重大进步。NA 可有效抑制 CHB 患者体内的乙型肝炎病毒 HBV-DNA 复制，从而延缓、阻断甚至逆转疾病进展。

慢性乙型肝炎防治指南

慢性乙型肝炎防治指南中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。

近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。

本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。

因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。

我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。

一、病原学乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。

HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV。

环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。

HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。

cccDNA半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。

HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。

HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。

与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9]；并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型；A基因型患者高于D基因型[10-12]。

二、流行病学HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。

2012年版EASL慢性乙型肝炎管理指南

病毒学应答
病毒学应答— IFN/Peg-IFN治疗
IFN/Peg-IFN治疗时 – 原发无应答：未界定 – 病毒学应答：HBV DNA <2000 IU/ml（在治疗 6M、治疗结束时和停药后6、12M评价） – 停药后持久病毒学应答：停药后HBV DNA <2000 IU/ml 12个月以上
病毒学应答－－NAs治疗
NAs治疗时
– 原发无应答：治疗3M时HBV DNA下降<1 Log10 IU/ml – 病毒学应答：灵敏的PCR方法检测不到HBV DNA（治疗中依
据不同的疾病严重程度及不同的NA药物，每3－6M评价一次） – 部分病毒学应答：依从性好的患者在至少6月治疗后， HBV
DNA下降>1 Log10 IU/ml，但仍可检测到 – 病毒学突破：指HBV DNA水平较治疗中最低值确证升高1
Liver Dis 2006;26:130–141.
慢性HBV感染自然史
1. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol (2012), /10.1016/j.jhep.2012.02.010.
1
较弱建议
首选方案及价值有可变性，或更加不确定、更加可
能给出较弱的建议。该建议的不确定性更高、治疗
2
费用更高或资源消耗更多
1. Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R, et al. Chest 2008;133:123S–131S. 6. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al. Br Med 2. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R et al. Br Med J 2008;336:1049–1051. J 2008;337:744. 3. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Br Med J 2008; 336:1170–1173. 7. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Br 4. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Br Med J 2008;336:995–998. Med J 2008;336:1106–1110. 5. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. Br Med J 2008;336:924–926.