儿科四诊

儿科四诊正常字体放大字体◆ 望诊的基本内容望、闻、问、切，通称“四诊”，是中医诊断疾病的主要方法。

在临床上，这四个方面不可偏废，不可孤立地看待某一方面，应该“四诊合参”，相互配合。

但由于小儿有其生理与病理特点，生长发育和病情反应均不同于成人，且婴儿不会语言表达，较大年龄的小儿虽能言语，亦往往不能正确诉说病情，加上就诊时常啼哭叫扰，影响脉象气息，给诊断造成困难，所以历代儿科医家都很重视望诊，在这方面也积累了较丰富的经验。

儿科望诊分为总体望诊和分部望诊，总体望诊包括望神色、望形态，分部望诊包括审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹等。

【望神色】指观察小儿精神状态和面部气色。

儿科望诊通过对小儿目光、神态、表情、动态、语言、反应等方面综合观察，才能了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。

凡精神振作，二目有神，表情活泼，面色红润，呼吸调匀，反应敏捷，均为气血调和，神气充沛无病的表现，或虽有病，也多轻而易愈。

如果神情呆滞，萎靡或嗜睡，或烦躁不安，二目无神，面色晦暗，呼吸不匀，均为有病的表现。

正常小儿的面色，不论肤色如何，均应红润而有光泽。

有些小儿虽皮肤较白，但白里透红，说明气血调和。

面部望诊以五色推测病情变化，所谓五色指红、青、黄、白、黑，又称五色诊。

面呈白色，多为寒证、虚证。

面白有浮肿为阳虚水泛，常见于肾病综合征；面白无华，唇色淡白，多为血虚，见于小儿贫血；面色惨白，四肢厥冷，多为阳气暴脱，可见于休克。

面呈黄色，多为虚证或有湿。

面色萎黄，形体消瘦，为脾胃功能失调，常见于积滞、疳证；面黄无华，并有白斑，常为肠寄生虫病；面色鲜黄，为湿热内蕴的阳黄，常见于急性肝炎和某些胆道疾患；面色黄而晦暗，为寒湿阻滞之阴黄，常见于阻塞性黄疽。

新生儿一周内面目俱黄，能自行消退，为生理性胎黄，不屑病态。

面呈红色，多属热证。

面红目赤，咽痛红肿，为外感风热；午后颧红，潮热唇赤测为阴虚内热，可见于小儿肺结核。

新生儿面色嫩红，为正常肤色，不屑病态。

面呈青色，多为寒证、痛证、瘀证。

面色青白并见，愁眉苦脸，为里寒腹痛；面青而晦暗，神昏抽搐，常见于惊风和癫痫发作之际；面青唇紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀阻，如重症肺炎和心力衰竭。

面呈黑色，多为寒证、痛证、惊痫，或内有水湿停饮。

面色青黑，手足逆冷，多为阴寒里证；面色黑而晦暗，兼有腹痛呕吐，可为药物或食物中毒；面色青黑惨暗为肾气衰绝，不论新病久病，皆属危重。

若小儿肤色黑红润泽，体强无病，是先天肾气充沛的表现。

此外还有将面部五个部位与五脏结合，作为推断病情轻重的一种方法。

这五个部位指左腮，右腮，额上，鼻部，颏部。

左腮属肝，右腮属肺，额上属心，鼻属脾，颏属肾。

以右腮为例，与肺有关，秋季该部皮色微白者为无病，皮色很白则肺有病，若右腮出现深红色是病重，因为白是肺的本色，肺属金，而红色为火，五行中火是克金的，所以病重。

当然这种观察与推测的方法也不是绝对的，仅供临诊时参考。

【望形态】形是指形体，态是指动态。

小儿形体望诊包括头囱、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲，检查时应按顺序进行。

头方发少，囱门迟闭，下肢挛曲，可见于佝偻病；头大颌缩，前囱宽大用良珠下垂，见于脑积水；腹部膨大，肢体瘦弱，额上青筋显现，多为营养不良（疳证）。

“发为血之余”，若毛发枯黄，或发竖稀疏，或容易脱落，均为体虚血亏的表现。

指甲菲薄，苍白质脆，为营血虚亏，见于重度贫血；指甲色紫，或呈杵状，为心阳不足，气滞血瘀，可见于先天性心脏病等。

在动态望诊时，如见小儿喜伏卧者，常为乳食内积；喜蜷卧者，多为腹痛；喜侧卧者，多为胸胁疼痛；若仰卧少动，双目无神，多为久病、重病，体质已虚。

颈项强直，肢体抽搐，甚至角弓反张，概属惊风；若翻滚不安，呼叫哭吵，两手捧腹，多为急性腹痛；若端坐喘急，或哮鸣痰声，为哮喘症。

【家苗窍】苗窍是指舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后两阴。

1.察舌正常小儿舌体淡红润泽，伸缩活动自如。

舌质淡白为气血虚亏；舌质红降，为邪入营血；舌红无苔，为阴虚津少；舌质发紫，为气血瘀滞；舌有红刺，为邪热亢盛。

舌苔色白为寒，舌苔白腻为寒湿内滞；舌苔色黄为热；黄腻为湿热内蕴；热病苔剥，为已伤阴；舌苦花剥，状如地图，属胃之气阴不足。

2.察日眼睑结膜色淡，为血虚，如小儿贫血；巩膜色黄，属湿热蕴遏之黄疽症，如急性肝炎；眼睑浮肿，为水湿上泛，如急性肾小球肾炎；图案内陷，哭而无泪，见于脱水时，两目上窜，为惊风发作之征。

3.察鼻鼻塞流清涕，为感冒风寒；鼻流黄涕，为感冒风热；鼻衄为肺经有热，或血热妄行，如血小板减少性紫癜；鼻孔干燥，为肺津已伤或外感燥邪；鼻翼煽动为肺气闭塞，如小儿肺炎。

4.察口察口应仔细观察口唇的颜色、润燥和外形等变化。

唇色淡白属气血虚亏；唇色青紫为寒证及瘀证；唇色樱红，为暴泻气阴两伤；口唇干燥为伤津之征。

察齿及齿龈，齿为骨之余，齿龈属胃，齿龈红肿，属胃火上冲；牙齿迟出，为肾气不足，如佝偻病；新生儿牙龈有白色斑块，影响吮乳，称“板牙”。

咽为肺胃之通道，咽红发热，为风热外感；咽红乳蛾肿大，为风热外感或肺胃火炎，如急性扁桃体炎；咽痛有灰白色假膜，不易拭去，为白喉之征。

口内溃疡为急性口腔炎；满口白屑，见于鹅口疮。

5.察耳及两阴耳内疼痛流脓，为肝胆火旺，如中耳炎；以耳垂为中心漫肿，见于流行性腮腺炎。

阴囊时肿时复，啼哭肿甚，为腹股沟斜疝；阴囊阴茎肿胀，常为肾病的表现。

婴儿肛门潮湿红痛，为尿布皮炎；肛周抓破，常为烧虫病肛痒所致；大便坚硬带鲜血为肛裂；便后直肠脱出，属中气虚亏，见于脱肛。

【辨斑疹】凡形态大小不一，一般不高出皮面，压之不褪色，称之为“斑”；凡形小如粟米，高出皮面，压之褪色，称之为“疹”。

斑和疹每见于小儿传染病，如麻疹、猩红热、水痘、流行性脑脊髓膜炎等，小儿杂病可见于紫癜等症。

按形态还有细疹胞疹、风团、白瘖等不同名称。

所谓细疹，指疹子细小如麻粒，如风疹、猩红热的皮疹；所谓疱疹，指形态大小不一，高出皮面，中含液体，如水痘；所谓风团，指皮肤出现局限性水肿，如云团样，此起彼伏，抓痕明显，如荨麻疹；而白痞，又称白痱、汗疹，为细小隆起含浆液的白色疱疹，白瘖多见于伤寒（湿温）或其他热性病长期发热出汗后。

【望两便】除新生儿及较小乳儿的大便较稀薄外，正常小儿的大便应色黄而干湿适中。

大便燥结，为内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有白色凝块，为内伤乳食；大便稀薄，色黄秽臭，为湿热积滞，见于细菌性痢疾。

若婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭吵，须防肠套叠。

小便黄赤短涩，为湿热下注；小便色浑如米泔水，为饮食失调，消化不佳；小便色红，或呈茶褐色，是血尿之征；小便深黄，是湿热内蕴，属黄疽之征。

【察指纹】察指也叫看虎口三关，即观察小儿食指挠侧浅静脉，是用来辨别3岁以内小儿疾病的病因与性质，以及估计疾病预后的一种辅助诊法。

从食指掌桡侧（虎口）的第一节开始，第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。

正常小儿的指纹，应红黄相兼，隐隐不显露于风关以上，若发生疾病，则指纹的浮沉、色泽、部位等每有变化，《幼幼集成》用“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”四句歌诀作了高度概括。

浮主表，沉主里，疾病在表，指纹浮而显露，病邪在里测沉而不易显露；红主寒，紫主热，指纹色鲜红为外感风寒，淡红为虚寒，暗紫色为邪热郁滞，紫黑色为热邪深重，证属危重；淡主虚，滞为实，“滞”指指纹涩滞，推之不畅之意，色谈为气血不足，淡青为体虚有风，淡紫为体虚有热，指纹郁滞，常因痰湿、食滞、邪热郁结所致；三关指风、气、命三关，指纹现于风关，是病邪初入，证尚轻浅，达于气关，为疾病进一步深入加重，而到达命关，甚至透关射甲（现于指甲内），说明疾病已十分危重。

看指纹一定要在光线明亮之处，医生还可以用手指从患儿命关向风关轻轻推下，反复几次，使指纹容易显露。

指纹诊法，古代医家是对3岁以下小儿，可替代切脉的一种诊法，因此同样也不能单纯用指纹决定疾病的性质，当与其他诊法得到的资料一起分析，方能得出正确结论。

小儿进行望诊时，要具备光线明亮这一观察条件，应在自然光线下进行，尤其观察面部气色、苗窍及皮肤斑疹，更应遵循这一要求，方能获得正确资料。

望诊时应按顺序进行，先从整体望诊开始，对小儿的神色与形态有一个初步印象，然后再进行分部望诊。

望诊要细致、耐心，不能粗糙马虎，要防止漏掉已出现的体征，如看斑疹，就必需观察躯体各部分皮肤，包括眼与口腔粘膜也要检查，不能光看一处皮肤就下结论。

有些望诊内容，对年龄小的孩子，会引起不合作，如观察眼睛、口腔、咽喉等，可以灵活地放在四诊项目完成后再进行。

儿科四诊之二儿科四诊之三儿科四诊之四儿科四诊之二正常字体放大字体◆闻诊的基本内容闻诊是医生运用听觉和嗅觉来诊断疾病的一种方法。

听声音方面，包括啼哭声、语言声、咳嗽声和呼吸声；嗅气味则包括小儿的口中气味、大小便气味、呕吐物气味等。

【啼哭声】啼哭也是小儿的一种“语言”，当小儿身体不适或有痛楚时就会啼哭。

正常小儿哭声，应该洪亮而长，并有眼泪。

当婴儿因为饥饿、口渴、针刺、虫咬、困睡或尿布潮湿，均能引起不适而啼哭，当需要得到满足或痛苦解除，哭声也就停止了。

乳儿因饥饿引起的哭声多绵长无力，口作吮乳之状；腹痛引起的啼哭声音尖锐，忽缓忽急，时作时止；若啼哭声尖锐阵作，伴呕吐及果酱样大便，需考虑肠套叠；哭声嘶哑，呼吸不利，多为喉头水肿所致。

总之小儿哭声以洪亮壮厉为实证，哭声微细而弱为虚证。

哭声清亮和顺为佳，哭声尖锐或细弱无力为重。

【语言声】已能讲话的小儿，语言声可作为诊断的参考。

正常小儿语言以清晰响亮为佳。

语声低弱，为气虚肺弱的表现；呻吟不休，多为身有不适；高声呼叫，常为剧痛所致；谵语狂言，为邪热入营，常见于温热病过程中；语言重浊，常因外感风寒；语声嘶哑，多为咽喉和声带疾患。

【咳嗽声】咳嗽以声音畅利，痰易咯出为轻。

咳声清扬而流清涕，为外感风寒；咳声重浊，痰稠色黄，为外感风热；干咳无疾，多属肺燥，或为咽炎所致；咳嗽阵作，并有回声，常为百日咳；咳声嘶哑，如犬吠声，常见于喉炎或喉白喉。

一般情况下，实证咳声高亢，虚证咳声低弱，有痰时咳声重浊，无疾时咳声干涩。

【呼吸声】正常小儿呼吸均匀平和，快慢适中。

由于肺司呼吸，肾主纳气，故呼吸声异常常反映肺肾的病变。

小儿肺脏娇嫩，呼吸道疾病较多。

若呼吸气粗有力，多为外感热证；呼吸急促，喉间哮鸣，为痰邪壅肺，如哮喘证；呼吸急促，气粗鼻煽，每见肺炎喘嗽；呼吸窘迫，面青不咳，常为呼吸道阻塞；呼吸低弱，双吸气如哭泣声，为肺气将绝，如呼吸衰竭时。

此外，婴儿呼吸不畅，用日呼吸，常为鼻塞或鼻垢阻塞鼻腔，后者湿润后轻轻挑去，即可畅利。

【口中气味】口气秽臭，多为胃热所致，或为口疮、牙疳所致；暧气酸腐，多为伤食；口气腥臭，多见于血证，如齿龈出血；口内腥味，兼吐脓痰带血，常见于肺脓肿；口气如烂苹果味，为酸中毒表现；口有酮臭，为尿毒症。