护理检查记录本 封面
护士交班本记录本
护士交班本记录本一、引言护士交班本是医院护理部门日常工作中不可或缺的重要工具，用于记录护士交班时的关键信息和工作任务，确保患者的连续护理和信息传递的准确性。
本文将详细介绍护士交班本的标准格式和内容要求，以便护士们能够准确地填写和使用交班本。
二、交班本的标准格式护士交班本应具备以下标准格式：1. 封面：交班本的封面应包含医院名称、护士交班本字样，并具备易识别的设计和排版。
2. 交班日期：在封面下方标明交班日期，以便护士能够迅速找到对应日期的交班记录。
3. 交班时间：每一次交班都应标明具体的交班时间，包括日期、小时和分钟，确保交班记录的时效性。
4. 护士姓名：记录交班的护士姓名，以便其他护士或医生能够追溯到具体责任人。
5. 护理单元：记录交班的护理单元或科室，方便其他工作人员准确地找到相关信息。
6. 患者信息：按照患者的床位顺序，依次记录患者的姓名、年龄、性别、入院日期、诊断等重要信息。
7. 护理要点：记录患者的护理重点、需特别注意的事项、护理计划等，确保连续性护理的顺利进行。
8. 医嘱事项：记录患者的医嘱事项，包括用药、治疗、检查等，以便交班护士能够及时执行。
9. 特殊情况：记录患者的特殊情况，如疼痛、恶心、呕吐等，以及相关的处理措施和效果。
10. 交班记录：详细记录交班护士与接班护士之间的交流内容，包括医嘱交接、护理重点交接等，确保信息的准确传递。
11. 签字确认：交班护士和接班护士应在交班本上签字确认，以表明交接过程已完成。
三、交班本的内容要求为了确保交班本的有效性和准确性，以下是交班本的内容要求：1. 信息完整性：交班本应准确记录患者的基本信息、护理要点、医嘱事项和特殊情况，确保信息的完整性。
2. 信息及时性：交班护士应及时记录交班信息，确保接班护士能够及时了解患者的情况和工作任务。
3. 信息准确性：交班护士应准确记录患者的信息，避免错误或模糊的记录，确保信息的准确性。
4. 语言简明扼要：交班本应使用简洁明了的语言，避免冗长的叙述，以便其他护士或医生能够快速理解。
护理质量检查表
目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2。
二级质控护理质量改进记录表3。
二级质控护理质量检查汇总表4。
一级质控护理质量改进记录表（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）(2)一级质控护理质量改进记录表（供应室用)（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）（4）一级质控护理质量改进记录表(病房用）第三部分各项护理质量考核评分标准1. 普通病区管理质量考核评分标准2.分级护理质量考核评分标准2.1 特级护理质量考核评分标准2.2 一级护理质量考核评分标准2.3 二级护理质量考核评分标准2。
4 三级护理质量考核评分标准3。
急救物品管理质量考核评分标准4. 护理文书书写质量考核评分标准5。
消毒隔离质量考核评分标准6。
消毒供应室工作质量考核评分标准7 手术室工作质量考核评分标准8. ICU工作质量考核评分标准9。
急诊室工作质量考核评分标准10 门诊部工作质量考核评分标准11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准12。
抽血室工作质量考核评分标准13。
血透室工作质量考核评分标准14. 产房工作质量考核评分标准15. 新生儿病房工作质量考核评分标准16. 节假日前护理安全检查评分标准17。
夜班护士工作质量考核标准第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1。
三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题:检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价:科质控组年月日注:1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、护士长及质控组成员一周后检查整改落实情况3.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间20 年月日备注：1。
重庆市铜梁区人民医院
XX市XX区人民医院询价招标文件项目名称:询价采购确定印刷品厂家采购方式：询价招标采购人：XX市XX区人民医院采购机构:XX市XX区人民医院XX市XX区人民医院制二零一七年六月第一部分询价招标XX书XX潜在投标人:经医院决定拟对我院确定印刷品厂家进行公开询价采购.如你单位愿意参与，请按本询价文件的要求办理相关事宜。
一、采购项目概况1、项目名称：XX市XX区人民医院确定印刷品厂家２、定标办法：XX最低价中标3、采购限价：18.６５万二、供应商资格要求:１、投标人必须具有XX法人资格,具备有效的营业执照、XX代码证、税务登记证。
2、参加公开询价招标的投标人代表必须是投标单位法定代表人（须持法定代表人身份证明书原件)或法定代表人授权的投标XX人(须持法定代表人授权委托书原件，委托书制作见）．三、竞标要求：1、竞标时，报X竞标法人单位供应商企业法人营业执照(副本）、税务登记证、XX代码证复印件，加盖单位鲜章；2、参加询价招标的投标人代表必须是竞标单位法定代表人（须持法定代表人身份证明书原件,制作格式详见2)或法定代表人授权的投标XX人(须持法定代表人授权委托书原件，制作格式详见3).四、竞标文件的获取报X地址:XX市XX区人民医院总务科办公室.(发布XX，网上获取.)：201７年6月6日至201７年6月8日（工作时间内)五、递交投标文件时间及地点1、递交投标文件时间:2017年6月8日上午10点，逾期不予受理.２、递交投标文件地点：XX市XX区人民医院中会议室,由指定工作人员收取。
六、投标保证金递交投标文件时缴纳100０0园（壹万园）投标保证金,中标后直接转为合同履约保证金，未中标厂家当场退还投标保证金。
七、开标时间及地点１、开标时间：201７年6月8日上午10点。
2、开标地点：XX市XX区人民医院行XX楼二楼会议室。
3、详细地址：XX市XX区XX街道中兴XX路52８号。
八、项目联系人及电话采购单位联系人及电话：刘学长４５６56988曾志 4565６6３8;九、监督管理本项目询价采购过程由区人民医院XX、工会、财务、审计、总务科负责人全程参与，按受XX监督。
书写病历指南妇科病历的规范与标准化要求
书写病历指南妇科病历的规范与标准化要求病历作为医生诊疗的重要文书，记录了患者的疾病信息、检查结果、治疗方案等重要内容。
本文将就妇科病历的规范与标准化要求进行探讨，帮助医务人员正确书写和使用妇科病历。
一、病历封面病历封面是病历的开头部分，包含患者基本信息和就诊时间等内容。
在妇科病历中，应包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，确保患者的隐私安全。
同时，也应注明就诊日期和时间，方便日后查阅和整理。
二、主述部分主述部分是妇科病历中记录患者病情和主诉的重要内容。
医生需要明确询问患者症状和异常表现，如月经情况、疼痛部位和程度、白带异常等，并做出详细的描述。
在书写时，要使用准确的医学术语和描述方式，杜绝含糊不清和歧义的表达。
三、既往史和家族史既往史和家族史对于病情分析和治疗方案的确定具有重要影响。
医生需要详细询问患者的既往病史、手术史、过敏史等内容，并记录在病历中。
同时，也要了解患者的家族病史，包括妇科疾病、肿瘤等相关病史，便于全面评估患者的病情。
四、体格检查妇科病历中的体格检查部分主要记录医生对患者进行的妇科检查结果。
例如，妇科检查包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件的触诊、视诊和B超等检查，需准确记录检查的异常情况和医生的诊断意见。
五、辅助检查辅助检查是指医生根据患者的实际情况，结合妇科检查结果，进行必要的实验室检验、影像学检查等项目，帮助确诊和评估患者的病情。
在病历中，医生应详细记录辅助检查的结果、检出范围和异常情况，并在必要时注明出处和时间。
六、诊断和治疗方案妇科病历的诊断和治疗方案部分需清晰明了，方便医生和其他医务人员理解和执行。
医生应准确记录诊断结果并注明病因、病情分级、并发症等详细信息。
对于治疗方案，应包括药物治疗、手术治疗、康复护理和预后评估等内容。
七、随访和复查妇科病历中的随访和复查部分主要记录患者的治疗进展和复诊情况。
医生需要记录患者随访的时间、检查结果、治疗效果、不良反应等内容，并根据患者的实际情况调整治疗方案。
彩超检查记录本
彩超检查记录本标题：彩超检查记录本引言概述：彩超检查记录本是医疗机构用于记录彩超检查结果的重要工具，能够帮助医生准确记录患者的检查信息，便于追踪和分析病情变化。
本文将从彩超检查记录本的设计、使用方法、重要性、注意事项和未来发展等方面进行详细介绍。
一、设计1.1 封面设计：彩超检查记录本的封面通常包括医疗机构名称、标识、联系方式等信息，便于识别和归档。
1.2 内页设计：内页包括患者基本信息、检查日期、检查项目、检查结果等内容，排版清晰、易于填写。
1.3 格式设计：设计合理的填写格式，包括文字、表格、图表等，便于医生记录和查阅。
二、使用方法2.1 填写方法：医生在进行彩超检查时，根据患者情况填写相关信息，如患者姓名、年龄、病史等。
2.2 记录细节：记录彩超检查的详细结果，包括器官结构、异常情况、病变位置等，确保准确全面。
2.3 填写要求：填写时要注意字迹工整、信息完整、准确无误，以免造成误诊或漏诊。
三、重要性3.1 诊断依据：彩超检查记录本是医生诊断的重要依据，能够帮助医生了解患者病情，制定治疗方案。
3.2 病情追踪：记录本能够帮助医生追踪病情变化，及时调整治疗方案，提高治疗效果。
3.3 法律依据：记录本是医疗机构的重要文件，具有法律效力，对医疗纠纷的解决具有重要意义。
四、注意事项4.1 保密性：彩超检查记录本涉及患者隐私信息，医疗机构应加强保密管理，避免泄露患者信息。
4.2 存档管理：记录本应按规定存档，便于查阅和追踪，避免遗失或损坏。
4.3 定期更新：记录本应定期更新，保持信息的及时性和准确性，避免使用过时的信息造成误诊。
五、未来发展5.1 电子化管理：随着信息技术的发展，彩超检查记录本可能实现电子化管理，提高信息管理效率。
5.2 数据分析：电子化记录本可以进行数据分析，帮助医生更好地了解患者病情特点，制定个性化治疗方案。
5.3 智能化应用：未来可能出现智能化的彩超检查记录本，能够自动识别和分析检查结果，提高诊断效率。
护理安全管理质量科室自查表
查抢救车药品是否原盒包装，排列有序，无过期、变质，每周检查、清点并记录1-2次。
无基数、数目不符扣1分。无原盒放置扣2分。无按规定时间检查并记录扣1分。药品过期扣2分。使用后无及时整理、补充记录扣1分。检查记录本不规范扣1分。
护
理
人
员
安
全
管
理
20%
15．履行岗位职责，规范执行各项护理操作流程
5
查岗位职责资料与现有岗位职责是否相符，护士操作是否遵循规范流程。提问1名当班护
得分:
得分:
得分:
存在问题：
检查者:
使用后针头未直接放入锐器盒扣2分。使用后注射器针帽回套扣2分。针刺后局部处理错误（提问护士）扣1分。针刺后不知如何汇报（提问护士）扣1分。预防锐器刺伤的措施不完整(提问护士)扣1分。
18．熟悉掌握并实施标准预防原则
5
提问1名护士标准预防原则的内容。查看护士进行相关操作时有无
执行。
护士不了解标准预防的概念扣2分。接触病人的血液、体液、排泄物，无戴手套扣1分。无按照洗手指征洗手扣1分。病区无备个人防护用品扣1分。接触化疗药物、消毒剂无个人防护扣1分。
8．垃圾分类正确，管理规范
5
查看垃圾桶标识及垃圾是否分类正确。
医疗垃圾和生活垃圾无正确分类扣1分。医疗垃圾筒无加盖管理，垃圾超3/4扣2分。垃圾桶周围有垃圾扣1分。锐器盒装盛超3/4，无贴安全警示标识2分。
9．消毒隔离措施到位
5
查看感染性病人消毒隔离措施是否到位。
感染性病人病历、病室无贴隔离标识扣2分。感染性病人床旁无备速效洗手液扣1分。接触感染性病人前后无洗手扣1分。未按规范要求穿戴防护用品扣1分。
未设护理缺陷上报表扣1分。未及时上报扣2分。
病历及日常病程记录的书写要求
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，通力根1保过据护管生高线产中敷工资设艺料技高试术中卷0资不配料仅置试可技卷以术要解是求决指，吊机对顶组电层在气配进设置行备不继进规电行范保空高护载中高与资中带料资负试料荷卷试下问卷高题总中2体2资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况1卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可1都关能可于地以管缩正路小常高故工中障作资高；料中对试资于卷料继连试电接卷保管破护口坏进处范行理围整高，核中或对资者定料对值试某，卷些审弯异核扁常与度高校固中对定资图盒料纸位试，置卷编.工保写况护复进层杂行防设自腐备动跨与处接装理地置，线高尤弯中其曲资要半料避径试免标卷错高调误等试高，方中要案资求，料技编试术写5、卷交重电保底要气护。设设装管备备置线4高、调动敷中电试作设资气高，技料课中并3术试、件资且中卷管中料拒包试路调试绝含验敷试卷动线方设技作槽案技术，、以术来管及避架系免等统不多启必项动要方高式案中，；资为对料解整试决套卷高启突中动然语过停文程机电中。气高因课中此件资，中料电管试力壁卷高薄电中、气资接设料口备试不进卷严行保等调护问试装题工置，作调合并试理且技利进术用行，管过要线关求敷运电设行力技高保术中护。资装线料置缆试做敷卷到设技准原术确则指灵：导活在。。分对对线于于盒调差处试动，过保当程护不中装同高置电中高压资中回料资路试料交卷试叉技卷时术调，问试应题技采，术用作是金为指属调发隔试电板人机进员一行，变隔需压开要器处在组理事在；前发同掌生一握内线图部槽 纸故内资障，料时强、，电设需回备要路制进须造行同厂外时家部切出电断具源习高高题中中电资资源料料，试试线卷卷缆试切敷验除设报从完告而毕与采，相用要关高进技中行术资检资料查料试和，卷检并主测且要处了保理解护。现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
住院病历装订顺序
住院病历装订顺序
1、病历封面；
2、住院病案首页；
3、出院记录；
4、住院证；
5、入院记录或住院志；
6、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论等）；
7、授权委托书；
8、输血同意书；
9、麻醉术前访视单；
10、麻醉同意书；11、手术同意书；12、术前小结单；13、术前讨论记录单及手术申报表；14、麻醉记录单；15、手术记录单；16、手术风险评估表；17、手术安全核查表；18、手术护理记录单；19、麻醉记录及术后访视记录单；20、病检报告单；21、会诊单；22、特殊检查、治疗知情同意书；23、各专业、系统评分表；24、临床路径表单；
25、特检和常规检查报告单；26、临时医嘱单；27、长期医嘱单；28、住院患者首次护理评估单；29、护理记录单；30、体温单；31、住院患者告知书；32、其他。
医院文件封面标签
2、医院下发文件
编号
内容
编号
内容
1
医院工作制度及应急预案
1
医院下发文件（以年为单位）
2
医院管理委员会
2
3
管理制度汇编
3
4
4
5
5
6
6
3、护理组织管理
4、护理制度及安全管理
编号
内容
编号
内容
1
护理工作计划、总结
1
护理规章制度
2
各班工作职责，工作流程
2
护理安全管理手册
3
当年排班表
3
护理风险预案
5
6
6
科室仪器设备管理规定
3
月护士考核评分
3
仪器设备借用规定
4
4
仪器设备保养记录
5
5
仪器设备负责人职责
6
6
贵重仪器设备使用登记
14、医院感染管理
16、护理管理保存资料
编号
内容
编号
内容
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
15、法律法规
编号
内容
编号
内容
1
医疗事故处理条例
1
2
护士条例
2
3
劳动法规
3
4
医疗机构病案管理规定
4
5
4
4
护理文书书写规范
5
5
护理文书模板及质量评分标准
6
6
7、护理质量管理资料
8、优质护理及护理服务规范
编号
内容
编号
记录本模板
隆医行[2013] 号关于规范临床医学教育管理的通知临床医技各科：为规范全院的临床医学教育管理，让临床医学教育、科研及成果推广更好地与医务活动融为一体、广泛地为临床服务，请各科按下列模式（四个附件）做好业务学习、三基培训、住院医师规范化培训、实习进修人员管理，以高质量的工作和完整、合格的资料迎接“三乙”工作评审。
附件1：“业务学习、三基培训、住院医师规培、实习进修管理资料模式”附件2：“隆昌县人民医院临床医学教育资料规范化存档及装订要求”附件3：《隆昌县人民医院临床实习生成绩评定标准》附件4：《隆昌县人民医院护理实习生成绩评定标准》隆昌县人民医院二O一三年三月十六日主题词：规范医学教育通知抄送：院领导科教科医务科护理部隆昌县人民医院行政办公室二0一三年三月十六日（共印45份）附件1隆昌县人民医院业务学习资料科室时间科室组成人员花名册隆昌县人民医院业务学习记录科室：外六科时间：2013 年 03 月 22 日地点：医生办公室主持人：刘电波职务及职称：护士长主管护师主讲人：黄永利职务及职称：护师参加者签名：学习目的：了解颅脑损伤后脑积水的病因病理等相关知识主要学习内容（条款式）：1.损伤后脑积水的发病率及分类2.损伤后脑积水的病因3.损伤后脑积水的临床表现4.损伤后脑积水的检查及治疗方式5.损伤后脑积水的康复训练记录者：黄永利记录时间：03 月 18日附：本次学习资料隆昌县人民医院实习进修管理科室时间隆昌县人民医院带教或查房记录科室：实习或进修时间：年月日至年月日老师及所带学生姓名（依次写出）带教或查房目的（条款式）：实习（进修）结束成绩评定（每位同学都要作出）科主任或护士长签名：年月日隆昌县人民医院住院医师规培资料科室时间隆昌县人民医院住院医师规范化培训记录科室（专业）：规培起止时间：年月日至年月日指导老师：职务及职称：规培医生姓名：规培目的及内容（条款式）：出科考试或考核成绩评定出科许可结论（结合医德及专业能力成绩综合评判）：科主任（或专业组长）签名：年月日隆昌县人民医院三基三严培考资料科室时间隆昌县人民医院三基三严培训及考核记录科室：时间：年月日地点：主持人签名：职务及职称：方式（考核或考试）：参加者签名（手签）：培训目的：主要培训内容（条款式）：参加者成绩（人人参与、个个合格）：附：本次培考资料或试卷附件2隆昌县人民医院临床医学教育资料规范化存档及装订要求资料排列顺序一、业务学习1、封面2、年度业务学习计划3、科室人员花名册4、业务学习记录及讲稿资料5、员工外出进修、学习、开会、培训等继教登记表（一年打印一次），有学分证书复印件留存6、远程教学和其他学术讲座文件二、带教进修生、实习生1、封面2、成绩评定及考核标准（见附件）3、针对不同层次的学生的带教目的和岗前教育内容4、带教及查房记录5、考试试卷6、有关教学的文件三、住院医师规范化培训1、封面2、本专业培训标准（网上下载）3、带教老师设计的教学课程和培训内容（网上参考）4、带教老师及学员名单5、有关住院医师规范化培训的文件四、三基三严1、封面2、各专业、各岗位“三基”培训及考核制度3、不同专业的卫生技术人员的“三基”培考年度计划：含培考内容、要求（分层次）、重点。
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
病历书写基本规范与病历管理制度
病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时,除医嘱需要“取销”及上能医师(含签名) 时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水.3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.4、病历书写严禁涂改，书写过程中浮现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认.5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外, 书写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。
(实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员.包括本科、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人材流动执业务资格。
进修医务人员：指已取得执业(助理)医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格, 并注册登记,在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句,双线划在错字、错句上，如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24 小时内完成。
对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或者隔日一次，最长不得超过3 天;对普通患者至少5 天记录一次.副主任医师以上查房每周1~2 次。
护士交班本记录本
护士交班本记录本一、引言护理工作是医疗机构中不可或缺的重要环节，而护士交班则是保证患者连续性护理的关键步骤。
为了有效管理和传递患者信息，提高医疗质量和安全性，我们设计了一份护士交班本记录本。
本文将详细介绍该记录本的标准格式和内容要求，以确保交班信息的准确性和全面性。
二、标准格式护士交班本记录本的标准格式如下：1. 封面封面应包含医疗机构的名称、护士交班本记录本的标题以及版本号等基本信息。
2. 目录目录应列出交班本各个部分的页码，方便护士快速查找所需信息。
3. 交班信息表格交班信息表格是交班本的核心部分，应包含以下列：- 患者姓名：记录患者的姓名或编号，确保患者身份的准确性。
- 房间号：记录患者所在的房间号，方便护士定位患者位置。
- 主治医生：记录患者的主治医生，便于交班时与医生沟通。
- 诊断：记录患者的主要诊断，以便护士了解患者的病情。
- 护理重点：记录患者当前的护理重点，如疼痛管理、危险因素预防等。
- 特殊需求：记录患者的特殊需求，如特殊饮食、过敏史等。
- 用药情况：记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、用法和用药时间等。
- 实验室检查：记录患者最近的实验室检查结果，便于护士了解患者的健康状况。
- 其他备注：记录其他需要交班的信息，如近期手术、护理计划等。
4. 护理记录表格护理记录表格用于记录护士在交班期间对患者进行的护理措施和观察结果，应包含以下列：- 日期和时间：记录护理操作的日期和时间，确保信息的时效性。
- 护理措施：记录护士所进行的护理措施，如测量体温、更换敷料等。
- 观察结果：记录护士观察到的患者病情变化或不适症状。
- 特殊情况：记录护士在交班期间遇到的特殊情况，如突发事件、抢救等。
- 签名：护士应在记录完成后签名确认，以确保责任的明确性。
5. 交班注意事项交班注意事项部分用于提醒护士在交班时需要注意的事项，如特殊护理要求、医嘱执行情况等。
6. 附录附录部分用于附加一些常用的参考资料，如常见疾病的护理要点、常用药物剂量参考等。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构对患者进行诊断和治疗的重要依据，是医生与患者之间信息交流的纽带。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，提高医疗质量和安全性，制定病历书写基本规范及管理制度是必要的。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
同时，还应标明医疗机构的名称、科室、医生姓名和职称等。
2. 病历首页病历首页应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
主诉应简明扼要地描述患者的主要症状和就诊目的；现病史应详细记录患者当前的病情和病程；既往史应包括患者的过往疾病、手术、药物过敏等信息；个人史应包括患者的吸烟、饮酒、饮食习惯等；家族史应记录患者的家族中是否有遗传性疾病。
3. 病程记录病程记录是对患者在医院期间的诊断、治疗和护理过程进行详细记录的部份。
病程记录应包括入院情况、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
其中，体格检查应按照系统进行记录，包括心肺、消化、神经等系统的检查结果；辅助检查应详细记录各项检查的结果和意义；诊断应准确明确，治疗计划应具体详细。
4. 医嘱和护理记录医嘱是医生对患者进行治疗和护理的指示，应书写清晰明了，包括药物使用、剂量、用法、频次等。
护理记录是护士对患者进行护理过程的详细记录，应包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的监测结果，以及各项护理措施的执行情况。
5. 出院记录出院记录是对患者在医院期间的诊断、治疗和护理过程进行总结和归纳的部份。
出院记录应包括住院期间的病情变化、治疗效果、出院医嘱等内容。
其中，病情变化应详细描述患者的病情发展和治疗效果，出院医嘱应包括患者的用药、饮食、活动等指导。
三、病历管理制度1. 病历质量评审医疗机构应建立病历质量评审制度，定期对病历进行评审，发现问题及时纠正和改进。
评审内容包括病历的完整性、准确性和可读性等。
2. 病历归档与保管医疗机构应建立病历归档和保管制度，确保病历的安全性和机密性。
病历书写基本规范
2
病历书写基本规范——基本要求
01
第十八条 各种表格内容应项认真填写，每张记录纸均应完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。 第十九条 各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。（旧）实习生及临床工作未满三年的医生不能使用表格病历。
02
主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可认的应令其重抄后才签名）。
03
正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。
04
病历书写基本规范——基本要求
入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）
病历书写基本规范——基本要求
第十二条各种记录结束时应签全名并清楚易认。 第十三条 凡药物过敏者应在病历的既往史中注明药物的名称。（不用红色） 第十四条 入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房中或病房、手术室死亡，接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊急诊死亡统计。
02
病历书写基本规范
护士对病人病情掌握情况检查记录表
护士对病人病情掌握情况检查记录表
年月
项目
分值
检查科室、床号、扣分
评分方法
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ存在问题
追踪检查
床号、姓名、性别、年龄、主管医生
5
少或错一项扣1分
目前医疗诊断
5
少或错一项扣2分
简述住院原因
10
不全面酌情扣分
身体状况（临床表现、饮食、睡眠、生活自理情况、大小便、心理状况）
20
少或错一项扣1分
手术名称、日期
0～5
少或错一项扣2分
主要用药、目的
10～15
同上
主要辅助检查的阳性结果
10
同上
目前主要护理问题（至少3个）
10
同上
观察重点及护理措施
25
同上
实得分
平均分：合格数:
负责护士签名：
指导意见：
注：1、手术病人主要用药、目的为10分，非手术病人为15分。
2、完成时间为10～15分钟，合格分≥90分。
检查人: