2021年急性胃肠炎病历模板
急性胃肠炎病历模板
入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
胃肠炎门诊病历书写范文
胃肠炎门诊病历书写范文# 胃肠炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可把我折腾惨喽！”患者捂着肚子，皱着眉头说道。
从昨天下午开始，就一阵一阵地疼，还不停地往厕所跑，拉得那叫一个稀里哗啦，到现在都拉了七八回了。
而且啊，感觉胃里也不舒服，老往上反酸水，恶心，就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的。
三、现病史。
患者昨天中午在街边小饭馆吃了一碗凉面，还喝了瓶冰啤酒。
没过多久呢，就觉得肚子有点隐隐作痛，当时没太在意，以为是吃多了消化不好。
可是啊，这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧毛巾一样。
随着疼痛加剧，就开始跑厕所拉稀，大便像水一样，根本不成形。
同时，胃里也开始翻江倒海的，反酸水特别严重，感觉嗓子眼儿都被酸水烧着了，还一阵一阵地恶心，但是吐不出来东西。
从昨天下午到今天来医院，这症状就没怎么停过，整个人都没劲儿了，像个霜打的茄子。
四、既往史。
患者身体还算可以，就是偶尔有点小感冒。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过呢，以前也有过几次肚子疼、拉肚子的情况，但都没这次这么严重，吃点药就好了。
也没有做过什么大手术。
五、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，精神不太好，坐在诊察床上，弯着腰，手还一直按着肚子。
体温：37.5℃，有点低热，可能是身体在和胃肠炎作斗争呢。
血压：120/80 mmHg，还算正常，说明这个胃肠炎还没有影响到血压这一块。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者表情比较痛苦，时不时皱下眉头。
触诊：肚子摸起来软软的，但是按压的时候患者喊疼，尤其是肚脐周围和上腹部，感觉就像那里是个“痛点集中营”。
听诊：肠鸣音比较活跃，咕噜咕噜响个不停，就像肚子里在开小火车似的，这是胃肠道在加速蠕动，想把那些坏东西赶紧排出去的表现。
六、辅助检查。
1. 血常规。
白细胞计数：12×10⁹/L（正常范围4 10×10⁹/L），白细胞升高了，这说明身体里有炎症，就像身体派出了很多小卫士来对抗胃肠炎这个“敌人”。
急性胃肠炎病历模板
入院记录主诉：呕吐、腹泻2天,加重1天.现病史：患者2天提高食不洁食物后消掉恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐消掉阵发性脐周苦楚愉快.苦楚愉快引起腹泻,腹泻后苦楚愉快减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,天天4-5次.求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.即往史：既往体健,否认有“结核、伤寒”及其他传染病史.否认手术、外伤输血史.无药物食物过敏史.集团史：生于原籍,曾在外埠务工,无长期外埠栖身史,未到过疫区.无烟酒等其它不良嗜好.家族史：父母均健在,否认家族中有遗传性及传传染性疾病史.体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常,营养优胜,神志清醒,精神差,急性脸庞,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性渗出物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平凡渗出物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音生动,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无平凡.脊柱四肢无畸形,活动自如,心理反射消掉,病理反射未引出.专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音生动,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.双肾区无叩击痛.辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.初步诊断：急性胃肠炎.2017-04-23 11:20 初次病程记录患者****,男,5岁以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院.患者2天提高食不洁食物后消掉恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐消掉阵发性脐周苦楚愉快.苦楚愉快引起腹泻,腹泻后苦楚愉快减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,天天4-5次.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；发育正常,营养优胜,神志清,精神差,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性渗出物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平凡渗出物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音生动.未触及明显包块,肝区压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无平凡.脊柱四肢无畸形,活动自如,心理反射消掉,病理反射未引出.初步诊断：急性胃肠炎.诊断按照：1.按照主诉及现病史；2进食不洁食物史,呕吐腹泻2天.3.为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,天天4-5次.诊疗筹划：1.完善各项相关检查；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂.4.支持对症疗法.医师：2017-04-24 8：00今日查房,患者自诉腹痛不适较前有所减轻,呕吐消掉落,大便3次,稀水样便.查体：T 36.5℃.神志清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.肠鸣音生动.未触及明显包块,肝脾肋缘未触及.余无不适.按原治疗筹划中断实行用药.医师：2017-04-27 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻,呕吐消掉落,大便3次,粪质糊状.乏力感依旧消掉.查体：T:36.40C. 神清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肠鸣音稍生动.双肾区无叩击痛.余无不适.医嘱按原治疗筹划中断实行用药.医师：2017-04-29 9:00今日查房,患者自诉腹胀不适稍微,乏力感好转.大便2次,粪质成形,无粘液、脓苔.查体：心肺成效无平凡,生命体征安稳.神志清,精神转好,食欲改进,睡眠好转,肠鸣音正常.今日复查血常规：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L.余无不适.按原治疗筹划中断实行用药.医师：2017-05-02 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适消掉落,乏力感消掉落.大小便无平凡.查体：心肺成效无平凡,生命体征安稳,神志清,精神佳,食欲增加,睡眠好.患者于今日出院.医师：出院记录姓名：**** 入院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年事：5岁住院天数：9天入院情况：患者****,男5岁.以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院.入院查体：全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音生动.双肾区无叩击.关心检查：血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.入院诊断：急性胃肠炎.诊疗经由：患者入院后完善相关检查.赐与消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法.症状及临床指标明显好转出院.出院诊断：急性胃肠炎出院医嘱：1.院外中断稳定治疗2.清淡饮食3.预防感冒4.不适随诊医师：。
胃肠炎病历模板范文
胃肠炎病历模板范文英文回答：Gastroenteritis is a common condition that affects the stomach and intestines. It is characterized by symptoms such as diarrhea, vomiting, abdominal pain, and sometimes fever. I have personally experienced gastroenteritis before and it was not a pleasant experience.I remember one time when I had gastroenteritis, I woke up in the middle of the night with severe stomach cramps. I rushed to the bathroom and started vomiting. It was a terrible feeling, and I couldn't keep anything down, not even water. The next day, I had to stay home from work because I was still feeling weak and had frequent episodes of diarrhea.During my recovery, I followed my doctor's advice and drank plenty of fluids to stay hydrated. I also ate small, bland meals to ease the strain on my stomach. It took a fewdays for my symptoms to completely go away, but I gradually started feeling better.Gastroenteritis can be caused by a variety of factors, including viral or bacterial infections, contaminated foodor water, and even stress. It is important to practice good hygiene, such as washing hands regularly, to prevent the spread of the infection. It is also advisable to avoideating raw or undercooked foods, especially when travelingto areas with poor sanitation.中文回答：胃肠炎是一种常见的疾病，影响到胃和肠道。
急性胃肠炎首次病程记录
急性胃肠炎首次病程记录病程日期：______患者基本信息：姓名：______性别：______年龄：______住院号：______入院日期：______主诉：患者自述于______（月/日）感觉腹痛，腹泻，并伴有呕吐，头晕等症状，并持续______（天/小时）。
主诉胃肠道症状明显，精神状态欠佳，食欲明显减退，并有发热等症状。
现病史：患者自述最初于______（月/日）出现轻微腹胀，随后逐渐加重，到______（月/日）出现腹痛，腹泻，并伴有恶心、呕吐等症状。
期间曾自行购买过药品进行缓解，但效果不佳。
由于症状加重，患者遂决定就诊。
既往史：无过敏史，无手术史，无严重疾病史。
个人史：患者______（年）未曾出国，无接触禽畜，无旅游史。
无家族遗传疾病史。
体格检查：患者一般情况较差，神志昏迷，无意识障碍，心率______次/分钟，呼吸频率______次/分钟，体温______摄氏度，血压______/______mmHg。
皮肤黏膜苍白，口唇轻度干燥，腹部压痛明显，肠鸣音减弱或消失。
实验室检查：1.血常规：白细胞计数_____×10^9/L，中性粒细胞百分比_____%，淋巴细胞百分比_____%，血红蛋白水平_____g/dL，血小板计数_____×10^9/L。
2.尿常规：未见异常。
3.粪便常规：出现脓液，并可见隐血反应。
4. 肝功能：谷丙转氨酶_____U/L，谷草转氨酶_____U/L，总胆红素_____μmol/L。
5. 肾功能：血尿素氮_____mmol/L，肌酐_____μmol/L。
6. 血糖：_____mmol/L辅助检查：1.乙肝病毒、丙肝病毒抗体：阴性2.腹部彩超：未见明显异常3.胸部X线：未见明显异常根据患者的临床症状和实验室检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。
治疗方案：1.对症治疗：给予液体治疗，保持水电解质平衡。
根据患者的实际情况，可能需要静脉补液。
2.抗生素治疗：根据药敏试验结果，选择合适的抗生素进行治疗。
急性胃炎病历书写模板及范文
急性胃炎病历书写模板及范文医院名称：日期：病历号：姓名：性别：年龄：主诉：______ 天前出现腹痛、恶心、呕吐______（自行填写主诉情况）现病史：病程：______天起病情况：_______主要症状：_______伴随症状：_______既往史：既往病史、手术史、输血史、外伤史、过敏史等。
个人史：吸烟、饮酒、饮食、生活、工作等。
家族史：父母、子女、兄弟姐妹等首次亲属有无类似疾病。
体格检查：一般情况：_______皮肤粘膜：_______淋巴结：_______肝脾：_______呼吸：_______心脏：_______查体其他：_______实验室及其他检查：血常规、生化、血气分析、胃镜、X线等结果及诊断。
诊断及鉴别诊断：（待查）治疗方案：（待查）请示意见及处理：（待查）方案随访：（待查）注意事项：（待查）参考医生：_______联系电话：_______审核医生：_______审核时间：_______病历附页及小结：（详细填写病历相关内容）急性胃炎病历范文医院名称：xx医院日期：病历号：xxxx姓名：张三性别：男年龄： 35岁主诉：1天前出现腹痛、恶心、呕吐现病史：病程：1天起病情况：患者于1天前出现腹痛、恶心，持续呕吐1次，呕吐物为食物残渣，伴有上腹隐痛不适感，无胸闷、胸痛、腹泻及便血等不适情况。
既往史：无个人史：吸烟10年，每天约10支；饮酒史无。
家族史：父母无类似疾病史。
体格检查：一般情况：患者精神可，面色暗，神志清楚皮肤粘膜：黏膜无苍白、黄染，肝掌阳性淋巴结：未扪及肿大淋巴结肝脾：肝、脾未及及肿大呼吸：生命体征平稳心脏：心率80次/分，二尖瓣区可闻及3/6收缩期杂音查体其他：腹软，上腹叩击痛，肠鸣音亢进实验室及其他检查：血常规：未见明显异常血生化：ALT 56U/L，AST 48U/L，Bil-T 1.5mg/dl，Cr 88umol/L 胃镜：胃窦部弥漫性红肿，胃体部及胃角部粘膜充血水肿HP试验：阳性诊断及鉴别诊断：急性胃炎，未排除急性胆囊炎可能治疗方案：1、保持空腹休息。
急性胃肠炎病历模板
入院记录主诉：呕吐、腹泻2天,加重1天.现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次.求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.即往史：既往体健,否定有“结核、伤寒”及其他传染病史.否定手术、外伤输血史.无药物食物过敏史.团体史：生于原籍,曾在外地务工,无长期外地居住史,未到过疫区.无烟酒等其它不良嗜好.家族史：怙恃均健在,否定家族中有遗传性及传传染性疾病史.体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,急性面容,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.双肾区无叩击痛.辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.初步诊断：急性胃肠炎.2017-04-23 11:20 首次病程记录患者****,男,5岁以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院.患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；发育正常,营养良好,神志清,精神差,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃.未触及明显包块,肝区压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.初步诊断：急性胃肠炎.诊断依据：1.按照主诉及现病史；2进食不洁食物史,呕吐腹泻2天.3.为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次.诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂.4.支持对症疗法.医师：2017-04-24 8：00今日查房,患者自诉腹痛不适较前有所减轻,呕吐消失,大便3次,稀水样便.查体：T 36.5℃.神志清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.肠鸣音活跃.未触及明显包块,肝脾肋缘未触及.余无不适.按原治疗计划继续执行用药.医师：2017-04-27 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻,呕吐消失,大便3次,粪质糊状.乏力感依然存在.查体：T:36.40C. 神清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肠鸣音稍活跃.双肾区无叩击痛.余无不适.医嘱按原治疗计划继续执行用药.医师：2017-04-29 9:00今日查房,患者自诉腹胀不适轻微,乏力感好转.大便2次,粪质成形,无粘液、脓苔.查体：心肺功效无异常,生命体征平稳.神志清,精神转好,食欲改良,睡眠好转,肠鸣音正常.今日复查血常规：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L.余无不适.按原治疗计划继续执行用药.医师：2017-05-02 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适消失,乏力感消失.大小便无异常.查体：心肺功效无异常,生命体征平稳,神志清,精神佳,食欲增加,睡眠好.患者于今日出院.医师：出院记录姓名：**** 入院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年龄：5岁住院天数：9天入院情况：患者****,男5岁.以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院.入院查体：全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音活跃.双肾区无叩击.帮助检查：血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.入院诊断：急性胃肠炎.诊疗经过：患者入院后完善相关检查.赐与消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法.症状及临床指标明显好转出院.出院诊断：急性胃肠炎出院医嘱：1.院外继续稳固治疗2.清淡饮食3.预防伤风4.不适随诊医师：。
急性肠胃炎病历本怎么写
急性肠胃炎病历本怎么写
主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间
现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。
发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。
发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。
既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或幼女则省略）
家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
体格检查
诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
首次病程---
患者姓名，性别，年龄。
现病史···
查体：一般情况+专科体检
初步诊断：急性胃肠炎
鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）
诊疗计划：入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理。
大名：
年月日。
急性肠胃炎的病历书写模式
病历6急性肠胃炎
主诉：恶心呕吐，腹痛，腹泻2天
现病史：患者于两天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，为胃内容物，非喷射状。
腹痛，以脐周为主，呈阵发性绞痛，腹泻，呈黄色水样便，约十余次。
便后腹痛缓解，无里急后加重。
在家未予特殊处理，为求诊治遂来我院。
既往史：既往体健，无“结核’”肝炎”等传染病史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒物接触史，预防接种史不详。
否认冶游史。
个人史：生于衡阳，近两年来一直本地久居，生活起居规律，无烟酒等不良嗜好。
月经史：14岁5-6天/28-30天，2011-01-18 色红，无痛经及闭经史，无白带异常。
家族史：家族中无类似患者及相关遗传病史可询。
入院体察：T：36.7℃ P：80次/分R：100/70mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常。
双瞳等大等圆，对反射灵敏，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲。
外耳道无溢脓。
扁桃体。
急性胃肠炎病历
医 院住 院 病 案内 科 ： 床 住院号：姓 名： 性 别： 女 病案号：年 龄：52岁 婚 况： 已婚职 业：农民 出生地： XX民 族：汉 国 籍： 中国家庭住址或单位： 邮 编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊：主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。
现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗，上述症状无缓解。
患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好。
23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50302864--岁，家族中无传染病及遗传病史。
体格检查T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔厚腻，脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
急性胃肠炎病历模板之欧阳育创编
主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历
医院住院病案内科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：52岁婚况：已婚职业：农民出生地：XX 民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节：处暑后问诊：主诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。
现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗，上述症状无缓解。
患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好。
23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50302864岁，家族中无传染病及遗传病史。
病程记录单内科床姓名：№：体格检查T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔厚腻，脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
急性胃肠炎新建病历模版
住院病历合疗证号住院号：姓名：XXX 性别：男年龄36岁婚姻状况：已婚籍贯：陕西、蓝田职业：农民户口地址：蓝田县九间房乡油房坪1组工作单位及地址：永久通讯处：蓝田县九间房乡油房坪1组入院日期：病史叙述者：本人，可靠呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。
每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。
自觉全身乏力，纳差，头昏。
在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。
门诊测体温℃，以急性胃肠炎收住。
发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴。
既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。
生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。
家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。
体格检查：体温℃，脉搏80/min，呼吸17/min。
血压120∕80mmHg。
发育正常，营养中等，急性病容。
神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大。
头颅端正无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇稍发绀，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。
吸气时无三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起。
剑突下未见心尖搏动，未触及细震颤。
心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧㎝处，波动范围约，心率90次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。
左上腹及脐周有轻压痛。
肠鸣音亢进。
双肾区无叩击痛。
全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。
急性胃肠炎病历模板
1入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板
1入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃炎门诊病历范文
急性胃炎门诊病历范文英文回答：I recently had a patient who came to the outpatient department with symptoms of acute gastritis. The patient, a 35-year-old male, complained of severe stomach pain, nausea, and vomiting. He mentioned that he had eaten a heavy mealat a restaurant the night before and woke up with these symptoms. Upon further examination, I found that thepatient had a history of alcohol abuse and irregular eating habits.After discussing the symptoms and conducting a physical examination, I suspected that the patient was sufferingfrom acute gastritis. To confirm the diagnosis, I ordered a series of tests, including blood tests, stool tests, and an upper endoscopy. The blood tests showed elevated levels of white blood cells, indicating inflammation, while the stool tests ruled out any infection. The upper endoscopy revealed redness and swelling in the lining of the stomach,confirming the diagnosis of acute gastritis.I explained to the patient that acute gastritis is usually caused by the irritation of the stomach lining due to factors such as excessive alcohol consumption, spicy or fatty foods, and certain medications. I advised him to avoid these triggers and make some lifestyle changes to promote healing. I prescribed antacids to relieve his symptoms and recommended a bland diet consisting of easily digestible foods such as rice, boiled vegetables, and lean meats. I also advised him to avoid alcohol and tobacco, as they can worsen the condition.In addition to the medical treatment, I emphasized the importance of stress management and relaxation techniques.I explained to the patient that stress can exacerbate gastritis symptoms and suggested that he try activities such as yoga, meditation, or deep breathing exercises. I also encouraged him to seek support from friends and family to help him cope with the stressors in his life.中文回答：最近，我接诊了一位患有急性胃炎症状的患者。
肠胃炎 病历
肠胃炎 病历
姓名：张小明性别：男年龄：38岁
就诊时间：2021年6月15日
主诉：腹泻、呕吐、腹痛。
现病史：患者在1周前开始感觉腹部不适，伴有恶心、食欲不振、腹泻等症状，症状逐渐加重，出现呕吐和腹痛，就诊于当地医院，诊断为急性肠胃炎，经过治疗症状有所缓解但并未完全好转，来我院治疗。
既往史：患者无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：患者父母及兄弟姐妹健康，无遗传疾病史。
个人史：患者饮食习惯无明显异常，无不良嗜好，工作压力较大，睡眠不足。
体格检查：T：37℃，P：80次/min，BP：120/80mmHg。
辅助检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质、胃肠道造影等检查均正常。
诊断：急性肠胃炎。
治疗方案：饮食清淡，多喝水，适当休息；口服消炎药及抗生素；补充益生菌；对症治疗。
随访计划：患者每日到医院进行复诊，观察症状变化，根据病情调整治疗方案。
至少随访1周，症状完全缓解后再安排回访。
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入院记录
主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后呈现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐呈现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天45次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自病发以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否定有“结核、伤寒”及其他沾染病史。
否定手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：怙恃均健在，否定家族中有遗传性及传沾染性疾病史。
体格检查
T 36.8℃ W 25 Kg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿年夜淋凑趣。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等年夜等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性排泄物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常排泄物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿年夜。
颈软无抵当，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿年夜。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩年夜，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查
血惯例：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
初步诊断：急性胃肠炎。
0423 11:20 首次病程记录
患者****，男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院。
患者2天前进食不洁食物后呈现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐呈现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天45次。
患者自病发以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿年夜淋凑趣。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等年夜等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性排泄物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常排泄物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿年夜。
颈软无抵当，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿年夜。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩年夜，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃。
未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：急性胃肠炎。
诊断依据：1.根据主诉及现病史；2进食不洁食物史，呕吐腹泻2天。
3.为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天45次。
诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.消炎抗病毒
治疗；3.能量合剂。
4.支持对症疗法。
医师：
0424 8：00
今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所减轻，呕吐消失，年夜便3次，稀水样便。
查体：T 36.5℃。
神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
肠鸣音活跃。
未触及明显包块，肝脾肋缘未触及。
余无不适。
按原治疗计划继续执行用药。
医师：
0427 8:30
今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻，呕吐消失，年夜便3次，粪质糊状。
乏力感依然存在。
查体：T:36.40C。
神清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肠鸣音稍活跃。
双肾区无叩击痛。
余无不适。
医嘱按原治疗计划继续执行用药。
医师：
0429 9:00
今日查房，患者自诉腹胀不适轻微，乏力感好转。
年夜便2次，粪质成形，无粘液、脓苔。
查体：心肺功能无异常，生命体征平稳。
神志清，精神转好，食欲改良，睡眠好转，肠鸣音正常。
今日复查血惯例：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L。
余无不适。
按原治疗计划继续执行用药。
医师：
0502 8:30
今日查房，患者自诉腹痛不适消失，乏力感消失。
年夜小便无异常。
查体：心肺功能无异常，生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好。
患者于今日出院。
医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：0423
性别：男出院日期：0502
年龄：5岁住院天数：9天
入院情况：患者****，男5岁。
以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院。
入院查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活跃。
双肾区无叩击。
帮助检查：血惯例：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
入院诊断：急性胃肠炎。
诊疗经过：患者入院后完善相关检查。
给予消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法。
症状及临床指标明显好转出院。
出院诊断：急性胃肠炎
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗
2.清淡饮食
3.预防感冒
4.不适随诊
医师：。