急性胃肠炎病历模板84787

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急性胃肠炎病历范文

急性胃肠炎病历范文英文回答：Acute gastroenteritis is a common condition characterized by inflammation of the stomach and intestines. It is usually caused by a viral or bacterial infection, and can result in symptoms such as nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain, and fever. In my case, I recently experienced a bout of acute gastroenteritis and sought medical attention.I woke up one morning feeling extremely nauseous andhad an intense urge to vomit. I rushed to the bathroom and ended up emptying my stomach. The vomiting continued throughout the day, accompanied by watery diarrhea. It wasa terrible experience as I felt weak and exhausted. Icouldn't keep anything down, not even water. The abdominal pain was also unbearable, making it difficult for me to move around.I decided to visit my doctor who diagnosed me with acute gastroenteritis. He explained that it was most likely caused by a viral infection, possibly from contaminated food or water. He prescribed me medication to help control the vomiting and diarrhea, and advised me to drink plenty of fluids to prevent dehydration.Over the next few days, I followed my doctor's advice and took the prescribed medication. I also made sure to drink lots of water and consume electrolyte-rich fluidslike sports drinks and coconut water. Gradually, the symptoms started to improve. The vomiting and diarrhea became less frequent, and the abdominal pain subsided. I also regained my energy and was able to resume my normal activities.During this time, I had to be careful with my diet. I avoided spicy and greasy foods, as they could irritate my stomach. Instead, I opted for bland and easily digestible foods like rice, boiled potatoes, and toast. I also included probiotic-rich foods like yogurt to help restore the balance of good bacteria in my gut.It took about a week for me to fully recover from acute gastroenteritis. The experience was unpleasant, but I learned the importance of proper hygiene and food safety. I now make sure to wash my hands regularly, especially before eating, and to consume only properly cooked and hygienic food.中文回答：急性胃肠炎是一种常见的疾病，其特征是胃肠道的炎症。

胃肠炎门诊病历书写范文

胃肠炎门诊病历书写范文# 胃肠炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这肚子可把我折腾惨喽！”患者捂着肚子，皱着眉头说道。

从昨天下午开始，就一阵一阵地疼，还不停地往厕所跑，拉得那叫一个稀里哗啦，到现在都拉了七八回了。

而且啊，感觉胃里也不舒服，老往上反酸水，恶心，就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的。

三、现病史。

患者昨天中午在街边小饭馆吃了一碗凉面，还喝了瓶冰啤酒。

没过多久呢，就觉得肚子有点隐隐作痛，当时没太在意，以为是吃多了消化不好。

可是啊，这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧毛巾一样。

随着疼痛加剧，就开始跑厕所拉稀，大便像水一样，根本不成形。

同时，胃里也开始翻江倒海的，反酸水特别严重，感觉嗓子眼儿都被酸水烧着了，还一阵一阵地恶心，但是吐不出来东西。

从昨天下午到今天来医院，这症状就没怎么停过，整个人都没劲儿了，像个霜打的茄子。

四、既往史。

患者身体还算可以，就是偶尔有点小感冒。

没有高血压、糖尿病这些慢性病。

不过呢，以前也有过几次肚子疼、拉肚子的情况，但都没这次这么严重，吃点药就好了。

也没有做过什么大手术。

五、体格检查。

1. 一般情况。

患者看起来有点虚弱，精神不太好，坐在诊察床上，弯着腰，手还一直按着肚子。

体温：37.5℃，有点低热，可能是身体在和胃肠炎作斗争呢。

血压：120/80 mmHg，还算正常，说明这个胃肠炎还没有影响到血压这一块。

2. 腹部检查。

视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者表情比较痛苦，时不时皱下眉头。

触诊：肚子摸起来软软的，但是按压的时候患者喊疼，尤其是肚脐周围和上腹部，感觉就像那里是个“痛点集中营”。

听诊：肠鸣音比较活跃，咕噜咕噜响个不停，就像肚子里在开小火车似的，这是胃肠道在加速蠕动，想把那些坏东西赶紧排出去的表现。

六、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数：12×10⁹/L（正常范围4 10×10⁹/L），白细胞升高了，这说明身体里有炎症，就像身体派出了很多小卫士来对抗胃肠炎这个“敌人”。

急性肠胃炎病历模板范文

急性肠胃炎病历模板范文# 急性肠胃炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]职业：[患者职业，如快递员、程序员等]联系电话：[电话号码]二、主诉。

患者捂着肚子，皱着眉头，有气无力地说：“大夫啊，我这肚子从昨天晚上就开始疼，疼得我一晚上都没睡好觉。

还一直跑厕所，拉得我都快虚脱了，就像开了闸的洪水，止都止不住。

吐了好几回，感觉把胃里的东西都吐光了，现在看见啥都恶心。

”三、现病史。

患者昨天中午在街边小摊贩那吃了一碗麻辣烫，那麻辣烫看着是挺诱人，各种食材花花绿绿的。

患者一边吃还一边和朋友聊天，吃得那叫一个香。

到了晚上，肚子就开始隐隐作痛，刚开始还没当回事儿，以为是吃多了消化不好。

结果疼痛越来越厉害，就像肚子里有个小人在拿着刀乱捅一样。

然后就开始跑厕所拉稀，那粑粑就像水一样，稀里哗啦的。

每拉一次，感觉整个人都被掏空了一点。

吐了好几次，刚开始吐的是吃的麻辣烫残渣，到后来就只剩下苦水了。

自己在家吃了两片黄连素，可是根本不管用，没办法就赶紧来医院了。

四、既往史。

患者身体还算可以，没得过什么大病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。

也没有做过什么手术，不过小时候因为调皮，从树上摔下来过，但是除了擦破点皮，也没留下啥后遗症。

五、个人史。

患者平时比较爱吃辣的和凉的东西，像什么火锅啊，冰淇淋啊，那都是他的最爱。

每天上班忙忙碌碌的，吃饭也没个准点，经常是饿了就随便找点东西塞两口。

晚上还喜欢熬夜，看看剧、打打游戏啥的，经常十二点以后才睡觉。

烟倒是不抽，不过酒偶尔会喝一点，朋友聚会的时候，就会喝上几杯啤酒。

六、家族史。

家里人身体都还不错，父母都健在，没有什么遗传性疾病。

爷爷以前有冠心病，不过那是因为爷爷年轻的时候爱抽烟，和患者应该没啥关系。

七、体格检查。

患者躺在病床上，脸色有点苍白，眼睛也没什么精神。

一量体温，38.5℃，有点发烧。

肚子摸上去有点硬，尤其是肚脐周围，一按就疼得叫出声来，这压痛可明显了。

急性胃肠炎病历模板

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。

非喷射性，呕吐物为胃内容物。

无咖啡样液体及其他异样。

呕吐后症状减轻。

渐出现阵发性脐周疼痛。

疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。

求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。

否认手术、外伤输血史。

无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。

无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛。

肝脾肋缘未触及。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。

双肾区无叩击痛。

辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。

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进院记录主诉：呕吐、背泻2天，加沉1天.现病史：患者2天前进食没有净食物后出现恶心、呕吐.非喷射性，呕吐物为胃实量物.无咖啡样液体及其余同样.呕吐后症状减少.渐出现阵收性脐周痛痛.痛痛引起背泻，背泻后痛痛减少，为黄色密火样便，无粘液、脓血，无里慢后沉，每天4-5次.供进一步治疗，遂去尔院，门诊查以“慢性胃肠炎”支进尔科.患者自收病此后，神志浑，粗神好，食欲减退，无心搞、心渴.即往史：既往体健，承认有“结核、伤热”及其余感染病史.承认脚术、中伤输血史.无药物食物过敏史.部分史：死于本籍，曾正在中天务工，无少久中天居住史，已到过疫区.无烟酒等其余没有良嗜好.家属史：女母均健正在，承认家属中有遗传性及传感染性徐病史.体格查看T 36.8℃ W 25 Kg收育仄常，营养优良，神志醉悟，粗神好，慢性里容，自动体位，查体合做.齐身皮肤粘膜无黄染，已触及肿大淋凑趣.头颅五官仄常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳廓无畸形，中耳讲无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻中瞅无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏偏直，鼻腔无非常十分分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨黑、紫绀，吐部无充血，扁桃体无肿大.颈硬无抵挡，颈静脉无喜弛，气管居中，甲状腺已触及肿大.胸廓对于称无畸形，无肋间隙删宽及变窄，单侧呼吸动度普遍.肺部听诊已闻及搞干性罗音.心前区无隆起，心界无夸大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心净听诊已闻及病理性纯音.背部仄坦，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波，肠鸣音活跃，已触及明隐包块.肝区无压痛叩打痛.肝脾肋缘已触及.肛门及中死殖器无非常十分.脊柱四肢无畸形，活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.博科查看齐身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染.背部仄坦，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波，肠鸣音活跃，已触及明隐包块.肝区无压痛叩打痛，肝脾肋缘已触及.单肾区无叩打痛.辅帮检查血惯例：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.收端诊疗：慢性胃肠炎. 2017-04-23 11:20 尾次病程记录患者****，男，5岁以“呕吐、背泻2天，加沉1天”为主诉进院.患者2天前进食没有净食物后出现恶心、呕吐.非喷射性，呕吐物为胃实量物.无咖啡样液体及其余同样.呕吐后症状减少.渐出现阵收性脐周痛痛.痛痛引起背泻，背泻后痛痛减少，为黄色密火样便，无粘液、脓血，无里慢后沉，每天4-5次.患者自收病此后，神志浑，粗神好，食欲减退，无心搞、心渴.进院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；收育仄常，营养优良，神志浑，粗神好，自动体位，查体合做.齐身皮肤粘膜无黄染，已触及肿大淋凑趣.头颅五官仄常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳廓无畸形，中耳讲无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻中瞅无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏偏直，鼻腔无非常十分分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨黑、紫绀，吐部无充血，扁桃体无肿大.颈硬无抵挡，颈静脉无喜弛，气管居中，甲状腺已触及肿大.胸廓对于称无畸形，无肋间隙删宽及变窄，单侧呼吸动度普遍.肺部听诊已闻及搞干性罗音.心前区无隆起，心界无夸大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心净听诊已闻及病理性纯音.背部仄坦，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波，肠鸣音活跃.已触及明隐包块，肝区压痛叩打痛，肝脾肋缘已触及.肛门及中死殖器无非常十分.脊柱四肢无畸形，活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.收端诊疗：慢性胃肠炎.诊疗依据：1.根据主诉及现病史；2进食没有净食物史，呕吐背泻2天.3.为黄色密火样便，无粘液、脓血，无里慢后沉，每天4-5次.诊疗计划：1.完备各项相闭查看；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂.4.支援对于症疗法.医师：2017-04-24 8：00今日查房，患者自诉背痛没有适较前有所减少，呕吐消得，大便3次，密火样便.查体：T 36.5℃.神志浑，粗神好，食欲减退，齐身皮肤粘膜无黄染，背部仄坦，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.肠鸣音活跃.已触及明隐包块，肝脾肋缘已触及.余无没有适.按本治疗规划继承实止用药.医师：2017-04-27 8:30今日查房，患者自诉背痛没有适较前有进一步减少，呕吐消得，大便3次，粪量糊状.累力感依旧存留.查体：T:36.40C. 神浑，粗神好，食欲减退，齐身皮肤粘膜无黄染，背部仄坦，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肠鸣音稍活跃.单肾区无叩打痛.余无没有适.医嘱按本治疗规划继承实止用药.医师：2017-04-29 9:00今日查房，患者自诉背胀没有适沉微，累力感好转.大便2次，粪量成形，无粘液、脓苔.查体：心肺功能无非常十分，死命体征稳固.神志浑，粗神转好，食欲革新，睡眠好转，肠鸣音仄常.今日复查血惯例：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L.余无没有适.按本治疗规划继承实止用药.医师：2017-05-02 8:30今日查房，患者自诉背痛没有适消得，累力感消得.大小便无非常十分.查体：心肺功能无非常十分，死命体征稳固，神志浑，粗神好，食欲减少，睡眠好.患者至今日出院.医师：出院记录姓名：**** 进院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年龄：5岁住院天数：9天进院情况：患者****，男5岁.以“呕吐、背泻2天，加沉1天”为主诉进院.进院查体：齐身皮肤粘膜无黄染，背部仄坦，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波.已触及明隐包块，肝脾肋缘已及，肠鸣音活跃.单肾区无叩打.辅帮查看：血惯例：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.进院诊疗：慢性胃肠炎.诊疗通过：患者进院后完备相闭查看.赋予消炎抗病毒及能量合剂支援对于症治疗疗法.症状及临床指标明隐好转出院.出院诊疗：慢性胃肠炎医师：。

急性胃肠炎病历范文

急性胃肠炎病历范文英文回答：I recently had a case of acute gastroenteritis in my medical practice. The patient, a 35-year-old male, came to me complaining of severe abdominal pain, nausea, vomiting, and diarrhea. Upon further inquiry, he revealed that he had eaten at a local fast food restaurant the previous night.Upon physical examination, the patient appeared pale and dehydrated. His vital signs were stable, with aslightly elevated temperature. Abdominal examination revealed tenderness in the lower quadrants. Based on the patient's symptoms and history, I suspected a case of acute gastroenteritis.To confirm the diagnosis, I ordered a stool sample analysis. The results showed the presence of white blood cells and increased levels of fecal leukocytes, indicating an inflammatory response in the gastrointestinal tract.Additionally, the stool culture revealed the presence of Campylobacter jejuni, a common bacterial cause of gastroenteritis.Treatment for acute gastroenteritis typically involves supportive care, as the condition is usually self-limiting.I advised the patient to maintain hydration by drinking plenty of fluids and recommended an oral rehydration solution to replace lost electrolytes. I also prescribed an antiemetic to relieve his nausea and vomiting.In addition to symptomatic treatment, I educated the patient about proper hand hygiene and food safety practices to prevent the spread of the infection. I emphasized the importance of washing hands thoroughly with soap and water before handling food and after using the toilet. I also advised him to avoid consuming undercooked or contaminated food.The patient's symptoms gradually improved over the next few days, and he reported a decrease in abdominal pain, vomiting, and diarrhea. He followed the prescribedtreatment plan and made sure to practice good hygiene and food safety measures. After a week, he made a full recovery and returned to his normal activities.中文回答：最近在我的医疗实践中遇到了一例急性胃肠炎的病例。

急性肠胃炎病历模板范文

急性肠胃炎病历模板范文一、基本信息。

咱这患者啊，是个挺年轻的小伙子呢。

他叫小李，今年22岁啦。

小李是个大学生，就住在学校宿舍里。

二、就诊原因。

这小李啊，为啥来看病呢？唉，就是这急性肠胃炎给闹的。

他跟我讲啊，前一天晚上和室友出去吃烧烤，那烧烤可香啦，什么烤串、烤鸡翅的，吃了不少。

还喝了冰啤酒，这一冷一热的，肠胃可就受不了喽。

当天晚上回到宿舍，肚子就开始咕咕叫，然后就一阵一阵地疼。

开始他还没太在意，以为就是吃多了，消化消化就好了。

结果啊，到了后半夜，疼得更厉害了，还开始拉肚子，一晚上跑了好几趟厕所，整个人都没精神了。

三、症状表现。

这小李的症状可不少呢。

肚子疼得是最明显的，他说就像有人在肚子里拧他的肠子一样，疼得他直冒冷汗。

而且这疼不是一直疼，是一阵一阵的，有时候疼得厉害，过一会儿又稍微好点，然后又疼起来了。

拉肚子也很严重，拉出来的都是稀水样的大便，一晚上拉了七八次呢。

还有啊，他感觉恶心，老是想呕吐，但是又吐不出来多少东西，就是那种胃里翻江倒海的难受劲儿。

整个人都没力气了，脸色也煞白煞白的，就像个病秧子似的。

四、既往病史。

我就问小李啊，以前有没有过这种情况呢？他想了想，说之前也有过一两次肚子疼、拉肚子，但是没这么严重，吃点药就好了。

他也没有什么其他的大病，就是偶尔会感冒啥的。

平时身体还算可以，就是比较喜欢吃那些不太健康的食物，像什么油炸的、辛辣的，而且还经常喝冷饮。

五、检查情况。

那我肯定得给他做些检查啊。

先给他量了量体温，还好，没有发烧。

然后给他做了个血常规检查，发现白细胞有点高，这说明他身体里可能有炎症呢。

又给他做了个大便常规检查，大便里有白细胞和红细胞，这就很符合急性肠胃炎的症状啦。

六、诊断结果。

综合他的症状、病史和检查结果啊，我就诊断他是急性肠胃炎了。

这病啊，就是吃坏了东西，把肠胃给折腾坏了。

七、治疗方案。

我就跟小李说啊，这病得好好治呢。

首先啊，得让肠胃休息休息，这几天就别吃那些乱七八糟的东西了。

急性胃肠炎病历怎么写

急性胃肠炎病历怎么写
主诉：恶心、呕吐，腹痛、腹泻XX时间
现病史：患者自述于入院前XX时间因XX原因（进食不洁食物等）后，于XX时间出现恶心、呕吐，腹痛、腹泻，呕吐物性质（一般为胃内容物），每次呕吐量约XXvml，腹痛为（阵发性，持续性，钝痛等）如为阵发性注明时间，腹痛缓解的因素；腹泻次数、量ml、性质（稀便，糊状便，水样便等）。

发病后治疗经过：有没有去其他地方诊治，如有，注明诊治过程及用药情况，患者不能描述具体药名时则注明（具体治疗经过及用药不详！）治疗效果（一般不佳，治好了就不用来了）。

发病以来一般情况（是否头晕、心悸等），小便情况（色、量）。

既往史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
个人史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
婚育史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
月经史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写，如为男性或幼女则省略）
家族史：诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
体格检查
诊断书上有···（参考根据问诊内容详尽书写）
首次病程---
患者姓名，性别，年龄。

现病史···
查体：一般情况+专科体检
初步诊断：急性胃肠炎
鉴别诊断：内科学（急性胃肠炎之鉴别诊断）
诊疗计划：入院检查+护理级别+初步处理+拟给予···处理。

大名：
年月日。

急性胃肠炎病历模板

入院记录主诉：吐逆.腹泻2天,加重1天.现病史：患者2天进步食不洁食物后消失恶心.吐逆.非喷射性,吐逆物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.吐逆后症状减轻.渐消失阵发性脐周痛苦悲伤.痛苦悲伤引起腹泻,腹泻后痛苦悲伤减轻,为黄色稀水样便,无粘液.脓血,无里急后重,天天4-5次.求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科.患者自觉病以来,神志清,精力差,食欲减退,无口干.口渴.即往史：既往体健,否定有“结核.伤寒”及其他传染病史.否定手术.外伤输血史.无药物食物过敏史.小我史：生于原籍,曾在外埠务工,无长期外埠栖身史,未到过疫区.无烟酒等其它不良癖好.家族史：怙恃均健在,否定家族中有遗传性及传传染性疾病史.体魄检讨T 36.8℃ W 25 Kg发育正常,养分优越,神志苏醒,精力差,急性面庞,主动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白.紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩展,心率79次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平展,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活泼,未触及显著包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无平常.脊柱四肢无畸形,运动自如,心理反射消失,病理反射未引出.专科检讨全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染.腹部平展,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活泼,未触及显著包块.肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.双肾区无叩击痛.辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.初步诊断：急性胃肠炎.2017-04-23 11:20 初次病程记载患者****,男,5岁以“吐逆.腹泻2天,加重1天”为主诉入院.患者2天进步食不洁食物后消失恶心.吐逆.非喷射性,吐逆物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.吐逆后症状减轻.渐消失阵发性脐周痛苦悲伤.痛苦悲伤引起腹泻,腹泻后痛苦悲伤减轻,为黄色稀水样便,无粘液.脓血,无里急后重,天天4-5次.患者自觉病以来,神志清,精力差,食欲减退,无口干.口渴.入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg;发育正常,养分优越,神志清,精力差,主动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白.紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩展,心率79次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平展,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活泼.未触及显著包块,肝区压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无平常.脊柱四肢无畸形,运动自如,心理反射消失,病理反射未引出.初步诊断：急性胃肠炎.诊断根据：1.根据主诉及现病史;2进食不洁食物史,吐逆腹泻2天.3.为黄色稀水样便,无粘液.脓血,无里急后重,天天4-5次.诊疗筹划：1.完美各项相干检讨;2.消炎抗病毒治疗;3.能量合剂.4.支撑对症疗法.医师：2017-04-24 8：00今日查房,患者自诉腹痛不适较前有所减轻,吐逆消掉,大便3次,稀水样便.查体：T 36.5℃.神志清,精力差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平展,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.肠鸣音活泼.未触及显著包块,肝脾肋缘未触及.余无不适.按原治疗筹划持续履行用药.医师：2017-04-27 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻,吐逆消掉,大便3次,粪质糊状.乏力感依旧消失.查体：T:36.40C. 神清,精力差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平展,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及显著包块,肠鸣音稍活泼.双肾区无叩击痛.余无不适.医嘱按原治疗筹划持续履行用药.医师：2017-04-29 9:00今日查房,患者自诉腹胀不适稍微,乏力感好转.大便2次,粪质成形,无粘液.脓苔.查体：心肺功效无平常,性命体征安稳.神志清,精力转好,食欲改良,睡眠好转,肠鸣音正常.今日复查血常规：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L.余无不适.按原治疗筹划持续履行用药.医师：2017-05-02 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适消掉,乏力感消掉.大小便无平常.查体：心肺功效无平常,性命体征安稳,神志清,精力佳,食欲增长,睡眠好.患者于今日出院.医师：出院记载姓名：**** 入院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年纪：5岁住院天数：9天入院情形：患者****,男5岁.以“吐逆.腹泻2天,加重1天”为主诉入院.入院查体：全身皮肤粘膜无黄染,腹部平展,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及显著包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音活泼.双肾区无叩击.帮助检讨：血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.入院诊断：急性胃肠炎.诊疗经由：患者入院后完美相干检讨.赐与消炎抗病毒及能量合剂支撑对症治疗疗法.症状及临床指标显著好转出院.出院诊断：急性胃肠炎出院医嘱：1.院外持续巩固治疗2.清淡饮食3.预防伤风4.不适随诊医师：。

胃肠炎病历书写范文

胃肠炎病历书写范文患者信息：姓名：王某性别：男年龄：35岁主诉：腹痛、腹泻、恶心现病史：患者王某于近日开始出现腹痛、腹泻和恶心的症状。

腹痛为持续性、阵发性，位于脐周，伴有不适感。

腹泻为水样便，频繁排便，伴有腹胀感。

恶心没有明显的诱因，无呕吐。

伴随上述症状，患者还出现了食欲不振、口干舌燥、乏力等全身不适症状。

既往史：患者无过敏史，无手术史，无慢性疾病史。

个人史：患者平时生活规律，饮食清淡，不吸烟、不饮酒。

无明显的精神刺激和暴饮暴食史。

家族史：患者无家族遗传疾病史。

体格检查：一般情况：患者面色苍白，表情痛苦，体位较为疲倦。

体温：37.2℃心率：80次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80 mmHg腹部检查：腹部平坦，轻度压痛，无明显包块。

辅助检查：血常规：白细胞计数轻度升高，中性粒细胞百分比稍高粪便常规：隐血阳性肝功能、肾功能、血糖等指标正常初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。

治疗方案：1.休息：患者需保持充足的休息，减少体力活动。

2.饮食调理：患者需以清淡易消化的食物为主，避免油腻、辛辣食物。

多喝温开水，补充体液。

3.抗病毒治疗：给予抗病毒药物，以减轻病毒感染。

4.对症治疗：给予止泻药物，如肠胃动力调节剂，缓解腹泻症状。

同时，给予抗酸药物，减轻胃痛和恶心感。

5.支持治疗：根据患者的全身情况，给予补液、维持水电解质平衡。

随访：患者需按时复诊，观察症状变化。

如有持续腹痛、高热、呕吐等恶化症状，应及时就医。

以上为王某的胃肠炎病历，根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃肠炎，并制定了相应的治疗方案。

患者需保持充足休息，饮食上需注意清淡易消化的食物，同时给予抗病毒和对症治疗，以缓解症状。

随访时需观察症状变化，如有恶化症状应及时就医。

(急性胃肠炎)病历模板

首次病程记录2014-07-08 15:30患者袁关雅，女，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时”于2014-07-08 14:50入院，其病例特点归纳如下：1.老年女性；2.起病急，病程短；3.患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状，疼痛为持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。

上午7点，患者开始出现腹泻症状，共解黄色稀便4次，便中少许粘液，无脓血便及黑便。

药店购药服用后症状无明显缓解，为进一步检查治疗，遂来我院就诊，门诊收治入院。

患病以来纳眠差，小便正常，无明显消瘦。

4.既往有慢性胃炎病史3年，长期感上腹部胀痛、嗳气、反酸，进食后加重，未行正规检查治疗。

10+年前因阑尾炎行阑尾切除术。

5.查体：T：36.6℃ P：76次/分 R：22次/分 BP：112/70mmHg ，神志清楚，精神差，步入病房，自主体位，查体合作。

咽无充血，咽反射正常。

胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛。

双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心前区无隆起，心率76次/分，律齐，心音强弱相等，未闻病理性杂音。

腹平坦，右下腹可见一长约10cm手术瘢痕。

腹软，中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分，墨菲氏征（-）。

移动性浊音（-）,肝肾区无叩击痛。

肛门与直肠及外生殖器未查。

脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在。

双下肢无水肿，无静脉曲张。

神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

5.诊断及诊断依据：1）慢性胃炎急性加重：患者既往有慢性胃炎病史3年，此次因进食“凉拌菜”后出现腹痛、恶心症状，查体：中上腹剑突下压痛，故诊断。

2）急性肠炎：患者因进食“凉拌菜”后出现腹泻、腹痛症状，查体：脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分。

故诊断。

6.鉴别诊断急性胰腺炎患者急性起病，以腹痛、呕吐为主要症状，查体中上腹剑突下及脐周压痛明显，该病多以暴饮暴食为发病诱因，以持续性剧烈腹痛为主要表现，腹胀明显，查体可见肠鸣音减弱或消失，该患者症状及体征不支持，可进一步行淀粉酶检查以明确。

急性肠炎门诊病历书写范文

急性肠炎门诊病历书写范文# 急性肠炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这肚子可把我折腾惨喽！从昨天晚上开始啊，就一个劲儿地疼，还跑了好几趟厕所，拉得我都快没力气了。

那稀便就跟水似的，止都止不住啊。

”三、现病史。

患者昨天晚上和朋友聚餐，吃了些烧烤、喝了几瓶冰啤酒。

大约半夜的时候，突然感觉肚子一阵绞痛，然后就开始频繁跑厕所，到现在已经拉了七八次了。

每次排便量都不算多，就是稀水样便，没有脓血。

同时，还伴有恶心，但是没怎么呕吐，就是感觉胃里翻江倒海的难受。

肚子一直咕噜咕噜叫，像是有个小怪兽在里面闹腾。

今天早上感觉有点发虚，浑身没劲儿，就赶紧来医院了。

四、既往史。

患者既往身体还算不错，就是偶尔有点小感冒啥的。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。

患者说自己肠胃一直有点“小脆弱”，吃点凉的或者不干净的东西就容易拉肚子，但都没这次这么严重。

五、过敏史。

患者自述没有发现什么药物或者食物过敏的情况。

六、体格检查。

1. 一般情况。

患者精神欠佳，有点萎靡不振的样子，坐在诊察床上皱着眉头，看起来挺难受的。

体温：37.5℃，有点低热。

血压：120/80 mmHg，正常范围。

心率：85次/分钟，节律规整。

2. 腹部检查。

视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：腹部柔软，但按压脐周的时候患者喊疼，有轻度压痛，无反跳痛，未触及包块。

叩诊：鼓音，肝脾肋下未触及。

听诊：肠鸣音亢进，每分钟大概能听到10 15次，就像肚子里在开火车似的。

七、辅助检查。

1. 血常规。

白细胞计数：12×10⁹/L（正常范围4 10×10⁹/L），提示可能存在炎症反应。

中性粒细胞比例：80%（正常范围50% 70%），升高，也表明有炎症感染。

2. 大便常规。

外观：稀水样便。

镜检：白细胞3 5/HP（高倍视野），红细胞未见，未发现寄生虫卵。

急性肠炎门诊病历书写范文

急性肠炎门诊病历书写范文一、基本信息姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____就诊日期：＿____就诊科室：＿____二、主诉患者自述：“腹痛、腹泻伴恶心、呕吐 2 天。

”三、现病史患者2 天前无明显诱因出现腹部疼痛，以脐周为主，呈阵发性绞痛，疼痛较剧烈，随后出现腹泻，每日 5 7 次，为黄色稀水样便，无脓血及黏液。

伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。

发病以来，患者精神差，食欲减退，未进食，睡眠欠佳，小便量减少。

自行服用“蒙脱石散”治疗，症状无明显缓解。

四、既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。

否认手术、外伤史。

否认药物、食物过敏史。

五、个人史患者平素饮食规律，喜食辛辣食物。

近期无外出旅游史，无疫水接触史。

六、家族史否认家族中有类似疾病患者。

七、体格检查1、一般情况：神志清楚，精神差，面色苍白，脱水貌。

体温385℃，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/70 mmHg。

2、皮肤黏膜：皮肤弹性差，干燥，无黄染、出血点及皮疹。

3、头部：头颅无畸形，头发分布均匀。

眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口唇干燥，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

4、颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

5、胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

6、心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内05cm 处，无震颤，心界不大，心率 100 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7、腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，约 10 次/分。

8、肛门直肠：未查。

9、四肢：四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。

八、辅助检查1、血常规：白细胞 120×10⁹/L，中性粒细胞 85%，血红蛋白100g/L。

急性胃肠炎病历模板

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****创作编号：BG7531400019813488897SX创作者：别如克*入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。

非喷射性，呕吐物为胃内容物。

无咖啡样液体及其他异样。

呕吐后症状减轻。

渐出现阵发性脐周疼痛。

疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。

求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。

否认手术、外伤输血史。

无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。

无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛。

肝脾肋缘未触及。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。

胃肠炎门诊病历书写范文

胃肠炎门诊病历书写范文# 胃肠炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

大夫啊，我这肚子可太难受了，就像有个小怪兽在里面又踢又打似的。

昨天开始就一阵一阵地疼，还一个劲儿地往厕所跑，拉得我都快没力气了，拉出来的东西就像水一样稀里哗啦的，今天早上起来还是这样，而且还感觉恶心，吃啥都没胃口，就赶紧来您这儿看看了。

三、现病史。

1. 发病情况。

大概是从昨天上午开始的，当时正好好地在单位（或者家里，根据患者实际情况）忙活着呢，突然就觉得肚子有点隐隐作痛。

一开始还没太在意，以为是吃坏了一点东西，过会儿就好了。

可是这疼痛越来越厉害，就像拧着劲儿的疼，没一会儿就开始往厕所跑，跑了好几趟。

每次拉完感觉能舒服一小会儿，然后又开始疼，接着又拉。

2. 大便情况。

这大便啊，完全不成形，稀得就跟水差不多，颜色有点发暗，也没有看到有啥特别奇怪的东西，比如血啊或者脓啊啥的，就是纯粹的稀便。

一天得拉个七八次了，感觉把我身体里的水分都快拉光了，腿都有点发软。

3. 恶心呕吐情况。

今天早上开始觉得恶心，看到早饭就有点犯呕。

喝了点水都觉得在胃里直翻腾，后来实在忍不住就吐了一次。

吐出来的都是一些胃液和昨天吃的一点东西的残渣，味道可难闻了。

4. 饮食情况。

昨天发病之前吃的东西感觉和平常也没啥太大区别啊。

就是吃了个外卖，一份盖饭，有肉有菜的，还喝了瓶饮料。

不过那外卖的味道好像是有点怪，当时没太在意就吃下去了。

发病之后就啥都不想吃了，看到食物就没胃口，勉强喝了点粥，还没喝几口就觉得胃里胀得慌。

5. 伴随症状。

除了肚子疼、拉肚子、恶心呕吐之外，还感觉浑身没劲儿，就想躺着。

头也有点晕乎乎的，可能是拉得太多脱水了吧。

身上还有点发冷，但是量了体温，倒是没有发烧，大概是36.8℃。

四、既往史。

1. 以前身体还算可以，没生过啥大病。

就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。

2. 没有做过什么大手术，也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的都没有。

急性胃肠炎病历模板

1入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。

非喷射性，呕吐物为胃内容物。

无咖啡样液体及其他异样。

呕吐后症状减轻。

渐出现阵发性脐周疼痛。

疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。

求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。

否认手术、外伤输血史。

无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。

无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛。

肝脾肋缘未触及。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。

双肾区无叩击痛。

辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。

急性胃肠炎病历模板84787

入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。

非喷射性，呕吐物为胃内容物。

无咖啡样液体及其他异样。

呕吐后症状减轻。

渐出现阵发性脐周疼痛。

疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。

求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。

患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。

否认手术、外伤输血史。

无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。

无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查T 36.8℃W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。

鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。

唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。

肺部听诊未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛。

肝脾肋缘未触及。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。

腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。

肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。

双肾区无叩击痛。

辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。

急性肠炎门诊病历书写范文

急性肠炎门诊病历书写范文# 急性肠炎门诊病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

“大夫啊，我这肚子啊，就跟翻江倒海似的，拉得我都快虚脱了。

从昨天晚上开始，就不停地往厕所跑，到现在都没个完。

”三、现病史。

患者昨天晚饭在街边小吃摊吃了些烧烤，喝了几瓶凉啤酒（得嘞，这街边摊的东西加上凉啤酒，肚子能舒服才怪呢）。

半夜就开始腹痛，主要是肚脐周围疼，一阵一阵的，疼起来就像有人在肚子里拧毛巾似的。

随后就开始拉肚子，到现在已经拉了七八次了，大便刚开始是糊状的，后来就变成水样便了，颜色有点发绿，还有股子酸臭味（这肠道肯定是在抗议了）。

没有便血的情况。

恶心，但是没怎么呕吐出来东西，就呕了点酸水。

感觉浑身没劲儿，头也有点晕乎乎的（拉这么多次，电解质都紊乱了，能不晕嘛）。

自己在家吃了两片黄连素，但是没什么效果，这才赶紧来医院。

四、既往史。

既往身体还不错，没得过什么大病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病史。

也没有做过什么手术。

不过患者说自己肠胃一直比较敏感，吃点不干净的东西就容易肚子疼，但像这次这么严重的还没有过。

五、体格检查。

一般情况：患者精神欠佳，表情痛苦，有点萎靡不振的。

面色有点苍白，眼窝稍微有点凹陷（这都是拉脱水的表现啊）。

生命体征：体温37.8℃（有点低热，炎症在作祟呢），血压110/70 mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分。

腹部检查：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。

肠鸣音亢进，每分钟大概能听到8 10次，就像肚子里在开小火车似的。

肚脐周围有轻度压痛，但是没有反跳痛（还好，没有腹膜炎的迹象），腹肌软。

六、辅助检查。

血常规：白细胞计数12×10⁹/L（正常是（4 10）×10⁹/L，这白细胞升高了，说明身体正在和炎症作斗争呢），中性粒细胞比例80%（也升高了，进一步提示是细菌感染引起的炎症）。