急性胃肠炎病历模板
急性胃肠炎病历模板
入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天.现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性，呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状加重.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛加重，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次.求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科.患者自病发以来，神志清，精神差，食欲消退，无口干、口渴.即往史：既往体健，否定有“结核、伤寒”及其他传染病史.否定手术、外伤输血史.无药物食物过敏史.团体史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区.无烟酒等其它不良嗜好.家族史：怙恃均健在，否定家族中有遗传性及传传染性疾病史.体格查抄T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体协作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性排泄物，乳突无压痛.鼻外不雅无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常排泄物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活泼，未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，勾当自如，生理反射存在，病理反射未引出.专科查抄全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染.腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活泼，未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及.双肾区无叩击痛.辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.初步诊断：急性胃肠炎.2017-04-23 11:20 首次病程记实患者****，男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院.患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性，呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状加重.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛加重，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次.患者自病发以来，神志清，精神差，食欲消退，无口干、口渴.入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体协作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性排泄物，乳突无压痛.鼻外不雅无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常排泄物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活泼.未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，勾当自如，生理反射存在，病理反射未引出.初步诊断：急性胃肠炎.诊断依据：1.按照主诉及现病史；2进食不洁食物史，呕吐腹泻2天.3.为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次.诊疗筹划：1.完善各项相关查抄；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂.4.支持对症疗法.医师：2017-04-24 8：00今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所加重，呕吐消失，大便3次，稀水样便.查体：T 36.5℃.神志清，精神差，食欲消退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.肠鸣音活泼.未触及明显包块，肝脾肋缘未触及.余无不适.按原治疗筹划持续执行用药.医师：2017-04-27 8:30今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步加重，呕吐消失，大便3次，粪质糊状.乏力感依然存在.查体：T:36.40C. 神清，精神差，食欲消退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肠鸣音稍活泼.双肾区无叩击痛.余无不适.医嘱按原治疗筹划持续执行用药.医师：2017-04-29 9:00今日查房，患者自诉腹胀不适轻微，乏力感恶化.大便2次，粪质成形，无粘液、脓苔.查体：心肺功效无异常，生命体征平稳.神志清，精神转好，食欲改良，睡眠恶化，肠鸣音正常.今日复查血常规：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L.余无不适.按原治疗筹划持续执行用药.医师：2017-05-02 8:30今日查房，患者自诉腹痛不适消失，乏力感消失.大小便无异常.查体：心肺功效无异常，生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好.患者于今日出院.医师：出院记实姓名：**** 入院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年龄：5岁住院天数：9天入院情况：患者****，男5岁.以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院.入院查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活泼.双肾区无叩击.帮助查抄：血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.入院诊断：急性胃肠炎.诊疗经过：患者入院后完善相关查抄.赐与消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法.症状及临床指标明显恶化出院.出院诊断：急性胃肠炎医师：。
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入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性肠胃炎大病历范文
急性肠胃炎大病历范文# 急性肠胃炎大病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子痛得要命，还一个劲儿地拉肚子，从昨天就开始了，实在是受不了啦！”三、现病史。
患者于昨日上午开始出现腹部不适，最初是隐隐作痛，没太在意，以为是早上吃凉东西了，过会儿就能好。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像肚子里有个小怪兽在捣乱似的。
中午吃了点东西后，就开始跑厕所，拉出来的都是稀水样便，一下午就跑了七八趟。
而且还恶心，感觉胃里翻江倒海的，吃进去的东西都往上涌，但是吐也没吐出多少东西来。
到了晚上，肚子痛得更厉害了，一阵一阵地绞痛，疼得直冒冷汗，根本就没法睡觉。
今天早上起来，还是拉个不停，整个人都没力气了，感觉像被抽干了一样。
这期间也没敢乱吃东西，就喝了点温水，可还是难受得不行，这才赶紧来医院了。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，就是有时候会有点小感冒，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过患者说自己平时吃饭不太规律，忙起来就顾不上吃饭，有时候又会暴饮暴食，还特别爱吃辣的和凉的东西。
去年也有过一次肚子疼拉肚子的情况，但没这次这么严重，当时自己吃了点止泻药就好了。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会喝点酒，但是酒量不大。
平时工作比较忙，经常加班，缺乏运动。
居住环境还可以，没有什么特殊的情况。
六、家族史。
家族里没有遗传性疾病，父母身体都比较健康，兄弟姐妹也都没有类似的胃肠道疾病。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神萎靡，面容有些苍白，看起来很疲惫的样子。
体温：37.8℃，有点低热，摸额头就能感觉到有点烫。
血压：110/70 mmHg，基本正常。
脉搏：90次/分，稍微有点快，可能是因为身体不舒服的原因。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直皱着眉头，手捂着肚子，看得出来肚子很疼。
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入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后呈现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐呈现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天45次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自病发以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否定有“结核、伤寒”及其他沾染病史。
否定手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：怙恃均健在，否定家族中有遗传性及传沾染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿年夜淋凑趣。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等年夜等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性排泄物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常排泄物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿年夜。
颈软无抵当，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿年夜。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩年夜，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血惯例：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
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入院记录主诉：呕吐、腹泻2天,加重1天.现病史：患者2天提高食不洁食物后消掉恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐消掉阵发性脐周苦楚愉快.苦楚愉快引起腹泻,腹泻后苦楚愉快减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,天天4-5次.求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.即往史：既往体健,否认有“结核、伤寒”及其他传染病史.否认手术、外伤输血史.无药物食物过敏史.集团史：生于原籍,曾在外埠务工,无长期外埠栖身史,未到过疫区.无烟酒等其它不良嗜好.家族史：父母均健在,否认家族中有遗传性及传传染性疾病史.体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常,营养优胜,神志清醒,精神差,急性脸庞,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性渗出物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平凡渗出物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音生动,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无平凡.脊柱四肢无畸形,活动自如,心理反射消掉,病理反射未引出.专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音生动,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.双肾区无叩击痛.辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.初步诊断：急性胃肠炎.2017-04-23 11:20 初次病程记录患者****,男,5岁以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院.患者2天提高食不洁食物后消掉恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐消掉阵发性脐周苦楚愉快.苦楚愉快引起腹泻,腹泻后苦楚愉快减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,天天4-5次.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；发育正常,营养优胜,神志清,精神差,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性渗出物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平凡渗出物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音生动.未触及明显包块,肝区压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无平凡.脊柱四肢无畸形,活动自如,心理反射消掉,病理反射未引出.初步诊断：急性胃肠炎.诊断按照：1.按照主诉及现病史；2进食不洁食物史,呕吐腹泻2天.3.为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,天天4-5次.诊疗筹划：1.完善各项相关检查；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂.4.支持对症疗法.医师：2017-04-24 8：00今日查房,患者自诉腹痛不适较前有所减轻,呕吐消掉落,大便3次,稀水样便.查体：T 36.5℃.神志清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.肠鸣音生动.未触及明显包块,肝脾肋缘未触及.余无不适.按原治疗筹划中断实行用药.医师：2017-04-27 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻,呕吐消掉落,大便3次,粪质糊状.乏力感依旧消掉.查体：T:36.40C. 神清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肠鸣音稍生动.双肾区无叩击痛.余无不适.医嘱按原治疗筹划中断实行用药.医师：2017-04-29 9:00今日查房,患者自诉腹胀不适稍微,乏力感好转.大便2次,粪质成形,无粘液、脓苔.查体：心肺成效无平凡,生命体征安稳.神志清,精神转好,食欲改进,睡眠好转,肠鸣音正常.今日复查血常规：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L.余无不适.按原治疗筹划中断实行用药.医师：2017-05-02 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适消掉落,乏力感消掉落.大小便无平凡.查体：心肺成效无平凡,生命体征安稳,神志清,精神佳,食欲增加,睡眠好.患者于今日出院.医师：出院记录姓名：**** 入院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年事：5岁住院天数：9天入院情况：患者****,男5岁.以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院.入院查体：全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音生动.双肾区无叩击.关心检查：血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.入院诊断：急性胃肠炎.诊疗经由：患者入院后完善相关检查.赐与消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法.症状及临床指标明显好转出院.出院诊断：急性胃肠炎出院医嘱：1.院外中断稳定治疗2.清淡饮食3.预防感冒4.不适随诊医师：。
急性肠胃炎大病历范文
急性肠胃炎大病历范文# 急性肠胃炎大病历。
一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，疼得像被人狠狠揍了一拳似的，还一个劲儿地拉稀，就跟开了闸的水龙头似的，都拉了好多次啦，从昨天晚上就开始了，可把我折腾惨喽。
”三、现病史。
患者于[发病日期]晚餐进食了一些在路边摊买的烧烤（肉串、烤韭菜之类的），还喝了几瓶冰镇啤酒。
半夜就开始觉得肚子不太舒服，最初是隐隐作痛，像有个小虫子在里面捣乱一样。
本以为忍一忍就过去了，结果疼痛越来越厉害，就像肚子里在进行一场激烈的拳击赛，疼痛的部位主要是肚脐周围，一阵一阵地绞痛。
同时，开始频繁跑厕所，腹泻的大便刚开始是不成形，后来就像水一样稀，到现在已经拉了[X]次了。
每次拉完感觉肚子能舒服一小会儿，可过不了多久又开始疼，又得往厕所跑。
还伴有恶心，就像胃里有个东西在往上顶，一直想吐。
今天早上实在忍不住了，吐了两次，吐出来的都是一些没消化的食物残渣，还有些酸水，那味道可难闻了。
吐完之后也没觉得轻松多少，肚子还是疼，人也没什么力气，感觉就像被抽干了似的，头晕乎乎的，所以就赶紧来医院了。
患病以来，患者未进食，因为一看到食物就觉得恶心，也没敢乱吃药，就喝了点温水。
小便量比平时少了很多，感觉都快尿不出来了，颜色也比较黄。
四、既往史。
患者平时身体还算可以，没得过什么大病。
不过以前偶尔也会有点小肚子疼，但是拉个肚子很快就好了，没像这次这么严重。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。
也没有做过什么手术，就是小时候因为感冒发过高烧住过一次院，不过那都好久好久以前的事儿了。
没有药物过敏史，平常感冒了就吃点感冒药，像什么[具体感冒药名字]之类的，也没出现过过敏反应。
五、个人史。
患者平时生活比较规律，每天早上[起床时间]起床，晚上[睡觉时间]左右睡觉。
饮食方面，比较喜欢吃一些重口味的东西，像辣的、咸的，对路边摊的小吃那是情有独钟，经常会去光顾。
急性胃肠炎病历模板
1入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板
入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后显现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后病症减轻。
渐显现阵发性脐周疼痛。
疼痛引发腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，天天4-5次。
求进一步医治，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲消退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否定有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否定手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良癖好。
家族史：父母均健在，否定家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体魄检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抗击，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异样。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板
入院记录主诉：呕吐、腹泻2天,加重1天.现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次.求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.即往史：既往体健,否定有“结核、伤寒”及其他传染病史.否定手术、外伤输血史.无药物食物过敏史.团体史：生于原籍,曾在外地务工,无长期外地居住史,未到过疫区.无烟酒等其它不良嗜好.家族史：怙恃均健在,否定家族中有遗传性及传传染性疾病史.体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,急性面容,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.双肾区无叩击痛.辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.初步诊断：急性胃肠炎.2017-04-23 11:20 首次病程记录患者****,男,5岁以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院.患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；发育正常,营养良好,神志清,精神差,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃.未触及明显包块,肝区压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出.初步诊断：急性胃肠炎.诊断依据：1.按照主诉及现病史；2进食不洁食物史,呕吐腹泻2天.3.为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次.诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂.4.支持对症疗法.医师：2017-04-24 8：00今日查房,患者自诉腹痛不适较前有所减轻,呕吐消失,大便3次,稀水样便.查体：T 36.5℃.神志清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.肠鸣音活跃.未触及明显包块,肝脾肋缘未触及.余无不适.按原治疗计划继续执行用药.医师：2017-04-27 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻,呕吐消失,大便3次,粪质糊状.乏力感依然存在.查体：T:36.40C. 神清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肠鸣音稍活跃.双肾区无叩击痛.余无不适.医嘱按原治疗计划继续执行用药.医师：2017-04-29 9:00今日查房,患者自诉腹胀不适轻微,乏力感好转.大便2次,粪质成形,无粘液、脓苔.查体：心肺功效无异常,生命体征平稳.神志清,精神转好,食欲改良,睡眠好转,肠鸣音正常.今日复查血常规：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L.余无不适.按原治疗计划继续执行用药.医师：2017-05-02 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适消失,乏力感消失.大小便无异常.查体：心肺功效无异常,生命体征平稳,神志清,精神佳,食欲增加,睡眠好.患者于今日出院.医师：出院记录姓名：**** 入院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年龄：5岁住院天数：9天入院情况：患者****,男5岁.以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院.入院查体：全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音活跃.双肾区无叩击.帮助检查：血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.入院诊断：急性胃肠炎.诊疗经过：患者入院后完善相关检查.赐与消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法.症状及临床指标明显好转出院.出院诊断：急性胃肠炎出院医嘱：1.院外继续稳固治疗2.清淡饮食3.预防伤风4.不适随诊医师：。
急性肠胃炎病历模板范文
急性肠胃炎病历模板范文一、基本信息。
咱这患者啊，是个挺年轻的小伙子呢。
他叫小李，今年22岁啦。
小李是个大学生，就住在学校宿舍里。
二、就诊原因。
这小李啊，为啥来看病呢？唉，就是这急性肠胃炎给闹的。
他跟我讲啊，前一天晚上和室友出去吃烧烤，那烧烤可香啦，什么烤串、烤鸡翅的，吃了不少。
还喝了冰啤酒，这一冷一热的，肠胃可就受不了喽。
当天晚上回到宿舍，肚子就开始咕咕叫，然后就一阵一阵地疼。
开始他还没太在意，以为就是吃多了，消化消化就好了。
结果啊，到了后半夜，疼得更厉害了，还开始拉肚子，一晚上跑了好几趟厕所，整个人都没精神了。
三、症状表现。
这小李的症状可不少呢。
肚子疼得是最明显的，他说就像有人在肚子里拧他的肠子一样，疼得他直冒冷汗。
而且这疼不是一直疼，是一阵一阵的，有时候疼得厉害，过一会儿又稍微好点，然后又疼起来了。
拉肚子也很严重，拉出来的都是稀水样的大便，一晚上拉了七八次呢。
还有啊，他感觉恶心，老是想呕吐，但是又吐不出来多少东西，就是那种胃里翻江倒海的难受劲儿。
整个人都没力气了，脸色也煞白煞白的，就像个病秧子似的。
四、既往病史。
我就问小李啊，以前有没有过这种情况呢？他想了想，说之前也有过一两次肚子疼、拉肚子，但是没这么严重，吃点药就好了。
他也没有什么其他的大病，就是偶尔会感冒啥的。
平时身体还算可以，就是比较喜欢吃那些不太健康的食物，像什么油炸的、辛辣的，而且还经常喝冷饮。
五、检查情况。
那我肯定得给他做些检查啊。
先给他量了量体温，还好，没有发烧。
然后给他做了个血常规检查，发现白细胞有点高，这说明他身体里可能有炎症呢。
又给他做了个大便常规检查，大便里有白细胞和红细胞，这就很符合急性肠胃炎的症状啦。
六、诊断结果。
综合他的症状、病史和检查结果啊，我就诊断他是急性肠胃炎了。
这病啊，就是吃坏了东西，把肠胃给折腾坏了。
七、治疗方案。
我就跟小李说啊，这病得好好治呢。
首先啊，得让肠胃休息休息，这几天就别吃那些乱七八糟的东西了。
急性肠胃炎的病历书写模式
病历6急性肠胃炎
主诉：恶心呕吐，腹痛，腹泻2天
现病史：患者于两天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，为胃内容物，非喷射状。
腹痛，以脐周为主，呈阵发性绞痛，腹泻，呈黄色水样便，约十余次。
便后腹痛缓解，无里急后加重。
在家未予特殊处理，为求诊治遂来我院。
既往史：既往体健，无“结核’”肝炎”等传染病史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒物接触史，预防接种史不详。
否认冶游史。
个人史：生于衡阳，近两年来一直本地久居，生活起居规律，无烟酒等不良嗜好。
月经史：14岁5-6天/28-30天，2011-01-18 色红，无痛经及闭经史，无白带异常。
家族史：家族中无类似患者及相关遗传病史可询。
入院体察：T：36.7℃ P：80次/分R：100/70mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常。
双瞳等大等圆，对反射灵敏，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲。
外耳道无溢脓。
扁桃体。
(完整版)急性胃肠炎病历(修订版)
医 院住 院 病 案内 科 ： 床 住院号：姓 名： 性 别： 女 病案号：年 龄：52岁 婚 况： 已婚职 业：农民 出生地： XX民 族：汉 国 籍： 中国家庭住址或单位： 邮 编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊：主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。
现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗，上述症状无缓解。
患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好。
23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50302864--岁，家族中无传染病及遗传病史。
体格检查T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔厚腻，脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
急性胃肠炎病历
医院住院病案内科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄：52岁婚况：已婚职业：农民出生地：XX 民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节：处暑后问诊：主诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。
现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗，上述症状无缓解。
患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好。
23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50302864岁，家族中无传染病及遗传病史。
病程记录单内科床姓名：№：体格检查T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔厚腻，脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
(急性胃肠炎)病历模板
首次病程记录2014-07-08 15:30患者袁关雅，女，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时”于2014-07-08 14:50入院，其病例特点归纳如下：1.老年女性；2.起病急，病程短；3.患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状，疼痛为持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。
上午7点，患者开始出现腹泻症状，共解黄色稀便4次，便中少许粘液，无脓血便及黑便。
药店购药服用后症状无明显缓解，为进一步检查治疗，遂来我院就诊，门诊收治入院。
患病以来纳眠差，小便正常，无明显消瘦。
4.既往有慢性胃炎病史3年，长期感上腹部胀痛、嗳气、反酸，进食后加重，未行正规检查治疗。
10+年前因阑尾炎行阑尾切除术。
5.查体：T：36.6℃ P：76次/分 R：22次/分 BP：112/70mmHg ，神志清楚，精神差，步入病房，自主体位，查体合作。
咽无充血，咽反射正常。
胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起，心率76次/分，律齐，心音强弱相等，未闻病理性杂音。
腹平坦，右下腹可见一长约10cm手术瘢痕。
腹软，中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分，墨菲氏征（-）。
移动性浊音（-）,肝肾区无叩击痛。
肛门与直肠及外生殖器未查。
脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在。
双下肢无水肿，无静脉曲张。
神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
5.诊断及诊断依据：1）慢性胃炎急性加重：患者既往有慢性胃炎病史3年，此次因进食“凉拌菜”后出现腹痛、恶心症状，查体：中上腹剑突下压痛，故诊断。
2）急性肠炎：患者因进食“凉拌菜”后出现腹泻、腹痛症状，查体：脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分。
故诊断。
6.鉴别诊断急性胰腺炎患者急性起病，以腹痛、呕吐为主要症状，查体中上腹剑突下及脐周压痛明显，该病多以暴饮暴食为发病诱因，以持续性剧烈腹痛为主要表现，腹胀明显，查体可见肠鸣音减弱或消失，该患者症状及体征不支持，可进一步行淀粉酶检查以明确。
急性胃肠炎新建病历模版
住院病历合疗证号住院号：姓名：XXX 性别：男年龄36岁婚姻状况：已婚籍贯：陕西、蓝田职业：农民户口地址：蓝田县九间房乡油房坪1组工作单位及地址：永久通讯处：蓝田县九间房乡油房坪1组入院日期：病史叙述者：本人，可靠呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。
每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。
自觉全身乏力，纳差，头昏。
在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。
门诊测体温℃，以急性胃肠炎收住。
发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴。
既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。
生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。
家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。
体格检查：体温℃，脉搏80/min，呼吸17/min。
血压120∕80mmHg。
发育正常，营养中等，急性病容。
神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。
巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴无肿大。
头颅端正无异常。
眼睑无浮肿。
两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。
鼻通气良好。
口腔无特殊气味，唇稍发绀，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。
吸气时无三凹征。
两侧呼吸运动对称，节律规则。
未触及胸膜摩擦感及握雪感。
两肺呼吸清晰，叩诊音清，两肺未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起。
剑突下未见心尖搏动，未触及细震颤。
心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间右侧㎝处，波动范围约，心率90次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋缘下未及，脾未触及。
左上腹及脐周有轻压痛。
肠鸣音亢进。
双肾区无叩击痛。
全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。
急性胃肠炎病历模板
主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血惯例：RBC:×1012/L WBC:×109/L Hb:1g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板
主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
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主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查
T ℃ W 25 Kg
发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查
全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查
血常规：RBC:×1012/L WBC:×109/L Hb:L PLT：175×109/L。
初步诊断：急性胃肠炎。
2017-04-23 11:20 首次病程记录
患者****，男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院。
患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
入院查体：T ℃ W 12 Kg；发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃。
未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：急性胃肠炎。
诊断依据：1.根据主诉及现病史；2进食不洁食物史，呕吐腹泻2天。
3.为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.消炎抗病毒治疗；
3.能量合剂。
4.支持对症疗法。
医师：
2017-04-24 8：00
今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所减轻，呕吐消失，大便3次，稀水样便。
查体：T ℃。
神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
肠鸣音活跃。
未触及明显包块，肝脾肋缘未触及。
余无不适。
按原治疗方案继续执行用药。
医师：
2017-04-27 8:30
今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻，呕吐消失，大便3次，粪质糊状。
乏力感依然存在。
查体：T:。
神清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肠鸣音稍活跃。
双肾区无叩击痛。
余无不适。
医嘱按原治疗方案继续执行用药。
医师：
2017-04-29 9:00
今日查房，患者自诉腹胀不适轻微，乏力感好转。
大便2次，粪质成形，无粘液、脓苔。
查体：心肺功能无异常，生命体征平稳。
神志清，精神转好，食欲改善，睡眠好转，肠鸣音正常。
今日复查血常规：RBC:×1012/L WBC:×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L。
余无不适。
按原治疗方案继续执行用药。
医师：
2017-05-02 8:30
今日查房，患者自诉腹痛不适消失，乏力感消失。
大小便无异常。
查体：心肺功能无异常，生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲增加，睡眠好。
患者于今日出院。
医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-04-23
性别：男出院日期：2017-05-02
年龄：5岁住院天数：9天
入院情况：患者****，男 5岁。
以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院。
入院查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活跃。
双肾区无叩击。
辅助检查：血常规：RBC:×1012/L WBC:×109/L Hb:L PLT：175×109/L。
入院诊断：急性胃肠炎。
诊疗经过：患者入院后完善相关检查。
给予消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法。
症状及临床指标明显好转出院。
出院诊断：急性胃肠炎
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗
2.清淡饮食
3.预防感冒
4.不适随诊
医师：。