急性胃肠炎-儿科病历模版.(精选)

主诉：解黄色稀水样便伴呕吐1天。

现病史：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。

既往史：既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。按时进行预防接种。

个人史：患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。

家族史：家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。无家族遗传病史。生活环境一般，周围无传染病流行。

体格检查

T 37.7℃ 120次/分R32次/分体重10.5kg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。

皮肤粘膜：皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点。

淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异

常分泌物。鼻腔通畅，无鼻扇。口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无

肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧对称。气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓：两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

肺脏：双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。两肺语颤

对称，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管：无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。

腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音。

外生殖器、肛门、会阴：未见异常。

脊柱四肢：无畸形，脊柱生理弯曲存在，四肢关节无红肿，无杵状指（趾），神经系统：各生理反射尚存在，病理反射未引出。

辅助检查

暂缺。

初步诊断：急性胃肠炎

病例分型B型

医师：

2

013年11月23日

病程记录

2013-11-23 20：30

患儿罗日旋，女，1岁1月。因解黄色稀水样便伴呕吐1天于2013年11月23日19时50分由家人抱送入院。

病史特点及入院时情况：（1）患儿女性，1岁1月；（2）急性起病，病

程1天；（3）：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷

射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。（4）既往体健。（5）查体：T 37.7℃ 120次/分R32次/分体重10.5 神清，精神稍差，无

脱水貌，皮肤弹性尚可，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，眼眶无

凹陷，口唇红润，咽充血，颈软，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏

听诊未见异常，腹平软，肠鸣音活跃，脊柱四肢未见异常，神经系统检查

未见异常；（6）辅检：暂缺。

初步诊断：急性胃肠炎

诊断依据：患儿为1岁1月的幼儿，病程1天，以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。查体见：精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，腹平软，肠鸣音活跃。

鉴别诊断：（1）急性细菌性痢疾以发热、排粘液血便为主要表现，大便镜检有、、脓球；大便培养有助诊断。（2）细菌性胃肠型食物中毒有同食者在同一潜伏期内集体发病的病史，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病原学检查有助于诊断;(3)急性坏死性出血性肠炎表现为呕吐、腹痛、排血水样便，全身中毒症状重。

诊疗计划：1.完善相关检查；化验血常规、电解质、大便培养等；

2.因考虑感染病毒所致，予病毒唑抗病毒治疗；

3.改善肠道微循环：654-2；

4.补液、对症支持治疗。

医师：

2013-11-24 10：00 主治医生查房记录

今随黄鲲主治医师查房，患儿入院后至今晨解黄色稀水便约4次，量中，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。查体：T36.4℃，R30次/分，125次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音稍活跃，余无特殊。入院后化验血常规：3.2×109， N47.3％，L28.1％，3.83×1012， 110g， 174×109，血型“A”型，阳性。大便常规、电解质、肝功能、心肌酶、肾功能正常。6.12，G6 868，正常。乙肝两对半：(-)，(-)， (-)，(-)，(-)。(-)，(-)，梅毒初筛(-)。黄鲲主治医师查看患儿后分析：患儿

为1岁1月的幼儿，病程1天，以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。查体见：精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，腹平软，肠鸣音活跃。据患儿病史及相关检查资料诊断“急性胃肠炎”明确。治疗上继续予抗病毒、补液止泻等。今治疗方案不变。已遵嘱。

医师：

2013-11-25 10：00

今查房，患儿昨日至今晨解黄色稀水便约6次，量中，较前干，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。查体：T36.7℃，R30次/分，128次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音稍活跃，余无特殊。患儿大便次数仍较多，今日治疗上继续予抗病毒、补液止泻等。病情继观。

医师：

2013-11-26 10：00 主治医生查房记录

今随黄鲲主治医师查房，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约5次，量中，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。查体：T36.2℃，R28次/分，124次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音正常，余无特殊。治疗后病情较前好转，今日继续原方案治疗，病情继观。

医师：

2013-11-27 10：00