常用护理诊断与护理措施(1)

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神经内科常用护理诊断

神经内科常用护理诊断1．意识障碍与脑水肿所致大脑功能受损有关目标：患者意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。

措施：(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量，预防消化道出血和脑疝发生。

(2)使用气垫床，保持床单整洁、干燥，取平卧位或侧卧位，取下活动性义齿，定时翻身拍背，及时清除口鼻分泌物和吸痰。

(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分，鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。

(4)谵妄躁动者加床栏，必要时适当约束，防止坠床和自伤或伤害他人。

2．自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。

目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足。

措施： (1)给病人讲解清洁护理的重要性。

(2)做好晨晚间护理：洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。

(3)操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒。

(4)保持床单元清洁、干燥。

(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。

3．疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。

目标：病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免；头痛发作次数减少或程度减轻。

措施：(1)向病人解释疼痛的原因。

(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。

(3)安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。

(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂，并观察用药后反应(5)做各种操作规程时动作要轻巧，以免加重病人疼痛。

(6)指导病人使用放松技术，如：听音乐、分散注意力等。

4．营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。

目标：机体获得足够热量，水电解质和各种营养物质，营养状态改善。

措施： (1)协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。

(2)选择软饭或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

(3)给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要小，让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。

常用护理诊断及措施3篇(最新)

1.疼痛：与创伤、骨折、手术切口有关；措施：根据疼痛的刺激源，给予不同的方法，如遵医嘱给予止痛剂，护患沟通，转移患者对疼痛的注意力，或采用中医疗法，针刺止痛、按摩等以活血化瘀，疏通经络等，也有很好的止痛效果，也可物理止痛，如冷疗、热疗等。

2.知识缺乏：与角色突变，未接受相关知识有关；措施：根据患者的健康状况，疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识，介绍有关治疗护理的方法和意义，3.焦虑、恐惧：与意外受伤，无思想准备，担心不良预后有关；措施：鼓励患者讲出自身感受（心理、生理等）给予针对性处理，介绍疾病相关知识，讲解成功病例，鼓励患者有战胜疾病的信心。

4.生活自理缺陷：与疾病和治疗限制，骨折后患肢功能受限有关；措施：指导病人使用呼叫器，将常用物品放置病人易取到的地方，及时给予生活上的护理，协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等，使其进行力所能及的自理活动，鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动，使病人的生活需要得到满足。

5.躯体移动障碍：与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关；6.有皮肤完整性受损的可能；与长期卧床有关；7.有废用综合症的危险：与长期卧床及患肢制动，活动受限和减少有关；措施：医护合作，鼓励并指导患者进行功能锻炼，做示范动作，教会病人并检查患者是否掌握。

8.睡眠形态紊乱：与疾病、心理因素、治疗限制和环境改变有关；措施：给予心理护理，减轻患者对疾病及相关因素的紧张情绪，针对患者主诉及症状，配合医生给予相应的处理，保持病室环境安静整洁舒适，并给予患者讲解促进睡眠的方法。

9.体温升高：与手术创伤、感染有关；措施：给予必要的解释工作，根据病因，遵医嘱给予降温措施，指导患者多饮水，按时进行病室内空气净化消毒。

10.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、压疮、深静脉血栓、便秘、心脑血管意外等措施：（1）预防心脑血管疾病：如老年人骨折后，循环系统发生明显衰退性变化，心血管系统不能适应应激状态，加之受伤后疼痛刺激，易导致心脑血管疾病发生，要多巡视病房，严密观察血压、脉搏、患者神志、表情变化等，多与病人交流，倾听患者主诉，及时了解病情，发现问题及时处理。

术后相关护理诊断及护理措施【1】

• 2.因手术大量失血，输入全血或血浆，维持有效循环血量
• 术前指导其练习在床上使用便盆，教会病人自觉调整卧位和床上翻身的方法
• 术中术后有关事项向家属谈明，签订手术知情同意书
手术日
• 在全麻下经腹腔行直肠癌切除术，切除乙状结肠和大部分直肠，直肠和乙状结肠行端端吻合。
术后第一天
• 患者神志清，精神差，口述伤口稍微疼痛，可忍受。
• 查体：生命体征稳定，伤口辅料干燥，无渗出，引流管通畅，共引出淡红色血液 300mL
术前相关护理诊断及护理措施
• 【1】营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗等因素有关。
• 护理措施 • 加强病人饮食指导，鼓励多摄入营养
丰富、易消化的食物，加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。
• 【2】知识缺乏：缺乏配合手术及术前肠道准备和术后自我护理造瘘等方面的知识
专科检查
• 对患者进行直肠指检，可以摸到肿块质地较硬，表面高低不平，有脓液及暗红色的血液，并感觉肠腔狭窄，指套上也染有暗红色血液，经电子肠镜发现直肠癌以及结肠多发息肉，活检后确定为直肠腺癌Ⅱ级
初步诊断
• 直肠癌 • 结肠多发息肉 • Ⅱ型糖尿病
诊断依据
• 排便习惯改变伴血便四个月 • 电子肠镜发现直肠癌，结肠多发
全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，眼睑无浮肿，眼睑结膜稍苍白，巩膜无黄，双侧瞳孔等大等圆，对光反应敏感。
双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内，未触及震颤，心浊音界不大，心率80次/分，率齐，心音不亢，A2 〉P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，双侧足踝处指陷性水肿，。腹壁反射存在，双侧跟膝踺反射存在。

内科疾病常见护理诊断及措施

汇报人：日期:contents •呼吸系统疾病常见护理诊断及措施•心血管系统疾病常见护理诊断及措施•消化系统疾病常见护理诊断及措施•神经系统疾病常见护理诊断及措施•内分泌系统疾病常见护理诊断及措施•其他内科疾病常见护理诊断及措施目录01呼吸系统疾病常见护理诊断及措施提供安静环境，减少不必要的干扰；鼓励患者进行呼吸锻炼；定期清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；提供高蛋白、低脂肪、易消化的食物慢性阻塞性肺疾病（COPD）护理措施护理诊断护理措施呼吸困难、心理焦虑、肺部感染、生活自理能力下降护理措施提供安静环境，减少肺部感染的风险；鼓励患者进行呼吸锻炼，保持呼吸道通畅；提供高蛋白、低脂肪、易消化的食物，增强身体免疫力；提供心理支持，减轻焦虑情绪。

02心血管系统疾病常见护理诊断及措施潜在并发症护理措施心力衰竭潜在并发症护理措施潜在并发症脑血管意外、心血管事件、肾功能不全等。

护理措施定期监测血压，观察血压变化趋势；遵医嘱给予降压药物治疗，如利尿剂、β受体拮抗剂等；指导患者调整生活方式，如低盐饮食、适量运动、戒烟限酒等；提供心理支持和指导。

03消化系统疾病常见护理诊断及措施疼痛管理饮食调整心理支持030201胃炎肝功能维护根据患者病情制定合理饮食计划，包括高蛋白、低脂、富含维生素等食物，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。

饮食管理预防并发症疼痛管理饮食调整监测病情04神经系统疾病常见护理诊断及措施脑疝、肺部感染、下肢深静脉血栓形成。

护理措施保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，鼓励咳嗽，做好口腔护理；根据病情给予饮食护理，保证营养摄入；做好心理护理，缓解焦虑、紧张情绪；预防并发症的发生，如肺部感染、下肢深静脉血栓等；康复期进行肢体功能训练。

潜在并发症脑梗塞VS癫痫潜在并发症护理措施帕金森病05内分泌系统疾病常见护理诊断及措施糖尿病01020304血糖控制饮食护理运动锻炼药物治疗饮食护理限制患者摄入刺激性食物，如辛辣、油腻食物，避免加重甲亢症状。

ICU常见疾病护理诊断及护理措施1

第部分ICU常见护理诊断呼吸系统：清理呼吸道无效与肺内感染、分泌物多而黏稠及无力咳嗽等有关气体交换受损与肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌物过多等有关低效性呼吸型态与呼吸节律改变有关循环系统：体液不足与外伤、进食不足，感染等致体液丢失过多有关体液过多与心功能降低、循环障碍有关。

组织灌注量不足与循环障碍、体液不足有关消化系统营养失调: 低于机体需要量与吞咽无力、吸收障碍等有关便秘与肠蠕动减弱，长期卧床有关腹泻与肠蠕动亢进有关全身状态体温调节无效与感染、新陈代谢障碍、中枢功能障碍等有关活动无耐力与机体缺氧状态有关躯体移动障碍与肢体麻木、偏瘫或平衡能力降低有关皮肤完整性受损与长期卧床、低蛋白血症有关语言沟通障碍与建立人工气道有关睡眠紊乱与ICU 环境及使用镇静镇痛药物有关疼痛焦虑恐惧自理缺陷与医源性限制有关潜在危险：有感染的危险有窒息的危险有误吸的危险有皮肤完整性受损的危险第二部分ICU 常见疾病护理诊断及护理措施第一节呼吸系统疾病一、呼吸衰竭【护理诊断】1.气体交换障碍：与肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌物过多等有关2.清理呼吸道无效：与并发肺内感染、分泌物多而黏稠及无力咳嗽等有关3.潜在危险：有感染的危险有窒息的危险【护理措施】1.抬高床头30°- 45°，以利膈肌下降。

2.保持呼吸道通畅，做好痰液引流，及时翻身拍背，协助患者更换体位，及时清除痰液及口腔分泌物。

3.遵医嘱正确给予氧疗，机械通气患者及时处理各项报警，予调节正确的湿化温度、湿度，及时倾倒冷凝水，预防VAP发生。

4.密切观察患者神志、生命体征、SP02情况，适时听诊患者双肺呼吸音，观察患者呼吸状态，遵医嘱正确实施体温护理。

5.观察氧疗效果，检测SP02血气分析变化。

、气胸护理诊断】1. 气体交换障碍与疼痛、胸廓运动受限或者肺萎缩有关。

2. 低效性呼吸型态与胸膜腔内积气致肺扩张能力下降有关3. 活动无耐力与氧供不足有关4.疼痛与气体刺激胸膜或胸腔置管有关。

常用护理诊断与护理措施(1)

常见护理诊断和护理措施《1》(一）营养失调：高于机体需要量【定义】个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。

【诊断依据】主要依据：1、形体改变(超重或肥胖)2、按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%-20%3、不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：1、把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等2、代谢紊乱3、活动量少【护理措施】1、与患者/家属共同探讨患者可能会导致肥胖的原因。

2、讲解基本饮食知识，使患者认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。

3、与医师共同制定患者饮食计划及减肥措施，指导患者记录在一周内每天的食谱。

4、指导患者选择食物，鼓励患者改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。

5、鼓励患者实施减轻体重的行为。

（二）营养失调：低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。

【诊断依据】主要依据：1、形体改变2、按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%-20%或更多次要依据：1、不能获得足够的食物2、有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食3、各种引起厌恶进食的患者4、不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍5、缺乏饮食知识【护理措施】1、监测并记录患者的进食量2、按医嘱使用能够增加患者食欲的药物3、和营养师一起商量确定患者的热量需要，制定患者饮食计划4、根据患者的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三）便秘【定义】个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。

【诊断依据】主要依据：1、干、硬的粪便2、排便次数少于每周三次次要依据：1、肠蠕动减弱音2、自述在直肠部有饱满感和下坠感3、腹部可触及硬块4、活动量减少可能出现现象：腹痛、食欲减退、背痛或头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂【护理措施】1、增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。

护理诊断和措施

1、营养失调：低于机体需要量【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划4、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲5、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液不足【护理措施】1、评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。

2、记录出入量3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。

4、密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。

3、便秘【护理措施】1、多吃含纤维素丰富的食物及水果2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。

3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。

6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。

7、交待可能会引起便秘的药物。

8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。

9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。

10、记录大便的次数和颜色、形状。

对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。

4、腹泻【护理措施】1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。

2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。

4、评估病人脱水体征。

5、注意消毒隔离，防止交叉感染。

6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。

7、按医嘱给病人用有关药物。

8、按医嘱给病人补足液体和热量。

9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。

10、指导病人良好卫生生活习惯。

5、尿失禁【护理措施】1、评估尿失禁的原因2、促进排尿：确保排便时舒适而不受干扰。

3、保持会阴部皮肤清洁干燥4、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。

5、必要时，遵医嘱给予导尿。

6、心理护理：向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制，增强患者战胜疾病信心。

主要护理诊断及措施

主要护理诊断及措施：1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理措施：（1）置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。

（2）给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。

（3）按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。

2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。

（1）保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。

（2）帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向内地轻叩背部，以利分泌物排出。

也可进行体位引流。

（3）给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。

3、体温过高：与免疫力低下及肺部感染有关护理措施：（1）保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。

卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。

（2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不低于3000ml。

（3）密切观察体温的变化，体温高达39.0 o C时，，给予冰块物理降温，降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。

（4）遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。

（5）使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使用后应注意定期观察血象的变化。

4、有出血加重的危险：与血小板降低有关护理措施：（1）经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。

（2）抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。

（3）避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少静脉穿刺。

（4）饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。

5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：（1）咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。

正常产后产褥期的护理诊断内容

正常产后产褥期的护理诊断内容正常产后产褥期的护理诊断1产妇的一般护理诊断及相应措施1.1有感染的危险与分娩损伤、胎儿娩出及会阴轻度撕裂细菌侵入有关。

措施:①保持室内清洁通风,每日紫外线照射消毒两次;②保持会阴清洁干净,每日用碘伏擦洗会阴两次;③勤换内裤,垫消毒卫生巾;④产褥期内禁盆浴;⑤会阴水肿时用50 %硫酸镁湿热敷。

1. 2有母乳喂养无效的危险与无经验或乳房肿胀、乳头扁平、凹陷等有关。

措施:①对产妇进行耐心细致的母乳喂养知识宣教,产妇第1次喂奶给予指导和协助,直至婴儿含接正确,吸吮住乳晕为止;②示范各种哺乳姿势,以供选择;③对于乳房肿胀的产妇要教会其人工挤奶的方法,乳头扁平或凹陷者应及时予以纠正;④讲解并鼓励产妇按需哺乳,鼓励家属予以协助。

1.3活动无耐力与产后身体虚弱有关。

措施:①从营养学角度指导用餐次数、调整饮食结构,给予高蛋白、高热量、高维生素的合理膳食;②开始活动前给予适当的协助,并指导产妇逐渐加大活动量,活动后脉搏> 100/ min及时休息以防摔伤,一般产后6 h～8 h床上翻身,第1次下床活动时间不超过15 min ,第2天开始每日下床活动3次,活动时间每次增加15 min。

1.4睡眠型态紊乱与环境嘈杂、婴儿哭闹、哺乳、照顾婴儿有关。

措施:①尽量提供安静舒适的睡眠环境,家属勿喧哗;②学会与婴儿同步休息;③睡眠前喂饱婴儿,让婴儿睡小床,家属及时更换尿布,尽量不惊扰产妇。

1.5有便秘的危险与产后肠蠕动减弱及活动减少有关。

措施:①适当做产后体操或下床活动;②轻揉腹部;③饮食中适量增加粗纤维食物和蔬菜水果,如菠菜、白菜、香蕉,必要时可食少量蜂蜜。

1. 6产后尿潴留与产时未及时排尿、产程长或休养环境有关。

措施:①产时助产士应指导产妇适时排尿并尽量缩短产程;②尽量安排产妇住单间,身体状况允许时入厕排尿;③遵医护人员嘱咐按时排尿。

1.7有情境性自尊低下的危险与分娩后身体的某些变化长期存在有关,如皮肤、体重、生活方式等。

128个护理诊断及措施

常用护理诊断及措施护理诊断是护士经过收集资料、分析整理资料后做出的临床判断，是护士为达到预期的结果而选择护理措施的基础。

护理诊断是护理程序的重要内容，是护士确立目标制定护理计划进行效果评价的依据。

一、健康促进(HeaIthpromotion)1 .执行治疗方案有效2 .执行治疗方案无效3 .家庭执行治疗方案无效4 .社区执行治疗方案无效5,寻求健康行为(具体说明)6,保持健康无效7.持家能力障碍二、营养(NutritiOn)8,无效性婴儿喂养型态9 .吞咽障碍10 .营养失调：低于机体需要量11 .营养失调：高于机体需要量12 .有营养失调的危险：高于机体需要量13 .体液不足15 .体液过多16 .有体液失衡的危险三、排泄(E1iminatiOn)17 .排尿障碍18 .尿潴留19 .完全性尿失禁20 .功能性尿失禁21 .压力性尿失禁22 .急迫性尿失禁23 .反射性尿失禁24 .有急迫性尿失禁的危险25 .排便失禁26 .腹泻27 .便秘28 .有便秘的危险29 .感知性便秘30 .气体交换受损四、活动/休息(ACtiVity/rest)31 .睡眠型态紊乱32 .睡眠剥夺33 .有废用综合征的危险34 .躯体活动障碍35 .床上活动障碍36 .借助轮椅活动障碍37 .转移能力障碍38 .行走障碍39 .缺乏娱乐活动40 .漫游状态41 .穿着/修饰自理缺陷42 .沐浴/卫生自理缺陷43 .进食自理缺陷44 .如厕自理缺陷45 .术后康复延缓46 .能量场紊乱47 .疲乏48 .心输出量减少49 .自主呼吸受损50 .低效性呼吸型态51 .活动无耐力52 .有活动无耐力的危险53 .功能障碍性撤离呼吸机反应54 .组织灌注无效（具体说明类型：肾脏、大脑、心、肺、胃肠道、外周）五、感知/认识（Perception/cognition）55 .单侧性忽视56 .认识环境障碍综合征57 .感知紊乱（具体说明：视觉、听觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉）58 .知识缺乏59 .急性意识障碍60 .慢性意识障碍61 .记忆受损62 .思维过程紊乱63 .语言沟通障碍六、自我感知(SeIf-perception)64 .自我认可紊乱65 .无能为力感66 .有无能为力感的危险67 .无望感68 .有孤独的危险69 .长期自尊低下70 .情境性自尊低下71 .有情境性自尊低下的危险72 .体像紊乱七、角色关系(RO1ere1ationship)73 .照顾者角色紧张74 .有照顾者角色紧张的危险75 .父母不称职76 .有父母不称职的危险77 .家庭运作中断78 .家庭运作功能不全(酗酒)79 .有亲子依恋受损的危险80 .母乳喂养有效81 .母乳喂养无效82 .母乳喂养中断83 .无效性角色行为84 .父母角色冲突85 .社交障碍八、性(SeXUa1ity)86 .性功能障碍87 .无效性性生活型态九、应对/应激耐受性(COPing/stressto1erance)88 .迁居应激综合征89 .有迁居应激综合征的危险90 .强暴创伤综合征91 .强暴创伤综合征：隐匿性反应92 .强暴创伤综合征：复合性反应93 .创伤后反应94 .有创伤后反应的危险95 .恐惧96 .焦虑97 .对死亡的焦虑98 .长期悲伤99 .无效性否认100 .预感性悲哀101 .功能障碍性悲哀102 .调节障碍103 .应对无效104 .无能性家庭应对105 .妥协性家庭应对106 .防卫性应对107 .社区应对无效108 .有增强家庭应对趋势109 .有增强社区应对趋势110 .自主性反射失调111 .有自主性反射失调的危险112 .婴儿行为紊乱113 .有婴儿行为紊乱的危险114 .有增强调节婴儿行为的趋势115 .颅内适应能力下降十、生活准则(1ifeprincip1es)116 .有增强精神健康的趋势117 .精神困扰118 .有精神困扰的危险119 .抉择冲突120 .不依从行为十一、安全/防御(Safety/PrOteCtiOn) 121 .有感染的危险122 .口腔黏膜受损123 .有受伤的危险124 .有国手术期体位性损伤的危险125 .有摔倒的危险126 .有外伤的危险127 .皮肤完整性受损128 .有皮肤完整性受损的危险129 .组织完整性受损130 .牙齿受损131 .有窒息的危险132 .有误息的危险133 .清理呼吸道无效134 .有外周神经血管功能障碍的危险135 .防护无效136 .自伤137 .有自伤的危险138 .有对他人施行暴力的危险139 .有对自己施行暴力的危险140 .有自杀的危险141 .有中毒的危险142 .乳胶过敏反应143 .有乳胶过敏反应的危险144 .有体温失调的危险145.体温调节无效146.体温过低147.体温过高十二、舒适(ComfOrt)148.急性疼痛149.慢性疼痛150 .恶心151 .社交孤立十三、成长/发展(GrOWth/deve1opment) 152 .成长发展延缓153 .成人身心衰竭154 .有发展迟滞的危险155 .有成长比例失调的危险。

ICU常见护理诊断及护理措施

《ICU常见护理诊断及护理措施》xx年xx月xx日contents •感染性休克•心力衰竭•急性呼吸窘迫综合征•急性肾损伤目录01感染性休克感染性休克主要由微生物感染引起，如腹腔内感染、胆道感染、泌尿系感染等，常见致病菌为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌等。

原因感染性休克的发生与微生物毒素、炎症介质、细胞因子等有关，这些因素可导致机体免疫反应过度激活，引发全身炎症反应综合征（SIRS），进一步发展为多器官功能障碍综合征（MODS）。

机制原因及机制患者有感染病史或已存在感染灶，出现持续性低血压（收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg），组织灌注不良，尿量＜30ml/h或无尿，心率＞120次/分，体温＞38℃或＜36℃，可伴有酸中毒、意识障碍等症状。

诊断流程根据患者病史、症状及体征，结合实验室检查（如血常规、血生化、血气分析等）和影像学检查（如超声、CT、MRI等），进行综合评估和诊断。

如有必要，可进行侵入性检查（如导管插入术、血管造影等）以明确诊断。

诊断标准诊断标准及流程VS包括体位护理（如保持平卧位、抬高下肢等）、生命体征监测（如血压、心率、呼吸、体温等）、尿量观察及记录、静脉通道维护、疼痛管理、心理疏导等。

护理措施根据患者具体情况制定个体化的护理方案，包括抗休克治疗（如补液、升压药物应用等）、抗感染治疗（根据药敏试验选择敏感抗生素）、纠正酸中毒、维护脏器功能（如心肺功能支持、肾功能维护等）、营养支持等。

同时注意防止并发症的发生，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥漫性血管内凝血（DIC）等。

实施方案护理措施及实施方案02心力衰竭原因心力衰竭主要由心脏泵血功能减退或丧失引起，常见原因包括高血压、冠心病、心肌炎、心肌病等。

此外，过度劳累、情绪激动、感染、妊娠等也是诱因。

机制心力衰竭时，心脏无法有效泵血以满足全身组织的需求，导致血液循环障碍，组织灌注不足，从而引起一系列临床症状，如呼吸困难、乏力、头晕等。

128个护理诊断和措施

128个护理诊断和措施一、营养失调：高于机体需要量【定义】：个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。

【诊断依据】主要依据：*形体改变(超重或肥胖)*按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%*不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等*代谢紊乱*活动量少【预期目标】1、病人能叙述减轻体重的主要措施。

2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。

3、病人能认识到体重过重的危险。

4、病人开始执行锻炼计划。

5、病人体重有下降趋势。

【护理措施】1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。

2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。

3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。

4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。

5、鼓励病人实施减轻体重的行为。

二、营养失调：低于机体需要量【定义】：非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。

【诊断依据】主要依据：*形体改变*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多次要依据：*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍*缺乏饮食知识【预期目标】1、病人能描述已知的病因2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、病人能叙述保持/增加体重的有利性4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增加________kg【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境三、有废用综合征的危险【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。

常见护理诊断(1)

第一页【常见护理诊断／问题】１.自主呼吸障碍与PS缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关。

2.气体交换受损与肺泡缺乏PS、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关。

3.营养失调：低于机体需要量与摄入量不足有关。

4.有感染的危险与抵抗力降低有关。

【护理措施】1.保持呼吸道通畅体位正确，头稍后仰，使气道伸直。

及时清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物黏稠时可给予雾化吸入后吸痰。

2.供氧使PaO2维持在50～70mmHg（6.7～9.3kPa），SaO2维持在85%～95%，注意避免氧中毒。

①头罩用氧应选择与患儿大小相适应的头罩型号，头罩过小不利于CO2排出，头罩过大，氧气易外逸，两者均降低实际吸入氧浓度。

用氧流量不少于5升／分,防止CO2积聚于头罩内。

②气道内正压通气（CPAP）辅助呼吸，使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期都能接受高于大气压的气体，以增加功能残气量，防止肺泡萎缩。

早期可用呼吸机CPAP吸氧（鼻塞接呼吸机行CPAP通气）或用简易鼻塞瓶装法，即鼻塞一端接氧气，另一端接封瓶长管，长管深入水面下的深度即为呼气末正压的数值，一般为4～6cmH2O(0.49～0.98kPa),早产儿从2～3 cmH2O开始。

操作时水封瓶稳固放在低于患儿水平位30～50cm处于；整个装置保持密闭状态，防止漏气，保持呼吸道通畅，撤离CPAP 时应逐渐降低呼气末压力。

③气管插管用氧：如用CPAP后，病情仍无好转者，采用间隙正压通气（IPPV）及呼气末正压呼吸(PEEP)。

3.保暖环境温度维持在22～24℃，肤温在36～36.5℃，相对湿度在55%～65%，减少水分损耗。

4.喂养保证营养供给，不能吸乳，吞咽者可用鼻饲法或静脉补充营养。

5.预防感染因为NRDS的患者儿多为早产儿，住院时间较长，抵抗力较差，极易发生院内感染，作好各项消毒隔离工作至关重要。

6.健康教育让家属了解治疗过程和进展，取得最佳配合，教会父母居家照顾的相关知识，为患者儿出院后得到良好的照顾打下基础。

128个护理诊断和措施大全

128个护理诊断和措施大全目录一、清理呼吸道低效 (1)二、体温升高 (2)三、意识障碍 (2)四、自理缺陷 (3)五、疼痛 (3)六、营养不足 (4)七、有外伤的危险 (5)八、吞咽障碍 (5)九、体液不足：与体液丢失过多有关 (6)十、体液过多： (6)一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 (6)二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 (6)十一、气体交换受损： (7)十二、活动无耐力 (7)十三、知识缺乏 (8)十四、潜在并发症有窒息的危险，与咯血有关 (8)十五、潜在并发症有加重出血的危险，与血小板减低有关 (9)十六、有误吸的危险 (10)十七、有皮肤完整性受损的危险 (10)十八、有感染的危险 (11)十九、焦虑/恐惧 (12)二十、语言沟通障碍 (12)二十一、躯体移动障碍 (13)二十二、有废用综合征的危险 (13)二十三、睡眠型态紊乱 (14)二十四、腹泻 (15)二十五、便秘 (16)二十六、皮肤受损 (16)二十七、口腔黏膜改变 (17)二十八、有口腔黏膜改变的危险 (18)二十九、潜在并发症：心律失常 (18)三十、潜在并发症：消化道出血/再出血 (18)三十一、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征 (19)三十二潜在并发症：洋地黄中毒 (20)三十三、营养失调：高于机体需要量 (20)三十四、有体温改变的危险 (21)三十五、体温调节无效 (22)三十六、排尿型态异常 (23)三十七、功能性尿失禁 (24)三十八、反射性尿失禁 (25)三十九、压迫性尿失禁 (27)四十、急迫性尿失禁 (28)四十一、尿潴留 (28)四十二、完全性尿失禁 (30)四十三、低效性呼吸型态 (32)四十四、个人应对无效（能力失调） (33)四十五、预感悲哀 (34)四十六、潜在并发症—心脏骤停 (34)四十七、潜在并发症--心源性休克 (35)四十八、潜在并发症--心力衰竭 (35)四十九、心输出量减少 (35)五十、中枢性高热与丘脑下部脑干等损坏或病变 (36)五十一、引流低效能 (36)一、清理呼吸道低效护理措施：1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。

常用护理诊断及措施

常用护理诊断／问题、措施及依据一.知识缺乏：缺乏配合结核病药物治疗的知识1.休息与活动：（1）肺结核病人症状明显，有咯血、高热等严重结核病毒性症状，或结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息。

（2）恢复期可适当增加室外活动，如散步、打太极拳、做保健操等，加强体质锻炼，充分调动人体内在的自身康复能力，增加机体免疫功能，提高机体的抗病能力。

（3）轻症病人在坚持化学治疗的同时，可进行正常工作，但应避免劳累和重体力劳动，保证充足的休息和睡眠做到劳逸结合。

（4）痰涂片阴性和经有效抗结核治疗4周以上的病人，没有传染性或只有极低传染性，应鼓励病人过正常的家庭和社会生活，有助于减轻肺结核病人的社会隔离感和因患病引起的焦虑情绪。

2.药物治疗指导：（1）有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识。

（2）强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性，使病人树立治愈疾病的信心，积极配合治疗。

督促病人按医嘱服药、建立按时反应的习惯。

（3）解释药物不良反应时，强调药物的治疗效果，让病人认识到发生不良反应的可能性较小。

如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应时要及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可以完全消失。

二、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关1.制定全面的饮食营养计划：为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。

病人的饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白，成人每天蛋白质为1.5-2.0克／kg,其中优质蛋白应占一半以上；食物中的维生素C有减轻血管渗透性的作用，可以促进渗出病灶的吸收；维生素B对神经系统及胃肠神经有调节作用，可促进食欲。

每天摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。

2.增加食欲：增加饮食的品种，采用病人喜欢的烹调方法。

病人进食时应心情愉快，细嚼慢咽，促进食物的消化吸收。

3.如病人无心、肾功能障碍，应补充足够的水分，鼓励病人多饮水，没日不少于1500-2000ml，既能保证机体代谢的需要，又有利于体内毒素的排泄。

内科常见的33个护理诊断及护理措施

内科常见的33个护理诊断及护理措施一、清理呼吸道低效或无效【护理诊断】与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关。

【护理措施】1、设专人护理。

2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。

3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰。

4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。

5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。

6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。

7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。

8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。

9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。

二、中枢性高热【护理诊断】与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常。

【护理措施】1、监测病人体温，每4小时一次。

2、高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。

3、体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。

4、高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。

5、遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。

6、注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。

加强基础护理。

三、皮肤完整性受损的可能【护理诊断】与被动卧位有关。

【护理措施】1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。

2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。

3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。

4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。

6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。

四、气体交换受损【护理诊断】与痰过多过粘稠，咳嗽无力，惧怕疼痛有关。

常用护理诊断依据和护理措施

护理诊断根据和护理措施——睡眠杂乱【2 】【界说】因为睡纪律的转变引起了不适或干扰了日常生涯.【根据】主诉难以入睡,间断睡眠,早醒,有疲惫感.【相干身分】1.与疾病引起的不适有关.如：苦楚悲伤.不舒适.呼吸艰苦.尿掉禁.腹泻等;（该项相干身分最好直接写明病人个别的直接不是原因,如与呼吸艰苦有关,与尿掉禁有关.）2.与焦炙或恐怖有关;3.与情形转变有关;4.与治疗有关;5.与中断输液有关.【预期目标】1.病人能描写有利于促进睡眠的办法.2.病人主诉已得到充足的睡眠,表现出睡眠后精力充沛.【护理措施】1.安排有助于睡眠和歇息的情形,如：⑴保持睡眠情形安静,避免大声鼓噪.⑵在病人睡眠时封闭门窗,拉上窗帘.夜间睡眠时应用壁灯.⑶保持病室内温度合适,盖被舒适.2.尽量知足病人以前的入睡习惯和入睡方法.3.树立与以前相相似的比较纪律的运动和歇息时光表.4.有筹划的安排好护理运动,尽量削减对病人睡眠的干扰.5.供给促进睡眠的措施,如：⑴睡前削减运动量.⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水.⑶睡前热水泡脚或洗热水澡,可以做背部按摩.⑷赐与止痛措施和舒适的体位.⑸听轻柔的音乐,或供给娱乐性的读物.⑹指点病人应用放松技巧,如：迟缓深呼吸,全身肌肉放松疗法等.6.限制晚饭后的饮水量,睡前排尿.必要时,入睡前把便器放在床旁.7.遵医嘱给沉着催眠药,并评价后果.8.积极实行心理治疗心理护理（参考焦炙.恐怖护理措施）.护理诊断根据和护理措施——躯体移动障碍【界说】个别自力移动躯体的才能受限.【根据】1.不能有目标的移动躯体;2.强迫性束缚,包括机械性原因和医疗限制,如：牵引,石膏固定.【相干身分】1.与体力和耐力降低有关.2.与苦楚悲伤和不是有关.3.与意识障碍有关.4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关.5.与骨折有关.6.与医疗限制有关,如：牵引.石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）.【预期目标】1.病人卧床时代生涯须要可以或许得到知足.2.病人不消失不运动的归并症,表现为无褥疮,无血栓性静脉炎,排便正常.3.病人在关心下可进行运动.4.病人能自力进行躯体运动.【护理措施】1.评估病人躯体移动障碍的程度.2.供给病人有关疾病.治疗和预后的靠得住信息,强调正面后果.3.指点和勉励病人最大限度的完成自理运动.4.卧床时代协助病人洗漱.进食.大小便及小我卫生等运动.5.在移动病人时保证病人安全.6.预防不运动的并发症,如：⑴保持肢体功效位.⑵协助病人经常翻身,改换体位.⑶周密不雅察患侧肢体血运和受压情形,并做好肢体按摩.⑷恰当应用气圈.气垫等抗压力器材.⑸勉励卧床病人苏醒时每小时做几回深呼吸和咳嗽.⑹采用预防便秘的措施（充足的液体入量.多纤维饮食.躯体运动.缓泻剂）.7.指点病人及家眷出院后的功效锤炼办法,若何应用关心器材.护理诊断根据和护理措施——自理缺点【界说】个别处于不能自力完成自理运动的状况.【根据】不能自力进餐.洗漱.洗澡或入厕.【相干身分】1.与体力或耐力降低有关.2.与意识障碍有关.3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关.4.与骨折有关.5.与医疗限制有关,如：牵引.石膏固定.6.与卧床有关.7.与精力障碍有关.【预期目标】1.病人可以或许安全地进行自理运动.2.病人能恢复到本来的生涯自理程度.3.病人卧床时代生涯须要可以或许得到知足.4.病人可以或许达到最佳的自理程度.【护理措施】1.评估病人的自理才能.2.备呼叫器常用物品放在病人轻易拿到的地方.3.协助洗漱.更衣.床上擦浴每周一次（炎天每日一次）.4.供给病人合适就餐的体位.5.保证食物的温度.软硬度合适病人的品味和吞咽才能.6.实时供给便器,协助做好便后干净卫生.7.勉励病人慢慢完成各项自理运动.护理诊断根据和护理措施——皮肤受损【界说】个别的皮肤已有毁伤.【根据】1.表皮受损：擦伤.抓伤.Ⅰ°的压疮.烧伤.烫伤.冻伤.2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮.烧伤.烫伤.冻伤.【相干身分】1.与毁伤有关（外伤.烧伤.烫伤.冻伤）.2.与局部中断受压有关（截瘫.牵引.固定.长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）.3.与皮肤脆弱有关（高龄人.新生皮肤）.4.与皮肤养分不良有关（血栓病.静脉曲张.糖尿病）.5.与体液刺激有关（尿液.肠液.渗出液.汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）.6.与皮肤水肿有关.7.与恶液质有关.8.与放射治疗有关.9.与皮肤感到障碍有关.10.与瘙痒有关.【预期目标】1.破损皮肤不消失继发沾染.2.不消失新的皮肤毁伤.3.破损皮肤愈合.4.病人（家眷）能复述皮损护理的要点.【护理措施】1.评估.处理并记载皮肤毁伤情形（面积.深度.渗出.变化）.2.讲授皮损处护理要点：⑴保证局部干净.湿润.免中断受压.按时换药;⑵消失渗液,苦楚悲伤时实时通知护士;⑶关节处皮损需严厉限制局部运动.3.预防产生皮损的护理措施：⑴准时按序协助病人改换体位,按摩各骨凸起;⑵衣裤.褥垫保持柔嫩.平整.湿润.干净无渣;⑶指点病人及家眷准确应用便器和减压用品,如气圈.气垫.海绵垫;⑷指点病人床上运动技能.制订床上运动筹划;⑸老年水肿.皮肤感到障碍.皮肤养分不良者：①内衣裤.鞋袜.选择宽松.纯棉成品.留意勤换洗;②增减衣被实时.合适;③应用中性番笕,清洗时水温40℃阁下,避免用力擦.搓.洗后骨突受压部位应用爽身粉;④严厉控制热水袋.冰袋应用请求.⑹皮肤瘙痒者,积极用药止痒,禁用手抓;⑺向病人及家眷讲授皮肤自护办法及皮肤受损的安全身分.护理诊断根据和护理措施——苦楚悲伤【界说】个别经受或论述有轻微不适的感到.【根据】病人主诉苦楚悲伤或不适,可伴有苦楚的表情.焦躁不安.运动受限或破坏性体位.【相干身分】1.与组织创伤有关.2.与组织炎症有关.3.与组织缺血.缺氧有关.4.与体位不适有关.5.与卧床过久有关.6.与局部受压有关.7.与化学物资刺激有关.8.与晚期癌症有关.【预期目标】1.主诉苦楚悲伤清除或减轻.2.能应用有用办法清除或减轻苦楚悲伤.【护理措施】1.不雅察.记载苦楚悲伤的性质.程度.时光.发生发火纪律.伴随症状及诱发身分.2.遵医嘱赐与镇痛药,不雅察并记载用药后的后果.3.调剂好舒适的体位.4.局部炎症处理,如冷敷.针灸.换药等.5.指点病人和家眷准确应用镇痛药.破坏苦楚悲伤部位.控制减轻苦楚悲伤的办法.6.精力安慰和心理劝导.7.指点病人应用松懈疗法.护理诊断根据和护理措施——体温升高【界说】机体体温高于正常规模.【根据】体温高于正常规模,病人主诉发烧.不适.【相干身分】1.与沾染有关.2.与无菌性组织毁伤有关.3.与某些疾病有关,如恶性肿瘤.结缔组织病.变态反响性疾病.内排泄及代谢障碍.免疫缺点等.4.与体温调节中枢功效掉调有关.注;某些病人体温升高原因不明时,最好不要用此诊断.建议从发烧导致对其他功效影响的反响,如运动无奈力.自理（干净.洗澡入厕）障碍肯定出护理诊断名称,“体温升高”作为相干身分陈述.【预期目标】1.体温不超过38.5℃.2.病人自述舒适感增长.【护理措施】1.卧床歇息.2.准时测量并记载体温.3.保持室内通风,室温在18~22℃,湿度在50~70%.4.赐与清淡.易消化的高热量.高蛋白.丰硕维生素流质或半流质饮食.5.勉励病人多饮水或饮料.6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温办法,如冰袋外敷,酒精擦浴.冰水灌肠,小儿用75%安乃静溶液滴鼻等.降温后半小时测量体温1次.7.保持口腔干净,口唇湿润时涂白腊油或护唇油.8.出汗后实时改更衣物,避免影响机体散热.9.衣服和盖被要适中,避免影响机体散热.10.遵医嘱赐与补液.抗生素.退热剂,不雅察,记载降温后果.11.高热患者赐与吸氧.护理诊断根据和护理措施——清算呼吸道【界说】个别处于不能有用地清晰呼吸道排泄物而导致呼吸道受阻的状况.【根据】1.痰液不易咳出甚至无法咳出.2.听诊肺部有干.湿罗音,气管部位有痰鸣音.3.可伴有紫绀.呼吸艰苦等表现.【相干身分】1.与痰液粘稠有关.2.与痰量多有关.3.与身材衰弱或疲惫有关.4.与气管插管（气管切开应用呼吸机）有关.5.与限制咳嗽有关.6.与晕厥有关.【预期目标】1.病人控制了有用咳嗽的办法.2.听诊痰鸣音.罗音削减或消掉.3.紫绀.呼吸艰苦等表现减轻.4.没有因痰液壅塞而产生梗塞.【护理措施】1.不雅察病人痰液的性质.量.是否易咳出,以及干.湿罗音和痰鸣音的变化情形.2.留意病人是否有呼吸艰苦.紫绀加重.焦躁不安.意识障碍等呼吸道壅塞的情形产生.3.嘱患者每2~4小时做几回深呼吸,同时护士可协助病人翻身或行胸.背部叩击.4.教给病人有用咳嗽的办法,具体办法是让病人尽量取坐位或半坐位,先辈行几回深呼吸,然后再深吸气后保持张口,用力进行两次短促的咳嗽,将痰从深部咳出.5.保持病室干净,保持室温在18~22℃,湿度在50~60%.6.对于咳嗽时苦楚悲伤的患者,护士可用双手或教给病人用枕头捂住苦楚悲伤部位,如腹部伤口.7.有大量浓痰的患者应做好体位引流,每日1~3次,每次15分钟.体味引流应在餐进步行,引流时留意不雅察病人的反响,谨防梗塞产生.8.气管插管.气管切开.应用呼吸机或晕厥的病人应实时吸痰.9.对于痰液粘稠的患者：⑴应保证摄入足够的水分,若病人不伴有心.肾功效障碍,每日摄水量应在1500毫升以上.第11页，－共12页⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入.第12页，－共12页。