精神障碍的药物治疗

低
100~450
低
5~20
低
300~800
中
2~6
2．抗精神病药物的选择 应综合考虑临床症状特点、药物作用特点、药物
不良反应、患者个体因素、经济因素等来选择合适的抗精神病药物。①以 幻 觉 、
妄想等阳性症状为主要表现的患者，可选择第一代抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃
静、氟奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪等，也可选择第二代抗精神病药物如利培酮 、
脑-边缘系统通路和中脑-皮层通路多巴胺 D2 受体而发挥抗精神病作用，以改善 阳性症状和控制兴奋、躁动为主，不良反应较明显，尤其是锥体外系反应和催乳
素水平升高等，代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等；第二代抗精神病药物又称非典
型抗精神病药物，主要阻断脑内 5-HT2 受体和 D2 受体，除对阳性症状有效外， 对阴性症状、伴发的抑郁症状、认知障碍等也有明显改善作用，较少引起锥体外
嗪等，若治疗无效可合并使用心境稳定剂如碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平；⑥以
紧张症状群(木僵状态)为主的患者，首选舒必利静脉滴注或肌注，3~5d 内用至治
疗剂量(200~600mg/d)，持续 1~2 周，若治疗有效则继续口服舒必利或第二代抗
精神病药物；⑦精神分裂症复发患者在药物选择上可参考既往用药史，首选既往
肌内注射或第二代抗精神病药物口服合并苯二氮 zaozi001 类药物注射；④伴有抑
郁症状的精神分裂症患者，宜选用第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平、氯氮
平、喹硫平或第一代抗精神病药物如舒必利、硫利达嗪，若单用抗精神病药物不
能完全改善抑郁症状时可合并使用抗抑郁药物；⑤伴有躁狂症状的精神分裂症患
者可首选第二代抗精神病药物，也可选择第一代抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙
奥氮平、氯氮平、喹硫平等，两类药物对阳性症状的疗效相当；②以 淡 漠 退 缩 、
主动性缺乏等阴性症状为主要表现的患者，首选第二代抗精神病药物，也可选择
第一代抗精神病药物的舒必利、氟奋乃静、三氟拉嗪等，大量临床研究证实第二
代抗精神病药物对阴性症状的疗效优于第一代抗精神病药物；③以兴奋、激越为
主要表现的患者，选用有镇静作用的第一代抗精神病药物如氟哌利多醇、氯丙嗪
争取他们的合作。
【治疗药物的选用】
1．抗精神病药物的分类、作用和特点 抗精神病药物可按化学结构和作用
机制分类。按化学结构可分为：①吩噻嗪类；②硫杂蒽类；③丁酰苯类；④苯甲
酰胺类；⑤二苯二氮 zaozi001 类；⑥其他类。根据作用机制可分为第一代和第二
代抗精神病药物。第一代抗精神病药物又称典型抗精神病药物，主要通过阻断中
（2）巩固治疗期：目的是巩固疗效，防止已缓解的症状复燃或波动，控制 和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状，预防自杀，促进社会功能恢复，为回归社 会做准备。该期用药原则上仍是应用急性期治疗有效的药物及其剂量。巩固期疗 程一般持续 3~6 个月左右，慢性患者疗程可适当延长至 6 个月~1 年。难治性精 神分裂症患者以最有效药物的有效剂量继续治疗，疗程 1~2 年。
剂量 （嗪 硫利达嗪
1
高
高
中
10
低
低
低
50
低
低
低
10
低
低
低
0.7
高
高
高
中
200~600
中
8~50
高
2~20
高
5~40
低
200~600
硫杂蒽类
氟奋乃静癸酸酯
50
氯普噻吨
1
低
低
低
高
高
中
12.5~50/ 高
2周
中
50~600
氟哌噻吨
50
低
低
低
高
5~40
丁酰苯类
氟哌啶醇
精神分裂症的治疗以抗精神病药物治疗为主，对出现的抑郁情绪、躁狂状态 、 睡眠障碍可合并使用抗抑郁药、心境稳定剂、镇静催眠药作为辅助治疗。抗精神 病药物治疗的原则是：①药物选择原则：根据临床症状、药物作用特点、药物不 良反应、患者个体特征等选用第一代或第二代抗精神病药物；②单一药物治疗原 则：一般主张采用单一药物治疗；③换药与合并用药原则：单一药物治疗无效者 ， 可换用或合并使用另一类化学结构或作用机制不同的药物，作用机制相同的药物 原则上不宜合用；④缓慢加减药物剂量与安全原则：一般从小剂量开始，缓慢加 量，2 周左右加至治疗量，待病情缓解后，逐步减少剂量至维持量，一般情况下 不能突然停药；加减剂量应缓慢，须密切观察，正确评价疗效，注意药物不良反 应并及时处理，保证安全；⑤个体化用药原则：药物种类、剂量和用法均应注意 个体化；⑥早发现、早治疗原则：发现越早，治疗的针对性越强，预后越好，故 一旦明确诊断，应及早开始用药；⑦全程治疗原则：包括急性治疗期、巩固治疗 期和维持治疗期。
治疗反应最好的药物和有效剂量，也可适当增加药物剂量，若治疗有效则继续治 疗，若治疗无效则可换用其他抗精神病药物。
知识拓展 难治性精神分裂症的治疗
《中国精神分裂症防治指南》中建议，难治性精神分裂症首选第二代抗精神病药物氯氮 平（也可试选用利培酮、奥氮平、喹硫平或注射长效抗精神病药物如氟奋乃静癸酸酯等 )； 或者合并使用抗精神病药和增效剂，如苯二氮 zaozi001 类药物、心境稳定剂或抗抑郁药； 若上述治疗无效，采用电抽搐治疗。
知识链接 精神病人合理用药指导
1．药物管理（避免藏药）：药物一定要由他人保管，不能交给发作期间或无自知力的 病人，须 按时按量给病人服药，看着病人服下后方可离去。应警惕病人将药藏于舌下、两颊 、 手指缝等地方，还应警惕病人将每次药量藏起来集中一次服下，以免发生意外。
情缓解出院，故第三次住院仍选用舒必利；但由于舒必利无镇静作用，针对患者对医护人员
采取对立态度，对治疗不合作，故先给予氟哌啶醇肌内注射，后改为口服舒必利；③通过本
例患者每次减药、停药后病情均复发的现象，可以认识到要维持已取得的药物疗效，必须坚
持服用适宜剂量作为维持治疗，所以第三次出院后应对患者及其家属进行耐心的用药指导，
精神障碍是指在各种因素的作用下（包括各种生物学因素、心理因素和社会 因素等)造成大脑功能失调，出现感知、思维、情感、行为、意志、智力等精神 活动的异常，需要用医学方法进行治疗的一类疾病。本章主要介绍常见的精神分 裂症、心境障碍、焦虑症的药物治疗。
第一节 精神分裂症 精神分裂症是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的 障碍，以精神活动与环境不协调为特征。临床主要表现为阳性症状如幻觉、妄想 、 明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱及失控等和阴性症状如思维贫乏、情感淡 漠、意志活动减退等。根据临床现象学特征，可分为偏执型、青春型、紧张型、 单纯型、未分化型、其他型；根据临床症状，可分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型以阳性症 状为主要临床表现，Ⅱ型以阴性症状为主要临床表现。 精神分裂症的治疗主要包括三方面，即药物治疗、心理治疗和社会康复治疗 。 以药物治疗为主，特别是在疾病的急性期；心理治疗必须成为精神分裂症治疗的 一部分，可以帮助患者改善精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性、改善人 际关系，特别是在恢复期给予心理解释，可改变其病态认知，提高重返社会的能 力；社会康复治疗应尽量采用各种条件和措施使患者的精神活动，特别是行为得 到最大限度的调整和恢复，能良好地回归社会。 【药物治疗原则】
锥体外系不良反应较小、治疗剂量较大；高效价者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄
想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、锥体外系较大、治疗剂量
较小。常用抗精神病药物的作用特点及剂量范围（见表 8-1）。
分类
第一代 吩噻嗪类
表 8-1 常用抗精神病药物的分类、特点、剂量
药物
效价
镇静 降压 抗胆碱 锥体外系反应
50
氟哌啶醇癸酸酯
50
五氟利多
20
苯甲酰胺类 舒必利
1
第二代
二 苯 二 氮 氯氮平
1
zaozi001 类 奥氮平
二苯硫氮 喹硫平
zaozi001 类
苯丙异
利培酮
100
zaozi002 唑类
低
低
低
低
低
低
低
低
低
低
低
低
高
高
高
中
中
中
高
高
低
低
中
低
高
6~40
50~200/ 高
2周
20~120/ 高
周
低
200~800
系反应和催乳素水平升高等不良反应，故更适用于首发患者、阴性症状明显患者 、
伴有明显抑郁症状的患者、对药物耐受性差的老年患者、儿童以及青少年患者、
身体状况差或伴有躯体疾病的患者，代表药物有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫
平等。第一代抗精神病药物可进一步按作用强弱分为低效价和高效价两类。低效
价者以氯丙嗪为代表，镇静作用强、抗胆碱作用明显、对心血管和肝脏毒性较大 、
第八章 精神障碍的药物治疗
学习目标 学习目的
指导精神障碍患者合理用药。 知识要求
掌握精神分裂症、心境障碍、焦虑症的药物治疗原则、治疗药物选用、药物不良反应 及防治；
熟悉精神分裂症、心境障碍、焦虑症的治疗药物作用、药物相互作用； 了解精神分裂症、心境障碍、焦虑症的一般治疗原则。 能力要求 学会制定和评价精神分裂症、心境障碍、焦虑症的药物治疗方案。
氯氮平是目前公认的唯一治疗难治性精神分裂症的药物,常规治疗剂量为 200~600mg/d， 疗程一般在 3 个月以上。氯氮平治疗时需特别关注白细胞减少的问题，治疗初期应每周复查 白细胞，4 周后可适当延长复查间隔时间。
3．给药方法的选择 主要根据患者合作程度和疾病严重程度选择不同的给 药方法。一般情况下，对于合作的患者可选择口服给药，对病情严重、不合作或 拒绝接受治疗的患者宜采用深部肌内注射，但不宜长期注射，病情稍加控制后改 为口服。尽量不要静脉给药，如若必需，应严格限定剂量和疗程。不宜皮下注射 。