儿科常见疾症诊断及处理

儿科常见疾症诊断及处理发热一、概述发热是多种疾病的常见症状。

高热（High Fever）在临床上属于危重症范畴。

小儿正常体温常以肛温36.5～37.5℃，腋温36～37℃衡量。

通常情况下，腋温比口温（舌下）低0.2～0.5℃，肛温比腋温约高0.5℃左右。

肛温虽比腋温准确，但因种种原因常以腋温为准。

若腋温超过37.4℃，且一日间体温波动超过1℃以上，可认为发热。

所谓低热，指腋温为37.5℃38、中度热38.1～39℃、高热39.1～40℃、超高热则为41℃以上。

发热时间超过两周为长期发热。

人体体温调节中枢位于下丘脑。

其前部为散热中枢，后部为产热中枢，这两种调节中枢机能彼此相互制约，保持动态平衡，维持体温相对稳定。

小儿年龄愈小，体温调节中枢机能愈不完善，可致体温升高。

新生儿汗腺发育相对不足，通过汗液蒸发散热受到限制，故天气炎热时，也可致体温增高。

发热与病情轻重有时不一定平行。

婴幼儿对高热耐受力较强，即使体温高达40℃，一般情况仍相当好，热退后很快恢复。

相反，体弱儿、新生儿即使感染很严重，体温可不高甚或不升。

年长儿体温较稳定，若体温骤然升高，全身情况较差，常常反映有严重疾病存在。

热型分为稽留热、弛张热、间歇热和双峰热等。

在一定范围内，热型对疾病的诊断具有重要的参考价值。

由于小儿对疾病的反应与成人不同，其热型的表现不如成人典型。

加之，近年来抗生素与皮质激素的广泛应用于临床，热型随之发生变化，因而热型的特点，在疾病的鉴别诊断中已失去其原有的重要性。

发热是机体的一种防御反应。

发热可使吞噬细胞活动性增强，抗体生成增多，白细胞内酶的活力及肝脏的解毒功能增强，抵御疾病的侵袭，促进机体恢复。

因此，如发热不是太高，一般情况尚好，不应盲目或急于降温治疗。

但是发热过久或高热持续不退，对机体有一定危害性。

可使代谢加快，耗氧量增加，脂肪代谢发生紊乱而致酮血症，发生自身蛋白质的破坏而致消瘦，脑皮质兴奋、抑制功能失调，消化液分泌减少，消化酶活力降低，胃肠功能紊乱等，出现一系列严重症状，加重病情，影响机体恢复，因此应尽快查明原因。

二、病因（一）急性高热1．感染性疾病急性传染病早期，各系统急性感染性疾病。

2．非感染疾病暑热症、新生儿脱水热、颅内损伤、惊厥及癫痫大发作等。

3．变态反应过敏，异体血清，疫苗接种反应，输液、输血反应等。

（二）长期高热1．常见病败血症、沙门氏菌属感染、结核、风湿热、幼年类风湿症等。

2．少见病恶性肿瘤（白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增生症）、结缔组织病。

三、诊断步骤发热是许多疾病的常见症状，故对发热病人须多方面调查分析，才能查明病因。

一般须从以下几方面进行。

（一）详细准确采集病史，注意年龄、发病季节、流行病史，传染病接触史，预防接种史，起病缓急，病种长短，热型和伴随的主要症状。

新生儿可有脱水热。

婴幼儿于南方，夏季酷热时可发生暑热症。

冬春季以呼吸道感染，流行性脑脊髓膜炎，麻疹等多见；夏秋季以急性肠炎、菌痢、乙型脑炎、伤寒等较多见。

传染病常有流行病学史，应仔细询问接触史等。

小儿呼吸道感染、急性传染病等常起病较急，病程较短。

结核病、伤寒、血液病、风湿热、暑热症、细菌性心内膜炎等起病稍缓，病程较长，常超过两周。

败血症、急性粟粒性肺结核、深部脓肿等呈弛张热；伤寒、副伤寒、斑疹伤寒为稽留热；疟疾多为间歇热；白血病、结缔组织病、恶性肿瘤等，热型不一，无一定规律。

热型，在尚未应抗生素、皮质激素等特殊药物治疗时，对发热的诊断非常重要，但对小婴儿、新生儿诊断价值较小。

询问发热的同时要注意询问各系统的特异性临床表现，如呼吸道感染常有咳嗽、气急。

消化道感染常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。

泌尿系感染有尿频、尿急、尿痛等。

中枢神经疾患，多有呕吐、惊厥、昏迷等。

发热伴黄疸常见肝脏的细菌或病毒性炎症，肿瘤；伴多汗者常见于结缔组织病，败血症等；伴寒战者多为细菌感染如败血症，深部脓肿等。

早期无特殊性明显临床表现和体征者，结合病史特点考虑伤寒、败血症、结核病等。

（二）全面仔细体格检查检查要详细全面，结合病史及症状，再作深入检查。

口腔在不少发热患儿中，常见有病理改变。

如扁桃体炎可见扁桃体红肿或有脓性分泌性；疱疹性咽炎在咽部等处可见疱疹及溃疡；麻疹早期颊粘膜有科氏斑；白喉可见咽及扁桃体有白色假膜等。

注意皮疹的分布与形态。

全葡菌败血症、链球菌感染常见有猩红热样的皮疹；血液病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等皮肤可有出血点；风湿热可见环形红斑；病毒感染、结缔组织病、败血症、细菌性心内膜炎、组织细胞增生症X、皮肤粘膜淋巴结综合征及许多药物都可出现皮疹，但其形态和出现规律各异。

高热时精神状态良好者，常轻度感染。

如嗜睡，精神萎靡，神志不清，有脑膜刺激征者，提示颅内感染。

婴儿颅内感染早期，脑膜刺激征常不明显，但表现神志淡漠、嗜睡、烦躁不安、囟门紧张或饱满等，须警惕颅内感染。

肝脾肿大常见于白血病、结缔组织病、肝胆系统的炎症、伤寒、败血症、疟疾、肿瘤等。

周身淋巴结肿大可见于血液病、传染性单核细胞增多症、支原体感染、皮肤粘膜淋巴结综合征等。

局部淋巴结肿大、压痛，应注意查找邻近部位有无炎性病灶。

（三）实验室检查先作一般检查，根据一般性筛选结果，再决定进一步检查项目，尽量避免无目的“撒网”式检查。

血、尿、粪常见检查为筛选的首选项目。

白细胞总数和中性粒细胞分类增高，多考虑为细菌性感染；减低者则偏重于病毒或杆菌感染。

若怀疑败血症、肠道及泌尿道感染，需分别送血、粪、尿培养。

各种穿刺液除常规检查外，有时需送培养或涂片检查。

如流行性脑脊髓膜炎患者皮肤瘀点及脑脊液涂片检查可找到脑膜炎双球菌，疟疾患儿血涂片可查找疟原虫，白喉伪膜涂片检查白喉杆菌。

必要时检查肥达氏反应、外斐氏反应、嗜异性凝集试验、冷凝集试验等，有助于鉴别诊断。

风湿热或类风湿病分别进行抗链球菌溶血素O或类风湿因子检查。

疑病毒感染有条件者，可行免疫学方面的早期快速诊断检查。

免疫缺陷病致反复感染者可作血清免疫球蛋白及细胞免疫与补体测定。

血液病宜做骨髓像检查。

怀疑结核病需进行结核菌素试验。

怀疑胆道感染者作十二指肠引流液的检查与培养，经常可获得有意义的结果。

总之，可按病情需要进行有关检查，但需注意分析检查结果时，要摒除由于取样或操作过程等误差与污染而致的假阳性或假阴性。

（四）X线及其它检查胸部X线检查有助于肺与胸部疾病的诊断。

其它如恶性肿瘤，可根据部位选作CT、核磁共振、血管造影、放射性同位素、B型超声波、活体组织等检查，也属必要。

四、处理对高热患者应及时适当降温，以防惊厥及其它不良后果。

对既往有高热惊厥史或烦躁不安者，在降温同时给予镇静药。

发热待诊者，尽可能查明原因，可暂不给予特殊治疗，否则改变热型，模糊临床征象，延误诊断。

（一）降温措施1．物理降温将患儿置放于环境安静、阴凉、空气流通处。

用冷温毛巾或冷水袋，敷头额、双腋及腹股沟等部位，或用布包裹的冰袋枕于头部或放置于上述部位。

亦可用冷水（28～30℃）或酒精（30～50%）于四肢、躯干两侧及背部擦浴。

擦浴时如患儿出现皮肤苍白或全身皮肤发凉应立即停止。

也可用冷生理盐水（30～32℃）灌肠，对疑为中毒型菌莉者更为适宜，既可降温，又便于取粪便标本送检。

2．针刺降温常用穴位为曲池、合谷、大椎、少商、十宣等。

3．药物降温对未成熟儿，小婴儿与体弱儿一般不用解热剂降温。

常用的解热剂有APC5～10mg/kg/次，或阿鲁散1-2岁婴儿每次1-2片（每片含阿斯匹林0.06克，鲁米那0.015克）。

也可用小儿退热栓（扑热息痛栓），1～6岁，1粒/次，一日1-2次，将栓剂塞入肛门。

（二）其它对症处理高热时不显性水分丢失增多，加之食欲减退，应及时补充水份和电解质。

口服有困难者给予静脉补液，并注意热量的供给，使用1：4（含钠液：葡萄糖液）液，可适当予以钾盐等。

对伴烦躁不安、反复惊厥或一般降温措施效果不著者，可酌情选用氯丙嗪与异丙嗪。

（三）病因治疗对于由感染引起的高热，应根据病情选用有效抗生素治疗。

对局部感染病灶要及时清除。

因非感染性疾病所致的高热，也需根据不同病因采取相应的治疗措施。

惊厥（Con Vulsion）是小儿常见的急诊，尤多见于婴幼儿。

由于多种原因使脑神经功能紊乱所致。

表现为突然的全身或局部肌群呈强直性和阵挛性抽搐，常伴有意识障碍。

小儿惊厥的发病率很高，据统计6岁以下小儿惊厥的发生率约为成人的10～15倍，约5～6%的小儿曾有过一次或多次惊厥。

其原因为：婴幼儿大脑皮层发育未臻完善，因而分析鉴别及抑制功能较差；神经髓鞘未完全形成，绝缘和保护作用差，受刺激后，兴奋冲动易于泛化；免疫功能低下，易感染而致惊厥；血脑屏障功能差，各种毒素容易透入脑组织；某些特殊疾病如产伤、脑发育缺陷和先天性代谢异常等较常见，这些都是造成婴幼儿期惊厥发生率高的原因。

惊厥频繁发作或持续状态危及生命或可使患儿遗留严重的后遗症，影响小儿智力发育和健康。

惊厥惊厥发作前少数可有先兆。

如在问诊或体检时，见到下列临床征象的任何一项，应警惕惊厥的发作：极度烦躁或不时“惊跳”，精神紧张；神情惊恐，四肢肌张力突然增加；呼吸突然急促、暂停或不规律（新生儿尤须注意）；体温骤升，面色剧变；瞳孔大小不等；边缘不齐。

多数为骤然发作。

典型者为突然意识丧失或跌倒，两眼上翻或凝视、斜视，头向后仰或转向一侧，口吐白沫，牙关紧闭，面部、四肢呈强直性或阵挛性抽搐伴有呼吸屏气，紫绀，大小便失禁，经数秒、数分或十数分钟后惊厥停止，进入昏睡状态。

在发作时或发作后不久检查，可见瞳孔散大、对光反应迟钝，病理反射阳性等体征，发作停止后不久意识恢复。

低钙血症抽搐时，患儿可意识清楚。

若意识尚未恢复前再次抽搐或抽搐反复发作呈持续状态者，提示病情严重，可因脑水肿、呼吸衰竭而死亡。

如限局性抽搐部位恒定，常有定位意义。

部分病例，仅有口角、眼角轻微抽动，或一肢体抽动或两侧肢体交替抽动。

新生儿惊厥表现为全身性抽动者不多，常表现为呼吸节律不整或暂停，阵发性青紫或苍白，两眼凝视，眼球震颤，眨眼动作或吸吮、咀嚼动作等。

发作持续时间不一有时很暂短，须仔细观察才能做出正确诊断。

引起惊厥的几种常见疾病的临床特点：（一）高热惊厥：上呼吸道感染、急性扁桃体炎、肺炎及传染病早期等急性感染性疾病高热时，中枢兴奋性增高，神经功能紊乱而致的惊厥，谓之高热惊厥。

其发生率很高，据调查5-8%的小儿曾发生过高热惊厥，占儿童期惊厥原因的30%。

其特点是：①好发年龄为6月至3岁，3岁后发作频数减低，6月以下、6岁以上极少发生；②上感引起者占60%，常在病初体温急剧升高时发生，体温常达39～40℃以上，体温愈高抽搐的机会愈多；③全身性抽搐伴有意识障碍，但惊止后，意识很快恢复；④在一次发热性疾病中，一般只发作1次，很少发作2次以上；⑤抽搐时间短暂，数秒至数分钟，一般不超过5-10分钟；⑥神经系统检查为阴性，脑脊液检查除压力增高，无异常发现；⑦发作后1-2周做脑电图检查为正常；⑧可追询到既往高热惊厥史和家族遗传史；⑨预后多良好，少数可转变为癫痫（1-3%）。