配对血浆滤过吸附联合连续性血液滤过治疗SAP对肠道屏障功能的影响

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连续性血液净化及其联合血液吸附对多器官功能不全综合征患者细胞因子清除作用的比较

ｂｏｄａｓｒｔｎｏｙｋｎｓｎｐｔｎｓｉｕｔｌｏｇｎｄｓｎｔｎｓｎｒｍ（ＯＳ．Ｍｅｈｄ３ａｅｔｗｔｌｂｏｉｎｃｔｉｅａｅｔｗｔｍｌｐｅｒａｙｆｃｏｄｏｅＭＤ）ｏｐｏｏｉｉｈｉｕｉｙｔｏｓ７ｐｔｎｉｉｓｈＭＯＳｗｒａｓｎｄｔｒｃｉＲＴ（ｒｕｔ６ｒＲＴｐｕｌｄａｓｒｔｎ（ｒｕＤｅｓｉｅｅｅｅＣＲｇｏｐＡ，ｒ＝２）ｏＲｌｓｏｂｏｉｇｐＢ，ｎ＝１）ＣｔｋｅｅｇｏｖＣｂｏｐｏｏ１．ｙｉｓｏｎ
ｔｓａｔｒｈｒｐｉｆｅｅａｙ，ａｄｉｌａｅｍｅｔｎｎｆｔｔ，ｗｉｈｗａｂａｎｄａ，４，６，ａｄ８ｈｄｒｇｔａｍｅｔｉｒｈｃｓｏｔｉｅｔ２ｎｕｉｅｔｎ，ｗｅｅｄｔｃｅｙＥＩＡ．ｎｒｒｅｅｔｄｂＬＳＲｅｎ￣Ｃｔｋｎｓｉｅｕｉｏｈｏｅｔｏｇｏｐｒｅｒａｅｆｒｔｅａｙ，ａｄｗｒｏｒｉｒｕｈｎｉｓｉｙｏｉｅｎｓｒｍｂｔｆｔｗｒｕｓｗｅｅｄｃｅｓｄａｔｈｒｐｎｈｅｎｅｅｌｗｅｇｏｐＢｔａｎｎ
细胞因子的清除作用。法：７例ＭＯＳ患者分为日间ＣＲ方３ＤＲＴ组（６）日间ＣＲ２例及ＲＴ＋吸附组束后取血，离血清待检，分同时每次治疗过程２４６８ｈ留取滤液待检。ＩＳ … ＥＬＡ法测定血清及超滤液中细胞因子水平（Ｎ．【Ｉ一０。果：（）疗前，ＯＳ患者血细胞因子水平明显升高。７患者经治疗后５ＴＦ０Ｌ１）结、１治ＭＤ３例例好转。对病情好转的患者，受血液净化治疗时ＡＡＨ接ＰＣＥⅡ评分均＜２．０两种治疗方法都可明显降低细胞因子水平。（）７例患者经治疗后３２３２例死亡，两组患者治疗前后血清中细胞因子水平无明显改变，但治疗后两组间细胞因子水平有明显差别，日间ＣＲＲＴ＋吸附组明显低于日间ＣＲＲＴ组。（）时间点滤液中不能检测到细胞因子３各（）４两种治疗方法的病死率分别为８．％和８．８５１％。结论：１ＭＤ８（）ＯＳ患者ＴＦＯＩ一０等细胞因子水平明显升高。Ｎ — 、Ｌ１ｔ（）２两种治疗方法都有明显降低细胞因子的作用，且联合血液吸附对炎症因子的清除效果更好．不论是致炎或抗炎因子均能从循环中被清除。３虽然日间ＣＲ（）ＲＴ联合血液吸附加强了对炎症因子的清除，但与单纯日间ＣＲＲＴ相比，没有增加其生存率。并关键词多器官功能衰竭；血液滤过：血液吸附：细胞因子

关于DPMAS的几个问题

内毒素的释放潜能和速率不同与抗生素的作用方式－是否保持细胞壁的完整有关。
β －内酰胺类作用于细胞壁细胞壁的破裂
氨基糖苷类
喹诺酮类
作用于细胞膜和抑制核糖体
抑制DNA旋转酶
影响蛋白质合成，使膜失去稳定性
抑制核酸和成
内毒素的释放量：头孢曲松〉头孢他啶/环丙沙星〉亚胺培南〉阿米卡星
内毒素的释放速率：
CRRT
CRRT
治疗起源治疗目标始于肾科
CBP
MOST的演变
CBP
推广至 ICU
MOST
推广至 ICU MODS, MOF
重症 ARF ARF合并MODS 肾脏替代治疗肾衰后治疗
MODS合并ARF Sepsis, Septic Shock 清除有害介质，稳定内环境体内较重代谢紊乱
治疗理念治疗时机
HP
PAP IA
Hemoperfusion
plasma absorption and perfusion Immuno-adsorption
血液灌流
血浆吸附灌流免疫吸附
3.血液滤过是如何治疗MODS的？

1.清除细胞因子和炎症介质
HVHF通过对流和膜的吸附作用有效地清除TNF-α、IL-1、 IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎症因子,截断瀑布效应,减轻炎症因子对脏器的损害。也有人认为血滤的重要作用，不能被归为清除细胞因子，而是为降低体温和体温标准化、循环血细胞的调节，保护内皮细胞等使其产生减少。
slow continuous ultrafiltration continuous veno-venous hemofiltration continuous veno-venous hemodialysis continuous veno-venous hemodiafiltration continuous veno-venous high-flux dialysis High volume hemofiltration Continuous plasmafiltration adsorption plasma exchange

重症急性胰腺炎(完整版)

重症急性胰腺炎(完整版)重症急性胰腺炎（SAP）是一种危险且复杂的疾病，其发病率随着生活水平和饮食结构的改变而逐年增加，尤其是饮酒量和高脂饮食的增加。

SAP发病快、病情复杂多变、并发症多，死亡率高，已成为严重影响人类生命健康的“杀手”，也是我国外科临床工作的难点和实验研究的热点。

SAP的诊断和治疗是非常重要的，因为SAP常常并发脏器功能衰竭，死亡率仍然很高。

虽然SAP的治疗取得了一定的进展，但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10％～30％。

因此，对于SAP的诊断和治疗需要更加重视。

SAP的诊断需要综合考虑患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查。

然而，如何及早地识别重型胰腺炎，至今仍缺乏较敏感的指标。

大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标、实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。

临床判断标准包括Ranson评分、Imrie评分和APACHE 评分系统。

其中Ranson评分是比较常用的评分系统之一，其评分在3分以上时即为SAP，同时发现Ranson评分与病死率有明显关系。

Imrie评分是在Ranson评分基础上作的改良，3项或以上为重症。

APACHE评分系统较为全面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。

CT扫描及增强CT也是SAP诊断的重要手段之一。

通过CT扫描可以观察胰腺的大小、形态和密度等情况，同时还可以观察胰腺周围的病变情况，如坏死、液体积聚等。

总之，对于SAP的诊断和治疗需要多方面的综合分析，早期发现和治疗是降低死亡率的关键。

同时，我们也需要注意生活方式的改变，减少饮酒量和高脂饮食的摄入，预防胰腺疾病的发生。

由于CT技术在临床上的广泛应用，它作为一种非创伤性检查方法，能够反复、动态地观察，因此具有很高的临床价值。

Perez等人对148例急性胰腺炎患者的临床经过和CT表现进行了研究，根据胰腺大小、轮廓、密度以及周围异常情况将CT变化分为6个级别：A级为正常；B级为局限或弥漫的胰腺增大，包括轮廓不规则、非出血性腺体增强和腺体内少量液体积聚；C级为内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D级为单个胰外液体积聚；E级为两个或更多的胰外液体积聚；F级为胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。

常规血液净化设备实现连续性血浆滤过吸附模式的方法及改良

常规血液净化设备实现连续性血浆滤过吸附模式的方法及改良周恒杰;徐凯;刘思伯;刘金洁;杨荣利;崔嵩;高恺;刘国梁;舒姣洁;葛冬;吴国志【期刊名称】《中国血液净化》【年(卷),期】2018(017)008【摘要】连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration adsorption,CPFA)是一种可以迅速、广泛清除溶质的血液净化模式,适用于多种危重疾病的治疗,但由于设备所限,临床开展较少.本文介绍了利用常规血液净化设备开展连续性血浆滤过吸附模式的两种方法及其各自的特点,并对其中一种方法进行改良,使其更加适合临床应用.【总页数】3页(P563-565)【作者】周恒杰;徐凯;刘思伯;刘金洁;杨荣利;崔嵩;高恺;刘国梁;舒姣洁;葛冬;吴国志【作者单位】116003大连,大连市中心医院外科重症医学病房;116003大连,大连市中心医院外科重症医学病房;116003大连,大连市中心医院外科重症医学病房;116003大连,大连市中心医院全科二病房;116003大连,大连市中心医院外科重症医学病房;116003大连,大连市中心医院外科重症医学病房;116003大连,大连市中心医院外科重症医学病房;116003大连,大连市中心医院外科重症医学病房;116003大连,大连市中心医院外科重症医学病房;116003大连,大连市中心医院外科重症医学病房;116003大连,大连市中心医院外科重症医学病房【正文语种】中文【中图分类】R19【相关文献】1.基于Diapact连续性肾脏替代治疗装置实现连续性血浆吸附滤过功能的临床安全性研究 [J], 燕朋波;李国强;孙亮;全金梅;李志静2.连续性血浆滤过联合血浆吸附治疗脓毒症急性肾损伤的临床研究 [J], 唐建英;王代红;王沂芹;李墨奇;赵景宏3.配对血浆滤过吸附联合连续性血液滤过治疗SAP对肠道屏障功能的影响 [J], 张族勤;陈腾千;罗春红;姜丽华4.基于Diapact CRRT实现连续性血浆吸附滤过治疗功能的研究 [J], 燕朋波;孙亮;李国强5.配对血浆滤过吸附与连续性静脉-静脉血液滤过治疗脓毒性休克并发急性呼吸窘迫综合征疗效比较 [J], 明月;许瑞涛;晁琳琳;李双凤;李晓燕;张瑞霞;张磊;张根生;高延秋因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

DPMAS的基本知识

血球
血脂
大分
免疫球蛋白
子免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎性介质
中分子
化学药物胆红素
维生素
小尿素氮
分子
肌酐
糖
电解质
水
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
血球
血脂
大分
免疫球蛋白
子免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
炎性介质
中分子
化学药物胆红素
中文缓慢连续超滤连续静-静脉血液滤过连续静-静脉血液透析连续静-静脉血液透析滤过连续静-静脉高通量透析高容量血液滤过连续性血浆滤过吸附血浆置换血液灌流血浆吸附灌流免疫吸附
3.血液滤过是如何治疗MODS的？
1.清除细胞因子和炎症介质
HVHF通过对流和膜的吸附作用有效地清除TNF-α、IL1、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等炎症因子,截断瀑布效应,减轻炎症因子对脏器的损害。
依据“峰值浓度假说”， CRRT通过“削峰”作用，达
到MOST
Ronco C, et al, The Rationale for Extracorporeal Therapies in Sepsis. Advances in Sepsis. 2004; 4: 2-10
4.肝衰竭是如何发生的？
大量的研究说明机体免疫反应的参与在肝衰竭的形成中起着至关重要的作用：
CBP清除物质范围
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换 •双重滤过 •血液吸附
血球
血脂
大分
免疫球蛋白
子免疫复合物

中国急性胰腺炎诊治指南(2019,沈阳)

中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）急性胰腺炎（AP）是消化系统常见的危重疾病，发病率逐年升高。

AP 的总体病死率约为5%，重症急性胰腺炎（SAP）患者病死率仍较高，已成为严重危及我国人民健康和生命的重大疾病之一。

为规范AP的临床诊治，中华医学会消化病学分会于2013年颁布了《中国急性胰腺炎诊治指南》，经过6年的推广应用，对提高我国AP的诊治水平发挥了重要的作用。

近年来，国内外对AP的研究取得了较大进展，尤其是SAP的救治经验不断积累，以内科治疗为主的多学科综合救治模式逐步得到认可。

因此，有必要在原《指南》的基础上加以修订，从而指导我国AP的临床诊治，进一步提高救治成功率。

本指南采用“建议评估、发展和评价的分级系统（GRADE）”评估临床证据的质量（高、中、低），同时采用推荐等级（强、中、弱）来表示指南制定专家的建议。

指南框架采用标准的疾病阐述流程（分类、病因、诊断、治疗），指南的推荐意见采用陈述条目方式表达，并由消化内科、胰腺外科、重症医学科、急诊科、放射诊断科及中医科等领域专家投票达成共识，共包含30条陈述。

根据国际AP专题研讨会2012年修订的AP分级和分类系统（美国亚特兰大），结合我国具体情况，规范AP的分类。

AP按照临床表现和预后的不同，可分为三类。

1．轻症AP（mild acute pancreatitis，MAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1～2周内恢复，不需反复的胰腺影像学检查，病死率极低。

2．中度重症AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（48 h内可以恢复），或伴有局部或全身并发症。

对于有重症倾向的AP 患者，要定期监测各项生命体征并持续评估。

3．重症AP（severe acute pancreatitis，SAP）：具备AP的临床表现和生物化学改变，必须伴有持续（>48 h）的器官功能衰竭，如后期合并感染则病死率极高。

连续性血液净化技术(CBP)简介

市中心医院肾内科
(5)CBP在心脏手术中的应用 ) 在心脏手术中的应用 1. 调节水 ,电解质,酸碱平衡,避免电解质的急剧变化对心肌的影响 2. 清除炎症介质,使血流动力学稳定 3. 清除血液中激活/损伤内皮细胞的成分, 改善内皮细胞功能 4. 促进肾功能,肺功能的恢复 5. 提高胶体渗透压,升高血色素,改善凝血障碍
市中心医院肾内科
CBP的并发症的并发症出血: 出血: 最为常见的并发症,包括留置静脉插管相关的出血和体外抗凝引起的出血. 血栓:留置静脉插管相关的血栓与插管时的损伤和留置的时血栓间有关. 感染和败血症:导管局部的感染是较为严重的并发症, 导感染和败血症致导管失功的主要原因. 低温:适当的温度降低有利于保持心血管功能的稳定,但大低温量液体交换也可导致患者温度不升. 不低于35 ℃. 电解质平衡障碍:要注意在治疗前,治疗中定期检测电水,电解质平衡障碍解质,血气,以便及时调整置换液的平衡,以防出现低钾, 低磷等. 空气栓塞:泵前输注大量的置换液时,由于负压吸引,可导空气栓塞致空气大量进入. 滤器功能丧失:持续检测体外循环中的TMP,超滤液与血液滤器功能丧失中BUN比值(<0.6),定期盐水冲洗有利于早期发现.
市中心医院肾内科
CRRT在非肾脏疾病领域应用的优势在非肾脏疾病领域应用的优势 (1) CBP在ARDS中的应用在中的应用 1.清除血管外肺水,纠正肺间质和肺泡水肿,改善气体和组织供氧 2.体外循环所致的低体温可减少CO2的产生降低氧耗 3.清除炎症介质,下调炎症反应,恢复机体内稳状态,从而改善呼吸 4.调节水,电解质酸碱平衡 (2). CBP在SIRS和MODS中的应用在和中的应用 1. 通过弥散或对流产生的吸附\滤过作用 ——清除促炎和抗炎性介质和血管活性物质. 2. 与膜接触有关的反应: a. 激活白细胞和前炎症反应 b. 消耗血小板 3. 其他作用: a. 降低血液温度 b. 抗凝可能起到抗炎作用 c. 减轻组织水肿,改善供氧和器官功能 d. 清除乳酸(使用不含乳酸的置换液时) e. 补充置换液的作用(影响渗透压) f. 纠正代谢性酸中毒

胰腺炎(SAP)与连续血液净化治疗

急性胰腺炎发病机制
5
多种学说
胰腺胰酶自身消化炎症介质活化胰腺腺胞内钙超载胰腺微循环障碍细胞凋亡肠道细菌移居胰腺组织
细胞炎症因子在炎症反应中起重要作用，因此通过清除释放的炎症因子抑制SAP的炎症反应，从而改善预后成为研究热点
连续性血液净化（CBP）的基本概念
6
腹膜透析优于CBP
20
结论：腹膜透析和CBP均能有效清除SAP患者体内各种炎症介质，稳定内环境，均是治疗SAP的有效方法，但腹膜透析方法简单、经济，能较快有效清除患者腹腔内和循环中各种炎症介质，稳定内环境，迅速控制病情
不同置换率CRRT的差异？
21
作者纳入7项随机对照研究，包括309名患者研究对象：与急性重症胰腺炎的相关诊断标准相符合干预措施：对照组采用低置换率 CRRT 治疗方式，2 L/h，观察组给予高置换率 CRRT 治疗：4 L/h。两组同时给予常规的禁食禁水、胃肠减压、抗休克和机械通气等对症治疗结局测量指标：急性重症胰腺炎患者的存活率、炎症因子变化水平以及治疗前后的APACHEⅡ评分
连续透析滤过对腹腔高压的影响
29
结果：CHDF治疗能明显降低SAP患者IL-6和IAP，且IL-6水平与IAP呈正相关。结论：SAP患者血液中IL-6与IAP呈显著正相关 SAP患者胰腺局部炎症引起的SIRS是IAP增加的主要原因 CHDF清除细胞因子而控制SIRS，有效降低血液IL-6水平并降低IAP
CBP改善了致密结合蛋白的解体和重新分布，从而改善内皮细胞的通透性
重症急性胰腺炎--连续性高容量血受HVHF治疗的患者入住ICU后实施 HVHF连续至少三天，每天至少12小时，选择AV600滤过器，流速250300ml/min,置换液75ml/kg/h，前后稀释（4:1）

连续性血液净化(CBP)辅助ICU治疗

连续性血液净化（CBP）辅助ICU治疗可行性分析报告在多年ICU(重症)临床工作实践中，经历很多患者在药物治疗效果不佳的情况下无奈放弃治疗。

我院为综合性医院，ICU收治患者多为术后急性肾衰或多器官功能衰竭，因病情凶险进展快且不可逆转，多次束手无策，病死率很高。

CBP(血液净化)发挥了传统药物治疗方法所无法企及的效应。

目前在国内外的重症监护病房(ICU)CRRT普遍的得到应用，其治疗范围已远远超过了肾脏病领域，从急性肾功能衰竭扩展到严重创伤，脓毒症，多器官功能衰竭，严重心衰，急性呼吸功能衰竭等，近来更发展到人工肝支持系统、神经免疫、细胞净化等的辅助治疗，成为各种危重病救治的重要支持措施。

应用此项技术必将扩大我科危重病症的救治范围，为重症感染、MODS、ARDS等提供新的治疗思路，同时将ICU医师推向一个更加广阔的舞台。

经科室分析研究总结如下：临床应用意义连续性血液净化( continuous blood purification, CBP)起源于最初主要用于治疗急性肾功能衰竭(ARF),经过不断研究探索,对其作用机制的认识不断加深。

免疫功能紊乱是危重病症患者病理生理机制中的重要环节,持续大量炎症因子的释放是其启动和恶化的根本;免疫内稳态机制紊乱不仅使机体丧失了识别和抵御致病因子的能力,而且破坏了重要脏器之间的正常功能协作,从而出现MODS,最终导致患者死亡。

现有的一些治疗手段尚不能阻逆这个过程,在特异性病因治疗起效之前即可导致患者死亡。

而CBP技术在多种危重病(包括病程中后期)的救治中具有不断地清除毒素,有效地控制水,盐代谢,稳定血流动力学,保障营养支持和静脉药物治疗等作用,为危重患者的治疗提供良好的内环境平衡,从而达到促进病情恢复,提高救治成功率的作用。

患者行CBP治疗的原因,除了传统的“肾脏替代指征”外,如少尿/无尿、氮质血症、高钾血症、酸中毒等,还包括大量“非肾脏指征”,如MODS、中毒、低钠和高钠血症、高热、顽固性心力衰竭、脏器水肿以及需要大量输液或营养支持治疗等。

连续性血液净化的多脏器功能支持治疗

◆理想的抗凝目标是不影响全身凝血系统 ◆难点在于使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT的
正常运行，避免出血并发症
理想抗凝剂的特点
①用量小，维持体外循环有效时间长
②不影响或改善血滤器膜的生物相容性
③抗血栓作用强而抗凝作用弱
④药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内
⑤监测方法简单、方便，最适合床旁进行
⑴
CVVH －前稀释法
置换液
超滤液
CVVH －后稀释法
超滤液
置换液
置换液配方
◆大多数国家尚无商品性的固定置换液，置换液成
份应因人而异；
◆置换液的电解质原则上接近人体细胞外液； ◆根据需要调节钠和碱基成份； ◆碱基常用乳酸盐和醋酸盐：MODS及败血症伴乳
酸酸中毒或合并肝功能障碍者，不宜用乳酸盐，大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不稳定；
◆推荐用碳酸氢盐作为缓冲剂。
置换液配方
南京军区总医院配方
Aபைடு நூலகம்：等渗盐水3000ml
5%葡萄糖1000ml
10%氯化钙10ml
50%硫酸镁1.6ml
B组： 5%碳酸氢钠250ml
A组与B组同步输入，但B组不能加入A组
改良置换液配方
配方 I 0.9% NaCl 2000ml 配方 II 3000ml
需要监测凝血酶原时间（PT）
部分凝血酶原时间（PTT）
低分子肝素
◆新型抗凝药物，抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa;
◆有较强的抗血栓作用，而抗凝作用较弱，出血
风险小生物利用度高，使用方便，是较理想的抗凝剂；
◆过量时鱼精蛋白中和剂量不好掌握，监测手段
较复杂；
◆目前有第
2 代小分子肝素。
无肝素抗凝

连续性血浆滤过吸附治疗的护理

连续性血浆滤过吸附治疗的护理目的:探讨连续性血浆滤过吸附治疗各种原因引起的多脏器功能衰竭的危重患者的护理。

方法:将多种形式血液净化治疗模式联合应用,所用机器设备、血透管路、血浆分离器、吸附器、高效滤器等科学组合,并按血液净化操作规程与患者建立体外循环,实施连续性血浆滤过吸附治疗。

治疗过程中,严密观察患者的生命体征,预防并发症发生;加强血透管路及滤器、机器压力监测。

结果:32次连续性血浆滤过吸附治疗护理过程顺利,患者无出血、管路及滤器无凝血不良反应。

结论:准确熟练掌握特殊血液净化的护理操纵技能,可以早期发现和及时处理体外循环中出现的故障,从而保证治疗的安全性和连续性。

标签：血浆滤过吸附;护理连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration adsorption,CPFA),也称为配对血浆滤过吸附(couple plasma filtration adsorption,CPFA),是指全血先由血浆分离器分离出血浆,被吸附剂吸附(清除炎症介质和细胞因子等中大分子物质)后与血细胞混合,再经过第二个滤器的作用,清除多余的水分和小分子毒素[1]。

近年来我科应用连续性血浆滤过吸附治疗多脏器功能衰竭的急、重症患者取得满意效果。

由于没有配套的机器设备及血透管路,需要对血液净化机器及管路进行改良,增加血液净化治疗护理的难度[2],对血液净化护理工作又是一次挑战。

现总结护理经验如下:1资料与方法1.1 临床资料2005年1 月~2008 年1月共6例患者进行32次连续性血浆滤过吸附。

其中,男2例,女4 例; 年龄22~55 岁;重症肝炎肝硬化并重度黄疸患者1 例2次;急性妊娠脂肪肝2例17次;甲亢危象并药物性肝损伤1 例2 次;重症疟疾合并多脏器功能衰竭1 例11次。

1.2 材料床边ACH-10CRRT机和单血泵机各1台,ACH-10机原装管1套,血液透析管路1套,聚丙烯P2S血浆分离器1个,APS650透析滤过器1个,树脂吸附器1~3个。

连续性血液净化的多脏器功能支持治疗

定义
连续性血液净化（CBP）是一种通过连续清除体内过多水分和毒素，以支持多脏器功能的治疗方法。
历史
CBP技术起源于20世纪70年代，最初用于治疗急性肾衰竭。随着技术的不断发展和改进，CBP的应用范围逐渐扩大，现在已广泛应用于危重病患者的治疗。
CBP的原理和作用机制
原理
通过连续清除血液中的有害物质，调节体液平衡，改善内环境，为多脏器功能提供支持。
改善氧合
连续性血液净化可以清除体内的多余水分和炎性介质，改善肺部
的氧合状态。
减轻肺部水肿
通过连续性血液净化技术，可以清除引起肺部水肿的炎性介质和
细胞因子，减轻肺部水肿。
调节呼吸功能
连续性血液净化可以改善呼吸功能，提高呼吸效率，有助于维持
呼吸稳定。
CBP对脑部的支持治疗
清除毒素
连续性血液净化可以清除脑部产生的毒素，如氨、乳酸等，减轻脑部负担。
05
CATALOGUE
未来研究方向和展望
优化CBP技术和设备
开发高效、低风险的CBP技术
通过改进滤器材料、优化血流动力学参数等方式，提高CBP的净化效果和安全性。
研发智能化设备
利用现代科技手段，开发具备自动监测、智能控制和远程管理功能的CBP设备，提高治疗的便捷性和可及性。
探索CBP在多脏器功能支持治疗中的新应用
死率。
传统治疗方法的局限性和挑战
药物治疗效果有限
需要综合治疗
对于多脏器功能衰竭的患者，药物治疗的效果往往有限，不能满足患者的治疗需求。
多脏器功能衰竭需要综合治疗，包括药物治疗、机械通气、连续性血液净化等，但综合治疗的难度较大。
缺乏有效的治疗手段
对于某些严重的多脏器功能衰竭患者，缺乏有效的治疗手段，使得患者的预后较差。

CRRT儿科共识

持续血液净化治疗儿童严重脓毒症专家共识（急救学组提供）发布时间：2014-2-11 16:35:12持续血液净化治疗儿童严重脓毒症专家共识中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会中华医学会儿科分会急救学组中华医学会急诊分会儿科学组一、引言脓毒症（Sepsis）是指感染（确诊或疑似）引起的全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），是ICU病人死亡的主要原因之一，亦是当今危重病医学所面临的棘手难题。

2001年召开的国际儿科脓毒症会议，明确了儿童SIRS、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克及器官功能障碍的定义，为大规模、多中心的临床研究奠定了基础。

虽然国际拯救脓毒症战役的开展为严重脓毒症诊治提供了指南，但严重脓毒症的病死率仍居高不下。

持续血液净化（Continuous Blood Purification，CBP）又称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是所有连续、缓慢经体外循环和滤器清除水分和溶质治疗方式的总称。

CBP可通过滤过、吸附和透析等清除血液中大分子炎症介质、降低组织炎症介质水平、改善重要脏器功能，有助于脓毒症治疗。

因此CBP技术的引入为严重脓毒症的救治提供良好的前景。

二、与脓毒症相关的定义[1-2]1．严重脓毒症[Severe Sepsis]定义：脓毒症病人出现下列任何一种情况: ①循环功能障碍；②急性呼吸窘迫综合征；③两个或以上器官功能障碍。

2．脓毒性急性肾损伤（Septic AKI）定义：脓毒症病人合并AKI。

3. 急性肾损伤（AKI）定义：出现下列任一情况：①48小时内血清肌酐（Scr）升高0.3mg/L(26.5umol/L)；②Scr较基础值升高1.5倍；③尿量少于每公斤体重0.5ml/小时，持续6小时。

三、持续血液净化治疗儿童严重脓毒症的原理[3-5]CBP的主要原理为弥散、对流以及吸附；弥散主要能够清除小分子如水、电解质、肌酐、尿素氮等，对流可以清除中分子如细胞因子、炎性介质，而吸附主要针对不能通过对流清除的大分子如内毒素（LPS）、体内形成三聚体的肿瘤坏死因子（TNF）、体内与白蛋白结合的白介素10（IL-10）等，特异性吸附可通过选择性（如多粘菌素B）、特异性（如抗体等）方法清除内毒素。

连续性血液净化对炎症介质的影响

连续性血液净化对炎症介质的影响多器官功能障碍综合征（MODS）是众多致命性感染和非感染疾病的最终阶段，其发病机制目前以Bone提出的“免疫失衡（immunologic dissonance）学说”[1]为代表，该学说认为MODS是促炎介质和抗炎介质的作用失衡所致。

因此清除中大分子炎症介质是早期治疗MODS的关键所在[2]。

最近资料报道，连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）能清除这些炎症介质，故可望通过CBP治疗来改善MODS预后。

本文就CBP中最常用的连续性血液滤过及其新技术对炎症介质的影响作一综述。

1 参与MODS的炎症介质正常机体的反应是一个自限性过程，而当损伤因子毒力强、数量巨大、持续时间长且机体处于超敏反应状态下，可呈瀑布式激活产生大量促炎介质，包括细胞因子（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α）、二十烷类（TXA2、PAF、LT、PGE2）、补体活化产物如C3а，C5а及其脱精氨酸产物、氧自由基、激肽、凝血酶、NO、内皮素-1（ET-1）及细胞表面表达的可溶性黏附分子等；随着炎症反应，机体同时产生各种抗炎介质，包括IL-4，IL-10，IL-11，IL-13，TGF-β，CSF，NO，可溶性TNF-α受体（sTNFR，包括sTNFRp55，sTNFRp75），IL-1受体拮抗剂（IL-1Ra）等。

这些炎症介质以自分泌，旁分泌，内分泌等作用于局部和全身，以正负反馈方式相互调控，炎症反应的转归将取决于这两大类介质的平衡，任何一方的过度优势均可造成炎症失控，内环境稳定破坏，而成为MODS的基础。

促炎介质产生增多可导致全身炎症反应综合征（SIRS），使机体对外来打击反应过强，损伤自身细胞，继续发展导致MODS；抗炎介质产生增多可导致代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS），使机体对外来打击反应低下，增加机体的易感性[3]。

连续性血液净化(CBP)治疗重症急性胰腺炎(SAP)并多器官功能障碍(MODS)患者疗效观察

降低ＳＡＰ合并ＭＯＤ患者死亡率。
研究中对ＳＡＰ合并ＭＯＤ患者应用ＣＢＰ治疗，ＣＢＰ治疗
是目前各种急危重症患者重要的支持性治疗措施，其能够连
续性将体内中的大分子物质、毒素等予以清除，保持血流动
力学稳定，纠正水电解质紊乱等。研究结果显示，患者经过
ＣＢＰ治疗，其ＡＰＡＣＨＥⅡ评分、ＭＯＤＳ评分均明显下降，提示
（四）评价标准
ＡＰＡＣＨＥⅡ评分；０～７１分，分值高对应的身体状况越
差，病情越严重。ＭＯＤＳ评分：０～２４分，分值高相应的器官
功能障碍越严重。
（五）统计学方法
采用统计学软件ＳＰＳＳ２２．０分析数据，计量资料ｘ±ｓ，ｔ检
验；计数资料（ｎ，％），ｘ２检验。Ｐ＜０．０５表示差异存在统计学
症急性胰腺炎诊断和治疗指南》明确诊断，患者及其家属均
同意实施ＣＢＰ治疗，各项治疗资料都有记录。
（二）方法
为患者实施ＣＢＰ治疗，采取的常规治疗包括禁食、抗
炎、抑酸、胃肠减压、抑酶、肠内营养支持、吸氧、机械通气等，
针对不同患者基础疾病予以治疗，如，胆道结石患者采用内
能障碍治疗中，可快速帮助患者降低炎症反应，改善多器官功能障碍程度，保证患者生存率。
关键词：连续性血液净化；重症急性胰腺炎；多器官功能障碍；疗效；炎症因子
一、引言
重症急性胰腺炎属于临床急危重症，并在短时间内引起
循环血管、微循环系统等，出现代谢紊乱，与此同时，重症急
性胰腺炎发病后会产生较多有毒物质、炎症因子，并通过循
意义。
三、结果
（一）治疗前后ＡＰＡＣＨＥⅡ评分、ＭＯＤＳ评分

最新：秋水仙碱中毒临床诊治专家共识

最新：秋水仙碱中毒临床诊治专家共识秋水仙碱(coIChiCine,CoI)是一种草酚酮类生物碱,1820年从秋水仙的球茎中分离出来并命名。

秋水仙碱的临床应用极为广泛，是痛风性关节炎、地中海热、心包炎等疾病的治疗常用药物，它的衍生物也可用于抗癌药物的合成[1-3]o然而，秋水仙碱的治疗窗窄，老年人及肾功能不全者更易蓄积导致中毒。

食用黄花菜也可导致秋水仙碱中毒，近年秋水仙碱急性中毒的报道也呈上升趋势，且具有较高的致死致残率[4-5]o研究报道，秋水仙碱病死率在10%~143%[6-7].当前，医护人员对秋水仙碱中毒诊治缺乏统一的认识和应有的规范，需制定相应的专家共识以指导临床实践。

本专家共识由来自急诊医学、风湿免疫学、药理学等学科的专家组成编写委员会，首先经过编写委员会讨论，拟定秋水仙碱中毒的临床相关问题，向中国医师协会急诊医师分会等各专家发放调查问卷，最终确定十五个主要临床问题。

基于上述临床问题，以秋水仙碱、秋水仙碱中毒为中文检索词，以Co1chicine和co1chicinepoisoning为英文检索词搜索中国知网数据库、万方数据库、维普数据库、PubMed x Embase.Cochrane1ibrary.Springer1ink x WebOfScience,检索时间截止至2023年11月，共检索中英文文献122篇。

经过证据收集、评价，形成推荐意见和推荐分级，完成终稿，共识注册编号:PREPARE-2023CN741o由于研究缺少强的循证证据，本共识采用改良De1phi法达成共识的推荐意见，并向急诊医学及相关专业的专家发放问卷。

每条推荐意见至少需要获得80%专家的赞成。

1秋水仙碱毒（药）代动力学及毒理机制1.1 秋水仙碱的理化性质秋水仙碱化学名称是1\1-（5,6,7,9-四氢-1,2,3,10-四甲氧基-9-氧-苯并［0（］庚间三烯并庚间三烯-7-基）乙酰胺，易溶于醇、苯、乙酸和氯仿，难溶于1.2 秋水仙碱毒（药）代动力学（1）吸收与分布秋水仙碱片剂口服后经胃肠道迅速吸收，主要吸收部位是空肠和回肠，服药后0.5h~3h达血药浓度峰值，口服2mg的血药峰值约为2.2ng/m1,生物利用度为24%~88%,目前报道的表观分布容积为7~211∕kg［8-11］o由于表观分布容积较大，秋水仙碱进入机体后迅速分布于各组织，在人体内白细胞、肾、肝、脾、肠道内浓度高，可通过血脑屏障进入脑组织，通过胎盘屏障进入胎儿，由于肠肝循环，进入肠道的秋水仙碱可再次吸收入血［2,11-14］。

分级血浆分离吸附联合连续静脉血液滤过的原理

分级血浆分离吸附联合连续静脉血液滤过的原理哎呀，这可是个不简单的问题啊！不过，既然咱们要聊聊分级血浆分离吸附联合连续静脉血液滤过的原理，那咱们就得认真地探讨一下咯！咱们得明白，这个过程可不是一般的简单。

它就像是把一锅混杂着各种东西的汤，慢慢地过滤掉那些不需要的东西，只留下最精华的部分。

好了，废话不多说，咱们开始吧！1.1 什么是分级血浆分离吸附联合连续静脉血液滤过？这个过程呢，就是把血液分成好几层，然后分别进行处理。

最外层的叫做血浆层，里面包裹着各种白细胞、血小板和血浆蛋白等物质。

接下来是红细胞层，里面住着咱们的身体细胞。

最里面的是透明膜层，也就是血浆和血细胞之间的界限。

1.2 为什么要做这个过程？这个过程的目的呢，就是为了去除血液中的一些有害物质。

比如说，有些药物、代谢产物和病毒、细菌等微生物，它们可能对咱们的身体造成伤害。

所以，咱们得把这些垃圾东西过滤掉，让血液变得更加干净。

2.1 分级血浆分离的过程这个过程呢，就是把血浆层和其他两层分开。

具体操作方法有很多种，但是最常见的就是使用特殊的滤器。

这些滤器可以根据不同的孔径大小，把不同类型的分子分开。

比如说，小的孔径可以过滤掉大分子物质，而大的孔径则可以过滤掉小分子物质。

这样一来，就可以把血浆和其他两层分开了。

2.2 吸附的作用在分离出血浆之后，还需要对其中的有害物质进行处理。

这时候就需要用到吸附剂了。

吸附剂可以吸附住血液中的有害物质，从而达到净化的目的。

不过，有些吸附剂可能会对身体造成伤害，所以在使用的时候一定要注意安全哦！3.1 连续静脉血液滤过的过程这个过程呢，就是在已经净化好的血液中加入一些特殊材料，让它们再次过滤一遍。

这些材料可以根据不同的功能来选择，比如说有些可以去除毒素、有些可以去除炎症因子等等。

总之呢，这个过程可以让血液变得更加纯净、更加健康！3.2 连续静脉血液滤过的好处这个过程的好处呢，是显而易见的。

首先呢，它可以帮助治疗一些严重的疾病，比如说肝病、肾病等等。

CRRT技术简介与发展

国内儿童CRRT的规范化
卫生部（2010 版）：血液净化标准操作规程中华医学会重症医学会分会（2009）：ICU中血液净化的应用指南中国医师协会儿科医师分会儿童血液净化学组（2011.3.10）长沙成立
任务之一：完成儿童血液净化标准化操作规程任务之二：《儿童血液净化技术》中国医师协会儿科重症专委会、中华医学会儿科分会急诊学组、中华医学会急诊分会儿科学组联合提出（2012）：严重脓毒症CRRT治疗的专家共识（即将发布）
Kramer首次描述的CAVH (1977)
肝素泵
动脉
静脉
超滤液
CAVH的特点
A-V压力差驱动体外血液循环
超滤
清除过多体液
对流
清除中、小分子物质
自限性动脉压下降超滤自动减少
持续性 24h连续进行
稳定性血液动力学影响小
简便性床边直接进行
效果：
有限，<CVVH
CBP的发展史
1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne） 1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为CVVH ，标志CAVH系统更加复杂化 1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1984年10月，Kramer去世
任何一种旨在替代受损/减弱的肾功能而进行的/持续至少24 小时的体外循环血液净化治疗。
Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996
国内儿童应用的现状

重症医学科CRRT资质授权理论试题

重症医学科CRRT资质授权理论试题一、单选题（每题1分，共30题）1、当血清钾浓度达到（）时，必须进行急诊透析治疗。

A.>5.5mmo1.∕1.B>6.5mmo1.∕1.C.≥7.Ommo1.Z1.D>7.5mmo1.∕1.2、（）技术的应用，标志着CBP系列更加多元化，实现方便，安全，有效的治疗,效率进一步提高。

A.CVVHJ W）B.CVVHDC.CAVHD.CVVHDF3、CBP设备具备完整的安全监测和液体平衡控制系统，每天液体平衡误差应小于（）。

AO3%（正确答案）B.0.5%C.1.0%D.1.5%4、免疫吸附及血液灌流清除溶质的主要方式为（）。

A.弥散B.对流C.吸附D.对流及部分吸附5、中大分子溶质以（）方式清除效果好。

A.弥散B.对流C.吸附D.对流及吸附6、弥散方式清除率与（）因素无关。

A.分子大小B.表面电荷C.膜孔通透性D.透析膜两侧浓度差7、对流在TMP作用下，溶质的转运方式为（）。

A.浓度高向浓度低一侧转运B.浓度低向浓度高一侧转运C压力高向压力低一侧转运：D.压力低向压力高一侧转运8、高通量膜是指膜的超滤系数大于（）m1.∕（h∙mmHg∙m2）<.A.10B.20<C.30D.409、同样的置换液流量时，前稀释法比后稀释法血液滤过清除率（）。

A.r≡jB低C.相同D.无法比较10、血液滤过脱水模式为（）。

A.等渗性脱水B.低渗性脱水C.高渗性脱水D.随着治疗过程不断变化Ik后稀释法血液滤过时，超滤率受血液浓缩的限制，不能高于血流量的（）,只有通过增加血流量才能增加超滤率。

A.20%B.25%C.30%D.35%12、CVVHDF溶质转运机制为（）。

A.对流B.弥散C.对流+弥散D.吸附13、13.连续性肾脏替代治疗，滤过分数（FF）是超滤量与经过滤器血浆流量的比值，一般要求控制在（A）oB.31%~35%C.36%~40%D.41%~45%14、14.缓慢连续性超滤(SCUF)主要原理是以()的方式清除溶质。