血液净化急诊临床应用专家共识(2017年)

02
技术原理
血液净化的分类
肾脏替代治疗
01
(renal replacement therapy，RRT)
血液灌流
02
(hemoperfusion，HP)
血浆置换
03
(plasma exchange，PE)
血液净化的分类
每一种血液净化方式都各有特点，且适用于不同疾病 或不同状态。根据相对分子质量大小，可将溶质分为
血液净化急诊临床应用 专家共识解读（2017） Dr.HB
血液净化(blood purification)技术指各种连续 或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称， 该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步 发展而来。目前，血液净化技术在急诊、危 重症领域得到广泛的应用，已经成为了急诊、 ICU治疗急危重症患者的重要技术。为进一步 规范血液净化治疗技术在急诊的应用，国内 部分专家基于国内外临床证据，结合临床实 践经验，制定《血液净化急诊临床应用专家 共识》。
A ir d ec
S u b s titu . P u m p
D ialy s ate P u m p
D ialy s ate b ag
B lo o d leak d ecto r
U F p u m p
U F p r es s u r e s en s o r
A n
血液净化的分类——高通量血液透析
天然材料烧制而成 表面凹凸不平 对血小板有损伤 容易脱颗粒造成微循环栓塞
血液净化的分类——血液灌流 树脂与活性炭的比较
血液净化的分类——血液灌流 树脂的示意图
血液净化的分类——血液灌流 LOREM IPSUM DOLOR
血液净化的分类——配对血浆滤过吸附
P A
U F B lood leak dector pr es s ur e s ens or
血浆置换(PE)：是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法。将 患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病 血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后 血浆及所需补充的置换液输回体内。
V en o u s p r es s u r e s en s o r U F p r es s u r e s en s o r
弥散 （Difussion）溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度 一侧转运的现象。
血液净化的分类——对流
对流（Convection）在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高 的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶 质也随之通过半透膜。
血液净化的分类——吸附
吸附（Adsorption）通过正负电荷的相互作用和透析膜表面的 亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。
连续性血液净化的概述
•1995年，首届国际连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)会议在美国圣地亚哥正式举行， 确定了CRRT的定义：采用每天连续24 h或接近24 h的一种长时 间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。 •2004年，第九届CRRT美国圣地亚哥会议上，Ronco教授把 CRRT的治疗扩展为多器官支持疗法(multiple organ support therapy，MOST)。目前血液净化技术已被广泛应用于急性肾损 伤(acute kidney injury，AKI)、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性呼吸窘迫综合 征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、MODS、严 重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、严重电解质紊乱、 药物或毒物中毒、重症胰腺炎等疾病。
CRRT
持续肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy，CRRT)是指所有 连续24 h及24 h以上、缓慢清除水分和 溶质的治疗方式的总称。
CRRT治疗模式
01
02
连续静脉-静脉血液滤过
(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)
缓慢连续超滤
(slow continuous ultrafiltration，SCUF)
03
04
连续静脉-静脉血液透析
(continuous venovenous hemodialysis，CVVHD)
连续静脉-静脉血液透析滤过
(continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF)
小分子物质(相对分子质量＜500) 、中分子物质(相对
分子质量500~10000) 和大分子物质(相对分子质量 >10000) 。目前文献评价小分子清除率代表性溶质是 尿素(60) 、肌酐(113) 、尿酸(168) ；中大分子溶质代 表性毒素是β2微球蛋白(11800) 。
血液净化的分类：RRT的基本模式 01
01
连续性血液净化的概述
连续性血液净化的概述
•1913年，美国Johns Hopkins医学院John Jacob Abel及其同事用火棉胶制成 管状透析器，用水蛭素作为抗凝剂，对兔进行了2 h的血液透析，开创了血液 透析技术。 •1960年，美国学者Scrihner等首先提出了连续性血液净化治疗的概念，即缓 慢、连续地清除水和溶质的治疗方法。 •1977年，德国学者Kramer等开始利用连续性动脉-静脉血液滤过(continuous arteriovenous haemofiltration，CAVH)技术抢救肾功能衰竭患者。 •1979年，Bamauer-Bichoff用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous haemofiltration，CVVH)治疗伴有血流动力学不稳定的重症急性 肾功能衰竭患者。 •1986年，意大利Claudio Ronco教授首次提出了连续性动脉静脉血液透析滤 过(continuous arteriovenous hemodiafiltration，CAVHDF)应用于多器官功能 障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)患者。
高通量血液透析（HFHD）:是指采用高通量的透析器在容量控 制的普通血液透析机上进行维持性血液透析。 通量–表示除水能力，与超滤系数Kuf有关 低通量：Kuf < 10 mL/h/mmHg 高通量：Kuf > 20 mL/h/mmHg 通透性–表示中分子物质的清除能力 低通透性：β2MG清除率 < 10mL/min 高通透性：β2MG清除率 > 10mL/min 效能–表示尿素清除能力，与尿素KoA有关 低效能：KoA < 500 mL/min 高效能：KoA > 600 mL/min
吸附剂 中性大孔吸附树脂 医用级活性炭 孔径分布不一，平均孔径1～2 nm 吸附无选择性
孔径
平均孔径13～15nm
吸附谱
相对特异性吸附
吸附物质
中大分子脂溶性高的物质
中小分子水溶性物质
应用范围
解毒、尿毒症、肝病、危重症等
解毒
安全性
高分子材料制备而成 颗粒大小均一，表面光滑 血液相容性好 对血液有形成分仅有微量吸附
V enous pr es s ur e s ens or
A bs or ption C olum n
U F pum p
血液净化的分类——配对血浆滤过吸附
优势：滤过+吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力，且血浆吸 附，使血细胞不与吸附剂直接接触，能有效避免细胞成分损伤和 微栓塞，同时提高吸附剂的生物相容性，减少不良反应的发生率。
02
03
血液净化的分类
04
05 06
缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)：通过 对流转运原理，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤 器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。治疗过 程中，不需要使用透析液和置换液。 血液灌流(blood perfusion ，HP)：将患者血液从体内引到体外 循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物， 达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法。与其他血液净化 方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。 血浆置换(plasmapheresis ，PE)：是一种用来清除血液中大分 子物质的血液净化疗法。将患者血液经血泵引出，经过血浆分 离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆 中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充 的置换液输回体内。
血液净化的分类——缓慢连续超滤
缓慢连续超滤（SCUF）：将血液引入滤器后，单纯依赖增加 负压，扩大跨膜压达到清除水分和溶质的目的。 等渗脱水无明显的对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭)，包括难治性 充血性心衰容量负荷过多
血液净化的分类——血浆置换
CRRT治疗模式
05
06
连续性高通量透析 (continuous high flux dialysis,CHFD) 配对血浆滤过吸附 (couple plasma filtration absorption，CPFA) 高容量血液滤过 (high volume hemofiltration，HVHF) 脉冲式高容量血液滤过 (pulse high volume haemofiltration，PHVHF)
高容量血液滤过产生Βιβλιοθήκη Baidu景
败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免疫系统过度活化， 产生一些可溶性炎症介质（如细胞因子、趋化因子、补体活化成 分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等），它们参 与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。 尿毒症是以肾脏为主的多器官系统衰竭，是体内代谢毒性物质蓄积， 引起“自身中毒”，除去这些毒素机体可以维持生存。 两者共用“体液毒素理论”来解释，推测如能从血液中排除毒性物 质对败血症是有利的，这就是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。
07
配对血浆滤过吸附(coupled plasma filtration adsorption,CPFA)： 全血经血浆分离器分离出血浆，分离的血浆通过合成树脂柱吸 附后再与血细胞混合，而流入第二个滤器(血液透析器或血液滤 过器)，行血液透析或血液滤过后回输至体内的治疗方式。
血液净化的分类——弥散
T P E
A ir d ecto r
C
B lo o d leak d ecto r
U F p u m p
R ep lacem en t P u m p
血液净化的分类——血液灌流
合成树脂 活性炭
广谱 吸附材料
吸附材料
特异性 吸附材料
胆红素 吸附剂 内毒素 吸附剂 LDL 吸附剂 免疫 吸附剂
血液净化的分类——血液灌流
血液透析(hemodialysis，HD)：采用弥散、超滤和对 流原理清除血液中小分子溶质和过多水分，是常用的 肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中 毒等。 血液滤过(hemofiltration，HF)：模仿正常人肾小球滤 过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的 水分和尿毒症毒素，具有对血流动力学影响小，中分 子物质清除率高等优点。 血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)：血液透析和 血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过 弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独 的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。
血液净化的分类——高通量血液透析
高通量透析膜

低通量透析膜
◆
孔径大，平均2.9nm， 最大3.5nm，β2微球蛋 白可以通过
孔径小，平均2.5nm， β2微球蛋白不能通过
◆
依靠弥散清除溶质

依靠弥散，对流结合清 除溶质
血液净化的分类——高通量血液透析
血液净化的分类——高通量血液透析
β
血液净化的分类——高容量血液滤过
07
08
血液净化的分类——连续静脉-静脉血液透析滤过
CVVHDF是在血液透析基础上，采用高通性透析滤过膜，提高超 滤率，同时清除体内中小分子毒素的一种血液净化方法，是为 透析弥补无法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。
C V V H D F
V en o u s p r es s u r e s en s o r