最新重大手术报告审批等6个制度终稿

重大手术报告审批制度

为加强我院手术管理，降低手术风险，保证医疗质量，制定本制度。

一、重大手术界定及手术权限

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术、高度风险手术、科研新技术手术及其它特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

1、资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。已取得相应类别手术资格准入的手术医师，才具有主持资格准入手术的权限。资格准入手术均由手术科室主任签发手术通知单。

2、高度风险手术：高度风险手术是指认定为存在高度风险的手术，如患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较

严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书者。须经科内病例讨论，必要时由医务部组织院内病例讨论。科主任签字同意报医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

3、科研、新技术手术：科研、新技术手术，须经科内讨论，科主任申请，在医务部履行审批程序，经医院学术委员会同意后，由医务部或主管院长审批同意并备案后方可开展，手术科室主任签发手术通知单。

4、其他特殊手术：可能导致毁容或致残的、已经或预期可能医患纠纷的、因术后并发症需再次手术的以及外院医师会诊主持的手术，均须经科内病例讨论，科主任签字同意后报医务部，由医务部或主管院长审批同意并备案后，手术科室主任签发手术通知单。

5、超权限手术：由临床科室提出申请，经医院学术委员会同意后，报省卫生厅批准后方可开展。

三、重大手术管理

1、重大手术须在科室内进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任或(副)主任医师主持，必要时医务部组织。术前讨论由手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历，并将讨论意见记录在术前小结中。

2、科研项目或新技术手术必须征得患者或委托人同意

并签署手术知情同意书。

3、手术科室严格执行《术前讨论制度》、《围手术期管理制度》和《新技术准入制度》，主管医生填写《重大手术审批表》一式两份，科室主任签字确认后报医务部或主管院长审批并备案。

4、急诊重大手术，原则上由科主任或副主任医师以上医师组织会诊后决定，安排有相应手术权限的医师参与手术，并及时报告医务部或医疗总值班，必要时报主管院长。术后24小时内补办急诊重大手术审批手续。

5、在急诊手术、探查性手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊后方可进行，术毕一周内补办书面手续。

6、医务部等职能部门定期对重大手术报告审批工作进行监督管理，分析存在问题，提出整改意见及建议，持续改进医疗质量。

附件：1、重大手术报告审批流程

2、临床科室需要报告审批的手术目录

附件1：重大手术报告审批流程

附件2：临床科室需要报告审批的手术目录

一、资格准入手术：由卫生行政部门进行资格审查，获得资格准入的二类以上手术。

二、科研、新技术手术：临床科室本年度及上一年度在省科技厅、市科技局立项的科研手术。

三、可能导致毁容或致残的各类手术。

四、因术后并发症或意外需再次手术的患者。

五、因技术等原因外请专家来院开展的手术。

六、临床科室需要报告审批的手术目录：

（一）普外一科

1、扩大胃癌根治术

2、甲状腺癌颈淋巴结廓清术及甲状旁腺肿瘤切除术

3、腹部腹腔镜及内镜的诊疗手术

4、乳腺癌根治术

（二）普外二科

1、复杂胰腺癌、胰十二指肠切除、胆管癌根治术

2、肝脏肿瘤左、右半肝切除术和或腹部血管手术

3、腹腔镜胆囊切除术、直肠癌、结肠癌根治术

4、肝脏肿瘤左、右半肝切除术

5、扩大全胰腺切除术

6、门脉高压等各类分流手术

（三）心胸外科

1、心脏瓣膜置换术

2、冠状动脉搭桥术

3、气管肿瘤或复杂纵隔肿瘤切除术及气管支气管成形术

4、复杂食管癌根治术

5、胸主动脉或大血管手术

6、严重复合伤（胸部为主）

7、先心病及血管疾病介入治疗

（四）骨科

1、全关节人工关节置换及翻修术（膝、髋、肩、踝）

2、上颈椎后路或脊柱侧弯矫正手术

3、脊椎前路手术（颈、胸、腰）和/或脊柱肿瘤切除术

4、腰椎间盘髓核摘除后需要特殊内固定的手术

5、关节镜或椎间盘镜下微创手术

6、拇指再造术

7、严重四肢创伤保肢术

8、骶骨肿瘤切除术

（五）泌尿外科

1、各种复杂巨大的肾上腺手术

2、涉及肾主要血管手术

3、全膀胱切除及肠道尿流分流手术

4、肾癌及前列腺癌根治术

5、经泌尿内镜和/或腹腔镜复杂性手术

6、老年合并重要脏器疾病的经尿道前列腺电切术

7、复杂尿瘘修补术

（六）神经外科

1、神经显微手术或脑血管介入治疗

2、经幕后下入路各种颅底肿瘤切除术

3、复杂性动脉瘤夹闭术及复杂性动静脉畸形切除术

4、高颈段或脑干肿瘤切除术及复杂性颅底外科手术

5、脑膜瘤及颅内胶质瘤切除术

6、继发癫痫外科治疗

7、帕金森的定向治疗

8、脑血管搭桥

9、颈内动脉内膜切除术

10、经蝶入路垂体瘤切除术