ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)范文
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。
临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。
特殊实验室取得审批许可。
4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。
对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
不使用未经批准的设备与试剂。
8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
（二）相关评价指标：1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
2.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。
3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
5.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
（三）检验科质量考核标准三、患者安全目标管理。
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、 考核标准与质量指标
xx医院医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
（三）门诊质量考核标准四、医院感染管理八、患者安全目标管理医疗质量指标：过程控制指标如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查，申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2.病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
2分。
组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。
2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
ICU医疗质量管理与持续改进方案
ICU医疗质量管理与持续改进方案(一)质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进;2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录;3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。
医院每半年进行抽查考核1次。
主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平;4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。
积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。
全员参与质量管理与持续改进的全过程。
(二)医疗规范1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务;2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施:3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施。
4、有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好齐备，有专人管理，每日交接班。
有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。
有设备不足时的紧急调用方案;5、有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。
对MRSA、MRSE、ESBL 及真苗感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离(转入单间)。
(三)医疗安全1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论;2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定有主治医师以上人员确定;3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性;4、建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科;5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重
及质量考核标准
重症监护室
一、质量管理有关目标及有关评价指标
（一）质量管理有关目标
1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相习惯，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论与技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度与岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）有关评价指标
1.患者入、出重症监护病房标准
（三）重症监护室质量考核标准
二、二、核心制度及其他重要制度
三、临床合理用药
四、临床用血
五、医院感染管理
六、感染性疾病管理
七、病案管理
八、患者安全目标管理。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护.
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.重症监护病房布局是否合理，布局不合理每处扣5分；2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
设施设备不适用，每件扣5分；3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度，未建立制度扣5分；4.是否组织实施相关制度。
未组织实施扣10分；5.医务人员是否实行岗位准入管理资质不符合要求，每人次扣10分；6.是否进行强化理论和技能培训；未进行理论和技能培训，每人次扣5分；7.考试考核是否合格。
考试考核不合格，每人次扣5分；8.是否制定患者入、出重症监护病房标准；无标准扣5分；9.是否严格执行标准。
不符合标准，每人次扣3分；10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染见医院感染项。
实行监控。
11.是否制定运行病历监控与管理制度；无制度职责扣5分；12.病情变化观察是否及时病情变化观察不及时每次扣5分；13.危重患者抢救成功率是否小于80%。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准(药剂科)一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
.1（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/10000。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
.2.3.4.5.6.7.8二、患者安全目标管理.9.10.11.12.13.14三、医院药事管理委员会职责.151.认真贯彻执行《药品管理法》。
按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施；2.确定本院用药目录和处方集；3.审核本院拟购入药品的品种、规格、新制剂及新药上市后临床观察的申请；4.建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；注：药剂科作为医院药事管理委员会下设办公室，每项职责履行不到位扣分。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。
临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。
特殊实验室取得审批许可。
4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。
对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
不使用未经批准的设备与试剂。
8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
（二）相关评价指标：1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
2.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。
3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
5.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
（三）检验科质量考核标准三、患者安全目标管理世上没有一件工作不辛苦，没有一处人事不复杂。
不要随意发脾气，谁都不欠你的。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准(药剂科)一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标.11.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/10000。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
.2.3.4.5.6二、患者安全目标管理.7.8.9.10.11三、医院药事管理委员会职责1.认真贯彻执行《药品管理法》。
按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施；.122.确定本院用药目录和处方集；3.审核本院拟购入药品的品种、规格、新制剂及新药上市后临床观察的申请；4.建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；注：药剂科作为医院药事管理委员会下设办公室，每项职责履行不到位扣分。
医疗质量管理和持续改进相关目标和质量考核标准(重症监护室)
。�09≥度意满务服疗医对者患院出已.42 。�09≥率格合训培��001 率训培化范规师医院住.32 。�54�例比入收总疗医占入收品药.22 。年�次 91≥数次转周床病.12 。%39—58 率用使床病.02 。天 3≤日院住均平前术者患术手期择.91 。天 51≤日院住均平.81 。�09≥率格合症应适血输.71 。�58≥例比血输分成展开.61 。钟分 01≤间时位到诊会急内院.51 。�69≥率查实查调患现染感院医.41 。�51≤科瘤肿、科液血、UCI 如室科殊特 ,�01≤率患现染感院医.31
度制理护级分�九� 分 3 扣处每范规不容内 分 5 扣天 1 迟延每 分 02 扣论讨未 分 5 扣范规不容内 分 02 扣论讨行进未前术 分 01 扣求要合符不项每 分 01 扣写书未次一�分 2 扣范规不容内书知通危病 分 3 扣例每部管临交上未书知通危病 分 3 扣项每�录记未中历病记登有或登漏本记登救抢人病重危 理处行另果后成造�分 01 扣范规不救抢 分 01 扣续手关相行覆未诊会家专院外请邀 分 3 扣范规不容内录记 分 5 扣位到限时定规按未诊会内院 分 5 扣费诊会和单请邀诊会回带定规按未 分 05 扣诊会出外自私现发 分 5 扣致一不历病与容内的录记本录记论讨 分 5 扣项每范规不容内论讨例病难疑 分 01 扣论讨例病难疑行进时及未 分 02 扣论讨例病难疑行进未 范规否是容内论讨.3 论讨间时定规按否是.2 论讨例病亡死行进否是.1 度制论讨例病亡死�八� 范规否是容内论讨前术.2 论讨行进否是前术.1 度制论讨前术�七� 。略容内 度制级分术手�六� 写书未或范规不容内书知通危病.4 部管临交上否是书知通危病.3 录记未中历病记登有或登漏有否是本记登救抢人病重危.2 范规否是救抢.1 度制救抢者患重危�五� 续手关相行覆否是诊会家专院外请邀.5 范规否是容内录记.4 位到限时定规按否是诊会内院.3 费诊会和单请邀诊会回带定规按否是.2 诊会出外自私否是.1 度制诊会�四� 致一否是历病与容内的录记本录记论讨.4 范规否是容内论讨例病难疑.3 论讨例病难疑行进时及否是.2 论讨例病难疑行进否是.1 度制论讨例病难疑�三� 录记房查�师医的上以师医任主副 分 01 扣录记房查�师医的上以师医任主副或任主副科为时出外�任主科无 或任主副科为时出外�任主科有否是间期院住者患重危、难疑.3 分 3 扣范规不房查 范规否是房查.2
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检验科
一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一 管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 4.临床检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。
临床实验室集中设置，统一管理。按照《病原微生物实验室生 实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣 5 分； 质量管理
物安全管理条例》进行管理，不开展淘汰和未经批准的项目。
PCR、HIV 检测项目已取得规定的验收合格证；PCR、HIV、大 1.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，1 人无上岗证人员扣 10 分；
容；
2.从 10 份骨髓检验报告单，发现 1 张非执业医师签发的报告扣 10 分；
诊断性临床检验报告由执业医师签发；
使用的试剂和耗材检定合格、有注册证、生产许可证及批准 1.现场抽查 5 种试剂，并核查证件，发现 1 种试剂或耗材缺“三证”扣 10 分；发现使
1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30 分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开
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医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
重症监护室
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一)质量管理相关目标
1．重症监护病房布局合理,人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应,科间紧密协作,保障诊疗工作需要。
２.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理,强化理论和技能培训,提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
５．加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MＲSＡ等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6．加强运行病历监控与管理,落实核心制度和岗位职责，规范全程管理,严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二)相关评价指标
1.患者入、出重症监护病房标准
(三）重症监护室质量考核标准
二、二、核心制度及其他重要制度
三、临床合理用药
四、临床用血
五、医院感染管理
六、感染性疾病管理
七、病案管理
八、患者安全目标管理。