病例1 男性,60岁,体重58kg,因“进食后剑 - 中华

“健康”病人麻醉期间心肌缺血及其处理（附3例报告）
华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室，武汉430030
陈晔凌张传汉田玉科
老年病人围术期心肌缺血并非少见，术前看似“健康”的病人术中出现心肌缺血会给麻醉带来意料之外的风险。

现报道几个病例如下。

临床资料
病例1 男，60岁，体重58kg，行“食管中下段癌根治术”。

否认高血压、心脏病等病史。

术前常规检查未见异常。

术前心率70次/分，血压100/60mmHg，SpO298%。

采用静吸复合全麻，术中调整通气参数维持P ET CO235～40mmHg，SpO2100%。

经左颈内静脉置管监测中心静脉压(4～10cmH2O)。

手术进行约1.5小时后，患者血压一度降至80/40mmHg左右，心率100～110次/分，CVP升至15cmH2O，排除手术操作、失血、麻醉药物的影响后，给予多巴胺4～6ug/(kg·min)静脉泵注，血压升至90～100/40～60mmHg，CVP 8～10cmH2O，维持至术终。

包扎伤口时患者心率突然从100次/分降至50～60次/分，心电图显示QRS波宽大，ST段明显抬高，继而转为室颤，心跳骤停。

经胸内心脏按压、电除颤等治疗后约45分钟窦性心律恢复，送至ICU，行心电图检查诊断为急性心肌梗塞。

术后第二天病人再次心跳骤停，抢救无效死亡。

回顾术前心电图发现V1～V3呈QS型，为陈旧性心肌梗塞表现。

病例2 男，61岁，体重77.5kg，行“食管中段癌根治术”。

否认高血压、心脏病等病史。

术前常规检查及动态心电图均正常。

入手术室后心率70次/分，血压105/75mmHg，SpO2100%。

采用静吸复合全麻，术中维持SpO2100%，P ET CO235～45mmHg，CVP8～12cmH2O。

手术进行约2小时后，心电图ST段突然显著抬高，当时心率75次/分，血压100/65mmHg，立即停止手术操作，并给予单硝酸异山梨酯2mg/h静脉输注，约15分钟后ST段逐渐回到基线，继续完成手术。

病例3 男，52岁，体重59kg，因“左上肺癌”行“左肺上叶切除”。

否认高血压、心脏病等病史。

入院后测血压140/90mmHg，心电图提示“左室高电压”，其余检查未见异常。

入室后心率64次/分，血压130/100mmHg，SpO297%。

麻醉诱导时缓慢静注咪唑安定3mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，丙泊酚40mg，
心率减慢至40～50次/分，心电图显示ST段明显抬高，测血压为60/40mmHg，立即静注阿托品0.5mg，多巴胺4mg，待血压升至90/60mmHg以上后ST段逐渐恢复正常。

持续输注硝酸甘油1mg/h治疗。

术中剪开心包时发现左冠状动脉前降支、回旋支呈索状硬化改变。

讨论
无症状性心肌缺血亦称静息性心肌缺血（SMI），是冠心病的一种特殊类型，常被人忽略，使该类病人被混入“健康人群”中。

Erikssen等人1972～1975年间用运动核同位素心肌显像的方法检查了2014例健康人，并用冠脉造影进行确诊，发现中年男性中2.5%～10%发生SMI。

同样，无痛性心肌梗塞在临床也较常见，Framinghan 的研究提示，完全无症状的心肌梗塞在男性中占28%，女性中占35%。

老年人心肌梗塞症状不典型者较多，也容易被漏诊。

目前常用的术前检查对该类病人的检出仍有不足，动态心电图是探测SMI最为有效和常用的手段，在冠心病人中对心肌缺血诊断的特异性几乎达到100%，但敏感性仍只有55%。

因此，对中老年，有高血压、糖尿病、长期吸烟饮酒史等危险因素者，即使术前心电图正常，麻醉中也应注意心肌氧供需平衡，如发现异常情况要尽快处理。

如本病例中出现的一过性低血压、心肌抑制、手术刺激等都可能导致心肌灌注不足；及时给予升压、扩冠药物并减少手术刺激可起到一定防治作用。