217年运行病历检查分析

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XX医院病历质量检查结果分析

XXX中心医院XX年第X季度病历质量检查结果分析我院医务科、质管科组织部分临床专家分别对我院XX年XX月-XX 月份终末病历进行了检查，检查的重点为核心制度的执行情况、病历书写的及时性、有效性和规范性。

每次检查病历均从上月出院病例中按照10%的比例随机抽取,抽取原则是：外科系统手术病人，住院10天以上，经手术治疗；内科系统病人，住院10天以上，重点检查含会诊、疑难、危重病例讨论的病历。

XX年X月-X月份共抽查XX份（分别为XX份、XX份、XX份），XX年X月-X月份共抽查1218份（分别为XX份、XX份、XX6份）。

检查标准按照《XXX医院病历评价标准2011.9版》和《XXX医院临床用药评价标准》的要求检查评分。

一、XX年第一季度病历缺陷（一）未遵守病历书写基本规范病历质量检查中反映出的病历书写问题主要为：1. 病历记录不准确、语句不通顺、医学术语不规范、出现错别字。

2. 病案首页填写不全或不符合要求：首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。

3. 入院记录书写不规范：病史缺如（既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全）、诊断依据不充分、体格检查不准确。

4. 病程记录书写不规范：病程记录有缺陷、病情变化时，对病情演变和严重程度估计不足，病程记录中缺乏对病情的分析。

三级查房记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。

5. 出院记录有缺陷。

（二）核心制度落实不到位核心制度落实不到位的情况大致分为：1. 会诊制度落实不到位：需会诊无会诊申请、会诊申请单书写不规范、会诊不及时、有医嘱缺会诊单、会诊人员资质不符合要求等。

2.三级医师负责制度落实不到位：病程记录医师签字不及时、上级医师查房记录缺少医师签字、首次病程记录非副高级以上人员签字确认等。

3.医嘱制度：更改医嘱未说明原因、有医嘱缺辅助检查单、医嘱书写不规范。

4.交接班制度：缺少手术接班医师签字，交接单无医师签字。

运行病历检查情况总结

运行病历检查情况总结第一篇：运行病历检查情况总结现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。

（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。

复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。

病程记录不按时完成，或不及时提交。

尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。

个别医师有“占空格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。

尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。

而济困病人用药此现象也较多。

1（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。

无相应的实验室检查如细菌培养。

用药级别较高，量大，疗程长。

个别病历使用两种以上抗生素同时使用。

病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。

（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。

运行病历质量检查表

重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成(D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3～5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周)
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
备注（关联科室情况）
书
（15分）
有无医患谈话，医患谈话是否及时完成（24小时内）
病重、病危病人是否有病危告知书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录(二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同

病历质量检查总结分析

病历质量检查总结分析病历是医疗工作中的重要文档，不仅是医务人员记录病情和治疗过程的依据，也是医疗质量监控和评估的重要参考。

病历质量的好坏直接关系到医疗工作的准确性和安全性。

为了提高病历质量，我们进行了一次病历质量检查，并进行了总结和分析。

一、检查过程在本次病历质量检查中，我们首先对一定数量的病历进行了随机抽查，涵盖了内科、外科、妇产科等多个科室的病历。

通过仔细阅读病历内容，我们主要关注了以下几个方面：1. 病历完整性：检查病历中是否包含基本的病人信息、主诉、既往史、体格检查、诊断、治疗方案和预后等内容。

2. 病历准确性：核对病历中的记录与实际情况是否一致，是否存在错误、疏漏或模糊的描述。

3. 病历规范性：检查病历的书写格式、用词是否规范、医学术语使用是否准确。

4. 病历逻辑性：病历中的各项内容是否具有逻辑性，诊疗过程是否清晰、错漏。

通过对病历的全面检查和对比分析，我们得出了以下总结和分析结果。

二、总结分析1. 病历完整性的问题在这次质量检查中，我们发现有些病历存在一些信息缺失的情况。

有些病历中缺少了重要的病人信息，如年龄、性别、住院号等；还有些病历在记录主诉、既往史和体格检查时存在一些遗漏。

这些缺失不仅影响了病历的完整性，也给医生后续的诊疗工作带来了一定的不便。

因此，我们建议医务人员在撰写病历时要做到全面、准确地记录各项信息，确保病历的完整性。

2. 病历准确性的问题在检查的过程中，我们发现了一些病历中存在的错误、疏漏或模糊的描述。

例如，有些病历中对病情的描述不够具体，导致了医生在后续治疗过程中的判断困难；还有些病历中存在一些错误的诊断、用药或治疗记录。

这些问题的存在意味着医生在病人管理过程中可能出现不准确的操作，从而影响医疗质量。

为了改善这种情况，医务人员应该在撰写病历时要仔细审查每一项记录，确保其准确性。

3. 病历规范性的问题病历的规范性是保证病历质量的重要因素之一。

在这次质量检查中，我们发现有些病历的书写格式存在问题，用词不规范，医学术语使用不准确等情况。

病历质量检查中问题病历分析

4.主任查房记录流于形式，加入了许多入院记录或首次病程记录中的症状、体征和治疗原则等内容，真正的主任指示所占比重极小。
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5.死亡报告摘要部分过于烦琐，复制了许多入院记录的内容；诊断之前的部分应尽可能精练，重点应放在进一步确诊、治疗、病情演变及抢救上。
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1.在病历书写中，入院记录、首次病程、检诊记录、出院/死亡记录等记录之间，普遍存在的复制痕迹较重的问题； 2.病例特点应着眼于诊断，要有高度的归纳和提炼，但多数病历仅仅是现病史和体格检查的复制和罗列；
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3.少部分病历诊断不准确、依据不从分或根本不成立，有的甚至涉及到本专业疾病亦是如此；此外没有明确诊断的疾病鉴别诊断不够；
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二、存在的问题
1.病历中普遍存在的问题：在此次病历检查中发现许多科室存在各种表格填写不全或无医生签字等问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。
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2. 病史描述过于简单；病程记录前后矛盾主要表现为与本次疾病发病相关的病史描述过于简单或无任何记载；病情记载前后矛盾，逻辑混乱，主诉、现病史、查体、辅助检查、病程记录和护理记录等前后矛盾。
免的弊端—克隆病历。针对克隆模板病历
现象，在历次病历检查总结中曾反复强调。此次检查发现克隆病历现象较上半年
已明显减少。但仍有一些科室的病历程度不同地存在克隆的问题，导致病历与病人病情完全不一致。
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三．为了提高病历质量，今后在病历书写上应注意以下几个问题
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运行病历检查情况总结

运行病历检查情况总结随着医疗信息化建设的深入推进，电子病历系统在临床工作中发挥着越来越重要的作用。

为确保电子病历质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，我院近期对运行中的病历进行了专项检查。

现将检查情况总结如下：一、检查背景和目的在当前医疗环境下，病历不仅是记录患者病情和治疗过程的重要文件，也是医生间沟通协作的桥梁，更是医疗事故鉴定和纠纷处理的重要依据。

因此，对运行病历的检查，旨在发现病历书写中的问题，促进医生提高病历书写水平，提升医疗服务质量，为患者提供更安全、高效的医疗服务。

二、检查方法和流程本次检查采用随机抽样的方式，从全院各科室的运行病历中抽取一定比例的病历进行检查。

检查流程包括病历的收集、整理、分类、审查、记录和问题反馈等环节。

审查过程中，我们依据《病历书写基本规范》等相关法规和标准，对病历的完整性、准确性、规范性、及时性等方面进行了全面细致的审查。

三、检查内容和要点检查内容涵盖了病历的各个方面，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、手术记录、护理记录、病程记录、知情同意书等。

要点则主要关注病历书写的规范性、内容的真实性、记录的及时性、签名的完整性等。

四、检查结果和问题通过本次检查，我们发现了一些普遍存在的问题，如病历书写不规范、内容不完整、记录不及时、签名缺失等。

此外，还存在部分医生对病历书写重要性认识不足，病历书写质量参差不齐的情况。

五、问题和原因分析针对发现的问题，我们进行了深入的原因分析。

首先是医生每日需要接诊大量患者，导致时间紧写字快，字写得快字写得乱，字写得快导致时间紧写字快，形成恶性循环。

其次是医生每日需要接诊大量患者，导致时间紧写字快，字写得快字写得乱，字写得快导致时间紧写字快，形成恶性循环。

另外，部分医生对病历书写的重要性认识不足，缺乏规范的病历书写培训，也是导致问题出现的重要原因。

六、改进措施和建议针对以上问题，我们提出以下改进措施和建议：加强病历书写培训：通过定期举办病历书写培训班，提高医生对病历书写重要性的认识，掌握规范的病历书写技巧。

2017年四季度病历检查分析总结

2017年四季度病历检查分析总结为进一步加强病历书写质量管理，质控科对2017年10-11月份归档病历做了检查，发现了存在的问题，并提出了整改措施，具体检查内容如下：一、存在问题：1、手术安全核查时间未填写。

2、术前谈话医师未手签。

3、上级医师查房未注明姓名、职称。

4、病情告知书未手签。

5、重大手术无术前讨论。

6、上级医师查房未签字。

7、首页主要诊断书写不规范。

8、无会诊记录。

9、手术安全核查麻醉医师未签名。

二、整改措施：加强病历书写规范的培训与学习，建立各临床科室病历书写规范及考核奖惩制度，科主任及质量检查小组人员，定期检查本科室病历，出现问题及时教育整改，对不改者给与惩罚，质控科与医务科增大检查力度，建立一定的奖惩办法。

科主任组织学习病历书写基本规范，保证每位医生完全掌握，且按规定执行，组织学习业务知识，以提高病历质量的内涵。

并将病历考评纳入绩效考核。

2017. 10月份共抽查病历193份，甲级病历193份，甲级病历以上占100%；2017.11月份共抽查病历189份，甲级病历182份，乙级病历7份，甲级病历以上占96.3%；2017.12月份共抽查病历173份，甲级病历171份，乙级病历2份；甲级病历以上占98.8%。

病历检查数据分析见下图：从上图可看出近3月甲级病历率比上季度明显上升，原因分析：个别医师仍态度不端正，患者多，医生工作忙，科主任监管力度不够，把关不严。

病历内涵质量不高，病历记录不能反映出三季查房的内涵，部分查房记录千遍一律。

制度因素：缺乏本科室系统化的病历质量管理制度，科主任组织学习病历书写基本规范，保障每位医师每位医师完全掌握，且按规定执行，组织学习业务知识，提高内涵质量。

质控科医务科应加大检查力度，不达标病历与绩效工资挂钩。

病历质量检查总结分析

病历质量检查总结分析病历是医疗机构进行临床医学工作的基本记录，是医务人员进行诊治工作的依据。

良好的病历质量对于临床医学工作的规范化发展和协同配合具有重要意义。

为了确保病历质量符合医疗要求，医疗机构普遍开展病历质量检查。

本文将对病历质量检查进行总结分析，旨在提高医疗机构的病历记录水平，优化病患治疗效果。

检查内容及方法病历质量检查的内容主要包括以下几个方面：病历书写规范性、信息完整性、数据准确性、医学用语的正确性等。

病历质量检查可以采取定期抽查和随机抽查相结合的方法，确保抽查的对象具有代表性。

检查发现根据病历质量检查的结果，我们发现了一些常见问题。

首先，一部分病历存在书写不规范的问题，如字迹潦草、横线未划直等。

其次，部分病历的信息不完整，如个人信息缺失、疾病史与用药史遗漏等。

此外，数据准确性也是一个存在的问题，例如实验室检查数据填写错误或缺失。

另外，医学用语的正确性也是一个需要重视的问题，一些医务人员在病历记录中使用了不规范的缩写或术语，不利于沟通与理解。

分析原因以上问题存在的原因主要与以下几个方面有关。

首先，个别医务人员对病历书写规范性的重要性认识不足，缺乏相关培训和引导。

其次，医务人员工作量大，导致时间不够充裕，影响了病历的书写质量。

另外，部分医务人员的医学知识储备不足，导致在病历中使用错误的医学用语。

改进措施为了提高病历质量，我们提出以下改进措施。

首先，加强医务人员的培训，提高其对病历书写规范性的重视度。

培训内容可以包括病历书写规范要求、信息的完整性要求、医学用语的正确使用等方面。

其次，合理分配医务人员工作量，确保他们有足够的时间来认真填写病历。

此外，医院可以建立病历质量监督小组，定期检查病历质量，并向医务人员提供改进建议和指导。

效果评估为了评估改进措施的效果，可以定期抽查病历进行质量检查。

通过与之前的检查结果对比，可以看到改进措施是否取得了预期的效果。

此外，还需要定期收集医院内部和患者的反馈意见，以全面了解改进措施的实际效果。

运行病历检查情况汇报

运行病历检查情况汇报
近期，我们医院对患者的运行病历检查情况进行了全面汇报，以便更好地了解
患者的病情和治疗效果。

通过对病历的详细记录和分析，我们得出了一些有益的结论，现将情况汇报如下：
首先，我们对患者的基本信息进行了梳理和整理。

包括患者的姓名、年龄、性别、病情描述等基本信息，以及患者的家庭背景和病史情况。

这些信息为我们后续的病情分析和治疗提供了重要的参考依据。

其次，我们对患者的症状和体征进行了详细的描述和记录。

包括患者的主要症状、病情发展过程、疼痛部位和程度、体温、脉搏、呼吸等生理指标的变化情况。

这些记录为医生的诊断和治疗提供了重要的依据。

再次，我们对患者的检查结果进行了系统的整理和分析。

包括各项实验室检查、影像学检查、病理检查等的结果和结论。

这些检查结果为医生对患者病情的判断和诊断提供了重要的依据。

最后，我们对患者的治疗过程和效果进行了全面的记录和总结。

包括患者接受
的各种治疗措施、药物使用情况、手术治疗情况等。

同时，我们也对患者的治疗效果进行了评估和总结，以便更好地指导后续的治疗工作。

通过以上的汇报，我们对患者的病情和治疗效果有了更清晰的了解，也为医生
的诊断和治疗提供了重要的参考依据。

同时，我们也发现了一些问题和不足之处，需要及时进行改进和完善。

希望通过我们的努力，能够为患者的康复和健康提供更好的支持和帮助。

总之，我们将继续对患者的病历检查情况进行跟踪和记录，不断完善和提高我
们的工作水平，为患者的健康保驾护航。

感谢大家的支持和配合！。

运行病历检查

质量管理的评估
• 评估的内容完成工作的效率按照标准达到的质量及时发现问题工作量的分配是否合理标准是否科学﹑严谨计划是否符合实际
科室绩效考核
• 质量标准
• 效率指标
主要问题
规章制度的落实专业队伍建设工作的计划性科室文化氛围
谢谢
报表。
病案质量监控要点
【医院病案信息管理质量】 5、人员资质：
病案科工作人员有专业职称者>20％合格。<20％为不合格。新分配及调入病案科工作的职工应为病案专业或相关专业毕业人员。
病案质量监控要点
【医院病案信息管理质量】 5、人员资质：
医疗统计工作人员应持证上岗 ICD-10编码员应经过专业培训。
分诊正确准确无误快速高效病案信息质量管理体系环节质量组长监控定期检查随时抽查及时反馈病案信息质量管理体系终末质量科室监控各组之间的质量监控科主任监控质量管理的组织与职责质量管理的组织病案信息质量监控员质量监控组医院病案委员会质量管理的组织与职责职责制定质量标准确定质量目标设计实施计划监督计划的落实定期检查总结定期反馈质量管理的评估评估的内容完成工作的效率按照标准达到的质量及时发现问题工作量的分配是否合理标准是否科学严谨计划是否符合实际科室绩效考核规章制度的落实专业队伍建设工作的计划性科室文化氛围
病案质量监控要点
【医院病案信息管理质量】
2、病案管理质量：门、急诊病案24小时回收归档情况
门诊病案丢失率<2％门、急诊化验报告单送达病案科后当日粘贴入病案
病案质量监控要点
【医院病案信息管理质量】 2、病案管理质量：病案出入库有示踪系统（方法：查看该系统或相关登记）
住院病案患者出院24小时内回收率 100％

2017年第二季度院控病历情况总结分析

2017年第二季度院控情况总结分析
一、第二季度病历质控情况
2017年3月份全院共抽查出院病历50份，甲级病历49份，乙级病历1份，甲级率98%，其中内科乙级病历1份，甲级率90%；4月份全院共抽查出院病历50份，甲级病历47份，甲级率94%，其中耳鼻咽喉科乙级病历2份，甲级率0%，创伤外科乙级病历1份，甲级率90%；5月份全院共抽查出院病历50份，甲级病历43份，甲级率86%，其中创伤外科乙级病历5份，甲级率50%，妇科乙级病历2份，甲级率80%。

二、第二季度病历质控问题反馈
（一）2017年3月乙级病历情况
其他存在问题：
（二）2017年4月乙级病历情况
其他存在问题：
（三）2017年5月乙级病历情况
其他存在问题：
三、分析与改进
1.本季度乙级病历总数呈逐月上升趋势，其中耳鼻咽喉科4月份抽查2份病历，均为乙级病历，创伤外科5月份乙级病历多达50%，以上乙级病历中存在的问题严重，多为手术同意书、手术记录等重要医疗文书缺如，留下极大医疗隐患。

2.病历出现质量缺陷较高的科室普遍存在常见问题重复出
现的现象，反映科室病案管理质量体系不够健全，重视程度不够，工作流于形式，今后应加强《广东省病历书写规范与管理制度》培训，科室质控小组加强自查，持续改进。

3.医院今后将加大检查力度，根据《广东省第二人民医院珠海医院（珠海高新区人民医院）病历全程质量监控评价与反馈制度》对不规范情况进行相应的处罚，进一步提高我院医疗水平。

病历质量检查总结分析(精选5篇)

病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。

2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。

诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。

4、医患沟通病人及医师无签名。

5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。

7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。

8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。

9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。

质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。

这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。

3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。

避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。

下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。

上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。

3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。

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【优质文档】运行病历检查情况总结范文-精选word文档本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==运行病历检查情况总结范文病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。

（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。

复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。

病程记录不按时完成，或不及时提交。

尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。

个别医师有“占空格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。

尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。

而济困病人用药此现象也较多。

运行病历检查分析

2017年第三季度运行病历检查分析我院质控组成员，随机抽查全院每位医师的病历进行评估，标准仍参照《山东省住院病历质量评分标准》。

我们共抽查近120份病历，现分析如下：医疗质控发现问题：一、病程记录1.首次病程记录缺上级医师签名 79鉴别诊断少于三个,或内容有缺陷 18诊断依据与病例特点完全雷同，未归纳提炼 11鉴别诊断内容与病情相关性差，缺乏针对性或考虑不全面 7对病例特点（主要症状、体征和辅助检查等）的描述有缺陷，包括重点不突出，或照搬入院记录内容而未归纳提炼 12.日常病程记录病程不打印或不及时写日常病程记录或记录流水账形式74，对重要、异常的检查结果未记录，或缺乏分析及相应的处理意见 9.5未对更改重要医嘱（如药物、治疗方式）的理由进行说明 6.5未及时记录病情变化，观察记录无针对性或对新的阳性发现无分析及处理2.53.上级医师首次查房记录首次上级医师查房内容与首次病程记录内容雷同24未记录上级医师对病史和体征有无补充，12无分析讨论、无鉴别诊断、无诊疗意见10无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 14.日常上级医师查房记录记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

查房无内容，无分析、无诊疗意见 3.5未按规定次数书写上级医师常规查房记录 2二、入院记录1.婚育月经史婚育月经史中对结婚年龄记录不全，女性患者对月经史详细情况记录不全。

162.患方签名缺患方签名或填写日期 153.医师签名缺入院记录书写者的签名（须为本院执业医师）134.现病史现病史与主诉不符合， 8.5缺乏伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状描述8发病后诊治情况记录不全， 6发病以来饮食、睡眠、食欲、大小便、体重等一般情况记录不全 6发病情况描述不全（发病时间、诱因、缓急、前驱症状等） 3主要症状特点及其发展变化情况描述不清或不准确 2与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录，记录内容不符合要求 15.主诉主诉描写有缺陷（无症状及持续时间，或以诊断名称代替症状等） 4主诉超过20个字，且不能导出第一诊断 3.56.体格检查与主诉、现病史描述相反，或遗漏重要阳性体征8.5体格检查项目不全（头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统等）4.5漏写专科情况或专科查体不全面，17.家族史过于简单。

2017年医疗运行质量数据分析报告

关于医疗运行指标分析报告医务科对 2016年有关指标进行剖析，针对存在的问题予以实时整顿。

现就通告状况剖析以下：一、住院患者死亡率死亡率是评论医疗服务质量的指标之一，2016年整年我院的死亡率为0.51%，总死亡人数 123人，此中综合科（肿瘤科）占41 人、 ICU21 人、呼吸科 20 人，心内一科 12 人。

（详细散布见下列图）依据死亡人数的散布可看出，死亡人数最多的综合科（肿瘤科）主要以恶性肿瘤疾病为主，呼吸科 20 例死亡人数中 6 例为 COPD 急性加重， 13 例死亡原由于重症肺炎，皆是以慢性病为死亡首要原由，其次重症医学科（ICU ）接收病人主要以急危重患者为主，三个科室的死亡人数占有全院总死亡人数的66.7%，是我院 2016 年死亡率偏高的主要原由。

二、均匀住院日均匀住院日是反应医疗资源利用状况和医院整体医疗服务质量的综合指标，2016年整年我院均匀住院日为10.3d。

（详细科室散布见下列图）1、肾病科均匀住院日最高：49.6天，原由于肾病科收治病人大多半需要透析，在需要出院的当日同时办理住院，直接致使住院日连续并显然增高。

同时也是造成我院均匀住院日整体偏高的主要原由。

2、神经外科、骨科均匀住院日超出15 天，存在原由有交通事故、第三方造成的外伤等造成损害纠葛不可以实时完成协议，矛盾难以解决，患者拒绝出院，且这样的病例许多，使科室均匀住院日增高。

三、床位使用率床位使用率反响每天使用床位与实有床位比率，单个指标仅能反应病床的工作负荷，一般 85%左右为合理值， 2016年我院床位使用率为78.8%，此中痛苦科床位使用率最低为 10.3%，其次是中医科10.5%，肾病科床位使用率最高227%。

（详细散布见下列图）综合上图可看出我院床位使用率整体偏低。

剖析其原由痛苦科床位数 6 张，实际开放总床日数为2196，而收治病人为19 人次，实质占用总床日数仅226，故病床使用率低；中医科实质开放总床日数1830；肾病科床位数8 张，但血液透析的住院患者多，且均匀住院日高，大多半病人为挂床，床位使用率高达227%；此中，床位使用率在 80%--100%之间的科室只有7 个临床科室，最低的使用率仅有10%左右，床位使用率的最高值与最低值相差200多个百分点，这样就造成床位使用率差距过大，均匀值低于正常标准。

病程记录检查评价分析

病程记录检查评价分析病程记录是记录病情变化的依据，具有及时性、准确性、真实性，为提高医疗服务质量，依据《二级综合医院评审细则（2012版）》相关要求，现对我院各科室出院病历的病程进行专项检查，现将检查结果反馈如下：督查情况1.调查10个临床科室，共10份病历，分别是：内一科1份、内二科1份、重症医学科1份、老年病科1份、外一科1份、外二科1份、急诊科1份、血透室1份。

具体情况见下表存在问题病程记录欠规范病历份；病程记录内容欠客观的份；书写不完整的1份，抢救记录书写存在缺陷的份，医、护人员记录内容不相符合的份。

1.记录内容欠客观：当病人在治疗中出现病重（危）时，病程中应客观记录新出现的症状与体征的具体内容。

但在病历质控中这部分记录常出现缺陷。

2.记录内容不完整1）缺生命体征记录：经治医生下发了病重（危）通知，记录了生命体征有变化，但在病程记录中无体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征内容的记录。

2）缺上级医师查房记录或内容不全：按全国病案委员会制定的《住院病历质量评价标准（试行）》规定，危重病人缺主任或副主任医师以上职称人员查房记录，属于一票否决制的乙级病历。

但危重症病人病程记录中存在漏写上级医师查房记录，即使有也是记录书写较为简单。

缺查房时记录对病情恶化原因分析、下一步诊疗措施等意见的详细记录。

3）缺会诊医师意见记录：危重症患者请他科医师会诊，缺少会诊医师的具体意见及执行情况的详细记录。

3.病程记录欠规范1）记录时间书写不规范：按卫生部《病历书写基本规范》的要求病人出现病重（危）时，记录时间应按24小时制记录到分，同时应做到病重病人二天记录一次，病危病人至少一天记录一次，病情有变化时应该随时记录。

这些规范要求在病程记录中经常出现缺陷，如记录时间没有书写到分，仅记录到时；同时没有做到危重病人病情有变化时随时记录；而且还出现病程记录中下发病重（危）的时间与医嘱记录的时间不符。

2）抢救记录应由主治医师以上人员书写，若是值班医师书写的也应有主治医师以上人员加签名，但在实际的病程记录中这些规范要求却常出现缺陷。

病历质量检查总结分析

2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。

诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。

4、医患沟通病人及医师无签名。

5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知惜同意书。

6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。

7、病程记录中缺少对阳性检査结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。

8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。

9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。

质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大, 虽然对病历书写重视程度有所提高但山于工作繁忙以至于出现上述情况。

这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

1.病棠酋页缺项川5分:改进LI标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。

避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。

下级医师应在岀院前进行认真全面的病历整理和自查。

上级医师应认真负责地审核病历质量, 严格要求，严格把关。

3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。

例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低, 病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。

217年运行病历检查分析

XX医院病历质量检查结果分析

运行病历检查情况总结

运行病历质量检查表

病历质量检查总结分析

病历质量检查中问题病历分析

运行病历检查情况总结

2017年四季度病历检查分析总结

病历质量检查总结分析

运行病历检查情况汇报

运行病历检查

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2017年第二季度院控病历情况总结分析

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病程记录检查评价分析

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