山西省住院病历质量评估标准

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住院病历质量评估标准说明

xx医院住院病历质量评估标准的说明
1.为了认真贯彻执行卫生主管部门颁发的《病历书写基本规范》，提高医院的病历质量，特制定本标准；
2.住院病历质量评分标准权重分为100分，根据分值划分等级：＞90分为甲级病历；90～76分为乙级病历；≤75分为丙级病历；
3.同时本标准将法律、法规及卫生行政部门相关规定中对病历提出明确要求的内容作为单项否决的项目，根据单项否决划分等级：存在一项乙级者为乙级病历，存在≥两项乙级者或≥一项丙级者为丙级病历；乙级病历最少扣分10分/本，丙级病历最少扣分25分/本。

4.本标准中共有单项否决项目40条，包括乙级26条，丙级14条；其中手术科室乙级26条，丙级14条，非手术科室乙级24条，丙级12条；
5.本标准为医院修订的2018版本，如有纰漏之处，请以国家和上级卫生行政部门制定的有关法律、法规及规范为准。

住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。

本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。

首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。

完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。

其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。

在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。

其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。

病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。

在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。

同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。

其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。

规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。

医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。

最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。

病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。

在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。

综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。

医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

住院病历记录质量评估标准(2023版)

住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。

本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。

目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。

评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。

- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。

- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。

2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。

- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。

- 药物、剂量、用法使用准确明确。

3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。

- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。

- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。

4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。

评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。

2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。

3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。

4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。

评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。

改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。

定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。

总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。

本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。

以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。

住院病历质量标准及考核标准

出现不必要检查扣1分
二、查房质量
30
各级医师按照规定要求进行三级医师查房，病历能够体现出三级查房制度。
上级医师查房时经治医师汇报病历，提出需要解决的问题。
副主任医师（科主任）查房：评价住院医师的病历质量、诊疗计划、提出相关问题，纠正错误，补充不足，并提出指导性意见
上级医师查房记Biblioteka 记载病程记录中入院前3天每天记录病程；术后连续
病房普通会诊要求被请会诊医师在24小时内完成；病房急诊会诊被请会诊医师随叫随到；急症科会诊要求被请会诊医师在接到电话后10分钟内到达
院内会诊，由科主任提出，经医务科同意确定会诊时间并通知相关人员参加，由申请科主任主持，医务科派人参加
科室有会诊制度，履行会诊手续，
被请会诊医师做详细检查、记录、提出处理意见，写出会诊记录。
住院病历质量标准及考核标准
内容及标准
分值
检查评比方法
扣分方法
一、问诊质量
10
主诉精炼、写出主要症状和发病时间。
现病史内容包括六大项，采集病史全面
查体系统突出专科情况。
根据情况做必要的常规和特殊检查，
遇有特殊情况及时请示上级医师。
3
4
3
此项目有三项查住院病历
发现一处缺陷扣1分
发现一处缺陷扣1分
检查出不完善扣1分
3天记录病程；慢性病人可1－3天记录一次病程，并注明记录的时间。
首次病程记录要有上级医师签字
5
4
6
8
2
抽查5份病历
参加主任查房，现场检查
抽查5份病历
有缺陷扣1分，三级查房不落实不得分
不达标不得分
按查房质量相应给分
病程记录不达标不得分
缺1项扣1分

住院病历质量考评标准

山西医学科学院山西大医院住院病历质量考评标准检查项目分值检查要求扣分标准扣分病案首页7 各项目填写完整、正确、规范缺项或写错或不规范0.5/项入院记录︵25 分︶入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决一般项目 1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 21．简明扼要，一般不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断12．主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状l现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无相关诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果,(避免写成就诊经过，否则分值全部扣除)疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项5．一般情况（饮食、睡眠、大小便等）缺一般情况描述0.5 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确 2既往史 31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史、输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物及其他物质过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史 11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.5 2．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史 11．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格检查 5 1．项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示l/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3．专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称，不能写成“待结果回报”有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1/项诊断 3 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断，而下面无1-2个可能诊断的；初步诊断书写不规范2/项2．有医师签名缺医师签名 1病程记录︵30 分︶首次病程记录51．首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够充分44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51．上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13．记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房记录51．按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少两次）。

住院病历书写质量评估考核标准2

3、培养临床医师的临床思维（二）、《评估考核标准》的特点
1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和
工作程序，具有可操作性。
第四页，编辑于星期六：十六点五分。
（三）、《评估考核标准》的设计 1、评估规则：
出院记录应在患者出院后24小时内完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
第二十五条无死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
第二十六条产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
第二十六页，编辑于星期六：十六点五分。
产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。
（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。
第二十一页，编辑于星期六：十六点五分。
手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
第十九条手术者未按手术分级管理标准实施手术
各种手术应严格按照手术分级管理标准实施。各医院医务科（处）应有本院各手术科室的手术分级管理标准。
第二十条无手术安全检查记录与手术清点记录
住院病历质量
评价标准
牛建华
第一页，编辑于星期六：十六点五分。

住院病历检查评分标准

住院病历检查评分标准(总
14页)
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住院病历检查评分标准
一、住院病历质量评分标准使用说明
（一）本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。

（二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。

经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。

（三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。

（四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。

（五）单项否决项共计39项。

病历中存在单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。

（六）每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决扣分不计入内）。

（七）对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

附：住院病历质量评价用表（总分100分）
科别：评分：复核得分：病历等级：甲○、乙○、丙○
病案号：上级医师：主治○、副高○、正高○住院医师：。

住院病历质量考评标准

主诉
3分
简明扼要，不超过20个字；主要症状或体征及时间完整；不用诊断或检查结果来代替主诉
冗长超过20个字扣1分；不完整缺一部分扣1分；以诊断代替主诉扣1分（确无症状者例外）
现病史
7分
应与主诉紧密结合，主要病症的发病情况、主要症状特点及其变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果；饮食睡眠、大小便及精神状态、体重等改变情况；与鉴别诊断有关的资料；仍需治疗的其他疾病情况
不真实为丙级。字迹潦草、涂改、污损、出格三处以上扣2分，三处以上扣5分，语句不通、逻辑性不强扣2分，上级医师未修改病历扣5分，书写各种记录申请单不签名一处扣1分，报告单粘贴不整齐扣2分，病案首页填写不完整扣5分，其他违规一处扣1分
一般情况
3分
一般情况齐全，楣栏无漏项，不要可靠程度
缺一项扣1分；有可靠程度扣1分
2天内无上级医师查房记录扣5分，为重疑难病历无三级医师查房分析意见扣4分，疑难危重患者无会诊、分析意见扣4分，其他一种病程记录书写不符合规定扣2分。
其他记录
其他记录4分
出院记录、死亡记录、残废病例讨论记录、手术同意书、特殊检查（治疗）同意书按规定记录
应有而无死亡病例讨论记录、同意书非本人签字或特殊情况其他法定人员签字未注明特殊情况扣4分、其他错一项扣2分。
体温单，一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、治疗记录按规定填（书）写
一处不规范扣1分
说明
(1)上述标准为中西医各科通用，综合本专业实际应填则填。（2）与本科无关的项目不扣分。（3）每项扣分扣完为止，不到扣分。（4）8小时未完成首次病程记录、首页医疗信息未填写、传染病漏报、缺首次病程病程纪录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录、死亡病例无抢救和讨论记录、缺对诊断，治疗起决定性作用的辅助检查报告单、缺整页病历记录造成病历不完整。在病历中摹仿他人或代替他人签名、缺出院（死亡）记录任何一项按乙级病历处理。（5）存在以上三项或存在24小时未完成入院记录、病程记录中无三级医师查房意见、手术患者无术前小结（术前讨论）、手术及护理记录、术后手术病程记录、麻醉记录、手术（麻醉）同意书之一或终末病历缺入院记录（实习医师代写为缺入院记录）为丙级病历。直接定乙、丙级病历不再评分≤74、75-89、≥90分分别为丙乙甲级病历。对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。

住院病历质量评定标准

住院病历质量评定标准住院病历是医院对患者进行诊治和护理的重要记录，对于评定医疗质量、保障患者权益、提高医疗服务水平具有重要意义。

因此，对住院病历的质量进行评定是非常必要的。

为了规范住院病历的书写和管理，制定了一系列的评定标准，以便对住院病历的质量进行客观、科学的评定。

首先，住院病历的书写规范是评定质量的重要标准之一。

医务人员在书写住院病历时，应当遵循统一的书写规范，包括书写清晰、字迹工整、无涂改、无错别字等。

另外，对于病历中的关键信息，如患者的基本信息、诊断、治疗方案等，应当突出标识，以便于医护人员和复核人员的查阅和核对。

其次，住院病历的完整性是评定质量的重要指标。

完整的住院病历应当包括患者的病史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情观察及护理记录等内容。

这些信息的完整性对于医生的诊断和治疗具有重要的指导意义，也是评定病历质量的重要依据之一。

此外，住院病历的准确性也是评定质量的重要考量因素。

医务人员在记录患者信息时，应当准确无误地反映患者的病情、诊断和治疗情况，避免错误的记录对患者造成不良影响。

对于诊断和治疗方案的描述，更应当准确清晰，以便于其他医务人员的理解和执行。

最后，住院病历的规范管理也是评定质量的重要保障。

医院应当建立健全的住院病历管理制度，包括病历的归档、借阅、复印等程序，确保病历的安全、完整和准确。

同时，对于病历的使用和查阅，也应当建立相应的权限管理制度，避免未经授权的人员随意查阅和篡改病历内容。

综上所述，住院病历质量评定标准是医院质量管理工作中的重要内容，对于提高医疗服务水平、保障患者权益具有重要意义。

医务人员应当严格遵守住院病历的书写规范，确保病历的完整性和准确性，医院也应当加强对病历的规范管理，以提高病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。

住院病历质量评价标准 (1)

住院病历质量评价标准
科室：患者姓名：年月日得分：评分人：
质控部分
标准分
要求
扣分标准
扣分原因
扣分
首页
15
不得空格或无，应写“—”
1、一项不合格扣0.5分；2、主要诊断填写不规范扣2分出院小结
5
项目要写全
一项不合格扣0.5分
住（入）院
记录
25
1、一般项目（12）
2、病史（系统回顾）
3、体格检查
4、外科与妇产科加专科情况
5、实验室检查
6、诊断与修改诊断
1、缺大项扣4分
2、缺大项中的某一小项或内容不合要求扣0。5分
3、入院诊断与出院诊断不相符扣10分、大致相符扣2分
4、无资格人员应书写住院病历，本院住院医师写入院记录，否则此项全无分
5、入院记录本按标准评分，住院病历无需评分
首次病程
记录
5
1、一般项目（6）
2、主诉
3、诊疗经过及阳性体征
2、手术病人、输血病人要有乙肝、丙肝、HIV等检查
3、手术病人要有术前小结、麻醉记录、手术记录
4、公费医疗费用管理，要有自费项目告知的签字单
5、护理记录、三测单、会诊单、化验结果书写粘贴要规范
6、死亡病人要有详细死亡讨论记录
1、缺一项扣2分、不全
扣除1分、不合要求扣0.5分
2、手术记录人不合资格扣10分
4、初步诊断
5、诊断依据
6、鉴别诊断
7、诊疗计划
1、首次病程要求本班8小时之内完成，否则无分
2、1-3项要求简明扼要，不符一处扣1分
3、4-7少一项或一处不合要求扣2分
病程记录
30
1、入院前三日每日至少一次记录

住院病历记录准确性评估标准(2023版)

住院病历记录准确性评估标准(2023版)介绍住院病历记录是医生诊断、治疗和管理病情的重要工具。

为了确保病历记录的准确性，提高医疗质量，制定了住院病历记录准确性评估标准。

本文档旨在介绍2023版住院病历记录准确性评估标准的要点。

标准要点住院病历记录准确性评估标准主要包括以下要点：1. 信息完整性病历记录应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，并确保信息的完整性、及时性和准确性。

2. 病情描述准确性病情描述应精确、清晰，并符合医学术语规范。

医生应客观地描述患者的症状、体征和检查结果，避免主观性描述或夸大病情。

3. 诊断的准确性医生应根据患者的临床表现、检查结果和专业知识做出准确的诊断。

诊断应具备合理的推理过程和证据支持，避免主观猜测或基于不可靠信息的诊断。

4. 医嘱的明确性医嘱应明确、详细，并包含必要的用药剂量、频率和途径等信息。

医嘱中还应注意禁忌和患者特殊情况，如过敏史、肝肾功能异常等。

5. 记录的一致性和连续性病历记录应一致、连续，避免记录中的矛盾或遗漏。

医生应及时更新记录，确保病情的演变和治疗过程的完整呈现。

6. 笔记的可读性和规范性医生的笔记应清晰易读，使用规范的医学术语和缩写。

医生应尽量避免使用模糊、不规范或不易理解的表达方式。

7. 特殊情况的记录对于特殊情况，如手术、转诊等，医生应详细记录相关细节，包括手术过程、术后恢复情况、转诊原因和对接医生意见等。

8. 文档存储和保密住院病历记录应妥善存储，保证信息的安全性和机密性。

只有授权人员可以访问病历记录，并遵守相关的隐私保护规定。

总结住院病历记录准确性评估标准是提高医疗质量的重要工具。

医生应严格遵守评估标准，确保病历记录的准确性和完整性，以提供优质的医疗服务。

病历质量评分分级标准

病历质量评分分级标准XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准：1.甲级病历：评分≥98分2.乙级病历：评分≥80分3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分；2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。

基本要求1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分；3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。

一般项1.过敏史不记录者扣1分；2.其他缺一项扣0.1分；3.主诉不精练或不完整扣1分；4.现病史与主诉不符扣1分；5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分；6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。

现病史1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）；2.一般情况记录不完整扣0.2分。

既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。

体格检查1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分；2.描述不准确一处扣0.5分。

专科情况1.无专科检查扣1分。

（如无专科需要，可以不写专科情况）；2.重点不突出，不全面者扣0.5分。

辅助检查1.缺必要的检查扣1分；2.检查不及时扣0.5分；3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。

初步诊断1.主要疾病漏诊扣1分；2.诊断病名不规范扣0.5分。

医师签名1.无上级医师修改签名扣0.5分；2.签名不易辨认扣0.2分。

病程记录1.内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划缺项或书写缺陷或套用现病史内容，每一项扣1分；2.诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范一处扣0.5分。

住院病历质量评价标准

记录不规范或缺陷
0.5/项
11术前小结
指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
无术前小结
2/次
有缺陷、漏项等
0.5/次
12术前讨论记录
1、病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录
1、由麻醉医师术后完成。
缺麻醉术后访视记录
2/次
2、包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
缺项或不规范
0.5/项
18手术安全核查记录
1、由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前进行核对、确认并签字，
与主诉不相关、不相符
2
(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容扣
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况
(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷
1
9、初步诊断
诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
无初步诊断
2
诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断
1
10、医师签名
有本院执业医师签名。
无医师签名
1
三、病程记录：50分
书写项目
检查要求
扣分标准

住院病历质量评价标准

1/项
(2)与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分
与本次住院相关查体项目不充分
2/项
(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细
专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全
2/项
8.辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。
(2)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征。
未记录上级医师查房对病史、体征有无补充
1/项
(3)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同
3
3.日常上级医师查房记录
记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
与主诉不相关、不相符
2
(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5\处
7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔.
用笔颜色不符合规定
0.5\处
二、入院记录：20分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录/再入院记录/24h内入院出院记录/24h内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24h内完成。书写形式符合要求。