高血压冠心病病历模板.docx

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高血压病例模板

高血压病例模板一、基本信息二、既往病史1. 高血压病史：- 诊断时间及地点：- 使用药物及剂量：- 最近一次血压测量（收缩压/舒张压）：2. 其他病史：- 有无糖尿病：- 有无冠心病：- 有无脑血管疾病：- 有无肾脏病：三、症状描述1. 目前主要症状：- 高血压引起的症状：- 其他症状：2. 既往经历的症状：- 头痛：- 头晕：- 呼吸困难：- 胸闷：四、体格检查1. 血压测量：- 收缩压：- 舒张压：- 规范测量：2. 其他体征：- 脉搏：- 心率：- 体重：- 腰围：- 脉压差：五、辅助检查1. 心电图：- 是否进行了检查：- 结果：2. 腹部超声心动图：- 是否进行了检查：- 结果：3. 尿常规：- 是否进行了检查：- 结果：4. 血液生化检查：- 是否进行了检查：- 结果：六、诊断与治疗1. 高血压病的诊断：- 根据血压测量结果和病史判断，- 诊断时间及地点：2. 目前治疗方案：- 药物治疗：- 生活方式干预：3. 目标血压控制：- 目标血压范围：- 排除其他合并疾病：七、随访与评估1. 随访计划：- 随访时间：- 随访内容：2. 随访结果评估：- 血压监测结果：- 症状变化评估：3. 药物调整与副作用：- 药物调整计划：- 是否出现药物副作用：以上为尚未完全填写内容，仅供参考。

请根据实际情况补全相关信息。

参考文献- 国际高血压联盟2003年___指南更新- 中国高血压防治指南2018版注意：此文档仅供参考，具体病例根据医生实际需要进行调整和补充内容。

病历-高血压、冠心病、糖尿病

住院病历科别：科住院号:201：XXX籍贯：XXX性别：女出生：1944年3月24日年龄：69岁民族：汉现住址：育才小区婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2012年11月28日上午9时0分病史述者：本人病历完成日期：2012年11月28日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复头晕、头闷、胸闷十余年年，加重两天现病史: 该患十年前无明显诱因出现头晕、头闷、胸闷症状，在附近诊所给予口服丹参、维脑路通、银杏叶胶囊等药物治疗，略有好转。

在临河人民医院诊为高血压，冠心病。

昨天头晕、头闷及胸闷症状加重，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。

既往高血压、冠心病史十年，糖尿病史四年。

以“冠心病、高血压、Ⅱ型糖尿病”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食不振，二便正常。

既往史：既往高血压、冠心病病史十年，糖尿病四年。

否认有肝炎、结核等病。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：胸闷、无气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。

无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

分泌及代系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。

神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

高血压门诊病历模板

高血压门诊病历模板患者基本信息。

姓名，李XX 性别，男年龄， 58岁职业，教师。

主诉，头痛、头晕3年，加重1周。

现病史，患者3年前无明显诱因出现头痛、头晕不适，伴有心悸、胸闷等症状，无明显诱因加重，无恶心、呕吐，无视物模糊，无耳鸣、耳聋，无四肢乏力，无抽搐，无意识障碍，无尿失禁，无大小便异常。

既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。

家族史，否认家族中有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史。

个人史，不吸烟、不饮酒、饮食习惯尚可，精神状态良好，体力活动正常，睡眠良好。

体格检查，体温36.5℃，脉搏80次/分，血压150/100mmHg，心率80次/分，心律齐，心音有力，无杂音，肺部呼吸音清，无干湿啰音，腹软，无压痛，肝、脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在。

辅助检查，血常规、尿常规、血生化、心电图、头颅MRI、脑血管彩超、颈动脉彩超、心脏彩超、24小时动态心电图等检查。

诊断，高血压病Ⅱ级。

处理意见， 1.控制血压，口服降压药物，定期随访。

2.生活指导，合理饮食、适量运动、戒烟限酒。

3.监测指导，定期测量血压、定期复查相关检查。

4.心理护理，减轻焦虑、保持良好心态。

5.注意家族史，加强家庭遗传史询问，及时发现高危人群。

6.教育指导，指导患者及家属了解高血压的相关知识，提高自我保健意识。

随访计划，患者定期复查血压，定期复查心脏彩超、脑血管彩超等相关检查，定期复查心电图、24小时动态心电图等检查。

如有不适及时就诊，定期随访。

患者教育， 1.饮食，低盐、低脂饮食，多吃蔬菜水果，限制高脂食物。

2.运动，适量运动，每天坚持散步、慢跑等有氧运动。

3.心理，保持乐观心态，避免情绪激动。

4.药物，按医嘱规范用药，不间断服药。

5.监测，定期测量血压，定期复查相关检查。

患者预后，高血压是一种慢性疾病，需要长期规范治疗，患者需积极配合医生治疗，定期随访，保持良好的生活习惯，预后良好。

高血压病例模板

高血压病例模板患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 职业：- 联系方式：主诉（患者自述的症状）现病史（详细记录患者目前的症状和体征，包括持续时间、频率和严重程度等）既往史- 高血压病史：- 确诊时间：- 是否接受治疗：- 治疗方案及效果：- 心脑血管疾病史：- 冠心病：- 是否有心绞痛：- 是否有心肌梗死：- 脑卒中：- 是否有短暂性脑缺血发作：- 是否有缺血性卒中：- 是否有出血性卒中：- 糖尿病病史：- 肾脏病史：- 其他重要既往病史：家族史- 高血压病史：- 心脑血管疾病史：- 糖尿病病史：体格检查（详细记录患者的体格检查结果，包括血压、心率、心音、肺部听诊、心律、排尿情况等）辅助检查- 血常规：- 尿常规：- 肾功能检查：- 血脂检查：- 心电图：- 超声心动图：- 其他检查（如需要）：诊断（根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出准确的诊断）治疗- 药物治疗：- 药物名称：- 剂量：- 频次：- 治疗效果：- 不良反应：- 非药物治疗：- 饮食：- 运动：- 控制体重：- 戒烟：- 其他建议：随访（设定随访计划，包括时间和内容，以及定期监测血压和其他指标）注意事项- 定期监测血压并记录结果；- 遵医嘱用药，按时服药；- 注意饮食控制，低盐、低脂饮食；- 合理进行体育锻炼；- 避免精神和体力过度劳累；- 定期复查并密切关注病情变化。

以上为高血压病例模板，根据患者情况进行详细记录和填写。

如有需要，请咨询医生进行个性化诊断和治疗。

冠心病病历

冠心病病历冠心病病历一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.过往病史：5.入院日期：二、主诉及现病史1.主诉：2.发病时间：3.症状描述：4.诊断过程：三、既往史1.高血压病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：2.糖尿病病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：3.高脂血症病史：（1）确诊时间：（2）治疗药物：（3）控制情况：4.吸烟史：（1）吸烟年限：（2）吸烟量：（3）戒烟情况：5.酗酒史：（1）酗酒种类：（2）酗酒量：（3）戒酒情况：四、家族史1.心血管疾病家族史：（1）父亲：（2）母亲：（3）兄弟姐妹：（4）子女：五、体格检查1.一般情况：2.血压：3.心率：4.体重：5.身高：6.体质指数（BMI）：六、辅助检查结果1.心电图：2.血液生化检查：（1）血脂水平：（2）血糖水平：七、诊断1.冠心病的类型：2.冠心病的分期：3.其他合并症：八、治疗方案1.药物治疗：（1）药物名称及剂量：（2）用药指导及注意事项：2.介入治疗：（1）治疗方式：（2）操作部位：（3）术后处理：3.心脏手术治疗：（1）手术方式：（2）手术部位：（3）术后处理：九、预后评估1.患者目前状况：2.预后评估结果：十、随访计划1.定期随访时间及频率：2.随访内容：（1）症状询问：（2）体格检查：（3）辅助检查：（4）药物治疗效果评估：本文档涉及附件，请参考附件相关内容。

法律名词及注释：1.冠心病：一种由冠状动脉供应心肌的血流不足所导致的心脏疾病。

2.高血压：指动脉压力持续升高的一种疾病，可导致多种心血管疾病。

3.糖尿病：一种由胰岛素缺乏或胰岛素作用不足引起的慢性代谢性疾病。

4.高脂血症：指血液中脂质含量超过正常范围的一种疾病。

5.体质指数（BMI）：一个评估人体胖瘦程度的指标，计算公式为体重（公斤）除以身高（米）的平方。

(完整版)高血压病历(可编辑修改word版)

入院记录主诉：反复头晕5 年，加重3 天。

现病史：患者诉于5 年前无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于150/95mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前3 天，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

无不良嗜好，生活习惯规律，无冶游史。

月经史：14 岁5~7 28~30，2016 年9 月10 日，经量一般色红，无血块及痛经，月经周期规则，量正常。

白带正常，无痛经史。

婚姻史：25 岁结婚，育1 子 1 女，配偶及子女身体健康。

家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。

父、母、子、女健康状况良好，无持殊病史可询。

体格检查T36.5℃P78 分R22 次/分BP180/100mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官发育正常，额纹对称，双巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

双耳廓无畸形，双外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，双耳粗测听力正常。

病历-高血压、冠心病、糖尿病

病历-高血压、冠心病、糖尿病LT血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形。

神经精神系统：头晕、无耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。

无烟酒嗜好，否认吸毒史。

婚育史: 已婚，20岁结婚，配偶健康，生育3男2女均体健。

家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查一般情况：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：160/95mmHg。

发育正常，营养良好，体型偏胖型，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。

皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染，皮肤干裂、弹性差，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发稀少。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。

头部头颅：大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。

眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。

耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。

鼻部：无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。

一份完整的冠心病病历

一份完整的冠心病病历今年71岁的王某某，曾有冠心病病史，于2019年8月2日于XX医院行过双侧冠状动脉球囊扩张术，术后常规药物治疗有雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、醋酸酐华尔、大环内酯及抗血小板药物。

出院后未坚持服药，于2019年11月11日在本院行冠脉内支架介入术，介入左主干钙化斑块，植入自筋膜结扎支架，术后给予雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、三磷酸腺苷等药物，以及心肌保护药物。

2020年7月10日，再次应邀到我院住院。

测量血压时，收缩压：148mmHg，舒张压：94mmHg；病情史记录为：1个月来异常疲乏；2周前消瘦，夜间盗汗，胸闷，无咳嗽，无气喘；上次住院期间由于出现晕厥，有房颤，血常规进行了调查，肝功也进行了检查，未发现异常；上次住院期间为了观察降压效果，静息心电图检查及脉搏图检查未发现异常，冠状动脉粥样硬化征象存在。

体检中，心肺查体未见明显异常，可闻及2侧心动过缓搏动，右全瓣膜呈良性隆起，左外膜及主动脉瓣膜未见狭窄，心脏边缘无杂音，心脏彩超检查心室量程正常，流量速度增大，心内膜由原来的双侧常规向右侧高位偏移，高尿酸血症，尿素氮50umol/L，载脂蛋白A改变、肝apolipoprotein B比值高，肝功和肾功背晦常。

2020年7月14日午12点由内科院长牵头血管外科、心内科、内分泌科、影像科组成的多学科会诊组对其行专科会诊，经多学科精心综合考虑报出诊断结果，“冠心病心律失常恶性进展性病变”肝功存在异常。

即晚上给予肝保护药治疗，血管外科晚上进行左主干冠脉球囊局部再扩张术，同时关注ECG变化情况；并于同日给予雷尼替丁、布比卡因，洋地黄口服液量加大；另外布洛芬等加"强"使用；心室内电导导联会议继续安排常规的抗心律失常治疗；心内科给予阿卡泰、三磷酸腺苷、氯吡格雷、达比加群等治疗。

术后ECG恢复正常。

血压控制在146/86mmHg，收缩压在140-150mmHg，舒张压在90-100mmHg，心功能表现为三尖瓣脱垂，心电影像未见明显异常。

冠心病病历模板[1]

主诉: 间断心前区疼痛3天现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。

既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。

无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。

个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。

家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。

中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。

舌象：舌暗或紫暗、苔白，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。

脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。

头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。

咽部色泽红润，未见乳蛾。

项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。

胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。

腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。

前后二阴及排泄物：无***肿大，无脱肛及痔瘘。

大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。

冠心病入院病历范文

冠心病入院病历范文以下是一份冠心病入院病历的范文:患者基本信息:姓名:张先生性别:男年龄:68岁职业:退休工人主诉:持续性胸闷、心前区疼痛近一周。

现病史:上周三早晨,患者在做家务活时感到胸部沉闷,持续约半小时后缓解。

第二天同一时间段再次出现类似症状,持续时间较前一天略长。

随后几天,症状反复发作,疼痛加重,放射至左上肢内侧。

患者自服红花注射液和硝酸甘油片,症状无明显缓解。

今日凌晨,胸痛剧烈,伴有冷汗、恶心等症状,家属随即拨打120急救电话送医院急诊就诊。

既往史:1.高血压病史20余年,长期规律服用降压药物,血压控制尚可。

2.冠心病病史10年,2012年经冠状动脉造影证实冠状动脉粥样硬化性狭窄,予冠状动脉支架植入术后好转,后继续服用降脂、抗血小板等药物。

3.2型糖尿病病史8年。

个人史:1.患者吸烟史40余年,每日1包烟左右。

2.偶尔适量饮酒。

3.生活作息规律,每天早晚锻炼1小时步行。

4.饮食以清淡为主,喜食蔬果。

体格检查:一般情况:神志清楚,发育营养中等,步入病室时神态自若。

体温:36.8℃脉搏:88次/分,心率整齐呼吸:20次/分血压:165/95mmHg查体所见:1.浅表淋巴结未触及肿大。

2.巩膜无黄染,皮肤黏膜正常。

3.胸廓对称,呼吸运动自然。

4.心尖搏动位置正常,心界无扩大。

听诊可闻及全心界轻度杂音。

5.腹部平坦,柔软,无压痛及反跳痛。

6.双肺呼吸音清晰,无罗音。

7.双下肢无水肿。

8.脊柱活动正常,生理弯曲尚存。

辅助检查:1.心电图:室性早搏,ST段压低0.1mv。

2.胸部X线平片:双肺纹理增多,心影勉强大。

3.超声心动图:左室壁运动减低,射血分数0.43。

4.实验室检查:肌钙蛋白I>0.4ng/ml。

诊断:1.不稳定型心绞痛2.冠心病旧史3.高血压病4.2型糖尿病治疗经过:经积极抗凝、抗血小板、扩冠、改善冠脉环流等治疗,患者胸痛、心前区不适等临床症状明显缓解,心电图及生化指标恢复正常。

冠心病高血压病历

冠心病高血压病历在医学领域中，冠心病和高血压是两种常见的心血管疾病。

冠心病是一种由于冠状动脉狭窄或堵塞引起的心脏供血不足的疾病，而高血压则是指体内血压持续升高的状态。

这两种疾病对人体的健康造成了一定的威胁，同时它们之间也存在一定的关联。

一、冠心病患者的病历小明，男性，47岁，办公室职员。

冠心病的家族史：父亲曾患有心绞痛，母亲身体健康。

主要症状有胸闷、气短、疲劳等，伴有排尿频率增加和肾脏疾病的症状。

2010年，小明首次出现了胸闷和气短的症状，心电图显示有异常心电图的表现。

随后，进行了冠状动脉造影检查，结果显示冠状动脉三支血管都有不同程度的狭窄，特别是左主冠状动脉严重狭窄。

小明被确诊为冠心病。

医生为其制定了综合治疗方案，包括药物治疗、生活方式改变和可能的手术治疗。

此外，医生还专门进行了高血压的检查。

二、高血压患者的病历小红，女性，55岁，教师。

家族史中没有高血压或其他心血管疾病的病史。

主要症状有头痛、眩晕、心悸和疲劳等，伴有一定程度的水肿。

小红在健康体检中发现血压持续升高，被诊断为高血压。

医生进行了全面的检查，包括血液检查、尿液检查、肾功能评估等。

检查结果显示，小红的肾功能存在轻度异常，血液中的尿素氮和肌酐含量升高。

此外，她还被检查出左心室肥厚和心脏负荷过重的现象。

医生为小红开具了抗高血压药物，并建议她进行生活方式改变，如戒烟、限制盐和饮酒等。

三、冠心病和高血压的关联冠心病和高血压在某些方面存在关联。

首先，高血压是冠心病的重要危险因素之一。

持续高血压会导致心脏负荷加重，容易引发冠脉病变，从而加剧冠心病的发展。

其次，冠心病和高血压之间的治疗策略也存在关联。

冠心病患者往往需要控制血压来预防心衰的发生。

而高血压患者则需要注意冠脉病变的发展，避免心肌缺血等并发症的发生。

最后，冠心病和高血压患者都需要进行生活方式的改变。

良好的饮食习惯、适量的运动和合理的心理调节对于预防和控制这两种疾病都至关重要。

四、结尾冠心病和高血压是两种常见的心血管疾病，它们对人体健康造成了一定的威胁。

冠心病病程记录模板

冠心病病程记录模板摘要病史摘要老年，男性，74岁，因"间断胸痛2年、加重1周"入院。

患者2年前快走时出现胸骨下段后部闷痛，疼痛持续约5min，休息后逐渐好转，心电图未见异常。

1周前上述症状于运动时再发，疼痛程度较前加重，持续约8min，休息后好转，伴出汗，血压和心电图正常，5d前就诊于第六人民医院，冠状动脉CT血管成像（CTA）检查提示前降支近段狭窄约70%。

既往有高血压。

症状体征神清，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界大小正常，心率82次/min，律齐。

腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。

足背动脉搏动存在。

诊断方法根据2020版《稳定性冠心病基层诊疗指南》中的诊断标准，结合患者病史、辅助检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳力型心绞痛CCSⅡ级，高危）。

治疗方法行经皮冠状动脉造影（CAG）及支架植入术，并进行相关药物治疗。

临床转归每3个月随访1次，随访2年，病情稳定，胸痛症状未再发作。

适合阅读人群全科；内科冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(冠状动脉痉挛)一起，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic1eat disease，HD）。

包括无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死[1]。

胸痛是冠心病最常见的症状，而胸痛相关疾病多种多样，部分危重型影响生命，需要我们医生重视，及早发现，减少误诊和漏诊。

分析本病例，针对冠心病的主要症状胸痛进行鉴别性问诊和诊断，旨在提高社区医生对胸痛相关疾病的认识，以及提高对冠心病SOAP病例的书写能力。

临床资料一、主观资料患者，男性，74岁，2016年7月因"间断胸痛2年、加重1周"就诊。

冠心病高血压病历

冠心病高血压病历姓名：李某性别：男年龄：60岁民族：汉族住址：XXXX区XXXX路XX号联系电话：XXXXX主诉：胸闷气短、头晕乏力半年余，体检发现高血压5年，冠心病2年。

现病史：患者于半年前开始出现胸闷、气短，头晕乏力等症状，伴随精神疲倦、食欲不振等 discomfort。

初时症状较轻微，仅间断发作，但随着时间的推移，症状逐渐加重，频繁出现。

近期在一次体检中，发现血压偏高，测量值约为160/100 mmHg，除此之外无其他不适。

既往史：1. 曾患高血压5年，长期服用硝苯地平缓释片维持血压稳定。

2. 曾患冠心病2年，接受过冠状动脉介入手术治疗。

3. 无其他重大疾病。

家族史：患者的父母和兄弟姐妹无高血压和心血管疾病史。

个人史：患者平时饮食有节制，不吸烟不饮酒。

长期从事办公室工作，缺乏运动。

体格检查：一般情况可，精神欠佳，面色稍苍白。

血压读数为150/95mmHg，心率78次/分钟，呼吸平稳，体温正常。

心肺听诊：心音齐，无明显杂音，无心包摩擦音；肺部呼吸音清晰无异常。

辅助检查：心电图（ECG）：ST段轻度下降，T波轻度低平。

血常规：血红蛋白正常，白细胞计数正常。

血生化：血脂异常、肝肾功能正常。

超声心动图：左心室功能正常，冠状动脉无异常。

诊断：1. 冠心病（稳定型）：近2年可查及心电图改变，无心肌梗死发作；2. 高血压（Ⅱ期）：血压长期控制不理想。

治疗方案：1. 给予抗高血压治疗：- 药物治疗：继续口服硝苯地平缓释片5mg，每日一次；- 饮食控制：限制盐摄入，适量增加蔬果摄入；- 加强锻炼：每天进行适度有氧运动，如散步、游泳等；- 定期复查：每月随访一次，监测血压变化。

2. 给予冠心病治疗：- 继续口服阿司匹林75mg，每日一次，抗血小板凝聚，预防血栓形成；- 长期维持抗凝治疗；- 心脏康复：推荐参加心脏康复计划，包括锻炼、心理疏导等；- 定期复查：每半年进行一次心脏超声检查，评估治疗效果。

预后及随访：预后：冠心病和高血压是慢性疾病，需要长期治疗和管理。

冠心病病历模板范文

冠心病病历模板范文
病历模板
姓名：（患者姓名）
性别：（患者性别）
年龄：（患者年龄）
住院号：（住院号）
就诊日期：（就诊日期）
主诉：
（患者主诉症状和持续时间）
现病史：
（详细描述患者的症状、发病频率、持续时间等）
既往史：
（包括有无高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等不良生活习惯）家族史：
（是否有家族性冠心病史）
体格检查：
（详细记录患者的生命体征、心脏听诊等结果）
辅助检查：
1.心电图：
（描述心电图结果，是否有ST段改变、T波倒置等）
2.血脂检查：
（包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等结果）3.心肌酶谱：
（包括肌酸激酶、肌红蛋白等结果）
4.冠脉造影：
（描述冠脉造影结果，是否有冠脉狭窄或闭塞等）
诊断：
（根据患者的临床表现和辅助检查结果做出的诊断）
治疗方案：
（详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术介入等）
治疗过程：
（详细描述患者的治疗过程，包括用药情况、手术操作等）
病情观察：
（记录患者的病情观察，包括症状的改善或加重等）
随访计划：
（确定患者的随访计划，包括复诊时间和辅助检查的重复等）
综合评价：
（对患者的病情进行综合评价，包括病情好转、稳定或恶化等）
总结：
（总结患者的病情和治疗效果，提出建议）签名：（医生签名）。

冠心病病历模板

科别：内病区; 床号：院号：主诉: 间断心前区疼痛3天现病史： 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟,无放射,无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐,无大汗淋漓，无发热及盗汗,无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转,为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病 "收住入院，发病以来，神志清,精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。

既往史：有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病,否认肝炎、结核等传染病史。

无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行,于系统回顾未见异常。

个人史：生于原籍,无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史,无烟酒等不良嗜好。

婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦, 无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。

家族史：父母已故(死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。

中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白,脉细缓。

体格检查T:36。

5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等,扶入病房,自主体位，查体合作.神清，精神差,全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，双眼睑无科别：内病区; 床号：院号：浮肿,巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（—），眼球无突出，双眼球运动自如.耳鼻无畸形,无异常分泌物。

口唇无紫绀,咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(-）,气管居中，甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致,触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动,心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐,A2〉P2,心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。

冠心病-病历模板

冠心病-病历模板(总3页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--姓名 XXX 性别女年龄 X岁职业务农婚否已婚民族汉住址 XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。

以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。

3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。

发病以来，患者胃纳差，二便正常。

既往史：一般情况健康。

曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。

呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。

消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。

循环系：无心前区痛1年。

泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。

神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。

预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。

生活习惯、嗜好：无吸烟史。

职业：务农家族史：无遗传病史。

体格检查T：℃ R ：18次／分P:89次／分 Bp:110／80mmHg发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。

头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。

耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。

口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。

气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。

胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。

心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。

冠心病临床病历书写范文

患者基本信息：患者姓名：张某某性别：男年龄：60岁婚姻状况：已婚职业：退休干部住址：XX市XX区XX路XX号主诉：反复胸痛1年，加重伴气短1个月。

现病史：患者于1年前开始出现胸痛，表现为胸骨后压迫感，疼痛可放射至左肩、左臂，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解。

患者未重视，未进行任何治疗。

近1个月来，患者胸痛症状加重，疼痛时间延长，可达30分钟以上，休息后难以缓解，同时伴有气短，活动受限。

为求进一步诊治，患者来我院就诊。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压。

无糖尿病、高脂血症等慢性病史。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

家族史：父亲有冠心病史，已去世。

体格检查：体温：36.5℃脉搏：88次/分呼吸：20次/分血压：150/90mmHg一般情况：神志清楚，精神萎靡，体型肥胖。

实验室检查：1. 血常规：白细胞计数：6.8×10^9/L，红细胞计数：4.5×10^12/L，血红蛋白：150g/L，血小板计数：200×10^9/L。

2. 尿常规：正常。

3. 肝肾功能：正常。

4. 血脂：总胆固醇：6.5mmol/L，甘油三酯：2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.0mmol/L。

5. 心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈急性心肌梗死图形。

6. 心肌酶谱：肌酸激酶（CK）：400U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：180U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：250U/L。

影像学检查：1. 心脏超声：左心室射血分数（LVEF）为40%，提示左心室收缩功能下降。

2. 冠状动脉CTA：冠状动脉前降支近端完全闭塞，左回旋支、右冠状动脉狭窄。

诊断：1. 冠心病（急性心肌梗死）2. 高血压病3级（极高危）3. 高脂血症治疗经过：1. 住院期间，患者给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心衰等治疗。

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